Sio Anestesi
Sio Anestesi
Nama : …………………………………………………............................
Umur : ……………………………………………tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
Telp/Hp : ……………………………………………………………………
Hubungan dengan pasein : ……………………………………………………………………
Nama pasien : ……………………………………………………………………
Umur pasien : ...………………………………………………………………….
Jenis kelamin pasien : Laki-laki/Perempuan
Alamat pasien : …………………………………………………………………..
Telp/hp : …………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………………..
No Rekam medis : …………………………………………………………………..
Jenis Anestesi/Pembiusan : …………………………………………………………………..
Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menerima segala kondisi lanjutan atas saya /orang
tua/pasangan/keluarga terdekat/wali.
Telah membaca, memahami dan menerima semua informasi pada form persetujuan ini.
Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang tindakan tersebut
Karawang,…………………………
______________________ ______________________
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
_______________ _____________________
TTD & Nama Jelas TTD& Nama Jelas