KOMITE KEPERAWATAN

Jl. Empang II No 2. Bogor

LAPORAN Lampiran B
PERINGATAN TERTULIS

Peringatan tertulis ini diberikan kepada:

Nama : ……………………………………………………….
Tempat bekerja : ……………………………………………………….
Jenis pelanggaran : ……………………………………………………….
Nomor pelanggaran : ……………………………………………………….
Hari terjadinya pelanggaran : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Tanggal terjadinya pelanggaran : ……………………………………………………….
Jam terjadinya pelanggaran : ……………………………………………………….
Pelanggaran tersebut disaksikan oleh : ……………………………………………………….

Bahwa pada waktu tersebut saudara/i telah melakukan pelanggaran yang dimaksud. Sebagai
peringatan bahwa pada waktu yang akan datang saudara/i dapat memperbaiki tingkah
laku/memelihara suasana kerja/hubungan kerja yang lebih baik. Bilamana dikemudian hari
saudara/i berbuat kesalahan/pelanggaran yang serupa atau lainnya,maka saya selaku kepala
ruangan akan mengambil tindakan yang lebih tegas sesuai peraturan yang berlaku.

Bogor, ……………
Yang diberi peringatan Yang memberikan peringatan

(………………………..) (………………………………...)
Tembusan:
1. Bidang Pelayanan Keperawatan
2. Komite Keperawatan
3. Yang Bersangkutan