instrumen 13-14 Maret 2018 1

dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

 Rumah sakit perlu
Dalam rangka
meningkatkan mutu mempunyai program
pelayanan dan menjamin (PMKP) yang menjangkau
keselamatan pasien di
RS keseluruh unit kerja di
rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 5

 Perlu ada komunikasi
dan koordinasi yang
baik antara para kepala
Agar program PMKP bidang/divisi medis,
dapat berjalan dengan keperawatan,
baik penunjang medis,
penunjang dan
administrasi dan
keuangan

instrumen 13-14 Maret 2018 6

 Perlu dibentuk
komite/tim PMKP atau
Agar koordinasi dan bentuk organisasi
komunikasi dapat lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 7

 Program Berdampak
Perlu
PMKP peningkatan
pendekatan
menjang mutu pada
komprehens
kau setiap semua aspek
if
unit di RS pelayanan

instrumen 13-14 Maret 2018 8

 Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

• Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta

kepala unit dan departemen di rumah sakit :
o wajib mendorong dilaksanakannya program (PMKP)
o berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan
keselamatan (quality and safety culture)
o secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
variasi;
o menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.
o berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan.

instrumen 13-14 Maret 2018 9

Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Untuk melaksanakan program PMKP perlu :

• Dukungan Direktur dan Kepala
Bidang/Divisi serta Kepala Unit/ Instalasi
pelayanan terhadap program keseluruhan
rumah sakit;
• Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

instrumen 13-14 Maret 2018 10

 GAMBARAN UMUM

• Menetapkan prioritas yang lebih jelas

tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi;
• Membuat keputusan berdasarkan
pengukuran data; dan
• Melakukan perbaikan berdasarkan
perbandingan dengan rumah sakit lainnya,
baik nasional dan internasional.
instrumen 13-14 Maret 2018 11
 FOKUS AREA

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan

1.
Keselamatan Pasien

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu

3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan

Pasien
instrumen 13-14 Maret 2018 12
 FOKUS AREA

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

5. Manajemen Risiko

instrumen 13-14 Maret 2018 13

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 14

 PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi

lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

instrumen 13-14 Maret 2018 15

 Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
tingkat RS

KOMITE PMKP
dilengkapi dengan
uraian tugas

Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS

PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 16
1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS

2. Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

3. Uraian tugas Komite/Tim PMKP sbb :

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam

memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.

9 MARET 2018 17
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan.
Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

9 MARET 2018 18
 g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.

h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP

i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

kepada semua staf.

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

4. Membuat laporan kegiatan

9 MARET 2018 19
• Ada SK penetapan Pennaggung Jawab/PIC data di unit

• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di

unit sesuai ketentuan serta melaporakan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PMKP

9 MARET 2018 20
 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 T

membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - L
atau bentuk organisasi lainnya lainnya lengkap dengan uraian 0 -
untuk mengelola kegiatan tugas T
sesuai peraturan perundang- T
undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 21

 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 1 T

penanggung jawab data di penanggung jawab data di 0 L
masing-masing unit kerja. masing-masing unit kerja
- -
(R) oleh Direktur RS
0 T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 22

 Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

instrumen 13-14 Maret 2018 23

 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 T

PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan penanggungjawab 5 L
lainnya dan penanggung jawab data 0 T
data telah dilatih dan kompeten. S
(D) T
T
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data

instrumen 13-14 Maret 2018 24

 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 T

kegiatan komite/tim PMKP 5 L
bentuk org. lainnya telah 0 T
melaksanakan kegiatannya. W S
Komite/tim PMKP T
(D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 25

Standar PMKP 2

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan
konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 26

Maksud dan Tujuan PMKP 2
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines Informasi
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.

b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan

pasien di RS termasuk pedoman-2 yg dikeluarkan oleh pemerintah
instrumen 13-14 Maret 2018 27
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:

c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan

d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung terselenggaranya manajemen yang baiK

e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator

mutu di tingkat nasional atau internasional.

instrumen 13-14 Maret 2018 28

 Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 T

peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP - L
pasien sesuai dengan referensi 0 -
terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 29

 Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 T

dipergunakan untuk meningkatkan referensi peningkatan
5 L
mutu asuhan klinis dan proses mutu asuhan klinis dan
0 T
kegiatan manajemen yang lebih baik, proses kegiatan
S
yang antara lain meliputi a) sampai manajemen
dengan e) yang ada di maksud tujuan W T
untuk rumah sakit pendidikan dan Komite PMKP T
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 30

Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 T

referensi asuhan klinis 5 L
komite keperawatan terkini 0 T
mempunyai referensi S
T
peningkatan mutu W T
asuhan klinis terkini. • Komite medis
• Komite keperawatan
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 31

 Referensi dan informasi terkini meliputi :

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat

dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32
 Referensi dan informasi terkini meliputi :
(
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit ,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

 Asuhan
pasien

Peratu
ran Peneliti
perunda REFERENSI an
ngan DAN
INFORMASI
TERKINI/LITER
A TUR ILMIAH

Indikator Manajem
mutu en

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

 Perlu
Pelaksanaan Program Perlu
Pedoman
PMKP Panduan/SPO
PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

Standar PMKP 2.1

• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.

instrumen 13-14 Maret 2018 36

 Regulasi sistem manajemen

Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data,

antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

 Regulasi sistem manajemen

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu

unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 38

 Regulasi sistem manajemen
(

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah

sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
 Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 40

Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 T

sistem manajemen data manajemen data yang - L
program PMKP yang terintegrasi 0 -
terintegrasi meliputi data a) T
sampai dengan f) dimaksud T
dan tujuan. (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 41

 Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 T

fasilitas dan dukungan lain untuk data elektronik di RS, contoh SISMADAK
5 L
Bukti formulir sensus harian dan
menerapkan sistem manajemen data
rekapitulasi bulanan untuk mutu 0 T
di RS sesuai dengan sumber daya
keselamatan pasien terintegrasi dengan S
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
T
maupun elektronik
O (lihat TKRS 4 EP 4) T
Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
W Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
instrumen 13-14 Maret 2018 42
Penanggung jawab data
 Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 T

program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 L
data a) sampai dengan f) pengumpulan, analisis data a) 0 T
dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f) S
T
O Lihat pelaksanaan proses T
manajemen data PMKP dan
integrasinya

instrumen 13-14 Maret 2018 43

Standar PMKP 3

• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi
data mutu

instrumen 13-14 Maret 2018 44

 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 T

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - L
diberikan oleh narasumber 0 -
yang kompeten (R) T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 45

 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

2. Pimpinan di rumah sakit, 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP

D 10 T
oleh narasumber yang kompeten
termasuk komite medis dan
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
5 L
komite keperawatan telah
pimpinan RS, komite medis dan 0 T
mengikuti pelatihan PMKP (D,W) komite keperawatan
S
• Pimpinan di RS, • Komite PMKP
W • Komite medis, • Komite keperawatan, T
• Diklat
T

instrumen 13-14 Maret 2018 46

 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
PMKP khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit kerja
manajemen data (D,W)
W • Komite PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 47

4. Staf di semua unit kerja
D
termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka
sehari-hari. (D,W)
1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
PMKP dari semua unit kerja 5 TS
0 TT
termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis

W  Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis

instrumen 13-14 Maret 2018 48

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip
PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik & External/internal Konsep & prinsip
Keperawatan PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip
PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

instrumen 13-14 Maret 2018 49
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

instrumen 13-14 Maret 2018 50

 PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA

Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 51

 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor

1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

membahas pemilihan dan penetapan
dan keselamatan pasien 5 L
prioritas program PMKP yang dihadiri
atau bentuk organisasi 0 T
oleh Direktur RS, para pimpinan RS,
lainnya memfasilitasi dan komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3) S
pemilihan prioritas W T
pengukuran pelayanan T
• Direktur RS
klinis yang akan dievaluasi
• Kepala bidang/divisi
(D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 52

 Elemen penilaian PMKP 4
2. Komite/tim peningkatan mutu D
dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya. (D,W)
Telusur Skor
Bukti rapat tentang koordinasi 10 T
komite/tim PMKP dengan para
5 L
kepala unit pelayanan dalam
0 T
pengukuran mutu di unit
S
pelayanan dan pelaporannya
(UMAN) T
W T
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
instrumen 13-14 Maret 2018 53
 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor

3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
supervisi terhadap progres terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data sesuai yang data oleh Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)
W • Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 54

 Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis di
terlibat dalam pemilihan tingkat RS
pengukuran prioritas
RS dan melakukan
koordinasi dan
integrasi pengukuran
mutu di unit pelayanan
serta melakukan
supervisi dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS

PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 55
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 56

PMKP 5
TKRS 5

instrumen 13-14 Maret 2018 57

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,

b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data

c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,

d) dasar pemikiran/alasan k) sumber data

pemilihan indikator, l) penanggung jawab
e) numerator, denominator, pengumpul data,
formula pengukuran,
m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan
data,

g) cakupan datanya (total atau

sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 60

FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA  Mingguan

DATA  Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 61

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart,
DATA, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng
standar, dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62

 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 T

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 L
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 T
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP S
instrumen 13-14 Maret 2018 63 T
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 T

keselamatan pasien - L
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 -
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi T
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP T

instrumen 13-14 Maret 2018 64

 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL

dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 T

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 L
komite/tim PMKP melakukan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
0 T
supervisi terhadap proses
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi S
pengumpulan data. (D,W) T
• Direktur rumah sakit T
W • Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
instrumen 13-14 Maret 2018 65
 PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENGUKURAN
PENINGKATAN
MUTU PRIORITAS
MUTU Sistem Manajemen data
RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN - Publikasi
MUTU PRIORITAS
UNIT

instrumen 13-14 Maret 2018 66

 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

instrumen 13-14 Maret 2018 67

Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
PROGRAM PENINGKATAN
Data Permasalahan di RS MUTU PELAYANAN
(komplain, Capaian PRIORITAS RS
indikator, dll)

Sistem & Proses yg

bervariasi dlm penerapan • standarisasi proses
(Stroke) dan hasil asuhan
klinis pelayanan
Sistem yan klinis kompleks prioritas
yg perlu efisiensi (Stroke, • pengukuran mutu
Jantung) klinis,
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan sistem manajerial
ke seluruh unit di RS
• penerapan sasaran
(Sistem manajemen obat) keselamatan pasien

Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan instrumen 13-14 Maret 2018 68
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Indikator area
Indikator area klinis
manajemen
(IAK)
(IAM)

Pengukuran
mutu
PRIORITAS

5 Panduan Praktik Indikator penerapan

Klinis yang di SKP
evaluasi (ISKP)

instrumen 13-14 Maret 2018 69

 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

IAK : IAM
- Pemberian Aspirin pd Ketersediaan Aspirin 100
pasien AMI %

PRIORITAS -->
Pelayanan
Jantung
PPK :
I-SKP
1. AMI
2. …
- SKP 1, SKP 2, SKP 3,
SKP 4, SKP 5
3. ….dst

instrumen 13-14 Maret 2018 70

 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Jantung Prioritas RS
di RS

• PPK-CP yan
Program jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

instrumen 13-14 Maret 2018 71

 Dilengkapi
Indikator
profil
mutu
indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 72

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas,
efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).
Dasar pemikiran/alasan
pemilihan
Numerator

Denumerator

Formula pengukuran

instrumen 13-14 Maret 2018 73

Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
Cakupan data Total populasi/
sampel
Frekuensi pengumpulan Harian/Mingguan/bulanan
data
Frekuensi analisia data Bulanan/triwulan/semester/tahunan

Metodologi analisis data 1) Statistik --> Run-chart/control

chart/pareto/bar diagram
2) Tren, banding dng rs lain/nasional,
dng standar, dng praktik yang baik
Sumber data

PIC data

Publikasi * Internal. * Eksternal

instrumen 13-14 Maret 2018 74
Bandung 29-30 Nov 75
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP utk 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

Bandung 29-30 Nov 76

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

Bandung 29-30 Nov 77

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
DASAR High Volume, High Cost, High • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS

PEMILIHAN Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

Bandung 29-30 Nov 78

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

instrumen 13-14 Maret 2018 79

PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 80

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)

instrumen 13-14 Maret 2018 81

Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
instrumen 13-14 Maret 2018 82
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 T

panduan praktik klinis, alur klinis - L
evaluasi pelayanan kedokteran atau protokol 0 -
dengan panduan praktik klinis, T
T
alur klinis atau protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 T

DPJP 5 L
menunjukkan adanya perbaikan
W 0 T
variasi dalam lima fokus area S
 Komite PMKP
pada pemberian pelayanan. • Komite medis T
(D,W) T
instrumen 13-14 Maret 2018 83
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 T

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 L
atau audit medis pada panduan 0 T
praktik klinis /alur klinis W • Komite PMKP S
prioritas di tingkat rumah sakit • Komite medis T
(D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 84

 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
instrumen 13-14 Maret 2018 85
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

instrumen 13-14 Maret 2018 86

PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 87

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5
PPK

• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu

yang akan diperbaiki di RS

9 MARET 2018 88
 Evaluasi kepatuhan PPK

Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM

TAHUN TAHUN
TAHUN 1
2 3

9 MARET 2018 89
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

instrumen 13-14 Maret 2018 90

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

instrumen 13-14 Maret 2018 91

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 T

pemilihan indikator mutu - L
regulasi tentang unit 0 -
pengukuran mutu dan cara T
pemilihan indikator mutu di (Lihat TKRS 11 EP 1) T
unit kerja yang antara lain
meliputi a) sampai dengan
c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 92

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap 10 T

pelayanan melakukan telah unit kerja dan unit pelayanan
5 L
memilih dan menetapkan
0 T
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W S
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan T
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2) T

instrumen 13-14 Maret 2018 93

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W

Penanggungjawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 94
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 T

2) Bukti pelaksanaan 5 L
melakukan supervisi supervisi dan hasil 0 T
terhadap proses terhadap progres S
pengumpulan data dan T
pengumpulan data dan tindak lanjutnya T
pelaporan serta W
• Kepala unit pelayanan
melakukan perbaikan • Penanggungjawab data
mutu berdasarkan hasil unit kerja

capaian indikator mutu

(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 95
 - Prioritas Pemilihan
Pengukuran RS Indikator
mutu
- Unit mutu

Perbaikan Pengumpulan
Analisis data data
mutu

Pelaporan

instrumen 13-14 Maret 2018 96

 PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS

PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

instrumen 13-14 Maret 2018 97

 Indikator mutu nasional
(bila ada)

Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)

Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum)
ada)
9 MARET 2018 98
Bandung 29-30 Nov 99
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI,
IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
utk Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

Bandung 29-30 Nov 100

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area manajemen Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

Bandung 29-30 Nov 101

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS

PEMILIHAN High Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

Bandung 29-30 Nov 102

Bandung 29-30 Nov 103
 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator mutu a. prioritas RS • Prioritas RS

b. evaluasi kepuasan pasien
c. (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang
diberikan menurut penetapan
kontrak.
• PPK-CP prioritas RS
• Prioritas PPK-CP KSM
• Data OPPE/FPPE
• Kontrak
• Prioritas unit

Bandung 29-30 Nov 104

Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

instrumen 13-14 Maret 2018 105

Maksud dan Tujuan PMKP 7
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus,
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain
atau menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
instrumen 13-14 Maret 2018 106
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
manajemen data yang meliputi a) internal dan eksternal serta benchmark 0 TT
sampai dengan c) yang ada di maksud data
(TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) indikator)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

Komite/Tim PMKP dengan unit 5 L
organisasi lainnya melakukan pelayanan dalam pengumpulan data di
unit pelayanan dan pelaporannya
0 T
koordinasi dengan unit pelayanan
(lihat TKRS 11 EP 2) S
dalam pengumpulan data (D,W) W • Komite PMKP T
• Unit pelayanan T
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
instrumen 13-14 Maret 2018 107
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh
(D,W)
4. Kumpulan data dan informasi
disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)
informasi yang meliputi indikator area 5 TS
klinis, manajemen, sasaran 0 TT
keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
W • Komite PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
D Bukti publikasi data ke luar RS 10 T
(12 indikator kemkes melalui sismadak) 5 L
Komite PMKP
0 T
W S
T
T
instrumen 13-14 Maret 2018 108
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 1 T

benchmark (tolok ukur) 0 L
berkontribusi terhadap data 5 T
database ekternal dengan W 0 S
(12 indikator kemkes T
menjamin keamanan dan melalui sismadak) T
kerahasiaan (D,W)
• Direktur RS
• Komite PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 109

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS
Sumber UNIT
- Feedback
- Publikasi
data di
unit

KKS-24 JANUARI 2018 110

PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan Operasi

Identifikasi Pasien; Elektif;

Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 111
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11
Tangan; Keluarga;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 112
Standar PMKP 7.1

• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 113

Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS agar menyusun
regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya
dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
instrumen 13-14 Maret 2018 114
• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS

instrumen 13-14 Maret 2018 115

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

Lihat PMKP 2.1 - -
analisis data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 T

rencana perbaikannya 5 L
data, analisis dan menyediakan
• Komite PMKP
0 T
informasi yang berguna untuk
W • Penanggungjawab data unit S
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS T
perbaikan (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 116

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik-teknik 5 TS
menggunakan metode dan teknik2 statistik Run chart/control chart/ pareto/Bar 0 TT
W diagram
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 T
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 1) Analysis trend
5 L
2) Perbandingan dengan data eksternal 0 T
waktu di dalam RS, dengan melakukan
atau RS lain S
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar T
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
T
nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS
perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
terkini (D,W) • Penanggungjawab data unit
instrumen 13-14 Maret 2018 117
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 10 TL
dan penanggung jawab data unit dan 5 TS
komite/tim PMKP dan penanggung jawab pengalaman kerja 0 TT
(Lihat PMKP 7)
data di unit pelayanan/kerja sudah
W
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
Komite/Tim PMKP
keterampilan yang tepat sehingga dapat
Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)

D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 T

6. Hasil analisis data telah disampaikan
2) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi disampaikan kepada Direktur, kepala 5 L
bidang dan kepala unit 0 T
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan S
. W T
Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit T
instrumenKomite PMKP
13-14 Maret 2018 118
 • Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik
sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan

instrumen 13-14 Maret 2018 119
proses dari waktu ke waktu
instrumen 13-14 Maret 2018 120
Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

121
instrumen 13-14 Maret 2018 121
instrumen 13-14 Maret 2018 122
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

instrumen 13-14 Maret 2018 123

Maksud dan Tujuan PMKP 7.2
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan

Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di program prioritas rumah sakit tersebut

instrumen 13-14 Maret 2018 124

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti tentang analisis data program PMKP 10 TL
prioritas 5 TS
lainnya telah mengumpulkan dan 0 TT
menganalisis data program PMKP prioritas W Komite/Tim PMKP

yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada

di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 T
menindaklanjuti hasil analisis data yang
5 L
Direktur
W Kepala bidang/divisi 0 T
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan S
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP T
Penanggungjawab data unit T

instrumen 13-14 Maret 2018 125

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 T
prioritas kegiatan PMKP RS
telah menghasilkan efisiensi (Lihat TKRS 5 EP 5)
5 L
W 0 T
penggunaan sumber daya (D,W)
S
• Komite PMKP T
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
T

instrumen 13-14 Maret 2018 126

 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
TERHADAP
5 Panduan Praktik Indikator
EFISIENSI
Klinis yang di penerapan SKP
&
evaluasi (ISKP) EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
instrumen 13-14 Maret 2018 biaya) 127
Standar PMKP 8

• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

instrumen 13-14 Maret 2018 128

Maksud dan Tujuan PMKP 8
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru

instrumen 13-14 Maret 2018 129

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan pengukuran area klinik
baru;

 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi

instrumen 13-14 Maret 2018 130

 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk validasi data - -
validasi data sesuai dengan a) 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 T

validasi data pada pengukuran mutu
5 L
0 T
area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP S
perubahan sesuai dengan regulasi T
(D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 131

 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL
dipublikasikan 5 TS
data yang akan dipublikasikan di web 0 TT
site atau media lainnya termasuk W Komite PMKP

kerahasiaan pasien dan keakuratan

sesuai regulasi (D,W)

D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil 10 T

4. Rumah sakit telah melakukan
validasi data
perbaikan berdasarkan hasil validasi
5 L
0 T
data. (D,W)
W S
Komite PMKP T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 132

 KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESE PELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN LAMATAN PASIEN

instrumen 13-14 Maret 2018 133

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9

• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

instrumen 13-14 Maret 2018 134

Maksud dan Tujuan PMKP 9
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

instrumen 13-14 Maret 2018 135

 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

insiden keselamatan pasien internal dan - -
sistem pelaporan insiden internal dan eksternal (Komite Nasional 0 TT
eksternal sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien Kemenkes RI)

undangan yang meliputi a) sampai

dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 T

keselamatan pasien paling lambat 2x24 5 L
melaporkan insiden keselamatan jam
0 T
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja S
• Komite PMKP T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 136

 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL

pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi dan perbaikan yang
dilakukan terintegrasi. (D,W)
laporan dan analisa data laporan insiden 5 TS
dengan PMKP dan perbaikannya 0 TT
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite
W PPI/K3RS

D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 T

4. Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 L
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0 T
bulan kepada representasi pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2x24
W S
jam
bila ada kejadian sentinel telah T
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) KARS paling lambat 2x24 jam T
(Lihat juga TKRS 4.1) • Representasi pemilik
• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

instrumen 13-14 Maret 2018 137

 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL

pasien khususnya sentinel kepada 5 TS
insiden IKP kpd Komite Nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
Keselamatan Pasien sesuai peraturan paling lambat 2x24 jam

perundang-undangan. (D, W) W • Direktur

• Komite PMKP/Tim KPRS

instrumen 13-14 Maret 2018 138

 Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional
KTC
Keselamatan Pasien

Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut

Analisis
Laporan ke Tim
berdasarkan hasil
KPRS
risk grading

instrumen 13-14 Maret 2018 139

Standar PMKP 9.1

• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

instrumen 13-14 Maret 2018 140

Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)

instrumen 13-14 Maret 2018 141

 Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL

dalam sistem pelaporan insiden - -
regulasi tentang jenis kejadian keselamatan pasien internal dan 0 TT
sentinel sekurang - kurangnya, seperti eksternal

diuraikan pada a) sampai f) di Maksud

dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 T

melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 L
setiap ada kejadian sentinel di RS & kejadian
0 T
tidak melewati waktu 45 hari terhitung
S
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi W Komite PMKP/Tim KPRS T
tahu ttg adanya kejadian (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 142

 Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

3. Ada bukti rencana tindak lanjut & D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM 10 TL
yang telah dilaksanakan 5 TS
pelaksanaan langkah-langkah sesuai 0 TT
hasil AAM/RCA (D,O,W) O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut

W • Komite PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit

instrumen 13-14 Maret 2018 143

SENTINEL RISK
GRADING RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU

Investigasi
instrumen 13-14 Maret 2018
sederhana 144
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

instrumen 13-14 Maret 2018 145

Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak
cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

instrumen 13-14 Maret 2018 146

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden keselamatan - -
kejadian yang tidak diharapkan, pasien internal dan eksternal 0 TT
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T
insiden 5 L
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 T
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
W • Petugas bank darah/laboratorium S
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 147

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping obat (adverse drug event) jika 0 TT
sesuai dan sebagaimana yang W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah • Farmasi
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)

4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T

insiden 5 L
(medication error) yang signifikan jika
• Komite PMKP/Tim KPRS
0 T
sesuai & sebagai mana yg
W • DPJP/PPJA S
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi T
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 148

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis 0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • Komite medis
juga PAB.7.2) (D,W) • KSM bedah

6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T
insiden 5 L
samping selama sedasi moderat atau
• Komite PMKP/Tim KPRS
0 T
mendalam dan pemakaian anestesi
W • DPJP/PPJA S
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi T
dan PAB .5) (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 149

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
kejadian lainnya 5 TS
oleh rumah sakit sesuai dengan f) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan sudah W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
dianalisis.(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 150

Standar PMKP 9.3

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

instrumen 13-14 Maret 2018 151

 Elemen penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
dan KTC dalam sistem pelaporan - -
jenis yang dilaporkan dan sistem insiden keselamatan pasien internal dan 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat eksternal

juga PMKP 9 EP 1) (R)

2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10 T
KTC 5 L
(D,W)
• Komite PMKP/Tim KPRS
0 T
W • DPJP/PPJA S
• Kepala unit terkait T
• Farmasi T

instrumen 13-14 Maret 2018 152

Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 153

 Elemen penilaian PMKP 10 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 TL

RS - -
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13) (R)

2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 T

keselamatan RS 5 L
melaksanakan pengukuran budaya
• Direktur
0 T
keselamatan. (D,W)
W • Komite PMKP S
T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 154

instrumen 13-14 Maret 2018 155
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

instrumen 13-14 Maret 2018 156

Maksud dan Tujuan PMKP 11
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.

Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

instrumen 13-14 Maret 2018 157

 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL
dari hasil capaian mutu. 5 TS
perbaikan terhadap mutu dan 0 TT
keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu (D,W) W • Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 T
perbaikan 5 L
coba rencana perbaikan terhadap
• Komite PMKP
0 T
mutu dan keselamatan pasien (D,W)
• Kepala bidang/divisi S
W • Kepala unit T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 158

 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)

4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 T

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 L
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
0 T
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit S
11, EP 2) (D,W) T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 159

 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
mempertahankan perbaikan (D,W)

6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 T

didokumentasikan dan dijadikan
5 L
• Komite PMKP
• Kepala bidang/divisi
0 T
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit S
T
T

instrumen 13-14 Maret 2018 160

 Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)

Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)

Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan --> Laporan

instrumen 13-14 Maret 2018 161

 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12

• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

instrumen 13-14 Maret 2018 162

Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal
yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

instrumen 13-14 Maret 2018 163

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada
pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
• dan
instrumen 13-14 Maret 2018 164
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah
sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 165

 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
instrumen 13-14 Maret 2018 166
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
instrumen 13-14 Maret 2018 167 167
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS
1. RS mempunyai program R 10 TL
- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT
meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada
di Maksud dan Tujuan (R)

2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 T

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 L
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 T
kurangnya meliputi risiko yang ada di
W manajemen risiko/Kepala unit S
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan T
(D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 168

 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
untuk mengurangi risiko yang ada di 0 TT
a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko

4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 T
melakukan failure mode effect analysis
5 L
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 T
(analisis efek modus kegagalan)
W manajemen risiko S
setahun sekali pada proses berisiko • Tim FMEA T
tinggi yang di prioritaskan (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 169

 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

instrumen 13-14 Maret 2018 170

instrumen 13-14 Maret 2018 171
Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS
Sumber UNIT
- Feedback
- Publikasi
data di
unit

KKS-24 JANUARI 2018 172

 Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu

Program PMKP
Keselamatan
pasien
Regulasi sistem
manajemen data

Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
instrumen 13-14 Maret 2018 173
 • Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan

Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator

Analisis indikator Komite PMKP

Rencana perbaikan/ Ka bidang/divisi, Ka unit yan

PDSA
DOKUMEN
Publikasi data/ feed Komite PMKP
BUKTI
back data
Internal & External
Laporan IKP

Analisis IKP Tim KPRS

Daftar Risiko Daftar Risiko di RS

Pelatihan mutu
instrumen 13-14 Maret 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
174
instrumen 13-14 Maret 2018 175