LAPORAN KASUS I

Oleh: Michael Jansen Politan

STATUS PENDERITA

I.Anamnesis

Identitas
Nama Lengkap : An. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 th
A g a m a : islam
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 20 Oktober 2018
Pukul : 18.50 wib

Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Demam hari ke-4, nyeri sendi-sendi, bintik kemerahan
Keluhan tambahan : nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, lemas, BAB agak kehitaman.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang lewat UGD RSUD dengan keluhan demam hari ke-4, bintik kemerahan pada
lengan dan perut. BAB warna kehitaman 1 kali. Keluhan ini baru pertama kali dialami, dan tidak
ada riwayat konsumsi steroid, makanan bertekstur tajam, dan jamu. 4 hari sebelumnya pasien
mulai mengalami badan panas. Panas dirasakan mendadak tinggi yang terus-menerus, siang
sama dengan malam, tidak disertai menggigil, batuk, dan sesak nafas.

Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan. Dua hari
setelah timbul panas, timbul bintik – bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan
dan kaki. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak
begitu hebat, BAK tidak ada keluhan.
Pasien sudah berobat ke puskesmas 2 hari sejak timbul panas dan diberi 3 macam obat
(Paracetamol dan 2 obat lainnya tidak diketahui jenisnya karena di kemas dalam bentuk puyer).
Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Karena demam
yang tak kunjung reda, pasien langsung dibawa ke RSUD.

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah,
dan mudah memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan)
dalam waktu lama tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

II.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 Desember 2009)

Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 38,8 C

STATUS GENERALIS

KEPALA
- Bentuk : Normal, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Muka : Bulat, simetris, tampak dehidrasi ringan-sedang
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
- Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
- Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak
ada perdarahan, faring tidak hiperemis

LEHER
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- JVP : Tidak meningkat

THORAKS
- Bentuk : Normal, simetris
- Retraksi suprasternal : (-)
- Retraksi interkostal : (-)

JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
- Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
- Batas kiri sela iga IV garis midklavikula
- Auskultasi : Bunyi jantung I – II normal, reguler, murmur (-)

PARU
- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA
- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
- Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
- Inferior : Akral hangat

III. Laboratorium (Tanggal 14 Desember 2009)

Darah Rutin
- Hb : 15,3 gr% ( 12 - 16 gr/dl )
- Ht : 47,9 % ( 38 – 47 %)
- LED : 50 mm/jam ( 0 - 20 mm/jam)
- Leukosit : 5700 /µl ( 4.500 - 10.700/µl )
- Diff. count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 124.000 /µl (150.000-400.000/µl )

RESUME

Anamnesis
- Pasien datang lewat UGD RSUD dengan demam hari ke-4 SMRS. BAB kehitaman sebanyak 1
kali.
- Panas 4 hari, mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, menggigil (-),
batuk (-), sesak nafas (-).
- Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, dan kurang nafsu makan.
- Hari ke-2 panas,timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan
kaki.
- Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi (+)
- Riwayat pengobatan (+) namun keluhan tidak membaik.
- Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.
- Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.
- Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 38,8 ºC

Status generalis
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak ada perdarahan, faring tidak
hiperemis
- Leher : Dalam batas normal
- Toraks : Cor dan pulmo dalam batas normal
- Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

Laboratorium
Darah rutin
- Hb : 15,3 gr %
- Ht : 47,9 %
- LED : 50 mm/jam
- Leukosit : 5700/mm3
- Diff. Count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 124.000/ uL

DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue derajat II

DIAGNOSIS BANDING
1. Chikungunya haemorragic fever
2. Idiopathic thrombocytopenic purpura
3. Demam tifoid
4. Malaria

PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot
2. Pemeriksaan titer chikungunya
3. Widal
4. Malaria

PENATALAKSAAN
1. Non Medikamentosa
• Tirah baring
• Minum banyak , jenis minuman : air bening, air kelapa, sirup, jus buah, susu, oralit
• Diet tinggi kalori tinggi protein
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)
• Awasi perdarahan
• Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 12 jam

2. Medikamentosa
• Infus IVFD RL : D5% 10 tpm
• Ranitidine 2x1 amp iv/12 jam
• Ondansentron 2x1 amp iv/12 jam
• Paracetamol 3x500 mg

PROGNOSA
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam