Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (Rekredensial)

Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth. :

Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul

Ditempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis kepada
Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai staf medis RSUD Panembahan Senopati Bantul.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 2 Maret 2015

Pemohon,

dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK

Keterangan :

* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan Fotocopy Surat Kompetensi,
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, FC Premi Asuransi
 SUB KOMITE KREDENSIAL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis sebagai staf medis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth. :

Ketua komite Medis

Ditempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK, sebagai dokter spesialis Kulit dan
Kelamin yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk
menjadi staf medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul setelah kami mengevaluasi kompetensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur
yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 7 Maret 2015

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Kurnianto Trubus Pranowo, M.Kes, Sp.An

Anggota :

1. dr. Rahmayani, Sp.PA

2. dr. I Wayan Marthana WK, Sp.THT
3. dr. Warih Tjahjono, Sp.PD
4. dr. Anik Dwiani, Sp.A
5. drg. Sri Windari
6. dr. Andika Setyawan
7. dr. Tri Wijaya
 KOMITE MEDIS
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386, Fak. (0274) 368379
Ext. 197

Nomor : 5/KM/III/2015

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth. :

Direktur

Ditempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial, maka dengan ini kami merekomendasikan nama
dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes., Sp.KK diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
(terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 9 Maret 2015

Ketua Komite Medis

dr. Agus Yuha Ahmadu, Sp.PD

NIP. 1961 08 14 1987 11 1 002
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. DWI RINI MARGANINGSIH, M.Kes.,Sp.KK

LULUSAN : Universitas Gajah Mada TAHUN LULUS : 2005

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN dr. DWI RINI
MARGANINGSIH,M.Kes.,Sp.KK

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : DWI RINI MARGANINGSIH, M.Kes.,Sp.KK

Permohonan Disetujui Kemampuan

No Rincian Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Darmatitis Eksematosa
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual
8 Kelainan pertumbuhan dan
diferensiasi sel
9 Neoplasma jinak dan hiperplasi
10 Kelainan pigmentasi
11 Kelainan kulit reflanasif noninfeksi

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui Keterampilan
No Rincian Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency
(electrocauter), caustic
2 Tumor jinak pada kulit
3 Tindakan kosmetik

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisMampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Keterampilan 2 : pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon Bantul,
Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes.,Sp.KK dr. Kurnianto Trubus Pranowo, M.Kes.,SpAn

Anggota :
1. dr. Rahmayani, Sp.PA
2. dr. I Wayan Marthana WK, Sp.THT
3. dr. Warih Tjahjono, Sp.PD
4. dr. Anik Dwiani, Sp.A
5. drg. Sri Windari
6. dr. Andika Setyawan
7. dr. Tri Wijaya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714
Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506
Website : http//www.rsd-bantul.org
E-Mail : rsdbantul@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS

dr. DWI RINI MARGANINGSIH, M.Kes.,Sp.KK

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medis Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis dr. Dwi Rini Marganingsih,
M.Kes.,Sp.KK sebagai staf medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
sebagaimana surat nomor : 5/KM/III/2015 tanggal 9 Maret 2015 perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
surat Keputusan Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Mengingat :
1. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
755/MENKES/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul Nomor : 168
Tahun 2014 Tentang Tata Kelola Staf Medis RSUD Panembahan Senopati
Bantul.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Dwi Rini Marganingsih, M.Kes.,Sp.KK
Sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Dwi Rini Marganingsih,
M.Kes.,Sp.KK Sebagai dokter RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Bantul

Pada Tanggal :

Direktur,

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

NIP. 196504091995091001
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

NOMOR :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN dr. DWI RINI MARGANINGSIH,
M.Kes.,Sp.KK

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Darmatitis Eksematosa
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual
8 Kelainan pertumbuhan dan diferensiasi sel
9 Neoplasma jinak dan hiperplasi
10 Kelainan pigmentasi
11 Kelainan kulit reflanasif noninfeksi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency (electrocauter), caustic
2 Tumor jinak pada kulit
3 Tindakan kosmetik
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisMampu membuat diagnosis klinis

Tingkat Keterampilan 2 : pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur,

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

NIP. 196504091995091001