FORMULIR MODEL PSPP 12

PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA

PROSES PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Jln. Iskandar Muda Nomor 5 Keudee Paya, Blangpidie

BERITA ACARA
Penyelesaian Sengketa Proses Pemilu Mencapai Kesepakatan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya telah mencatat dalam Buku
Register Penyelesaian Sengketa Proses Pemilu Tahun 2019, Permohonan dari :

Nama :SALMAN
NIK : 1112012706770001
Pekerjaan/Jabatan :Ketua DPD PKS Aceh Barat Daya
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :Jl. Pendidikan Desa Meudang Ara, Kec. Blangpidie,
Kab. Aceh Barat Daya
Telp : 085260037050
Dengan surat permohonan Hari Rabu tertanggal 15 Agutus 2018 yang di terima di bidang
Penyelesain Sengketa Proses Pemilu Tahun 2019 serta perbaikan pada hari Selasa tanggal
21 Agutus 2018 dan di catat dalam Buku Register Penyelesaian Sengketa Proses Pemilu Tahun
2019 Nomor : 01/PS/PWSL.ABD. 01.07/VIII/2018, Perihal : Permohonan Penyelesaian
Sengketa Proses Pemilihan Umum.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.
Nama :SANUSI, S.Pd
YUDI NIRMANSYAH, S.Pd
Jabatan : Komisioner KIP Aceh Barat Daya
Alamat : Jln. Bukit Hijau Komplek Perkantoran Pemerintah Aceh Barat Daya

Selanjutnya disebut sebagai Termohon

Bahwa Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya, sudah memimpin
Mediasi yang di hadiri Pemohon dan Termohon pada Tanggal 23 , Bulan,Agustus, Tahun 2018
Bahwa dari proses mediasi yang di lakukan oleh para pihak telah mencapai kesepakatan pada
Tanggal 23 , Bulan,Agustus, Tahun 2018
Bahwa hasil kesepakatan para pihak adalah sebagai berikut :
1. Kami Pemohon dan Termohon setuju hasil mediasi ini & tidak melanjutkan ke proses
hukum selanjutnya dan Membatalkan Permohonan Pemohon Nomor :
01/PS/PWSL.ABD. 01.07/VIII/2018 yang di daftarkan di Bawaslu Kabupaten Aceh
Barat Daya.
2. Kami selaku pemohon sepakat Untuk menerima Hasil Keputusan Termohon yaitu
Keputusan Komisi Independen Pemilihan Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor :
38/HK.03.2-Kpt/1112/Kip-Kab/VIIII/TAHUN 2018 tentang Penetapan Daftar Calon
Sementara (DCS) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Aceh Barat Daya pada
Pemilihan Umum Tahun 2019
Demikian berita acara kesepakatan para pihak yang di buat di Badan Pengawas Pemilihan
Umum Kabupaten Aceh Barat Daya dan apabila salah satu pihak tidak menjalankan kesepakatan
diatas akan dikenakan sanksi sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku
Dibuat di : Blangpidie
Hari/Tanggal di buat kesepakatan : Kamis, Tanggal 23 Agustus 2018

PARA PIHAK
Pemohon Termohon

1. SALMAN 1. SANUSI, S.Pd

2. YUDI NIRMANSYAH, S.Pd

Mengetahui,
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
PIMPINAN MEDIASI

RISMANIDAR, S.Pd.I, M.A RAHMAH RUSLI, S.Ag ILMAN SAPUTRA, SE, MSi

Tembusan
1. Yth. Pemohon
2. Yth. Termohon
3. Yth. Ketua KIP Kab. Aceh Barat Daya
4. Yth. Ketua Panwaslih Aceh
5. Yth. Ketua KIP Aceh
6. Arsip