PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
J Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA
Kode Pos : 12130

CEK LIST
BINWASDAL RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : ...........................................................................................................

Nama Pemilik : ...........................................................................................................
Alamat Rumah Sakit : ...........................................................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ...........................................................................................................

I. LEGALITAS
1. Rekomendasi Izin Mendirikan : Nomor ................... Tanggal ....................
2. Izin Tetap Penyelenggaraan : Nomor ................... Tanggal ....................
3. Penetapan Kelas : Nomor ................... Tanggal ....................
4. Akta Pendirian Badan Hukum : Nomor ................... Tanggal ....................
5. Suka Sosial Kesehatan (SSK) / S2 : Nomor ................... Tanggal ....................
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor ................... Tanggal ....................
7. Izin Penggunaan Bangunan / IPB / SLF : Nomor ................... Tanggal ....................
8. Undang – Undang Gangguan : Nomor ................... Tanggal ....................
9. Amdal / Dokumen UKL – UPL : Nomor ................... Tanggal ....................

II. KELENGKAPAN PERSYARATAN PERIZINAN

1. SK Hospitals By Laws : Nomor .............. Tanggal ........................
2. SK Komite Medik : Nomor .............. Tanggal ........................
3. SK Komite / Tim Keselamatan Pasien : Nomor .............. Tanggal ........................
4. SK Komite / Tim PPI : Nomor .............. Tanggal ........................
5. SK Komite / Tim K3 : Nomor .............. Tanggal ........................
6. SK Komite Etik : Nomor .............. Tanggal ........................
7. SK Komite Mutu : Nomor .............. Tanggal ........................
8. SK Tim PONEK : Nomor .............. Tanggal ........................
9. SK TB DOTS : Nomor .............. Tanggal ........................
10. Akreditasi : Nomor .............. Tanggal ........................

1
 Tingkat Kelulusan : Dasar / Madya / Utama / Paripurna
11. Izin BAPETEN : Nomor .............. Tanggal ........................
12. Izin parkir : Nomor .............. Tanggal ........................
13. Izin petir (bangunan > 4 lantai) : Nomor .............. Tanggal ........................
14. Izin lift : Nomor .............. Tanggal ........................
15. Izin Genset : Nomor .............. Tanggal ........................
16. Sertifkat Pemadam Kebakaran : Nomor .............. Tanggal ........................
III. KETENAGAAN
1. Direktur Rumah Sakit
a. Nama : ...................................................................
b. Status Kepegawaian : ...................................................................
c. Surat Persetujuan menjadi Direktur : ...................................................................
d. Nomor SK Penetapan Direktur : ...................................................................
e. No SIP Direktur : ...................................................................
2. Data Ketenagaan
No. Jenis Tenaga Purna waktu Paruh waktu Jumlah
1. Medis
a. Dokter umum
1) RS Tipe A: 18 orang
2) RS Tipe B: 12 orang
3) RS Tipe C: 9 orang
4) RS Tipe D: 4 orang 11 0 11
b. Dokter spesialis
1) RS Tipe A
Spesialis dasar: 6 orang
Spesialis penunjang: 3 orang
Spesialis lain: 3 orang
Subspesialis: 2 orang
2) RS Tipe B:
Spesialis dasar: 3 orang
Spesialis penunjang: 2 orang
Spesialis lain: 1 orang
Subspesialis: 1 orang
3) RS Tipe C:
Spesialis dasar: 2 orang
Spesialis penunjang: 1 orang
4) RS Tipe D:
Spesialis dasar: 1 orang 2 13 15
c. Dokter gigi
1) RS Tipe A: 4 orang
2) RS Tipe B: 3 orang
3) RS Tipe C: 2 orang
4) RS Tipe D: 1 orang 3 0 3
d. Dokter gigi spesialis
1) RS Tipe A: 1 orang
2) RS Tipe B: 1 orang
2. S2 Perumah Sakitan (MARS) 1 0 1
3. Perawat
a. RS Tipe A: Perbandingan 1 : 1
2
 b. RS Tipe B: Perbandingan 1 : 1
c. RS Tipe C: Perbandingan 2 : 3
d. RS Tipe D: Perbandingan 2 : 3 35 0 35
4. Bidan 13 0 13
5. Apoteker
RS Tipe A: 15 orang
RS Tipe B: 13 orang
RS Tipe C: 8 orang
RS Tipe D: 3 orang 3 0 3
6. Asisten apoteker
RS Tipe A: 24 orang
RS Tipe B: 20 orang
RS Tipe C: 12 orang
RS Tipe D: 2 orang 6 0 6
No. Jenis Tenaga Purna waktu Paruh waktu Jumlah
7. Analis Laboratorium 7 0 7
8. Tenaga Gizi
RS Tipe A:
Registered Dietician 56 orang
Technical Registered Dietician 16 orang
RS Tipe B:
Registered Dietician 22 orang
Technical Registered Dietician 15 orang
RS Tipe C:
Registered Dietician 18 orang
Technical Registered Dietician 12 orang
RS Tipe D:
Registered Dietician 9 orang 1 orang 0 1
Technical Registered Dietician 14 orang 2 orang 0 2
9. Tenaga Keterapian fisik
10. Radiografer 4 0 4
11. Fisikawan medik
12. Petugas proteksi radiasi medik
13. Tenaga elektro medik 1 0 1
14. Keteknisan medis
15. Rekam Medis 3 0 3
16. Petugas IPSRS
17. Petugas Pengelola Limbah 1 0 1
18. Petugas kamar jenazah 0 0 0
19 Tenaga lain – lain
JUMLAH

IV. KEMAMPUAN PERAWATAN

1. Jumlah Kapasitas tempat tidur : ................................ TT
2. Jumlah tempat tidur tersedia : ................................ TT
3. Komposisi tempat tidur / kelas
a. VVIP : ...................-............ TT
b. VIP : ...................-............ TT
c. Eksekutif : ...................-............ TT
d. Perinatal : ...................2............. TT
e. Kelas I : ...................-............ TT
3
 f. Kelas II : ..................-............. TT
g. Kelas III : ..................22...........TT
h. ICU : ..................-............. TT
i. ICCU : ..................-............. TT
j. NICU : ..................-............. TT
k. PICU : ...................-............ TT
l. HCU : ..................2.............TT
m. IGD : ..................3.............TT
n. Isolasi : ..................-............. TT
o. Hemodialisa : ..................-............. TT
p. Incubator : ...................2............TT
q. Ventilator : ...................-............. buah
r. CPAP : ...................1............. buah

V. Kinerja Rumah Sakit :

DATA KEGIATAN / TAHUN 2013 2014 2015
Jumlah kunjungan rawat jalan
Jumlah kunjungan rawat inap
Jumlah kelahiran hidup
Jumlah Kematian ibu maternal
Jumlah kematian neonatal (<28) hari
Jumlah kematian bayi (>28 hari 1 thn)
Jumlah kematian Balita (1-5 thn)
BOR
LOS
TOI
BTO
GDR
NDR
Jumlah kasus SC

VI. SARANA DAN PRASARANA

1. Luas tanah : ................. m2; Luas gedung ............... m2
2. Sarana parkir : ................. m2 cukup ± .................. mobil
3. Sistem pemadam kebakaran : tersedia / tidak
4. Penyediaan air minum : ........................................
5. Fasilitas listrik : PLN ............... KVA ; - Genset : .......KVA
6. Pengelolaan air limbah medis : ............................................................
7. Pembuangan sampah rumah tangga : ada / tidak ada
8. Sampah Medis : cair : ada / tidak ada
padat : ada / tidak ada

VII. PERALATAN CANGGIH

1. Medik : .....................................................................................................
.
.....................................................................................................
. ...................................................................................................
...

4
 .....................................................................................................
.
......................................................................................................
2. Penunjang medik :
..............................................................................................
........
.....................................................................................................
.
.....................................................................................................
.
.....................................................................................................
.

VIII. BUKU TARIF TERBARU

Ada / tidak ada

IX. PELAPORAN MENGGUNAKAN SIRS VI (ONLINE)

Ada / tidak ada

X. PENILAIAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

a. Jenis Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
NO IGD LEVEL IV IGD LEVEL III IGD LEVEL II IGD LEVEL I PENILAIAN
1. Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan
penanganan penanganan penanganan penanganan
permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan
dengan alat – dengan alat – pada: pada:
alat yang lebih alat yang lebih
lengkap lengkap
termasuk termasuk
ventilator pada: ventilator pada:
A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas
(airway problem) (airway (airway (airway
problem) problem) problem)
B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan
(breathing (breathing (breathing (breathing
problem) problem) problem) problem)
C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi
pembuluh darah pembuluh darah pembuluh pembuluh darah
(Circulation (Circulation darah (Circulation
problem) problem) (Circulation problem)
problem)
2. Penilaian Penilaian Penilaian
disability, disability, disability,
penggunaan penggunaan penggunaan
obat, EKG, obat, EKG, obat, EKG,
defibrilasi defibrilasi defibrilasi
3. Observasi ruang Observasi ruang Bedah cito
resusitasi, HCU, resusitasi, HCU,
dan ICU dan ICU
4. Bedah cito Bedah cito

b. Jenis Tenaga di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NO JENIS PELAYANAN IGD LEVEL IGD IGD IGD PENILAIAN

5
 IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I
1. Dokter subspesialis semua jenis
- - -
on call
2. Dokter spesialis: 4 besar + 4 besar 4 besar
anestesi on on site on call -
site
dokter dokter
spesialis lain spesialis
- -
on call lain on
call
3. Dokter PPDS (Program on site 24 on site 24
Pendidikan Dokter jam jam - -
Spesialis)
4. Dokter umum + Pelatihan on site 24 on site 24 on site 24 on site 24
kegawatdaruratan (GELS, jam jam jam jam
ATLS, ACLS, APLS, ANLS)
5. Perawat Kepala (S1 atau Jam kerja / Jam Jam kerja Jam kerja
D3) + Pelatihan di luar jam kerja / di
kegawatdaruratan kerja luar jam
(Emergency Nursing, BTLS, kerja
BCLS)
6. Perawat + pelatihan on site 24 on site 24 on site 24 on site 24
emergency nursing jam jam jam jam
7. Non medis, bagian on site 24 on site 24 on site 24 on site 24
keuangan, keamanan, jam jam jam jam
pekarya

c. Persyaratan Fisik Bangunan

NO PERSYARATAN PENILAIAN
1. Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja RS
dengan memperhitungkan kemungkinan penanganan
korban massal / bencana
2. Lokasi IGD harus berada di bagian depan RS, mudah
dijangkau masyarakat dengan tanda – tanda jelas dari
dalam dan luar RS
3. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda
dengan pintu utama (alur masuk kendaraan / pasien tidak
sama dengan alur keluar) kecuali pada IGD level I dan II
4. Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus
dapat sampai di depan pintu yang area nya terlindung
dari panas dan hujan (catatan: untuk lantai IGD yang
tidak sama tinggi dengan jalan ambulans harus membuat
ramp)
5. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar
6. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa
menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan beban
RS)
7. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus
pasien dapat lancar dan tidak ada cross infection, dapat
menampung korban bencana sesuai dengan kemampuan
RS, mudah dibersihkan dan memudahkan kontrol
kegiatan oleh kepala perawat
8. Area dekontaminasi ditempatkan di depan / di luar IGD
atau terpisah dengan IGD
9. Triase harus dapat memuat minimal 2 (dua) brankar
10. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien
11. Apotik 24 jam tersedia dekat IGD
12. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan
6
 perawat)

d. Persyaratan Sarana di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

IGD IGD IGD IGD
NO KELAS RUANG PENILAIAN
LEVEL IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I
1. RUANG PENERIMAAN
a. Ruang Tunggu
i. Informasi + + + -
ii. Toilet + + + +
iii. Telepon Umum + + - -
iv. ATM + - - -
v. Kafetaria + - - -
vi. Keamanan + + - -
b. Ruang Administrasi
i. Pendaftaran pasien
+ + + -
baru / rawat
ii. Keuangan + + - -
iii. Rekam Medik + + + +
c. Ruang Triase + + + +
d. Ruang Penyimpanan + + + Bisa
Stretcher bergabung
ruang lain
e. Ruang Informasi dan + + +/- di IGD
Komunikasi
2. RUANG TINDAKAN
a. Ruang Resusitasi + + + +
b. Ruang Tindakan
 Bedah + + +
 Non Bedah / Medical + + + bisa
bergabung
 Anak +
bisa bergabung
 Kebidanan +
c. Ruang Dekontaminasi + +/- +/- +/-
IGD IGD IGD IGD
NO KELAS RUANG PENILAIAN
LEVEL IV LEVEL III LEVEL II LEVEL I
3. RUANG OPERASI + + +/- -
4. RUANG OBSERVASI + + + -
5. RUANG KHUSUS
a. Ruang Intermediate /
+ +/- - -
HCU
 Umum + + + -
 Cardiac / Jantung + + - -
 Pediatric / Anak + +/- - -
 Neonatus + +/- - -
b. Ruang Luka Bakar + +/- - -
c. Ruang Hemodialisis + +/- - -
d. Ruang Isolasi + +/- - -

e. Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit

NO PROSEDUR Hasil Analisa
1. SK Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit
2. SK Tim Code Blue
3. Struktur Organisasi Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit
4. Pedoman Disaster Plan
Penanggulangan Bencana Internal
1. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
2. Penanganan Gempa Bumi
7
 3. Penanganan Ledakan Bom
4. Penanganan Ledakan Gas
Penanggulangan Bencana Eksternal
1. Prosedur Mengirim Bantuan Tenaga
2. Penanggulangan Bencana Campuran
3. Prosedur Flash In
4. Prosedur Mass Causalty Incident (MCI)
5. Prosedur Evakuasi
6. Prosedur Rujukan

f. Standar Obat dan Alat Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
1. Adrenalin 1 mg / amp 10 ampul
2. Noradrenalin 10 ampul
3. SA (Sulfas Atropin) 0,25 mg 10 ampul
4. Amiodaron 150 mg 8 ampul
5. Adenosin Triphospat 20 mg 2 ampul
6. Dopamin 200 mg 1 ampul
7. Dobutamin 250 mg 1 ampul
8. Lanoxin 0,5 mg 2 ampul
9. Nitroglicerin 10 mg / 50 mg 2 ampul / 1 ampul
10. Nicardipin (Perdipin) 2 ampul
11. Lasik 20 mg 2 ampul
12. Xylocard 100 mg / 500 mg 1 ampul/ 1 ampul
13. Calsium Glukonas 2 buah
14. Magnesium Sulfat (MgSO4) 20% 25 ml 2 buah
15. Dormicum 15 mg 2 ampul
16. Heparin / vial 1 vial
17. Aminofilin 2,4% 2 ampul
18. Ventolin nebulizer 2 buah
19. Natrium Bikarbonat 7,5 % 10 flakon
20. Diazepam injeksi 5 ampul
21. Pethidine 2 ampul
22. Adona AC 17 3 ampul

g. Obat Sindroma Koroner Akut di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
1. Fibrinolitik (Streptase) 1,5 Juta IU 1 vial
2. Aspilet tablet 80 mg 10 tablet
3. Clopidogrel 75 mg 8 tablet
4. Isosorbid dinitrat 5 mg 10 tablet
5. Morfin 10 mg 2 ampul

h. Cairan yang ada di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
1. D5 W 2 kolf
2. Ringer fundine (Kristaloid balance) 4 kolf
3. Ringer Laktat 2 kolf
4. NaCl 0,9% 2 kolf
5. Dextrose 5 %, 10 % 2 kolf
6. Dextrose 40 % 25 ml 5 flakon
7. NaCl 0,9 % 25 ml 5 flakon
8. WFI 25 ml 5 flakon
9. Aquadest Steril 25 ml 10 flakon
10. Alkohol 70 %
11. Betadine

i. Alat Kesehatan Yang Ada di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
8
 1. IV Catheter Safety 22 G / 20 G / 18 G 5/5/5
2. Infus Set Safety 5 buah
3. Mikrodrip 100 cc 2 buah
4. Spuit 50 cc /20 cc /10 cc /5 cc /3 cc /1 cc 2 / 3/ 10 /10 / 10 / 4
5. Binasal canule ( bentuk prong ujung lebar) 2 buah
6. NRM ( Non Rebreathing Mask) 2 buah
7. Simple Mask 2 buah
8. Nebulizer Mask 1 buah
9. Transparan dressing (untuk IV Catheter) 5 buah
10. 3 way 2 buah
11. Elektroda EKG 12 buah
12. Kapas alcohol 1 box
13. Jelly EKG 1 ampul
14. Xylocain Jelly 1 tube
15. Suction mulut (rigid) 1 buah
16. Suction Catheter semua ukuran @ 2 buah
17. Mayo semua ukuran @ 2 set
18. Naso semua ukuran 1 set
19. Open Mouth retractor 1 buah
20. Hands schoen steril nomer 7 dan 7,5 @ 5 buah
21. Hands schoen disposable biru 1 box
22. Bag Valve Mask dewasa (Ambu bag) 1 buah
23. Bag Valve Mask Anak dan Pediatrik 1 buah / 1 buah
24. Laringoskop / LMA 1 set
25. Margil forcep dewasa dan anak 1 buah 1 buah
26. Mandrin / stilet dewasa dan anak 1 buah / 1 buah
j. Kinerja di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
DATA 2013 2014 2015
Jumlah kunjungan True Emergency
Jumlah kunjungan False Emergency
Jumlah kematian di IGD < 48 jam
Jumlah DOA (Dead On Arrival)
Jumlah kejadian defibrilasi

k. Jenis Ambulans
NO JENIS JUMLAH KETERANGAN
1. Ambulans Transportasi
2. Ambulans Gawat Darurat

l. Spesifikasi Teknis Ambulans Gawat Darurat

1) Eksterior
SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN
Model Minibus Modifikasi Ambulan (Dapat
menampung peralatan dan
memungkinkan petugas kesehatan
melakukan tindakan)
Sertifikasi Sertifikat Uji type dan landasan
untuk mobil penumpang
Standar usia mobil Maksimal 10 tahun
Warna Putih
Jarak antara permukaan Minimal 18 cm
tanah sampai komponen
utama
Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan dengan
karoseri
 Dilengkapi dengan seatbelt

9
 untuk penumpang depan 2 buah
Tempat Duduk Belakang  Bahan jok disesuaikan dengan
karoseri
 Minimal berjumlah 2 buah
(khusus untuk petugas)
 Dilengkapi dengan seatbelt
untuk penumpang belakang 2
buah
AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower
Pintu Belakang  Model Hatchback
 Tersedia Bumper Guard terbuat
dari stainless steel berguna
untuk tatakan apabila stretcher
dimasukkan ke dalam ambulan,
ukuran disesuaikan
Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning
Volume mesin Minimal 2000 cc
Lain-Lain (Assesoris)
Light Bar  Lampu Rotary / Blitz Light Bar
Oval (warna merah)
 Termasuk Speaker
Kaca Tempered dan limited min 3mm
Kaca Film kabin pasien Gelap ( 80 % )
Kaca depan dan samping Transparan
kiri kanan pengemudi
Parking sensor dan/atau  Spion belakang kendaraan
spion belakang original bawaan cabin asli,
 Parkir sensor optional
Pemisahan kabin depan  Ukuran disesuaikan dengan
dan kabin belakang (untuk media interior kendaraan
ambulan pasien infeksi)  Berbahan transparan, non
porosif dan mudah dibersihkan
Slinger / winch bawaan fabrikasi
Lampu tembak bawaan fabrikasi
Lampu Kabut Bagian depan warna kunng
Lampu bantu Hazard (high Kiri, kanan, dan belakang bagian
roof) atas
Sistem Kemudi Power steering
Volume mesin Minimal 2000 cc

2) Interior

10
 SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN
Lemari Peralatan dan Obat  Penempatan pada sisi kanan
kabin pasien.
 Ukuran disesuaikan dengan
media interior kendaraan
 Berbahan non porosif dan
mudah dibersihkan.
 Minimal playwood tebal 15
mm dan dilapis dengan
acrylic
 pintu sliding berbahan mika
dapat menampung oksigen
central, peralatan
pendukung dan obat-obatan
Landasan Strecher (Base  Digunakan untuk
Strecher) meletakkan /mendudukkan
stretcher di dalam ambulan
 Stainless Steel Railway block
& stopper
 Cover base Vinyl and
Stainless Steel with locking
and unlocking key
 Space for scoop stretcher or
backboard
Amplifier Sirene  Satu jenis suara “TWO
TONE”
 Kompresi level suara : ≥ 90 -
118 dB (setara 200 –
10.000 Hz) Kepmenhub
Nomor 63 Tahun 1993
tentang persyaratan
ambang batas
 Terdapat Mic
Tempat duduk multifungsi  Disediakan tempat duduk
untuk petugas/pendamping multifungsi untuk
petugas/pendamping di
sebelah pasien (stretcher),
ukuran menyesuaikan,
selain itu tempat duduk
dapat juga digunakan untuk
lemari penyimpanan alat.
 Bahan lentur, mudah
dibersihkan, anti kuman,
dan nyaman (minimal
plywood dengan busa dan
dilapisi bahan kulit sintetis)
Gantungan Infus  Disediakan gantungan infus
di atas pasien tepat
dipasang di plafon,
gantungan dapat digeser
disesuaikan kebutuhan
 Dilengkapi dengan
strap/pengikat
 Terbuat dari bahan stainless
Steel
 Berjarak minimal 90 cm dari
strecher
SPESIFIKASI PERSYARATAN PENILAIAN
Lampu Penerangan  Disediakan lampu
penerangan pada plafon
 Lampu plafon : TL/LED
dengan11 output min 200 Lux
 Lampu Halogen : 2 buah
dengan masing-masing
outputnya min 500 Lux atau
3. Alat yang harus ada di dalam ambulans
JENIS ALAT NAMA ALAT SPESIFIKASI TEKNIS PENILAIAN
Melakukan tindakan pertolongan basic life
a. Umum Tensimeter lebih spesifik (tensimeter
Pemeriksaan lapangan menggunakan
jarum)
Stetoskop 1 stetoskop dewasa dan
anak
Reflex hammer
Senter minimal dengan
pencahayaan halogen
Pemeriksaan gula
darah dengan stick
Termometer digital
b. Airway set Neck Collar Ukuran bayi sampai
dewasa
Orophrengael Airway Ukuran bayi sampai
set dewasa
Endotracheal Tube Ukuran bayi sampai
Airway set dewasa
Forcep Magill Bahan stainless steel
Tongue Spatel Bahan stainless steel
Nasoparingeal Airway Ukuran bayi sampai
dewasa
Mouth gauge
Laryngoscope set bayi terdiri dari handle dan
blade berbagai ukuran
Laryngoscope set terdiri dari handle dan
dewasa blade berbagai ukuran
Canule Suction Ukuran bayi sampai
dewasa, bahan soft
Laringeal Mask Airway Ukuran anak- dewasa
Stillet/mandrain Ukuran bayi-dewasa
Suction Electric/manual
c. Breathing set Bag Valve Mask + Ukuran bayi-dewasa
reservoir
CPR Mask Ukuran dewasa
Canule bag Ukuran bayi-dewasa
Nasal Canule Ukuran bayi-dewasa
Simple Mask Ukuran bayi-dewasa
Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa
Non Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa
Tabung oksigen Minimal 2 tabung ukuran
portable 0.2 m3
d. Circulation set Infus set + cairan infus
IV kateter Ukuran 14, 16, 18, 20, 22
Folley Kateter + urine
bag
Spuit

JENIS ALAT NAMA ALAT SPESIFIKASI TEKNIS PENILAIAN

e. Transport Stretcher/ Brankard  Roll in Cot Ambulance

12
 Evakuasi  Dilengkapi matras dan
safety belt otomatis
Baby Incubator  Kontrol suhu ± 27 s/d
Transport Portable 38ºC
 Dilengkapi alarm
 Dilengkapi UPS
 Disesuaikan Folding
Trolley
 Sumber Listrik
berasal dari AC/DC
f. Lain - lain Kunci Inggris
APD  Handscoen
 Masker
 Apron
 Cairan Disinfektan
Google
Rescue Tool  Jas Hujan
 Payung
 Senter Rescue
 Helm Rescue
Sepatu Boot
Urinal dan pispot
Obstetic Set  Partus Set
 Penghisap lender bayi
 Sarung tangan
 Handuk
Laken
g. Perlengkapan Obat bantuan hidup
Obat-Obat dasar

XI. PENILAIAN PELAYANAN MATERNAL PERINATAL

NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN
1. Sk Pengangkatan Penanggung Jawab Pelayanan
Maternal Perinatal dari Direktur
2. Desain Ruang Tindakan Maternal Perinatal
 Mudah dicapai oleh pasien
 Penerimaan pasien dilakukan dekat pelayanan
 Batas pemisah jelas antara pelayanan umum dan
khusus bagi maternal perinatal
 Kamar yang tenang untuk pasien menunggu
tindakan
 Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan,
linen, obat farmasi termasuk bahan narkotik
 Ruang / tempat pengumpulan/ pembuangan
peralatan dan linen bekas pakai
 Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan cukup
bagi petugas yang harus berada di ruang
perawatan maternal dan perinatal dalam jangka
waktu lama / jaga
 Ruang NICU
 Ruang HCU
 Ruang observasi tindakan

13
  Ruang PICU
 Ruang ICU ibu
3. Peralatan Minimal Kamar Tindakan dan Perawatan
Maternal Perinatal
 Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang
aman bagi pasien. Peralatan ini diperiksa oleh
petugas pemeliharaan (maintenance) secara
teratur
 Penghisap lendir yang berfungsi baik
 Alat lain: Ambu bag, laringoskop, pipa endotrakea,
pijatan jantung, scalp vein, obat Natrium
Bikarbonat, Wing needle nomor 25 – 27, Dextrose
20 % / 40 %, disposable syringe 2,5 ml, antibiotika
(ampisilin dan kloramfenikol i.v), lampu sorot,
termometer pengukur suhu rendah, infus set dan
mikro buret
 Ada persediaan gas medis (O2) yang cukup
 Ada listrik diesel dan pengisap lendir yang dapat
bekerja bila sumber listrik utama mati
 Jumlah stop kontak listrik yang cukup dan sesuai
dengan kebutuhan
4. Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan
terhadap semua peralatan untuk pertolongan maternal
perinatal antara lain: alat listrik, gas medis, AC, saluran
udara, peralatan anestesi, alat gawat darurat dan alat
resusitasi
5. Kebijakan dan Prosedur
 Harus dibuat tertulis dan dipasang pada kamar
tindakan atau kamar perawatan
 SPO Pemeriksaan Identitas pasien sewaktu tiba di
kamar tindakan
 SPO pemastian teknik serta lokasi tindakan
 SPO izin tindakan / operasi
 SPO fungsi dan peran kamar tindakan pelayanan
maternal perinatal dalam keadaan darurat di
rumah sakit
 SPO pengendalian infeksi termasuk perlindungan
dari penularan
 Ada prosedur evaluasi untuk menilai mutu
pelayanan maternal perinatal

XII. PENILAIAN KAMAR OPERASI

NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN
1. Pembagian Zona pada Ruang Operasi
a. Zona Tingkat Resiko Rendah
b. Zona Tingkat Resiko Sedang
c. Zona Tingkat Resiko Tinggi
d. Zona Tingkat Resiko Sangat Tinggi
e. Area Nuklei Steril (Meja Operasi)
2. Ruang Operasi:
Disarankan pintu geser (sliding door) dengan rel di atas,
yang dapat dibuka tutup secara otomatis
Pintu harus dibuat sedemikian rupa sehingga pintu
dibuka dan ditutup dengan menggunakan sakelar
injakan kaki atau siku tangan atau menggunakan
sensor, namun dalam keadaan listrik penggerak pintu
rusak, pintu dapat dibuka secara manual
Pintu dilengkapi dengan kaca jendela pengintai
Lebar pintu 1,2 – 1,5 m
14
 3. Ruang pemulihan
Minimal mempunyai kapasitas tempat tidur 1,5 kali
jumlah ruang operasi
Area yang digunakan per tempat tidur sekurang –
kurangnya 15 m2
Jarak antara tempat tidur sekurangnya 1,5 m
4. Ruang Scrub Station minimal luas 6 m2
5. Ruang Resusitasi Bayi / Neonatus
Minimal menampung 2 inkubator bayi dan
perlengkapan resusitasi bayi yaitu 12 m2
6. Ruang linen luas 6 m2
7. Memiliki sistem proteksi petir
8. Memiliki sistem proteksi kebakaran
9. Sistem ventilasi
Merupakan ventilasi tersaring dan terkontrol
Tekanan dalam setiap ruang operasi harus merupakan
tekanan positif
10. Sistem sanitasi
Memiliki sistem air bersih
Memiliki sistem pembuangan air kotor dan/atau air
limbah
Memiliki sistem pembuangan kotoran dan limbah
Memiliki sistem penyaluran air hujan
11. Sistem pengkondisian udara
Kelembaban relatif 45 % - 60 %
Tekanan udara positif pada ruang operasi
Temperatur ruangan 19 0 C – 24 0 C

XIII. PENILAIAN HCU

NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK PENILAIAN
1. Ketenagaan
a. Koordinator dokter spesialis dengan pelatihan dasar ICU:
 pelatihan pemantauan
 pelatihan penatalaksanaan jalan nafas dan terapi
oksigen
 pelatihan terapi cairan, elektrolit dan asam basa
 pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
 pelatihan manajemen HCU
b. Dokter spesialis / dokter dengan pelatihan Basic dan
Advanced Life Support
c. Perawat dengan pelatihan Basic Life Support dan dapat
melakukan pemantauan menggunakan peralatan
monitor
d. Rasio jumlah perawat : pasien = 1 : 2
(1 perawat untuk 2 tempat tidur)
2. Ruangan
a. Area pasien
 Unit terbuka 12 – 16 m2 / tempat tidur
 Unit tertutup 16 – 20 m2 / tempat tidur
 Jarak antara tempat tidur 2 m
 Unit terbuka mempunyai 1 tempat cuci tangan
setiap 2 tempat tidur
 Unit tertutup mempunyai 1 tempat cuci tangan untuk
setiap 1 tempat tidur
3. Lingkungan
Suhu 22 – 25 0 C
Kelembaban 50 – 70 %
15
 4. Peralatan
a. Bedside monitor (yang bisa memonitor tekanan darah
non invasive secara berkala, laju nadi, EKG dan
oksimetri) sesuai jumlah bed HCU
b. Defibrilator minimal 1
c. Set Trolley Emergency (termasuk alat dan obat
pembebas jalan nafas) minimal 1
d. Alat penghisap lender (suction pump) sentral atau
manual sesuai jumlah bed HCU
e. Alat akses pembuluh darah termasuk kateter vena
sentral harus tersedia
f. Infusion pump dan syringe pump minimal 1 setiap
tempat tidur

XIV. PENILAIAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

a. Kemampuan Pelayanan
KEMAMPUAN PELAYANAN
NO
PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN
1. Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru
2. Pengelolaan jalan nafas, Pengelolaan jalan nafas, Pengelolaan jalan nafas,
termasuk intubasi termasuk intubasi trakeal termasuk intubasi trakeal
trakeal dan ventilasi dan ventilasi mekanik dan ventilasi mekanik
mekanik
3. Terapi oksigen Terapi oksigen Terapi oksigen
4. Pemasangan kateter Pemasangan kateter Pemasangan kateter
vena sentral vena sentral dan arteri vena sentral, arteri, Swan
Ganz dan ICP monitor
5. Pemantauan EKG, puls Pemantauan EKG, puls Pemantauan EKG, puls
oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan
darah non invasif darah non invasif dan darah non invasif, Swan
invasif Ganz dan ICP serta
ECHO monitor
6. Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi
secara titrasi secara titrasi secara titrasi
7. Pemberian nutrisi Pemberian nutrisi enteral Pemberian nutrisi enteral
enteral dan parenteral dan parenteral dan parenteral
8. Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
laboratorium khusus laboratorium khusus laboratorium khusus
dengan cepat dan dengan cepat dan dengan cepat dan
menyeluruh menyeluruh menyeluruh
9. Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan
fungsi vital dengan alat fungsi vital dengan alat – fungsi vital dengan alat –
– alat portabel selama alat portabel selama alat portabel selama
transportasi pasien transportasi pasien gawat transportasi pasien gawat
gawat
10. Kemampuan melakukan melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi
fisioterapi dada dada dada
11. - Melakukan prosedur Melakukan prosedur
isolasi isolasi
12. - Melakukan hemodialisis Melakukan hemodialisis
intermiten dan kontinyu intermiten dan kontinyu

b. JENIS KETENAGAAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

JENIS STRATA
NO PENILAIAN
TENAGA
PRIMER SEKUNDER TERSIER
1. Kepala ICU Dokter spesialis Dokter intensivis / Dokter intensivis
anestesiologi Dokter spesialis

16
 / Dokter spesialis anestesiologi
lain terlatih ICU
2. Tim Medis Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter spesialis
sebagai konsultan (yang dapat (yang dapat
(yang dapat memberikan memberikan
dihubungi jika pelayanan setiap pelayanan setiap
diperlukan) diperlukan) diperlukan)
Dokter jaga 24 jam Dokter jaga 24 Dokter jaga 24 jam
kemampuan jam dengan dengan
resusitasi jantung kemampuan kemampuan
paru yang ALS/ACLS dan ALS/ACLS dan
bersertifikat BHD FCCS FCCS
dan BHL
3. Perawat Perawat terlatih Minimal 50 % dari Minimal 75 % dari
yang bersertifikat seluruh perawat di jumlah seluruh
bantuan hidup ICU merupakan perawat di ICU
dasar dan bantuan perawat terlatih merupakan
hidup lanjut dan bersertifikat perawat terlatih dan
ICU bersertifikat ICU
JENIS STRATA
NO PENILAIAN
TENAGA PRIMER SEKUNDER TERSIER
4. Tenaga non Tenaga Tenaga Tenaga
kesehatan administrasi di ICU administrasi di administrasi di ICU
harus mempunyai ICU harus harus mempunyai
kemampuan mempunyai kemampuan
mengoperasikan kemampuan mengoperasikan
komputer yang mengoperasikan komputer yang
berhubungan komputer yang berhubungan
dengan masalah berhubungan dengan masalah
administrasi dengan masalah administrasi
administrasi
Tenaga pekarya Tenaga pekarya Tenaga
laboratorium
Tenaga kebersihan Tenaga Tenaga
kebersihan kefarmasian
Tenaga Rekam
Medik
Tenaga untuk
kepentingan ilmiah
dan penelitian
Tenaga pekarya
Tenaga kebersihan

c. DISAIN BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN ICU

DISAIN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN
AREA PASIEN
Unit terbuka 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci
12 – 16 m2 tangan tiap 2 tangan tiap 2 tangan tiap 2
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
Unit tertutup: 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci
16 – 20 m2 tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT
Outlet oksigen 1 / tempat tidur 2 / tempat tidur 3 / tempat tidur
Vakum - 1 / tempat tidur 3 / tempat tidur
Stop kontak 2 / tempat tidur 2 / tempat tidur 16 / tempat tidur
AREA KERJA
Lingkungan Air Conditioner Air Conditioner Air Conditioner
Suhu 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C
Humiditas 50 – 70 % 50 – 70 % 50 – 70 %
Ruang isolasi - + +
Ruang penyimpanan - + +

17
 peralatan dan barang
bersih
Ruang tempat buang - + +
kotoran
Ruang perawat + + +
Ruang staf dokter - + +
Ruang tunggu keluarga - + +
pasien
Laboratorium Terpusat 24 jam 24 jam

d. PERALATAN ICU BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN

PERALATAN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN
Ventilasi Mekanik Sederhana Canggih Canggih
Alat Hisap + + +
Alat ventilasi manual dan alat + + +
penunjang jalan nafas
Peralatan akses vaskuler + + +
Peralatan monitor:
 Invasif:
- Monitor tekanan darah invasif - + +
- Tekanan vena sentral + + +
PERALATAN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN
- Tekanan baji arteri pulmonalis - + +
(Swan Ganz)
 Non invasif
- Tekanan darah + + +
- EKG dan laju jantung + + +
- Saturasi oksigen (pulse + + +
oxymeter)
- Kapnograf - + +
Suhu + + +
EEG - + +
Defibrilator dan alat pacu jantung + + +
Alat pengatur suhu pasien + + +
Peralatan drain toraks + + +
Infus pump dan syringepump - + +
Bronchoscopy - + +
Echokardiografi - + +
Peralatan portabel untuk transportasi + + +
Tempat tidur khusus + + +
Lampu untuk tindakan + + +
Hemodialisis - + +
CRRT - + +

XV. PENILAIAN PELAKSANAAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB)
NO ITEM PENILAIAN ADA / TIDAK
1. Ada kebijakan tertulis tentang manajemen yang mendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk pemberian ASI
Eksklusif dan Perawatan Metode Kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
2. Menyelenggarakan pelayanan Antenatal termasuk konseling
kesehatan maternal dan neonatal
3. Menyelenggarakan persalinan bersih dan aman serta
penanganan pada bayi baru lahir dengan Inisiasi Menyusu
Dini (IMD) dan kontak kulit ibu – bayi
4. Menyelenggarakan Pelayanan Obstetrik dan Neonatal
Emergensi Komprehensif (PONEK)

18
 5. Menyelenggarakan pelayanan adekuat untuk nifas, rawat
gabung termasuk membantu ibu menyusui yang benar dan
pelayanan neonatus sakit
6. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan
membina jejaring rujukan pelayanan ibu dan bayi dengan
sarana kesehatan lain
7. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi bayi dan tumbuh
kembang
8. Menyelenggarakan pelayanan Keluarga Berencana
termasuk pencegahan dan penanganan kehamilan yang
tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya
9. Menyelenggarakan Audit Maternal dan Perinatal rumah
sakit secara periodik dan tindak lanjut
10. Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam
menindaklanjuti pemberian ASI eksklusif dan PMK

XVI. Central Sterile Supply Department (CSSD)

a. Data Ketenagaan CSSD
NO ITEM PENILAIAN PENILAIAN
1. Data Ketenagaan
a. Kepala Instalasi Pusat Sterilisasi
Pendidikan
b. Penanggung Jawab Instalasi
Pendidikan
c. Sub Instalasi Dekontaminasi, Sterilisasi, Produksi
Pendidikan
d. Sub Instalasi Pengawasan Mutu, Pemeliharaan
Sarana dan Peralatan, K3, Diklat
Pendidikan
e. Sub Instalasi Distribusi
Pendidikan
f. Penanggung Jawab Administrasi
g. Tenaga lain / staf
2. Bangunan Instalasi Pusat Sterilisasi
a. 200 TT  130 m²
b. 400 TT  200 m²
c. 600 TT  350 m²
d. 800 TT  400 m²
e. 1000 TT  450 m²
3. Pembangunan dan Persyaratan Ruang Sterilisasi
a. Ruang Dekontaminasi
 Ventilasi (exhaust fan)
Sistem tekanan negatif
 Suhu dan kelembaban
Suhu udara 18º C - 22º C
Kelembaban Udara 35 – 75 %
 Kebersihan
- sehari sekali desinfectan sink / tempat
cuci, meja kerja, alat – alat
- Teratur membersihkan rak penyimpanan,
dinding, AC
- Pemisahan sampah infeksius dan non
infeksius
b. Ruang Pengemasan Alat
c. Ruang Produksi
d. Ruang Sterilisasi
e. Ruang Penyimpanan Barang Steril
19
  Ventilasi sistem tekanan positif dengan efisiensi
filtrasi particular antara 90- 95%
(untukpartikular ukuran 0,5 mikron)
 Alat steril disimpan jarak 19 -24 cm dari lantai,
minimum 43 cm dari langit - langit, 5 cm dari
dinding
f. Pemeriksaan Alat

b. Data Mesin Sterilisasi

CHAMBER VOLUME (Liter) JUMLAH
NO NAMA MESIN PENILAIAN
A B C D (UNIT/SET)

1. Mesin Steam 800 - 1200 800 - 1200 240 - 360 240 - 360 1/1/1/1
2. Mesin Steam 360 – 600 360 – 600 140 – 200 100 – 140 2/2/1/1
3. Mesin Listrik / Dry 150 – 180 150 – 180 50 – 70 30 – 70 1/1/1/1
Heat
4. Mesin Desinfectan 300 – 500 300 – 500 300 – 500 180 – 350 2/2/1/1
Washer
5. Set Washer Manual Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1
ukuran ukuran ukuran ukuran
6. Mesin Cuci 250 – 300 250 – 300 250 – 300 200 – 300 1/1/1/1
Handschoen Set
7. Mesin Pengering Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1
Slang, ETT, dll ukuran ukuran ukuran ukuran
8. Mesin Ethylene Oxyde 130 – 400 130 – 400 130 – 400 130 – 240 2/2/1/1
/ Plasma
9. Ultra Sonic Washer 40 - 60 40 - 60 40 - 60 30 - 45 1/1/1/1

XVII.PENILAIAN KAMAR JENAZAH

a. Jenis Kamar Jenazah
NO JENIS KAMAR JENAZAH PENILAIAN
1. Kamar Jenazah Transit / Sementara Ada
2. Kamar Jenazah dengan penyimpanan dan Refrigerator Tidak ada

b. Persyaratan Kamar Jenazah

NO PERSYARATAN PENILAIAN
1. Bangunan merupakan area tertutup yang benar – benar
tidak dapat diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
2. Jalur jenazah berdinding keramik, berlantai yang tidak
berpori, memiliki sistem pembuangan limbah, sistem
sirkulasi udara dan sistem pendingin
3. Brankar jenazah terbuat dari aluminium atau stainless
steel, hanya sedikit memiliki cekungan, memiliki saluran
pembuangan air, dapat merangkap sebagai meja
autopsi, mudah dibersihkan (brankar roda dan brankar
angkat)
4. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah

20
 sakit dalam kondisi sehari – hari
5. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah
sakit dalam kondisi bencana

c. Klasifikasi Instalasi Perawatan / Pemulasaraan / Kamar Jenazah /

Kedokteran Forensik
STANDAR
KAMAR TINGKAT 1 TINGKAT 2 TINGKAT 3 TINGKAT 4 PENILAIAN
JENAZAH
Sumber  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum
Daya  Tenaga plus (Spesialis plus plus
Manusia administrasi / Forensik) (Spesialis (Spesialis
dokumentasi  Tenaga Forensik) Forensik)
 Tenaga administrasi /  Tenaga  Tenaga
perawatan dokumentasi administrasi / administrasi /
jenazah  Tenaga dokumentasi dokumentasi
 Supir mobil perawatan  Tenaga  Tenaga
jenazah jenazah perawatan perawatan
 Supir mobil jenazah jenazah
jenazah  Supir mobil  Supir mobil
 Teknisi jenazah jenazah
 Teknisi  Teknisi
 Spesialis  Spesialis
Forensik Forensik Plus
 Dokter Gigi / Konsultan
 Dokter Gigi
 + ahli disiplin
ilmu lain
sesuai
kebutuhan
Sub Sub Instalasi  Sub Instalasi Sub Instalasi Sub Instalasi
Instalasi / Otopsi Otopsi lebih banyak lebih banyak
Sub Unit  Sub Instalasi daripada Tingkat daripada Tingkat
Toksikologi dan 2 sesuai 3 sesuai
atau Sub kebutuhan kebutuhan
Instalasi PA
Sarana
Prasarana
dan
Fasilitas
Ruangan Ruang Ruang Ruang Ruang
penerimaan, penerimaan, ruang penerimaan, penerimaan,
ruang otopsi, otopsi, ruang ruang otopsi, ruang otopsi,
ruang perawatan / ruang ruang
perawatan / penitipan jenazah, perawatan / perawatan /
penitipan ruang lain sesuai penitipan penitipan
jenazah, ruang kebutuhan jenazah, ruang jenazah, ruang
lain sesuai lain sesuai lain sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
Meja 2 meja 2 meja 3 meja 4 meja
jenazah
Almari Kapasitas untuk Kapasitas untuk 2 Kapasitas untuk Kapasitas untuk
pendingin 1 – 2 jenazah – 4 jenazah 4 – 6 jenazah lebih dari 4 – 6
jenazah / jenazah,
Cold disesuaikan
Chamber kebutuhan
Set Otopsi 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan

21
Set 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
Embalming kebutuhan kebutuhan
Set APD Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
Mobile Set Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
Lab Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
Forensik kebutuhan kebutuhan kebutuhan
SISTEM  Komputer PC  Komputer PC +  Komputer PC  Komputer PC
INFORMASI  Telepon intern multi media + multi media + multi media
DAN  Telepon  Telepon intern  Telepon  Komputer
KOMUNIKA eksternal  Telepon intern notebook
SI  Kamera eksternal  Telepon  Telepon
 Kamera digital, eksternal intern
Handy cam,  Kamera  Telepon
video / TV digital, Handy eksternal
cam, video /  Kamera
TV digital, Handy
 Fax cam, video /
TV
 Fax
TRANSPOR 1 unit mobil Jumlah mobil Jumlah mobil Jumlah mobil
TASI jenazah jenazah sesuai jenazah sesuai jenazah sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan

d. Spesifikasi Teknis Mobil Jenazah

1) Eksterior
ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN
Spesifikasi Kendaraan Keterangan
Model Minibus Modifikasi Ambulan
Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan
dengan karoseri
 Dilengkapi dengan seatbelt
untuk penumpang depan 2
buah
Standar usia mobil Maximal 10 tahun
Warna putih
Logo dan Tulisan  Tulisan Mobil Jenazah
terbalik yang memantulkan
cahaya hanya pada bagian
bodi depan
 Disamping kiri dan kanan
bodi Mobil Jenazah
Tulisan Sponsor Hanya boleh diletakkan di
samping belakang kiri dan
kanan dengan ukuran maksimal
10x50 cm
Kaca Jendela Kaca Jendela samping model
geser
Ruangan Jenazah Ruangan jenazah terpisah
dengan ruang pengemudi dan
ada jendela kaca yang bisa
digeser
Gantungan karangan bunga Ada di depan
Lampu rotator Warna merah
AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower

22
 Pintu Belakang Model Hatchback
Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning

2) Interior
ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN
Amplifier Sirene  Kompresi level suara : ≥ 90 -
118 dB (setara 200 – 10.000
Hz)
 Terdapat Mic
 Lampu rotary light bar oval
LTF – 2000, AM-6003
Tempat duduk Minimal 2 orang
Lemari  Ukuran disesuaikan dengan
media interior kendaraan
 Berbahan non porosif dan
mudah dibersihkan
 Minimal 10 Kantong Jenazah
Lampu Penerangan Disediakan lampu penerangan
(disesuaikan dengan Peraturan pada plafon
Sarana Prasarana Kesehatan)  Lampu plafon : TL dengan
output 2x5 W atau 1x10 W
 Lampu Halogen : 2 bh dengan
masing-masing outputnya min
500 Lux
Alat Pemadam Kebakaran  Berukuran minimal 1 kg
 Jenis APAR Water Miss
Berbahan Foam
Lampu Sorot Model Spotlight dipasang pada
belakang kendaraan dan bisa
berputar
Lantai Bahan lantai dari non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan
Langit-langit Bahan lantai dari non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan
Radio Komunikasi  Radio Komunikasi VHF
 Range frekuensi VHF
 Kapasitas Channel ± 128
Channel Spacing (2,5 – 3,0)
KHz

XVIII. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI RUMAH SAKIT

Program K3RS yang harus diterapkan:
NO PROGRAM PENILAIAN
1. Pengembangan kebijakan K3RS
a. Pembentukan atau revitalisasi organisasi K3 RS
b. Merencanakan program K3RS selama 3 tahun ke depan
(setiap 3 tahun dapat direvisi kembali sesuai kebutuhan)
2. Pemberdayaan perilaku K3RS
a. Advokasi sosialisasi K3 pada seluruh jajaran Rumah
Sakit, baik bagi SDM rumah sakit, pasien maupun
pengantar pasien / pengunjung RS
b. Penyebaran media komunikasi dan informasi baik melalui
film, leaflet, poster, pamflet, dll
c. Promosi K3 pada setiap pekerja yang bekerja di setiap
unit RS dan pada para pasien serta para pengantar
pasien / pengunjung RS
23
3. Pengembangan SDM K3RS
a. Pelatihan umum K3RS
b. Pelatihan internal RS, khususnya SDM rumah sakit per
unit RS
c. Pengiriman SDM RS untuk pendidikan formal, pelatihan
lanjutan, seminar dan workshop yang berkaitan dengan
K3
4. Pengembangan Pedoman, Petunjuk Teknis dan Standar
Prosedur Operasional K3RS
a. Penyusunan pedoman praktis ergonomi di rumah sakit
b. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan
kerja
c. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan
keselamatan kerja
d. Penyusunan pedoman pelaksanaan tanggap darurat di RS
e. Penyusunan pedoman pelaksanaan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
f. Penyusunan pedoman pengelolaan penyehatan
lingkungan rumah sakit
g. Penyusunan pedoman pengelolaan faktor risiko dan
pengelolaan limbah rumah sakit
h. Penyusunan petunjuk teknis pencegahan kecelakaan dan
penanggulangan bencana
i. Penyusunan kontrol terhadap penyakit infeksi
j. Penyusunan SPO angkat angkut pasien di rumah sakit
k. Penyusunan SPO terhadap Bahan Beracun dan Berbahaya
(B3)
l. Penyusunan SPO kerja dan peralatan di masing – masing
unit kerja RS
5. Pemantauan dan evaluasi kesehatan lingkungan tempat kerja
a. Mapping lingkungan tempat kerja
b. Evaluasi lingkungan tempat kerja
6. Pelayanan kesehatan kerja
a. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja,
pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan
kesehatan khusus bagi SDM RS
b. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi
bagi SDM RS yang menderita sakit
c. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani)
dan kemampuan fisik SDM RS
d. Perlindungan spesifik dengan pemberian imunisasi pada
SDM RS yang bekerja pada area / tempat kerja yang
berisiko dan berbahaya
7. Pelayanan keselamatan kerja
a. Pembinaan dan pengawasan keselamatan / keamanan
sarana, prasarana dan peralatan kesehatan di RS
b. Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan
kerja di RS
NO PROGRAM PENILAIAN
c. Pengelolaan, pemeliharaan dan sertifikasi sarana,
prasarana dan peralatan RS
d. Pengadaan peralatan K3RS
8. Pengembangan program pemeliharaan pengelolaan limbah
padat, cair dan gas
a. Penyediaan fasilitas untuk penanganan dan pengelolaan
limbah padat, cair dan gas
b. Pengelolaan limbah ifeksius dan non infeksius
9. Pengelolaan jasa B3 dan barang berbahaya
a. Inventarisasi jasa, bahan beracun berbahaya dan barang
berbahaya

24
 b. Membuat kebijakan dan prosedur pengadaan,
penyimpanan dan penanggulangan bila terjadi kontaminasi
dengan acuan Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS)
atau Lembar Data Pengaman (LDP); lembar informasi dari
pabrik tentang sifat khusus (fisik/kimia) dari bahan, cara
penyimpanan, risiko pajanan dan cara penanggulangan
bila terjadi kontaminasi
10. Pengembangan manajemen tanggap darurat
a. Menyusun rencana tanggap darurat (survei bahaya,
membentuk tim tanggap darurat, menetapkan prosedur
pengendalian, pelatihan)
b. Pembentukan organisasi / tim kewaspadaan bencana
c. Pelatihan dan uji coba terhadap kesiapan petugas tanggap
darurat
d. Inventarisasi tempat – tempat yang berisiko dan berbahaya
serta membuat denahnya (laboratorium, rontgen, farmasi,
CSSD, kamar operasi, genset, kamar isolasi)
e. Menyiapkan sarana dan prasarana tanggap darurat /
bencana
f. Membuat kebijakan dan prosedur kewaspadaan, upaya
pencegahan dan pengendalian bencana pada tempat –
tempat yang berisiko tersebut
g. Membuat rambu – rambu / tanda khusus jalan keluar untuk
evakuasi apabila terjadi bencana
h. Memberikan Alat Pelindung Diri (APD) pada petugas di
tempat – tempat yang berisiko (masker, apron, kacamata,
sarung tangan, dll)
i. Sosialisasi dan penyuluhan ke seluruh SDM RS
j. Pembentukan sistem komunikasi internal dan eksternal
tanggap darurat RS
k. Evaluasi sistem tanggap darurat
11. Pengumpulan, pengolahan, dokumentasi data dan pelaporan
kegiatan K3
a. Menyusun prosedur pencatatan dan pelaporan serta
penanggulangan kecelakaan kerja, PAK, kebakaran dan
bencana (termasuk format pencatatan dan pelaporan yang
sesuai dengan kebutuhan)
b. Pembuatan sistem pelaporan kejadian dan tindak lanjutnya
(alur pelaporan kejadian nyaris celaka serta SPO
pelaporan, penanganan dan tindak lanjut kejadian nyaris
celaka (near miss) dan celaka
c. Pendokumentasian data
12. Review program tahunan
a. Melakukan audit internal K3 dengan menggunakan
instrumen self assessment akreditasi rumah sakit
b. Umpan balik SDM RS melalui wawancara langsung,
observasi singkat, survei tertulis dan kuesioner, dan
evaluasi ulang
c. Analisis biaya terhadap SDM RS atas kejadian penyakit
dan kecalakaan akibat kerja
d. Mengikuti akreditasi RS

XIX. STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

a. Jumlah Ketenagaan
KELAS RUMAH SAKIT
NO JENIS KETENAGAAN KESESUAIAN KETERANGAN
A B C D
1. Apoteker 15 13 8 3 3

25
 2. Tenaga Teknis Kefarmasian 24 20 12 2 6 D3 : 4, SMK : 2

b. Jenis Pelayanan
NO JENIS PELAYANAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan
Medis Habis Pakai
a. Pemilihan
b. Perencanaan kebutuhan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan dan penarikan
h. Pengendalian
i. Administrasi
2. Pelayanan Farmasi Klinik
a. Pengkajian dan pelayanan resep
b. Penelusuran riwayat penggunaan obat
c. Rekonsiliasi obat
d. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
e. Konseling
f. Visite
g. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
h. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
i. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
j. Dispensing sediaan steril
k. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)

c. Sistem distribusi di unit Pelayanan

Menggunakan
sistem: ..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............
XX. STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DI RUMAH SAKIT
a. Jumlah Ketenagaan
26
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN
1. Penanggung Jawab : dr. Spesialis Radiologi 1
2. Sarjana Terapan Teknik Radiologi 0
3. Diploma Empat Teknik Radiologi 0
4. Diploma Tiga Radiologi / Pendidikan Ahli Madya Radiodiagnostik
dan Radioterapi / Politeknik Kesehatan Jurusan Radiodiagnostik
dan Radioterapi
5. Diploma Tiga Akademi Penata Rontgen / Akademi Teknik 4
Radiodiagnostik dan Radioterapi

b. Kelengkapan Perizinan Dokter dan Radiografer

TIDAK
NO KELENGKAPAN PERIZINAN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
1. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter Spesialis
Radiologi
2. Surat Izin Praktik (SIP) dokter Spesialis
Radiologi
3. Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR)
4. Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) atau
Surat izin Praktik Radiografer (SIPR)

c. Jenis Peralatan
JUMLAH UNIT
NO JENIS PERALATAN KESESUAIAN
A B C D
1. Digital Subtraction Angiography (DSA)
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
3. Computed Tomography (CT) Multislice 1 1
4. Fluoroskopi 1 1
5. Ultra Sono Graphy (USG) 2 2 1 1
6. Analog X – Ray Fixed Unit dan/atau Digital 4 3 1 1
7. Mobile X – Ray 3 2 1
8. Mammography 1 1
9. Digital Panoramic / Cephalometri 1 1
10. Dental X – Ray 1 1 1
11. C – Arm 2 1
12. Computed Radiography (CR) 2
13. Picture Archiving Communication System (PACS) 1
14. Peralatan Protektif Radiasi Sesuai kebutuhan
15. Perlengkapan Proteksi Radiasi Sesuai kebutuhan
16. Peralatan Quality Assurance dan Quality Control Sesuai kebutuhan
Radiofotografi
17. Emergency Kit Sesuai kebutuhan
18. Viewing Box Sesuai kebutuhan
19. Kamar Gelap - 2 1 1

27
 20. Generator Set Sesuai kebutuhan

XI. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT

NO JENIS KELENGKAPAN STANDAR MINIMAL KONDISI YANG ADA
A. MANAJEMEN
Informasi dan Alur Proses Pelaksanaan Ada
Pemeriksaan
Tenaga (Sumber Daya Manusia)
1. Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Analis Laboratorium D III
Manajemen Mutu Ada
Pendidikan dan Pelatihan
1. Plebotomi Ada
2. K3 Ada
B. RUANGAN
Tersedia fasilitas WC pasien dan petugas Ada (terpisah)
Ruang Pengambilan Sampel Ada
Ruang Pemeriksaan Ada
Ruang Tunggu Pasien Ada
Penampungan dan pengolahan limbah Ada
Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3) Ada
Ventilasi (AC dan sistem pertukaran udara) Cukup
Pencatatan suhu ruangan Ada
Air Bersih (mengalir) Ada
Tersedianya Pantry yang terpisah Ada
C. PERALATAN LABORATORIUM
Kalibrasi Alat Dilakukan
Penanggung Jawab Alat Ada
D. BAHAN LABORATORIUM
Bahan Kontrol:
1. Kontrol hematologi Ada
2. Kontrol Kimia Klinik Ada
Penyimpanan
1. Tempat Penyimpanan Baik
2. Suhu Penyimpanan Tercatat
3. Perputaran Pemakaian
a. First In First Out (FIFO) Tercatat
b. First Expired First Out (FEFO) Tercatat
E. SPESIMEN
Persiapan (puasa atau keadaan lain) Ada
Pemberian Identitas Dilakukan
Pengolahan Dilakukan
Penyimpanan Dilakukan
F. METODE PEMERIKSAAN
Tujuan Pemeriksaan (metode) Ada
Kecepatan Pemeriksaan Ada
Rekomendasi Resmi Ada
Evaluasi Ada
G. MUTU
Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
Pemantapan Mutu Internal (PMI) Ada
Pemantapan Mutu Eksternal Ada
28
XII. PELAYANAN PONEK DI RUMAH SAKIT

1. TIM PONEK ESSENSIAL

No PETUGAS JUMLAH ADA TIDAK KETERANGAN

1 Dr Spesialis Obsteri dan Gynecology 1

2 Dr Spesialis Anak 1

3 Dr Umum 1

4 Dr Spesialis Anestesi / Perawat Anestesi 1

5 Bidan Pelaksana 6

6 Perawat 10

7 Laboratorium 1

8 Pekarya 1

9 Administrasi 1

2. STRUKTUR FISIK

A. KRITERIA UMUM RUANGAN PONEK

NO RUANGAN ADA TIDAK Catatan

1 Struktur Fisik

 Ruangan tidak kurang dari 15 – 20 m2

 Lantai porselen / vinile

 Dinding dilapis dengan bahan yang

mudah dibersihkan/keramik
2 Kebersihan

 Cat dan Lantai warna terang

 Ruangan bersih, bebas debu, kotoran

dan sampah / limbah RS
3 Pencahayaan

 Pencahayaan terang

 Jendela diberi kawat nyamuk

 Streker listrik

 Lampu Emergency

4 Ventilasi

29
  Exhaust Fan

 Suhu Ruangan 24 – 26o C

 AC

5 Pencuci tangan

 Wastafel leher angsa.

 Tissue

 Dispenser Sabun

B. KRITERIA KHUSUS RUANGAN PONEK

NO RUANGAN ADA TIDAK Catatan

A Instalasi Gawat Darurat

1 Area cuci tangan

 Wastafel Leher Angsa

 Jarak tempat tidur dengan Wastafel ±

6M
 Sabun

 Tisu

Area Resusitasi dan stabilisasi di Ruang

2
PONEK IGD

 Ruangan Min 6 – 15 M²

 Ruang PONEK terpisah dari IGD

3 Sarana Pendukung

 Toilet

 Ruang Tunggu

 Ruang Persiapan peralatan (linen dan

instrument)
 Spoelhock

 Ruang jaga petugas

 Ruang sterilisator

B Ruang Maternal IGD

 Tempat tidur pasien/ Meja Gynecology

 Trolly Emergency

 Lemari Alat

 Tiang Infuse

 Inkubator Transpor

30
  Lampu Sorot dan Lampu darurat

 Defibrilator

 Oksigen sentral dan Tabung Oksigen

 Alat resusitasi dewasa

 Alat komunikasi

 Lemari rekam medis

 USG Mobile

 Dopler

 Container box

 Sepatu Boat

 Alat EKG ung(Monitor Denyut Jantung

 Pompa Vakum Listrik

 Satu Box Resusitasi

 Set Sectio Saesaria

 Timbangan berat badan Dewasa

 Timbangan berat badan Bayi

C Ruang Neonatal

 Inkubator Infant

 Radiant Warmer

 Inkubator Transport

 Baby Cot

 Ventilator

 Ventilator Transport

 Monitor yang dilengkapi dengan EKG,

saturasi oksigen dan tensi
 Infuse Pump

 Syrige Pump

 Complete Set Nasa CPAP

 Ttempat tidur Resusitator

D Kamar Bersalin (minimal 2 kamar)

 Nurse Station

 Lemari Dokumen

 Tempat tidur pasien

31
  Meja Instrumen

 Trolly Emergency

 Lemari Alkes

 Timbangan Berat badan dewasa

 Timbangan Berat Badan Bayi

 USG Mobile

 Trolly Alat

 Infant warmer

 Incubator

 Perlengkengkapan curetage

 EKG

 CTG

 Kulkas untuk menyimpan obat

1 Unit Perawatan Intensif

 Berada di samping ruang bersalin

 Ruang berukuran 6-8 M² /pasien (min

18 Meter)
 Jarak antara ranjang bayi dengan
tempat tidur 2,4 M
 Ruang isolasi bayi diarea terpisah

 Streker listrik min 6 buah

2 Unit Perawatan Khusus

 Berada di samping ruang bersalin

 Ruang berukuran 12 M² atau 4 M²/

pasien
 Ruang isolasi bayi diarea terpisah

 Jarak minimal 1 Meter antara incubator

dengan incubator lainya
3 Ruang laktasi minimal 6 M²

4 Area pencucian incubator minimal 6-8 M²

E Ruang Operasi

 Radian Warmer

 Inkubator

 Perlengkapan resusitasi dewasa dan

bayi
 Ruangan resusitasi berukuran 3 m²

 Ruang Pemulihan

32
  Ruang Nurse Station

 Ruang Spoel Hock

 Wastafel cuci tangan

 Ruang – Tabung Gas

 Ruang Ganti

 Ruang jaga Dokter

F Ruang Penunjang

 Ruang Perawat/bidan

 Kantor Perawat

 Ruang Rekam Medik

 Toilet Staf

 Ruang Staf Medis

 Ruang Loker Staf/perawat

 Ruang Rapat

 Ruang Tunggu

 Ruang cuci

 Ruang Persiapan

 Gudang Peralatan

 Speol Hock

 Ruang Linen bersih

 Pantry

4. STANDAR OBAT DIKAMAR BERSALIN

No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan

1 Adrenalin /Epinefrin

2 Ringer Asetat

3 Dextrose 10%

4 Dextran 40/ HES

5 Nacl 0,9%

6 Metronidazole

7 Kadelex/KCL

8 Ringer Lactat

33
 9 Kalsium Glukonas 10%

10 Ampisilin

11 Gentamisin

12 Cortison/Dexametason

13 Aminophyline

14 Transamin

15 Dopamin

16 Dobutamin

17 Sodium bikarbonat 8,4%

18 Mg SO4 40%

19 Nifedipin

20 Syntosinon Injeksi

21 Methergin

22 insulin

23 Isosobir karnitrat

5. RUANGAN NEONATAL

No SARANA PRASARANA JUMLAH ADA TIDAK Catatan

1 Incubator Infan 5

2 Infan Warmer 2

3 Incubator Trasport 1

4 Ventilator 2

5 Baby Cot 1

6 Ventilator Transport 1

Montor yang di lengkapi dengan

7 2
EKG Saturasi Oksigen

8 Infus Pump 5

9 Syring Pump 15

10 Complete set Nasal CPAP 2

11 T- Pice Resusitator 1

12 Blood Gas Analyzer 1

13 Penghangat Darah 1

14 Compressor Clinic Air 1

34
 15 Mobile X-ray 1

16 USG dan ECHO Cardiograf 1

17 Kulkas Farmasi 1

18 Timbangan Bayi Digital 1

19 Suction Pump 1

20 Phototherapy Konvensional 2
Intensife 2

21 Pulse Oxym 3

22 Laminair Air Flow 2

23 Oxygen Concentrator 1

24 Lampu Caca Rontgen 1

25 Life Air Heater/Blower 1

26 Breast Pump 1

27 Glukometer 1

28 Neonate Resuscitation and

3
Emergency Set

29 Laringoscope 2

30 Resusitasi Kit 1

31 Kulkas Penyimpanan ASI 1

6. OBAT DAN CAIRAN YANG TERSEDIA RUANGAN NEONATAL

No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan

Epinefrin/ Adrenalin 1:10.000

1 2
(ampul)

2 Sulfas Atropin (ampul) 2

3 Morpin 2

4 Melon 2

5 NaCl 0,9%

 25 cc 2

 100 cc 1

35
7. ALAT KESEHATAN YANG ADA DI RUANG NEONATAL

No NAMA OBAT JUMLAH ADA TIDAK Catatan

1 Spuit

 1 cc 5

 3 cc 5

 10 cc 2

 20 cc 2

 50 cc 1

2 Kateter Interavena Terumo 3

3 Three Way 2

4 Extension Tube 2

5 Benang Kasur 2

6 Klip Plastic Ukuran 25x35 cm 2

7 Kasa Steril 5

8 Kateter Penghisap

 No. 6 2

 No. 8 2

 No. 10 2

9 ETT

 No. 2,5 1

 No. 3 1

 No. 3,5 1

 No. 4 1

10 Penjepit Tali Pusat Steril 2

11 Area Laktasi 1

12 AreaPencuci Inkubator

8. RUANG OPERASI

36
No JENIS RUANGAN ADA TIDAK Catatan

1 Ruangan ± 25m²

2 Alat Komunikasi

3 Ruang Resusitasi

4 Kamar Pulih

5 Meja Perawat

6 Fasilitas Pelayanan

 Nurse Station

 Ruang Kerja Kotor

 Saluran Pembuangan
Kotoran/limbah
 Kamar Pengawas Operasi

 Ruang Tunggu keluarga yang

dilengkapi dengan Toilet
 Kamar Sterilisasi

 Kamar Obat

 Ruang Cuci Tangan

 Ruang Kerja Bersih

 Ruang Tabung Gas

 Gudang alat anastesi

 Kamar Ganti Pria dan Wanita

dilengkapi dengan loker dan toilet
 Kamar diskusi bagi staf dan para
medis
 Kamar jaga dokter

 House Keeping

 Ruang tempat Brankar dan kursi

dorong
 Ruang Rekam Medis

7 Prasarana dan sarana penunjang

 Unit Transfusi Darah

 Labolatorium

 Radiologi dan USG

8 Alat dan Obat

 Ambubag

 Laringoskop

 Bohlam Lampu Laringoskop

ukuran dewasa

37
  Batre AA (cadangan)

 Bohlam lampu Laringoskop

(cadangan)
 Selang reservoir oksigen

 Masker Oksigen Dewasa

 Pipa Endrotrakeal

 Plester

 Gunting Verban

 Kateter Penghisap

 Spuit 1,2,3,5,10,20 cc

 Epinefrin/Adrenalin/NaCl0,9%/RL

 MgSO4 40%

 Sodium bikarbonat 8,4%

 Abocet No. 20, 18,16

 Infus Set

9 Inkubator

10 Radian Warmer

11 Extrator Vakum

12 Forcceps Naegele

13 AVM

14 Pompa Vakum Listrik

15 Monitor Denyut Jantung

16 Foetal Doppler

17 Set Section Saesaria

XIII. INDIKATOR KINERJA DAN TARGET

NO JENIS INDIKATOR TARGET CAPAIAN
PELAYANAN
1. Pelayanan 1. Kemampuan menangani life 100 %
Gawat Darurat saving

38
 2. Pemberi Pelayanan 100 %
Kegawatdaruratan bersertifikat
yang masih berlaku (ATLS/
ACLS/ ELS/ PPGD/ BTLS/
BTCLS)
3. Ketersediaan Tim 1 Tim
Penanggulangan Bencana
4. Ketersediaan Tim ”Code Blue” 24 Jam
5. Respon Time Nakes /Dokter di <5 menit setelah pasien
Gawat Darurat datang
6. Jam buka pelayanan Gawat 24 Jam
Darurat
7. Lama pasien di IGD < 8 Jam
8. Tidak ada keharusan membayar 100 %
uang muka
9. Pasien gangguan jiwa harus dapat 100 %
ditenangkan < 48 jam (Khusus
RSJ)
10.Kematian pasien <24 Jam < 2/1000
11. Kepuasan pelanggan > 70 %
2. Rawat Jalan 1. Ketersediaan pelayanan Minimal sesuai jenis dan
kelas RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter spesialis
poliklinik dokter spesialis
3. Jam buka pelayanan 08.00 – 13.00
Jumat
08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
5. Penegakan diagnosis TB dengan 100 %
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien TB yang diobati dengan 100 %
metode DOTS
7. Ketersediaan pelayanan VCT / Tersedia dengan tenaga
HIV terlatih
8. Pencatatan dan pelaporan TB di > 60 %
RS
9. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium
10. Kepuasan pasien > 90 %
3. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis dan kelas RS
Rawat Inap 2. Pemberi pelayanan di rawat inap Sesuai jenis dan kelas RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100 %
4. Kamar mandi dengan pengaman 100 %
pegangan tangan
5. Dokter Penanggung Jawab 100 %
Pelayanan
6. Visit dokter spesialis setiap hari 100 %
(termasuk Sabtu dan Minggu)
7. Kejadian infeksi pasca operasi < 1,5 %
8. Kejadian infeksi nosokomial / HAIs <9%
9. Tidak ada kejadian pasien jatuh 100 %
yang berakibat cacat atau
kematian
10.Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 %
(6 langkah, 5 moment)
11. Pasien rawat inap TB yang diobati 100 %
dengan DOTS
12. Pencatatan & pelaporan TB RS > 60 %

39
 13. Tidak ada kejadian kematian 100 %
pasien gangguan jiwa karena
bunuh diri (khusus RS Jiwa)
14. Kejadian remisi pasien gangguan 70 %
jiwa dalam waktu < 1 bulan
(khusus RS Jiwa)
15. Lama hari rawat pasien gangguan < 6 minggu
jiwa
16. Kejadian Pulang Atas Permintaan <5%
Sendiri
17. Kematian pasien > 48 jam < 0,24 %
18. Kepuasan pasien > 90 %
4. Pelayanan 1. Ketersediaan tim bedah Sesuai jenis dan kelas RS
Bedah 2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai jenis dan kelas RS
peralatan operasi
3. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai jenis dan kelas RS
operatif
4. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
5. Pelaksanaan Surgical Safety List 100 %
6. Pelaksanaan Site Marking 100 %
7. Komplikasi anestesi karena <6%
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ETT
8. Kejadian kematian di meja <1%
operasi
9. Kepuasan pelanggan > 80 %
5. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan persalinan dokter Sp.OG / dokter
Persalinan dan normal umum / bidan
Perinatologi 2. Pemberi pelayanan persalinan Tim PONEK terlatih
dengan penyulit
3. Pemberi pelayanan persalinan dokter Sp.OG / dokter Sp.A
dengan tindakan operatif / dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR 70 %
(1500 – 2500 gram)
5. Kemampuan menangani bayi 100 %
lahir dengan asfiksia
6. Pertolongan persalinan melalui < 20 %
Sectio Caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap 100 %
(oleh Sp.OG / Sp.B / Sp.U /
dokter umum terlatih)
8. Konseling peserta KB mantap 100 %
oleh bidan terlatih
9. Kematian ibu karena persalinan a. perdarahan < 1 %
b. pre-eklamsia < 30 %
c. sepsis < 0.2 %
10. Kepuasan pasien > 90 %
6. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Sesuai jenis dan kelas RS
Intensif 2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai jenis dan kelas RS
peralatan Ruang ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai jenis dan kelas RS
monitoring dan ventilator
4. Kepatuhan terhadap hand 100 %
hygiene
5. Kejadian VAP (Ventilator < 10 o/oo
Associated Pneumonia)
6. Kejadian IADP (Infeksi Aliran < 10 o/oo
Darah Primer)
7. Kejadian HAP (Hospital < 10 o/oo
Associated Pneumonia)
40
 8. Pasien yang kembali ke ruang <3%
ICU dengan kasus sama < 72 jam
9. Kepuasan pelanggan > 70 %
7. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan radiologi dokter Sp.Rad, radiografer
Radiologi 2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai kelas RS
peralatan radiologi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan < 3 jam
foto toraks cito
4. Kerusakan foto <2%
5. Tidak terjadi kesalahan 100 %
pemberian label
6. Pelaksana ekspertise hasil Dokter Sp. Rad
pemeriksaan radiologi
7. Kepuasan pelanggan > 80 %

8. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS

Laboratorium Patologi Klinik
Patologi Klinik 2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
3. Waktu tunggu hasil pelayanan < 60 menit
laboratorium PK (hematologi rutin
dan kimia darah cito)
4. Tidak ada spesimen tertukar 100 %
5. Kemampuan memeriksa HIV – Tersedia SDM, alat, reagen
AIDS
6. Kemampuan mikroskopis TB paru Tersedia SDM, alat, reagen
7. Ekspertisi hasil pemeriksaan dokter Sp.PK
laboratorium
8. Tidak ada kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan lab
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 %
baku mutu eksternal
10. Kepuasan pelanggan > 80 %

9. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Rehabilitasi Sesuai kelas RS

Rehabilitasi Medik
Medik 2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
Rehabilitasi Medik
3. Tidak ada kejadian kesalahan 100%
tindakan Rehabilitasi Medik
4. Kejadian drop out pelayanan < 50 %
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
5. Kepuasan pelanggan > 80 %

10. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS

Farmasi 2. Fasilitas dan pelayanan Sesuai kelas RS
3. Ketersediaan formularium Tersedia, minimal edisi 2
tahun yang lalu
4. Waktu tunggu pelayanan obat < 30 menit
non racik
5. Waktu tunggu pelayanan obat < 60 menit
racikan
6. Pemberian label High Alert / 100 %
NORUM
7. Tidak ada kejadian salah 100 %
pemberian obat
8. Kepuasan pelanggan > 80 %

11. Pelayanan Gizi 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola ketenagaan

41
 2. Ketersediaan pelayanan Tersedia
konsultasi gizi
3. Ketepatan waktu pemberian > 90 %
makanan ke pasien
4. Tidak ada kejadian salah 100 %
memberi diet
5. Sisa makanan yang tidak < 20 %
dimakan pasien
6. Kepuasan pelanggan > 80 %
12. Pelayanan 1. SDM pemberi pelayanan darah Sesuai standar BDRS
Darah RS
2. Fasilitas dan peralatan BDRS Sesuai standar BDRS
3. Kejadian reaksi tranfusi < 0,01 %
4. Pemenuhan kebutuhan darah RS 100 %
5. Persentase darah yang tidak <2
terpakai (C/T ratio)
6. Kepuasan pelanggan > 80 %
13. Pelayanan 1. Kebijakan pelayanan pasien Tersedia
Pasien Miskin miskin
2. Tidak ada biaya tambahan yang 100 %
ditagihkan ke pasien miskin
3. Semua pasien miskin dilayani 100 %
14. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Rekam Medik Sesuai persyaratan
Rekam Medik 2. Resume Medik terisi lengkap 2 x 100 %
24 jam setelah pasien pulang
3. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan
4. Kelengkapan informed consent 100 %
setelah mendapatkan informasi
jelas
5. Kepuasan pelanggan > 80 %
15. Pengelolaan 1. Ada penanggung jawab Ada
Limbah pengelolaan limbah RS
2. Fasilitas dan peralatan Tersedia
pengolahan limbah cair
3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
5. Baku mutu limbah cair BOD < 30 mg / l
COD < 80 mg / l
TSS < 30 mg / l
pH 6 - 9
16. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
Ambulans / ambulans
Kereta Jenazah 2. Penyedia / pendamping Sopir dan perawat terlatih
pelayanan ambulans
3. Kecepatan memberikan < 30 menit
pelayanan ambulans RS
4. Tidak ada kecelakaan ambulans 100 %
yang menimbulkan kecacatan /
kematian
5. Kepuasan pelanggan > 80 %
17. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan laundry Ada
Laundry 2. Ada penanggung jawab Ada
3. Ketersediaan fasilitas dan Ada
peralatan
4. Ketepatan waktu penyediaan 100 %
linen
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 %
infeksius

42
 6. Ketersediaan linen 2,5 – 3 set / TT
7. Ketersediaan linen steril untuk 100 %
operasi Ruang Bedah Sentral
18. Pelayanan 1. Adanya IPCN (Infection 1 IPCN
Pencegahan dan PreventionControl Nurse) / 100 – 150 TT
Pengendalian 2. Adanya Tim PPI Terlatih > 80 %
Infeksi 3. Program PPI Tersedia
4. APD tersedia di setiap Instalasi > 60 %
5. Pelaksanaan kegiatan PPI sesuai 100 %
program
6. Penggunaan APD saat bertugas 100 %
7. Pencatatan dan pelaporan > 75 %
surveilans / HAIs
19. Pelayanan 1. Petugas keamanan bersertifikat 100 %
Keamanan 2. Sistem keamanan Ada
3. Petugas keamanan berkeliling RS Tiap jam
4. Adanya CCTV yang berfungsi 100 %
baik
5. Evaluasi sistem pengamanan Tiap 3 bulan
6. Tidak ada barang milik pasien, 100 %
pengunjung, karyawan yang ilang
7. Kepuasan pelanggan > 90 %

A. KESIMPULAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

B. SARAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Jakarta, …………………….

Direktur Rumah Sakit

43
 ........................................ Tim Peninjau :

………………………….. 1. …………………………..
NIP

Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan
.

2. .......................................
NIP
...................................................
NIP ..................................

Kepala Suku Dinas Kesehatan

Kota Administrasi Jakarta Selatan 3. .......................................
NIP

...................................................
NIP ..................................

44