PEDOMAN MUTU

LAYANAN KESEHATAN DASAR

No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB I
PENDAHULUAN

Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehaboilitatif serta upaya

preventif dan promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan
berkesinambungan menuju program Indonesia sehat. Program Indonesia sehat
merupakan penjewantahan dari semua rencana kerja bidang kesehatan yang
terdiri dari paradigma sehat, kesehatan primer, jaminan kesehatan. Paradigma
sehat dan penguatan pelayanan kesehatan akan mendukung terlaksananya
jaminan kesehatan nasional yang ditandai dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Dasar utama Progran Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur pencapaian standar dan
pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP. Akreditasi
merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, klinik dokter, dan
praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara
akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa FKTP tersebut
telah memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara
berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumen yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-

1
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang
konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual
Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan
pada Puskesmas Selakau. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selakau yang
dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan
Manajemen , Organisasi Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha
yang dijalankan organisasi.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan prefentif, untuk mencapai
derajat kesehatan diwilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun
2014).
Puskesmas Selakau adalah salah satu pelaksana pembangunan di
bidang kesehatan di Kabupaten sambas di Kecamatan Selakau
khususnya. Puskesmas selakau berada di perbatasan kabupaten
Sambas dengan Ibu Kota Singkawang ( Pemekaran Kabupaten
Sambas Tahun 2010 ) dan dibangun pada tahun 1976 dan
diresmikan pelayanannya pada tahun 1976 yang waktu itu bernama
BKIA.

Setelah beberapa tahun kemudian untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan pada masyarakat khususnya di Kabupaten Sambas
berubah namanya dari BKIA menjadi Puskesmas Selakau. Setelah

2
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

berjalannya waktu untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap

masyarakat maka Puskesmas Selakau ditingkatkan Pelayanannya
menjadi Puskesmas perawatan dengan 10 tempat tidur dengan
dimulai pada tahun 2010 / 2011

Puskesmas Selakau terletak dijalur Sutra dan merupakan Pintu Gerbang

Kabupaten Sambas. Jarak antara Puskesmas dengan Ibu Kota Kabupaten ±65 km
dan luas wilayah Kecamatan ±754,7 km .

Batas wilayah kecamatan Selakau adalah sebagai berikut :

- Sebelah Barat berbatasan dengan Laut Natuna

- Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Salatiga

- Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Selakau Timur

- Sebelah Selatan Berbatasan dengan Kecamatan Singkawang Utara

3
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Wilayah Kerja Puskesmas Selakau terdiri dari :

Tabel 1
No Desa Dusun RT
1 Semelagi Besar 2 8
2 Gayung Bersambut 2 7
3 Sungai daun 2 13
4 Sungai Rusa 2 9
5 Sungai Nyirih 4 10
6 Kuala 4 8
7 Parit baru 2 14
8 Twi Mentibar 4 14
9 Bentunai 2 12
10 Pkl. Bemban 2 6
11 Parit Kongsi 1 6
Total 27 107
Sumber Data : Kecamatan Selakau

4
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. KEADAAN DEMOGRAFI
Penyebaran penduduk di wilayah Kecamatan Selakau cukup merata,
menyebar di 11 desa. Penduduk keturunan Tionghoa rata-rata berdomisili di
jalur sutra dan sebagian besar menguasai bidang perekonomian. Keadaan
Demografi Kecamatan Selakau Tahun 2016

Tabel. 2

Jumlah Penduduk
NO Desa
LK PR TOTAL
1 2 3 4 5
1 Semelagi Besar 1.825 1.872 3.697
2 Sungai Daun 1.798 1.760 3.558
3 Sungai Rusa 1.232 1.210 2.442
4 Pangkalan Bemban 825 698 1.523
5 Sungai Nyirih 1.762 1.829 3.591
6 Kuala 1.060 1.064 2.124
7 Parit Baru 3.114 2.961 6.075
8 Twi Mentibar 1.339 1.253 2.592
9 Bentunai 2.074 2.138 4.212
10 Parit Kongsi 441 416 857
11 Gayung Bersambut 603 683 1.286
16.073 15.884 31.957
Total
31.957 31.957

Sumber Data : Badan

Pusat Statistik

5
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

2. SOSIAL EKONOMI

Mata pencaharian Kecamatan Selakau terdiri dari :

1) Petani
2) Buruh
3) Pedagang
4) Nelayan

3. SOSIAL BUDAYA
a. Sarana Pendidikan yang ada di wilayah kerja Kecamatan Selakau
terdiri dari :

Tabel. 3
No Sarana Pendidikan Jumlah
1 PAUD 14
2 TK 4
3 SDN / SDS / MI 22
4 SLTP / MTS 7
5 SLTA / ALIYAH 1
6 SMK SWASTA -
7 AKADDEMI / PT -
Sumber Data : Kecamatan Selakau

b. Sarana Ibadah yang ada di wilayah kerja Kecamatan Selakau Terdiri

dari :

Tabel. 4
No Sarana Ibadah Jumlah
1 Mesjid 36
2 Gereja 2
3 Kelenteng 6

Sumber Data : Kecamatan Selakau

6
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan kesehatan

ditangani oleh pegawai yang berjumlah 60 Orang terdiri dari 34 PNS, 5 PTT
Daerah, dan 23 pegawai Honorer.
Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di Puskesmas Selakau yang
berjumlah 61 orang yang terdiri dari : 2 orang Dokter Umum (1 sebagai kepala
Puskesmas,1 sebagai dokter pelaksana Puskesmas), tidak mempunyai Dokter
Gigi,tetapi pelayanan di Poli Gigi di laksanakan oleh Perawat Gigi, puskesmas
Selakau mempunyai 13 orang perawat, sebagai pemegang Program dan
Pelaksana kegiatan Pengobatan, Bidan di Puskesmas Selakau sejumlah 14
orang,1 orang Bidan Koordinator, 7 orang sebagai Bidan Puskesmas, 10 orang
sebagai Bidan Desa, 2 0rang sebagai bidan Poned, Tenaga Kesehatan Masyarakat
1 orang, Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 orang, Tenaga Teknologi Laboratorium
2 orang, Tenaga Gizi 1 orang,Tenaga Kefarmasian 3 orang, Tenaga administrasi
...... orang, Tenaga Pekarya yang bertugas di Pendaftaran ..... orang. Dan 1 orang
sopir pusling

Sarana dan Prasaran gedung Puskesmas Selakau memiliki 2 lantai, lantai 1

dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan klinis, konseling maupun promosi
kesehatan,PONED dan lantai 2 dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan
administrasi perkantoran termasuk sekertariat manajemen pengendalian mutu
dan ruang pertemuan , dan kegiatan lainnya.

Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan Puskesmas Selakau di

lengkapi kendaraan roda 2 sebanyak ..... buah, dan kendaraan Puskesmas Keliling
sebanyak .... buah.yang digunakan untuk kegiatan rujukan, kegiatan Posbindu,
dan kegiatan luar gedung lainnya.

7
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Sarana sistem informatik : sarana penunjang manajemen administrasi dan sistem

informatika Puskesmas memiliki .... buah computer (1 Laptop dan PC) dengan
sistem jaringan 2 WiFi, 4 Modem dan 12 kabel. Software sistem informasi
puskesmas (SIMPULS) yang tersedia saat ini ada 3 : yaitu P-Care khusus kegiatan
kepersertaan BPJS dan e-Puskesmas yang meliputi sistem online data pelayanan
dalam gedung dan sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat
Kabupaten, saat ini sistem informatika yang digunakan adalah pengembangan
dari kedua sistem tersebut, yaitu bridging antara P-care dan e-Puskesmas
dengan status on progress.

8
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

b. Visi dan Misi Organisasi

a) Visi organisasi
Puskesmas Selakau mempunyai Visi :
Terwujudnya Selakau Sehat Tahun 2016
b) Misi organisasi
Untuk mencapai visi organisasi tersebut disusun misi dalam 3 ( Tiga ) poin
di Puskesmas Selakau sebagai berikut :
1. Mewujudkan masyarakat yang mempunyai pola hidup yang bersih
dan sehat.
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang maksimal yaitu Promotif,
Preventif, Kuratif, dan Rehabilitatif.
3. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayaan masyarakat dalam
pembangunan kesehatan.
c. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Selakau didasarkan kepada Keputusan
Bupati Sambas Nomor 09 Tahun 2008, tentang pembentukan, susunan
organisasi dan tata kerja perangkat daerah Kabupaten Sambas.(terlampir)
d. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Selakau adalah “Anda Sehat, Kami Senang”
e. Tata Nilai ( DI EDIT )
Dalam mencapai visi dan misinyA Puskesmas Selakau berkomitmen tata
nilai SEHAT sebagai berikut :
a. Jujur
b. Disiplin
c. Kerja Sama
d. Profesional
e. Tanggung Jawab

9
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen Puskesmas Selakau telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan di mengerti oleh
seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Secara berkesinambungan meningkatkan efektifitas dan efisiensi
sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selakau demi meningkatkan
layanan medik di Loket, Poli Umum, UGD/Rawatan, Poli Gigi, KI/KB,
Poli Balita/MTBS, Imunisasi, Poli Lansia, Pemeriksaan Laboratorium,
Klinik Sanitasi, Kamar Obat, dan Layanan Kesehatan Masyarakat di
Program Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Gizi,
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit serta Tata Usaha, dan
Penangganan Keluhan Pelanggan.
b. Memfaatkan segala sumber daya yang tersedia secara terintegrasi,
efisien dan dapat dipertanggungjawabkan untuk menunjang
pelaksanaan kegiatan secara efektif.
c. Mengembangkan SDM Puskesmas Selakau yang berkompetensi
ganda sehingga mampu berperan secara optimal.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) di edit

Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini diuraikan
dengan menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh
UPT Puskesmas Selakau. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
Selakau ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan
upaya kesehatan diatas dilaksanakan upaya penunjang.

10
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Adapun uraian proses bisnis di Puskesmas Selakau ini sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pengobatan
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :
1. Pelayanan Klinik Umum Rawat Jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak ( MTBS)
6. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (3 titik Pusling @ 3 hari)
7. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 Unit)
8. Pelayanan Klinik di Polindes (2 Unit)
9. Pelayanan Tindakan
10. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED buka
24 jam)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja (2 unit Desa .......dan Desa...............)
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional

11
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

9. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat

d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Upaya Laboratorium Medis yang Standar
2. Upaya Peningkatan Pengetahuan Kesehatan Masyarakat
berupa Konseling terhadap pasien yaitu, Konseling Penyakit
Menular seperti TB Paru, Kesehatan Lingkungan dan Konseling
Penyakit Tidak Menular seperti Gizi, dan Konseling PKPR.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi pelayanan promosi
kesehatan,pelayanan kesehatan lingkungan , pelayanan kesehatan ibu,anak
dan keluarga berencana, pelayanan gizi dan pelayanan pengendalian
penyakit menular. Pelayanan Klinis Perseorangan, dan Upaya Kesehatan
Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses
bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
Selakau dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis
(UKP).

12
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dokumen terkait :
- Pedoman penyelengaraan Puskesmas Kemenkes No 75 tahun 2014
- Pedomen Pengobatan Puskesmas 2007
- SOP tiap Program
- Peraturan bupati tentang stuktur organisasi puskesmas
- Profil Puskesmas Selakau

D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran pasal 53
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintahan, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542);

13
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan

Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Keshatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan, Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun
2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia
Kesehatan di Puskesmas);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1619 Tahun
2011 Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 906);

14
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran
Program Jaminan Kesehatan ;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009 tentang
Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran
Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 3, seri E.3); di edit
20. Peraturan Daerah Kabupten sambas nomor 9 tahun 2008 tentang
pembentukan, susunan organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Sambas;

Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah

standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar,
ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang
penting dan absah.
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang di capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan
tujuan organisasi yang harus dicapai.

15
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu

organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen
puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk
mengikutsertakan persyaratan dan meningkatan keefektifan secara
terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus konsisten
dengan kebijakan organisasi keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan
yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang
member arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan
pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggarannya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya,sarana
lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan
prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.

16
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang
bermutu.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan media maupun program dengan cara
mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk
perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahn dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara
mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk
perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.

17
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Selakau menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan
standar ISO 9001:2008. Sistem ini di susun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara upaya
puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu
yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen
mutu Puskesmas Selakau;
2. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
3. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

18
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Selakau ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas Selakau yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Selakau.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah
ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di
Puskesmas Selakau dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu / tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen

19
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu
melaksanakan SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala
Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi
sebagai Petugas pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim

20
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan

pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen biasa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bias melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otoritas disetiap unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut dengan tatacara pengarsipan
dokumen dalam pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib

21
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke sekertariat

Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut., namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal
terbit Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Selakau :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan

22
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang

direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
penyimpanan, dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikai dan dapat diakses kembali.

Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman

23
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan
UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi tersebut
melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau
tugas. disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan kepedulian
karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya suatu pembinaan

24
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

karyawan baik formal dan nonformal agar dapat dievaluasi terhadap

efektifitas dan efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan pelanggan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung
jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada
dalam lampiran pedoman ini.

25
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis pada pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat
Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dalam pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar
Kompetensi semua karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

F. Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)

26
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Selakau yang

ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara
efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam
rangka persyaratan akreditasi puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur
Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian
Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

27
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan

Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada
seluruh pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan sesuai dengan
fungsi oleh masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan
sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan
sistem manajemen mutu.

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaran
Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya

28
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan

mutu Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non
klinis lainnya
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang
berkaitan dengan tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas
perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP
dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan
teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan
kebijakan mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di
Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat,
1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

29
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada

lintas progam maupun lintas sektoral,
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :
1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen
mutu.
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan
peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.

G. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Klangenan
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

H. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Selakau telah ditetapkan
menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan
dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani

30
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem

manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal

31
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan
dengan tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik.
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknyapada mutu dan kinerja.
5. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindkan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan
6. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya.
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan.
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya.

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses

32
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

4. Pencapaian sasaran Mutu

5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau
sistem pelayanan.

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.

Dokumen terkait :
- Prosedur tinjauan Manajemen

33
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen,
pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Selakau terlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem
manajemen mutu.

a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Selakau dijelaskan dalam uraian
sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang
dengan fasilitas yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk kepuasan pelanggan

34
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan

peralatan kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan
secara berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana
tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan
kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik

C. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman
untuk kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas
dilingkungan unit masing-masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih,
aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan
kebersihan, kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja
masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan

Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penilaian kinerja

35
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang

36
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan
yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana
tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan
pengetahuan dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di
tanggulangi berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan
prioritas masalah dengan melihat data situasi umum dana data khusus
serta data pencapaian target program kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui
kegiatan perumusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan
penyebab trjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini
kemudian diajukan ke dinas kesehatan Kabupaten yang sudah
dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan
lengkap dan anggarannya.

37
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan

Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action
(POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam
mini lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA
Kabupaten Sambas. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang
diberikan oleh pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah
ulang tentang ususlan kegiatannya dalam rangka memantapkan,
pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan
oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu.
Tim mutu mengidentifikas persyaratan sasaran sasaran dari hasil Survai
Mawas Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil
SMD untuk menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan
kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan
kepada kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan
mendokumentasikan rencana tindak lanjut tersebut kemudian di respon
ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat
surat undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat
proses pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan
evaluasi tentang penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas,
masyarakat memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.

38
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya
penyelenggaraan kesehatan masyarakat, dalam keadaan tekendali yang
mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk
memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
upaya kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi
baik melalui pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan
validasi dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan
proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri

39
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek

P2P, kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1,
F2, kohort balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu
hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan
yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan
UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur,
dan serta tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur
pemanfaatan pelayanan UKM demi keamanan dan
keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan
UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang
kewajiban sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.

40
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan

kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1. Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan
kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan manajemen
yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai

41
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan

 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia,
bahan biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2. Keselamatan Pasien

42
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi

dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera
potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu
pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan
pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak
diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)

43
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

atau karena tidak bertindak (ommission) ketimbang daripada

“underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang
tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu
KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien
tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*),
karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi
tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui
secara dini dan diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien: Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk
mendapat informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga: Puskesmas harus mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung
jawab pasien dalam asuhan pasien.

44
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:

Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien: Puskesmas harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien: Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju KPRS. Pimpinan
menjamim berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber
daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.

45
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas

memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien: Puskesmas merencanakan dan
mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat

4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan

46
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

b. Pemantauan dan pengukuran :

1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.

47
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang

telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit
internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
program harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.

48
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan

koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program

4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.

49
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk

menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat / potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.

50
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,

kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

51
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah

mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat

g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengendalian Program
- Prosedur tindakan korektif dan preventif

52
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Selakau menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem
manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang
sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh
puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan:
1. Sasaran mutu untuk pelayanan,
2. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
3. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
4. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari
proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
- Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
- Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai
Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.

53
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan

pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
- Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
- Pengendalian Pelayanan Penunjang
- Inform concent

c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembeliaan
Puskesmas Selakau menjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.

54
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi

kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di
unit pelayanan masing-masing
Puskesmas Selakau dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk
menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam
proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi
pengadaan dan pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu
dibuat sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang
lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan
mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang
harus tercatat.

55
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Selakau menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang
dibeli sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua
orang atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan
memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan sebuah
kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa
disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan
tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah
ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya dibuat
perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini disesuaikan
dengan jenis.

4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah
atau untuk menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun
ada beberapa hal lain yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah
perjanjian kerjasama pada berbagai macam aktivitas manusia yang
melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih pada sebuah
transaksi.

56
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut

diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh
semua pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus
mengacu pada ketentuan yang sudah diatur dalam surat
perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan
semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan
bagi yang sudah disepakati dalam proses kerjasama.
Puskesmas Selakau melakukan kontrak dengan pihak ketiga
yaitu dengan PT JASA MEDIVEST, di edit

d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Selakau menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk
proses pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

2. Validasi proses pelayanan

57
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan

meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan
dari proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran
a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam
medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan
sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien
a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar operasional
profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan

58
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya

kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu
pengguna/pasien lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik

59
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur
tentang masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi
dan petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam

medis,dsb)
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah
kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien,
spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat
kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
a. Manajemen risiko
1. Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan

60
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana

fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
5. Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas akibat terjadinya insiden, dan manajemen
yang tidak efektif

6. Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan
serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari
kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis

61
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan

prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
kebakaran, banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan
perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan
kimia, bahan biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi
dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera

62
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu

pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan
pasien di Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung
jawab) Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak diharapkan) di
Puskesmas, terlaksananya program - program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak
diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (ommission) ketimbang daripada
“underlying dessease” atau kondisi pasien (KPP-RS). KTD yang
tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event) yaitu suatu
KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

63
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien
tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*),
karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi
tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui
secara dini dan diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan

64
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan

antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin
implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju
KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program
proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang
adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas
memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi

65
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan

dengan keselamatan pasien secara jelasPuskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:Puskesmas merencanakan dan
mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi
kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan
dalam bentuk kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan
keperawatan / kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu
perubahan baik langsung maupun tidak langsung (WHO,1981)

Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana

kontinum antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas,
informasi, dana, peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan
yang dilaksanakan

66
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup

pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang
dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau
dampak sautu program dalam jangka panjang contoh
perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan
meliputi : ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana
sanitasi di wilayah pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan
dalam hal institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana
ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastian dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat
baik dan sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib
dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan
insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu

67
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1)

menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang
telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum
terbentuk”
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan
secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien
eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis
ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKP
Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24
jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim
TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara
tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format laporan

4. Analisis dan tindak lanjut

68
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit
pelyanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana

69
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses

pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan
dan menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis
masing-masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit
pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data

5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomor antrian pelanggan
3. Membuat identifikasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan
identitas pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari pemeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di
setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan

70
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat

serta tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan
lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak
baik zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan

e. Resiko terhadap hukum dan peraturan

1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan
yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai
peraturan yang berlaku
3. Menjalankan SOP

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan

71
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan
rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau
secara berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif
dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.

72
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan

disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah
ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal

73
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja

a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen
mutu dan pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

74
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang

kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari
yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil

75
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat

/potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e) Peningkatan berkelanjutan

76
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan

peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif

77
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah

terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif

78
 PEDOMAN MUTU
LAYANAN KESEHATAN DASAR
No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

BAB VII
PENUTUP

Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini disusun
untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada Puskesmas
Selakau yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen
Puskesmas. Oleh karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Selakau kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar
pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini
merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan
fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan
oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu
proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar terhadap
kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus
melalui suatu Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

79