Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber I

Kab. Bogor Telp 0251 - 8641142

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Keparahan Reaksi Alergi (√)

Daftar Obat Yang
Tanggal
Menyebabkan Alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu

 Tidak tahu ada alergi

 Tidak ada alergi

Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Dilanjutkan
Waktu Alasan/Indikasi Dilanjutkan Pada
No Obat-Obatan Dosis Pada Saat
Pemberian Obat Saat Rawat Inap
Rawat Jalan
 Ya
 Ya  Tidak
 Tidak
 Ya
 Ya  Tidak
 Tidak
 Ya
 Ya  Tidak
 Tidak
 Ya
 Ya  Tidak
 Tidak
 Ya
 Ya  Tidak
 Tidak
 Saat ini tidak mengkonsumsi obat
 Membawa obat dari rumah
 Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ______________________

Daftar Obat Yang Dibawa Oleh Pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tanggal : __________________ Jam : ___________

Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : _____________________

Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : _____________________

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tanggal : __________________ Jam : ___________

Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : _____________________

Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : _____________________