KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP

BAB I
PENGERTIAN

1. Latar Belakang

Rumah Sakit Tk.II Udayana merupakan Rumah Sakit rujukan tertinggi di lingkungan Kodam
IX/Udayana, yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI maupun Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan keluarganya dilingkungan TNI-AD beserta masyarakat umum dengan visi ”Menjadi
Rumah Sakit Kebanggaan Prajurit dan masyarakat umum”.Pada tahun 2010 Rumah Sakit Tk.II
Udayana termasuk didalam pelayanan keperawatan telah terakreditasi dalam 5 pelayanan dari KARS
Depkes RI.Salah satu Instalasi di Rumah Sakit Tk.II Udayana yang mendukung pelayanan kesehatan
Rumah Sakit adalah Instalasi Rawat Inap.

Tugas pokok Instalasi Rawat Inap adalah mengelola sumberdaya keperawatan mulai dari input,
proses, dan out put.Dari aspek input Instalasi rawat inap bekerja sama demgan bagian personalia
Rumah Sakit Tk.II Udayana dalam merekrut sumberdaya manusia keperawatan,merencanakan
pengembangan dan pembinaan tenaga keperawatan, menyusun standar pelayanan keperawatan,
menetapkan metode asuhan keperawatan, menetapkan metode peningkatan mutu pelayanan
keperawatan.Dari aspek proses Instalasi rawat inap bekerja sama dan berkoordinasi dengan Instalasi
lainnya dan Rawat Jalan dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang professional sesuai dengan
visi Rumah Sakit Tk.II Udayana .Pada aspek out put Instalasi rawat inap menilai mutu pelayanan
keperawatan dengan cara berkoordinasi dengan Instalasi rawat jalan dan komite keperawatan
melakukan penilaian secara berkala tentang mutu asuhan keperawatan seperti: penilaian mutu
pelayanan keperawatan melalui supervisi, menilai penerapan standart pelayanan keperawatan, menilai
kinerja tenaga keperawatan,dan menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan.
Agar pelayanan keperawatan terkelola dengan baik sesuai dengan visi Rumah Sakit Tk.II
Udayana maka Instalasi Rawat Inap perlu menyusun pedoman unit kerja sebagai panduan dalam
pembuatan program kerja.

2. Tujuan

a. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pedoman pelayanan unit kerja ini adalah sebagai dasar untuk
pembuatan program kerja tahunan di Instalasi Rawat Inap.

b. Tujuan Khusus
1) Bidang ketenagaan
a) Tersusunnya standard dan pola tenaga keperawatan yang professional.
b) Terlaksananya rotasi dan mutasi tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II
Udayana.
c) Terlaksananya orientasi bagi tenaga keperawatan yang baru di Rumah Sakit
Tk.II Udayana.
d) Terlaksananya pembinaan bagi tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II
Udayana.
 2) Bidang pengembangan SDM keperawatan
a) Terlaksananya pengembangan tenaga keperawatan melalui pendidikan non
formal ( pelatihan, workshop, ilmiah keperawatan, seminar dan symposium ) di
dalam maupun diluar Rumah Sakit Tk.II Udayana.
b) Terlaksananya pengembangan tenaga keperawatan melalui pendidikan formal
( Diklat PIM TK III dan TK IV, DIII Keperawatan, DIII Kebidanan, DIV
Kebidanan, S1 Keperawatan, S2 Keperawatan ) baik didalam maupun diluar
Rumah Sakit Tk.II Udayana.

3) Bidang kesejahteraan tenaga keperawatan

a) Terwujudnya pengadaan Profilaksis tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II
Udayana.
b) Terwujudnya pengadaan pakaian seragam dan sepatu kerja tenaga
keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana.
c) Terwujudnya tunjangan produktifitas tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II
Udayana.

4) Bidang pengendalian mutu pelayanan keperawatan

a) Terlaksananya penilaian kinerja tenaga keperawatan Rumah Sakit Tk.II
Udayana.
b) Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana.
c) Terlaksananya Supervisi ruang keperawatan Rumah Sakit Tk.II Udayana.
d) Terlaksananya ronde keperawatan dalam pembahasan kasus bermasalah.
e) Terpenuhinya kepuasan pasien rawat inap Rumah Sakit Tk.II Udayana.
f) Terlaksananya penilaian indikator klinikpelayanan keperawatan Rumah Sakit
Tk.II Udayana.
g) Terlaksananya evaluasi Pedoman dan SPO pelayanan keperawatan Rumah
Sakit Tk.II Udayana.

5) Tersusunnya evaluasi program kerja Instalasi rawat inap.

3. Ruang Lingkup Pedoman Pelayanan

a. Ruang lingkup penulisan pedoman pelayanan unit kerja meliputi :

1) BAB I Pendahuluan
2) BAB II Standar Ketenagaan
3) BAB III Fasilitas Ruang Perawatan Instalasi Rawat Inap
4) BAB IV Tata Laksana Pelayanan
5) BAB V Logistik
6) BAB VI Keselamatan Pasien
7) BAB VII Keselamatan Kerja
8) BAB VIII Pengendalian Mutu
9) BAB IX Penutup

b. Ruang Lingkup Pelayanan Rawat Inap meliputi:

c. Penerimaan pasien (admisi)
d. Pelayanan Medik
e. Pelayanan Penunjang Medik
f. Pelayanan Keperawatan
g. Pelayanan obat
h. Pelayanan makanan/ gizi
i. Pelayanan administrasi keuangan
4. Batasan Operasional

a. Rawat Inap :
Merupakan suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat dan tinggal di rumah sakit
untuk jangka waktu tertentu.

b. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan terhadap pasien masuk rumah sakit yang menempati tempat tidur perawatan
untuk keperluan observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik
lainnya.

5. Landasan Hukum

a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

b. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/ IX/ 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/2011
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
e. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medis Depkes RI No. YM.02.04.3.5.2504
tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien di Rumah Sakit.
f. Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan.
g. Surat Keputusan Karumkit Tk.II Udayana Nomor : Kep/ 161/V/2015 tanggal 14 Mei 2015
tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap di Rumah Sakit Tk.II Udayana.
h. Pedoman Teknis Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit, Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Pelayanan Penunjangan Medik
dan Sarana Kesehatan Tahun 2012.
i. Survey Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 (dr.Djoti Atmojo).
j. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994.
k. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKP), KKP-RS,2007.
l. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Savety), Depkes 2006.
m. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001.
n. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005.
o. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999.
p. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

6. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia di instalasi rawat inap Rumkit Tk.II Udayana khususnya dikualifikasikan
berdasarkan tingkat pendidikan, dan jabatan yang diuraikan sebagai berikut :

a. Jumlah SDM Berdasarkan Pendidikan

JUMLAH
NO KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERANGAN
SDM (Orang)
1. S2 -
2. S1 17
3. D IV Keb 1
4. D III Kep 61
5. D III Keb 47
6. SPK 7
7. DI Kep -
8. DI Rekam Medik -
9. DI Administrasi -
10. SMA 15
11. SMK 1
12. SMP 3
13. Jumlah (orang) 152

b. Jumlah SDM Berdasarkan Jabatan

NO JABATAN JUMLAH KETERANGAN

SDM (Orang)
1. Kepala Instalasi Rawat Inap 1
2. Staf Instalasi Rawat Inap 3
3. Kepala Ruangan 8
4. Ketua Tim 16
5. Perawat Pelaksana 133
6. Administrasi -
7. Cleaning Service 19
8. Jumlah (orang) 152

7. Distribusi Ketenagaan

a. Berikut adalah Jumlah Distribusi SDM di ruangan perawatan di Instalasi Rawat Inap RS
Tk.II Udayana.

KUALIFIKASI SDM NYATA (ORANG)

NO RUANG PERAWATAN PERAWAT/
ADM CS KET
BIDAN
1. KANTOR INSTALASI 3 1 0
RAWAT INAP
2. Ratna 18 3
 3. Sandat 16 3
4. Anggrek 18 3
5. Dahlia 18 3
6. Perinatologi 14 -
7. VK 19 2
8. HCU 17 2
9. Kartika 13 3
JUMLAH 136 1 20
JUMLAH SELURUHNYA 157

b. Standar Pola Ketenagaan Berdasarkan Penghitungan Depkes RI Tahun 2005

JUMLAH JUMLAH
STANDAR NYATA
NO RUANG PERAWAT / PERAWAT/ KURANG KET
PERAWATAN BIDAN BIDAN

1. Kantor instalasi rawat 6 4 2

inap
2. Ratna 19 18 1
3. Sandat 18 16 2
4. Anggrek 19 17 2
5. Dahlia 18 18 0
6. Perinatologi 15 14 1
7. VK 19 19 0
8. HCU 18 17 1
9. Kartika 15 13 2
JUMLAH 147 136 11

c. Pengaturan Jaga

1) Jaga dibagi menjadi 3 shift. Setiap shift jaga terdiri dari 4-5 orang jaga pagi, 3 orang
jaga sore dan 3 orang jaga malam, 3-4 orang libur.
a) Jadwal jaga pagi : pukul 07.00 - 14.00 WITA
b) Jadwal jaga sore : pukul 14.00 – 20.00 WITA
c) Jadwal jaga malam : pukul 20.00 – 07.00 WITA
d) Jadwal jaga diatur setiap bulan.

2) Pengaturan perawat pengganti dinas

a) Perawat yang berhalangan hadir dikelompokkan dalam :
(1) Perawat sakit
(2) Perawat ijin (ada keperluan)
(3) Perawat tidak masuk tanpa keterangan
b) Bila perawat pelaksana tidak hadir dinas, diinformasikan kepada kepala
ruangan.
c) Bila kepala ruangan tidak hadir maka informasikan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, dan Kepala Instalasi Rawat Inap menunjuk wakil kepala ruangan
untuk melaksanakan tugas kepala ruangan pada hari itu.
 3) Pengaturan jaga perawat supervisi (kontrol) terdiri dari:
a) Shift pagi pukul 07.00 WIB s/d 14.00 WIB
b) Shift sore pukul 14.00 WIB s/d 21.00 WIB
c) Shift Malam pukul 21.00 WIB s/d 07.00 WIB (keesokan harinya)

d. Sistem Penugasan
1) Penugasan perawat di instalasi rawat inap di Rumkit Tk.II Udayana menggunakan
metode tim, yaitu asuhan keperawatan diberikan kepada pasien secara tim yang
terdiri atas sekelompok tenaga keperawatan yang melakukan asuhan keperawatan
pada sekelompok pasien diruangan bersangkutan.
2) Setiap tim terdiri atas ketua tim dan anggota tim.
3) Setiap tim harus :
a) Mengenal pasien dengan baik.
b) Berkomunikasi dengan baik, pada pasien, anggota tim dan dokter yang
merawat.
c) Beban kerja harus lebih menyebar, sehingga semua tenaga keperawatan dapat
melakukan asuhan keperawatan dengan baik.

e. Mutasi Dan Rotasi

1) Mutasi dan rotasi dilakukan agar tenaga keperawatan tidak jenuh hanya bertugas
pada satu ruangan saja.
2) Mutasi dan rotasi perawat pelaksana dilakukan 2 tahun sekali.
3) Mutasi dan rotasi kepala ruangan dilakukan 3 tahun sekali, dengan syarat hanya 2
periode menjadi kepala ruangan yang sama.

f. Perawat Supervisi (kontrol)

Perawat supervise (kontrol) diambil dari perawat di ruangan yang menjabat kepala
ruangan/ wakil atau perawat senior yang dianggap mampu.
1) Penunjukan perawat supervisi (kontrole) dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
dengan pengaturan jadwal dinas.
2) Dalam melaksanakan tugasnya, perawat supervisi (kontrole) membuat laporan
kepada oleh Kepala Instalasi Rawat inap, Pawas (perwira pengawas).
3) Sistem pencatatan dan pelaporan ditulis pada buku laporan supervise (kontrole) dan
dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap.
4) Bila ada hal – hal yang bersifat darurat dan sangat politis supervisi melaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat inap dan Pawas (perwira pengawas).

g. Pertemuan Berkala
1) Rapat koordinasi (intern) antara Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap dengan Staf
Rawat Inap setiap sebulan sekali pada minggu pertama.
2) Rapat koordinasi antara Kepala Instalasi , Kepala Ruang Perawatan, Staf
Managemen dilakukan setiap sebulan sekali pada minggu kedua.
3) Rapat Koordinasi Kepala Instalasi Rawat Inap dengan staf administrasi ruang
perawatan dan petugas penyaji setiap bulan setiap minggu ke empat.
4) Pertemuan Insidentil.
Pertemuan Insidentil dilakukan bila ada hal-hal yang mendesak dan membutuhkan
penanganan khusus dan tidak bisa ditunda
5) Hasil rapat koordinasi di dokumentasikan dalam bentuk notulen rapat dan daftar
hadir.
h. Pelatihan
Pelatihan yang wajib diikuti oleh setiap petugas di rawat inap adalah :
1) Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
2) Pelatihan Manajemen Nyeri
3) Pelatihan pelayanan risiko tinggi
4) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5) Pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6) Pelatihan Kebakaran
7) Komunikasi Efektif
8) Pelayanan Prima
 BAB III
FASILITAS RUANG PERAWATAN DI INSTALASI RAWAT INAP

8. Rekapitulasi Tempat Tidur Terpasang Di Instalasi Rawat Inap

No Ruang Jumlah VIP Kelas I Kelas II Kelas Isolasi Ket

TT III
1. Ratna 30 - 6 16 8 -
2. Sandat 26 - 7 7 10 2
3. Anggre 25 - 14 5 4 1
k
4. Dahlia 21 2 6 6 7 -
5. Perinat 6 - - 6 - -
ologi
6. VK 5 - - 5 - -
7. HCU 8 - - 6 - 2
8. Kartika 10 10 - - - -
Jumlah 131

9. Tata Kelola dan Fasilitas Ruang Perawatan Di Instalasi Rawat Inap

a. Tata Kelola Peralatan Keperawatan

1) Alat Tenun
2) Penetapan kebutuhan alat tenun dibuat berdasarkan jumlah, jenis dan spesifikasi
demi menjamin tersedianya alat tenun yang memadai untuk mencapai tujuan
pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap.
3) Alat tenun di instalasi rawat inap meliputi ; sprei, sarung bantal, perlak, kain
sampiran, Bouven Laken/ Bed Cover, duk bolong, dan lain-lain yang digunakan
dalam memberikan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap.
4) Pengelolaan alat tenun tersebut meliputi standar perencanaan, standar pengadaan,
standar distribusi, standar penggunaan, standar pemeliharaan, standar penggantian,
standar penghapusan, dan standar pengawasan dan pengendalian.
5) Untuk menunjang kebijakan Rumah Sakit dalam pengelolaan alat tenun perlu
ditunjang dengan :
a) Mekanisme pengelolaan alat tenun di rumah sakit.
b) Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat tenun.
c) Adanya SPO atau protap penggunaan alat tenun.
d) Standar alat tenun yang meliputi jenis dan spesifikasi.
e) Adanya pedoman menghitung alat tenun.
f) Adanya tempat menyimpan alat tenun yang memadai.
g) Adanya pengelola alat tenun.
h) Loundry mengirimkan alat tenun bersih setiap pukul 07.00 WIB dan pukul 13.00
WIB
i) Laundry mengambil alat tenun kotor setiap pukul 07.00 WIB.

b. Alat Keperawatan dan Kebidanan :

1) Penetapan kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan baik dari segi jumlah, jenis,
dan spesifikasi, menjamin tersedianya alat keperawatan dan kebidanan yang
memadai untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi
rawat inap.
 2) Pengolaan alat keperawatan dan kebidanan meliputi identifikasi kebutuhan alat,
perencanaan kebutuhan alat, serta pelaksanaan pendistribusian, pemeliharaan dan
penyimpanan alat keperawatan/kebidanan sesuai SPO atau Protap.
3) Untuk menunjang kebijakan Rumah sakit dalam pengelolaan alat keperawatan dan
kebidanan di instalasi rawat inap perlu ditunjang dengan;
a) Mekanisme pengelolaan alat keperawatan dan kebidanan.
b) Adanya SPO atau protap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan.
c) Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat keperawatan dan alat kebidanan.
d) Adanya standar alat meliputi jumlah, jenis, spesifikasi.
e) Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan.
f) Adanya pengelola alat keperawatan dan kebidanan.
g) Adanya tempat penyimpanan alat keperawatan dan kebidanan yang memadai.
4) Dalam pengelolaan alat keperawatan/ kebidanan,bidang keperawatan melaksanakan
koordinasi dengan unit kerja terkait dalam pelayanan keperawatan di instalasi rawat
inap.
5) Mengoptimalkan alat menurut fungsi dan masa pakai sesuai SPO atau protap.
6) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan penggunaan alat keperawatan dan
kebidanan secara teratur dan berkala;
a) Pencatatan penggunaan alat keperawatan dan kebidanan dilakukan setiap 1
bulan sekali.
b) Pelaporan penggunaan alat keperawatan dan kebidanan dilakukan setiap tiga
bulan sekali.
c) Pencatatan test fungsi alat dilakukan setiap hari oleh anggota ruang perawatan
dan dilaporkan setiap satu bulan sekali ke instalasi rawat inap.

c. Alat Rumah Tangga :

1) Penetapan alat kebutuhan rumah tangga disusun berdasarkan jumlah, jenis dan
spesifikasi demi menjamin tersediannya alat rumah tangga yang memadai untuk
mencapai tujuan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap.

2) Demi kelancaran pelayanan keperawatan dan kebidanan maka dalam pengelolaan

alat rumah tangga harus ditunjang dengan :
a) Mekanisme pengelolaan alat rumah tangga
b) Adanya SPO atau protap penggunaan alat rumah tangga
c) Adanya SPO atau protap pemeliharaan alat rumah tangga
d) Adanya standar alat rumah tangga meliputi jumlah, jenis, dan spesifikasi
e) Adanya pedoman penghitungan kebutuhan alat rumah tangga

3) Alat rumah tangga yang di maksud meliputi peralatan makan/minum, mebelair

(meja,kursi,lemari), peralatan cuci atau pemeliharaan kebersihan dan lain-lain.

d. Alat Pencatatan dan Pelaporan (ATK) :

1) Penetapan kebutuhan alat pencatatan dan pelaporan baik dari segi jumlah dan jenis
yang dapat menjamin pelaksanaan pencatatan dan pelaporan dalam menunjang
tercapainya tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap

2) Untuk menunjang kebijakan Rumah Sakit dalam pengelolaan alat pencatatan dan
pelaporan harus ditunjang dengan:
a) Mekanisme pengelolaan alat pencatatan dan pelaporan.
b) Adanya petunjuk teknis pengisian alat pencatatan dan pelaporan.
c) Adanya SPO atau protap penyiapan alat pencatatan dan pelaporan.
d) Adanya standar alat pencatatan dan pelaporan meliputi jumlah,jenis dan
spesifikasi.
 e) Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat pencatatan dan pelaporan.

3) Alat pencatatan dan pelaporan yang dimaksud meliputi formulir/ format pencatatan,
buku tulis, kartu pasien, berkas rekam medik, mesin ketik, komputer, dan lain-lain.

e. Fasilitas Ruang Perawatan Instalasi Rawat Inap

1) Ruang Perawatan Ratna (Bedah)
Kelas I
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 1 pasien
(2) Kamar mandi water heater
(3) Kursi Tamu
(4) AC
(5) Lemari Pakaian
(6) Meja makan
(7) Televisi

Kelas II
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 2 pasien
(2) Kamar mandi
(3) AC
(4) Lemari Pakaian
(5) Meja Makan
(6) Televisi

Kelas III
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 6 pasien
(2) Televisi
(3) Kamar Mandi
(4) Kipas angin

2) Ruang Perawatan Sandat ( Anak )

Kelas I
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar Untuk 1 Pasien
(2) Kamar Mandi shower water heater
(3) Kulkas
(4) AC
(5) TV
(6) Meja/lemari

Kelas II
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 2 pasien
(2) Kamar mandi
(3) AC
(4) Lemari Pakaian
(5) Meja Makan
(6) Televisi
 Kelas III
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar untuk 3 Pasien
(2) Kamar Mandi
(3) Lemari Kecil
(4) 1 Kursi Tunggu
(5) Kipas angin

3) Ruang Perawatan Anggrek (Penyakit Dalam)

Kelas I
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar untuk 1 pasien
(2) Kamar Mandi shower water heater
(3) Kulkas
(4) AC
(5) Meja/Lemari
(6) TV

Kelas II
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 2 pasien
(2) Kamar mandi
(3) AC
(4) Lemari Pakaian
(5) Meja Makan

Kelas III
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar untuk 3 Pasien
(2) Kamar Mandi
(3) Lemari Kecil
(4) 1 Kursi Tunggu
(5) Kipas angin

4) Ruang Perawatan Dahlia

Kelas VIP(Kebidanan)
a) Fasilitas :
(1) Ruang tamu
(2) 1 Kamar 1 Pasien
(3) AC
(4) Sofa
(5) TV
(6) Lemari kecil
(7) Kamar mandi shower water heather

Kelas I
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar 1 Pasien
(2) Kursi tunggu
(3) Lemari Kecil
(4) Kamar Mandi
 (5) TV
(6) AC

Kelas II
a) Fasilitas :
(1) 1 Ruang untuk 2 pasien
(2) Kamar mandi
(3) AC
(4) Lemari Pakaian
(5) Meja Makan

Kelas III
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar untuk 3 Pasien
(2) Kamar Mandi
(3) Lemari Kecil
(4) 1 Kursi Tunggu
(5) Kipas angin

5) Ruangan Perawatan Perinatologi

Kelas I
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar 4 Pasien dan 1 Kamar 2 Pasien
(2) 1 AC
(3) 1 TV
(4) 1Lemari Kecil

6) Ruang Perawatan VK
a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar 4 Pasien dan 1 Kamar 2 Pasien
(2) 1 AC
(3) 1 TV
(4) 1Lemari Kecil

7) Ruang Perawatan HCU

a) Ruang Isolasi 1
b) Ruang Isolasi 2
c) Ruang HCU I
d) Ruang HCU 2

8) Ruang Perawatan Kartika/VIP

a) Fasilitas :
(1) 1 Kamar 1 Pasien
(2) Lemari Kecil
(3) 1 Ruang tamu
(4) Kamar Mandi shower water heather
(5) AC
(6) TV
 BAB IV
TATA LAKSANA DAN ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

1. Kriteria Pasien Masuk dan Keluar

a. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap berdasarkan kebutuhan untuk pelayanan
kesehatan yang telah diidentifikasi (diskrining) berdasarkan sumber daya rumah sakit yang
ada. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit menyediakan kebutuhan pelayanan rawat
inap yang sesuai dengan pasien. Untuk pelayanan rawat inap, apabila tidak tersedia
tempat tidur, maka untuk sementara pasien dirawat pada kelas perawatan yang lain/
dirujuk ke RS Jejaring rujukan.

b. Merujuk pasien ke fasilitas ke kesehatan lain, memulangkan pasien harus berdasarkan

kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP bertanggung
jawab untuk menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan sesuai dengan kriteria yang
telah ditetapkan oleh masing-masing SMF. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat
rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien
dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.

2. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap ada yang terencana (terjadwal), biasanya pada pasien yang akan
dilakukan operasi elektif dan ada yang langsung dari poliklinik atau IGD. Sebelum pasien dirawat inap,
petugas admisi memberi penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, termasuk perkiraan biaya
pelayanan yang tercakup di dalam “General Consent”

3. Prosedur Umum Pelayanan Rawat Inap

a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran atau admisi.

b. Untuk pasien yang datang melalui poliklinik, pasien diperiksa oleh DPJP yang melayani di
klinik tersebut.
c. Bila ada indikasi rawat inap, pasien/ keluarga mendaftar kembali ke loket admisi.
d. Petugas loket admisi mengecek ketersediaan tempat tidur di rawat inap.
e. Untuk pasien yang datang melalui IGD, pasien diperiksa oleh dokter IGD. Bila ada indikasi
rawat inap, pasien akan dikonsulkan kepada dokter spesialis yang memiliki kewenangan
klinis yang sesuai yang selanjutnya akan menjadi DPJP pasien tersebut di unit rawat inap.
f. Sebelum dirawat inap, pasien diberi penjelasan baru kemudian dikirim ke ruang rawat inap/
dijadwalkan rawat inap.
g. Di ruang rawat inap, pasien diterima oleh perawat jaga.
h. Semua administrasi Rekam Medik di Rawat Inap dibuat/ diisi.
i. Selanjutnya ikuti prosedur berikutnya termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang yang
perlu dilakukan termasuk orientasi pasien dan keluarga tentang ruangan rawat inap,
menjelaskan tata tertib dan lain-lain.
j. Bila pasien pulang lakukan prosedur pasien pulang seperti edukasi, pemotongan gelang,
pengisian administrasi di Rekam Medik, penyelesaian pembayaran dan lainnya.
k. Pasien yang masuk ke Rumah Sakit yang membutuhkan keperawatan karena
membutuhkan pematauan dan pengawasan yang lebih lanjut dan karena memilki defisit
personal higiene dan gangguan lainnya. Pasien membutuhkan dukungan mental berupa
konseling, healthy education. Di sini perawat diberi kepercayaan untuk merawat pasien
dalam waktu 24 jam sebagai perawat yang profesional mampu memahami atau
 mempunyai kompetensi untuk melihat kebutuhan yang di gunakan pasien selama dalam
proses keperawatan.

4. Monitoring Pasien

Untuk pasien rawat inap, semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit
harus diidentifikasi melalui proses penilaian. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,
assesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut
harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang baru. Jika pada saat penerimaan
sebagai pasien rawat inap, assesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang
terjadi dicatat dalam lembar terintegrasi pasien. Isi minimum pengkajian awal meliputi: anamnesa,
riwayat penyakit dan pengobatan, psikologi, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, skrining gizi,
penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, diagnosa dan rencana tindak lanjut serta rencana pemulangan
pasien (discharge planning). Penilaian awal pasien di rawat inap harus dilakukan dalam waktu 24 jam.
Monitoring pasien dilakukan selama dalam perawatan, yang meliputi pemeriksaan vital sign
meliputi. Tensi, nadi, suhu, respirasi, SPO2, pemeriksaan DPJP dan pemeriksaan dokter anastesi.
Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal. Rencana
pelayanan tiap pasien diperiksa ulang dan diverifikasi oleh DPJP. Kemajuan yang diperoleh dicatat
dan direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan dengan penjabaran pola SOAP (Subjektif, Objektif, Assemen, Plan) pada rekam medis.
Diluar jam kerja, monitoring terhadap perkembangan pasien akan dilaporkan oleh perawat jaga
kepada dokter jaga IGD, dan bila memerlukan tindakan/ terapi lebih lanjut akan dilaporkan oleh dokter
jaga IGD per telpon kepada DPJP untuk instruksi lebih lanjut. Bila DPJP tidak bisa dihubungi, maka
dokter jaga bisa mengambil tindakan yang sesuai dengan indikasi medis dan mendokumentasikannya
pada rekam medis pasien.

5. Visite

Visite dilakukan setiap hari pada jam kerja. Visite pertama dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam dari
pasien diterima di RS. Untuk pasien yang rencana operasi elektif, visite dilakukan sehari sebelum
operasi oleh DPJP dan Dokter Anastesi dan sehari setelah operasi dilakukan oleh DPJP.

6. Prosedur Medik
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Pemeriksaan Anastesi
c. Pemeriksaan Rontgen
d. Pemeriksaan Penunjang lainnya.
Pemeriksaan tersebut diatas dilakukan secara selektif sesuai kebutuhan masing-masing
pasien.

7. Konsultasi

a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang/disiplin dan kompetensinya

saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan multi disiplin, maka perlu
dilakukan rawat bersama.
b. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai kebutuhan
dengan menuliskan surat konsul lengkap dengan alasan pasien dikonsul. Perawat jaga
mengecek kelengkapan surat konsul kemudian menghubungi dokter konsulen yang dituju.
c. Bila pasien harus dirawat segera, maka segera ditentukan siapa yang menjadi DPJP
Utama dengan beberapa cara antara lain;
1) Penyakit yang terberat, atau
 2) penyakit yang memerlukan tindakan segera, atau
3) dokter yang pertama mengelola pasien.
d. Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan bersama antara DPJP yang mengelola
pasien dan keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis.
e. Pengawasan/ monitoring terhadap perkembangan penyakit dan pelayanan kesehatan
pasien di luar jam kerja dipimpin oleh dokter jaga IGD. Bila diperlukan hasil monitoring
pasien dilaporkan oleh dokter jaga IGD kepada DPJP utama pasien yang bersangkutan
dengan metode SBAR dan ditulis dalam rekam medis pasien untuk mendapatkan instruksi
penanganan lebih lanjut. Instruksi DPJP utama di tulis di Rekam Medis diberi tanda READ
BACK dan SIGN HERE.
f. Bila DPJP utama tidak bisa dihubungi, dokter jaga IGD berwenang untuk mengambil
keputusan tindakan yang akan dilakukan lebih lanjut sesuai kompetensi dokter jaga IGD
termasuk keputusan untuk merujuk pasien ke RS Jejaring Rujukan.

8. Rujukan

Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk pemeriksaan penunjang atau untuk perawatan lanjutan
a. Merujuk pasien ke Rumah sakit lain untuk pemeriksaaan penunjang dan dokter spesialis.
1) DPJP menentukan kebutuhan pemeriksaan penunjang misalnya
laboratorium/radiologi, CT scan, echocardiografi, EEG dan pemeriksaan penunjang
lainnya.
2) DPJP memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa diperlukan
pemeriksaan penunjang dan dokter spesialis
3) Pasien dan keluarga menandatangani form persetujuan rujukan, apabila pasien dan
keluarga menolak harus menandatangani form penolakan rujukan.
4) DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang pada form permintaan
penunjang diagnostik
5) Pasien rawat inap dirujuk ke rumah sakit lain dengan memakai ambulan RS Tk.II
Udayana dan didampingi oleh perawat yang bertanggungjawab di ruangan itu.
6) Hasil pemeriksaan radiologi dan jawaban konsultasi dari dokter spesialis langsung
dibawa ke dokter konsultan yang bersangkutan.
7) Semua hasil pemeriksaan penunjang dan jawaban konsultasi dokter spesialis
didokumentasikan di rekam medik pasien.

b. Merujuk pasien ke Rumah sakit lain untuk perawatan lanjutan

1) Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kasus pasien
bahwa pasien perlu/dapat ditangani di tempat lain.
2) Pasien dan keluarga setuju dengan menandatangani persetujuan rujukan.
3) Apabila pasien menolak rujukan, pasien harus menandatangani form penolakan
rujukan.
4) Dokter melengkapi rekam medis pasien dan menyertakan berkas penunjang yang
akan diperlukan di rumah sakit rujukan
5) Dokter melengkapi resume pasien dan rujukan pasien
6) Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi di Rumah sakit Tk.II Udayana
7) Petugas memastikan ketersediaan tempat dan sarana di Rumah sakit rujukan via
telepon
8) Perawat menghubungi petugas ambulance
9) Perawat ruangan yang bertugas saat itu bertanggung jawab mengantar pasien ke
rumah sakit rujukan.
9. Pemulangan Pasien

Perencanaan pemulangan pasien merupakan proses perencanaan sistematik yang disiapkan

bagi pasien untuk meninggalkan ruang perawatan (rumah sakit) dan untuk mempertahankan
kontinuitas perawatan. Rencana permulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis. Bila memungkinkan rujukan ditujukan secara spesifik sesuai asal pasien.
Untuk itu rumah sakit mengidentifikasi fasilitas pelayanan kesehatan lain yang ada di wilayah tempat
tinggal pasien sebagai tempat rujukan balik.

Setiap pasien pulang dibuatkan Resume oleh DPJP sebelum pasien pulang. Resume pasien
terdiri dari : alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan status alergi, penemuan kelainan fisik dan
lainnya yang penting, prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan, pemberian
medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang, status atau kondisi pasien waktu pulang, instruksi
follow up/ tindak lanjut.

Resume pasien rawat inap dibuat saat pasien pulang rangkap 3 yaitu untuk dibawa pasien,
didokumentasi dalam rekam medik dan praktisi kesehatan perujuk apabila pasien rujukan/ keperluan
klaim asuransi.

Pasien dan keluarga diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut. Instruksi mencakup
nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan
pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikut sertakan dalam proses apabila pasien
kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikut sertakan apabila mereka berperan
dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.

Bila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis,
ada resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat. Pasien wajib memberitahukan alasan
menolak nasehat medis dan bila pasien mempunyai dokter keluarga, maka kepada dokter yang
bersangkutan dapat diinformasikan mengenai hal tersebut sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

10. Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah

berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter dan perawat mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai
ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data
yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit dan riwayat alergi)
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan.
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan.
 j. Ringkasan pulang (discharge summary).
k. Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Waktu untuk kontrol kembali

11. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rawat inap dilakukan setiap hari dan kompilasinya
dilaporkan setiap bulan ke Bidang Pelayanan Medik melalui kepala Instalasi Rawat Inap dan Bedah.
Pelaporan meliputi jumlah pasien, 10 besar penyakit pasien rawat inap, pelaporan indikator mutu rawat
inap, permasalahan dan rencana tindak lanjut.

12. Case Manager

Bila terdapat pasien dengan masalah-masalah multiple, komplek, dirawat dalam waktu lama (
diluar periode yang direkomendasikan), membutuhkan perawatan intensif untuk rehabilitasi dan pasien
yang membutuhkan perawatan RS tetapi RS tidak memiliki biaya perawatan dan RS tidak memiliki
kemampuan membantu dengan sistem yang berlaku maka Kepala ruangan berlaku sebagai Case
Manager yang berkoordinasi dengan DPJP, Bidang Pelayanan Medik, Bidang Penunjang Medik,
Bidang Keperawatan maupun Bagian Keuangan untuk menyelesaikan masalah pasien tersebut. Untuk
itu Case Manager wajib mengidentifikasi pasien –pasien yang membutuhkan koordinasi Case
Manager dengan menggunakan buku bantu.

13. Rapat Tim

Untuk pasien yang memerlukan koordinasi lintas SMF/ Length Of Stay (LOS) lebih dari 7 hari
atau melebihi hari rawat sesuai Clinical Pathway maka DPJP dapat melakukan rapat tim untuk
pembahasan kasus dengan SMF terkait. DPJP mengkoordinasikan rencana rapat Tim dengan
koordinator rawat inap dan Ka. Instalasi Rawat Inap dan Bedah selaku Case Manager untuk
menentukan waktu, tempat dan dokter yang diundang. Hasil pembahasan dalam rapat Tim selanjutnya
ditulis dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
 BAB V
LOGISTIK

14. Pengelolaan

a. Perencanaan Alat
1) Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan disusun berdasarkan hasil
pengkajian perkiraan kebutuhan, jumlah, jenis pelayanan,dan spesifikasi untuk
mencapai pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap.
2) Dalam membuat perencanan peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi
rawat inap harus memperhatikan beberapa kriteria yaitu kriteria struktur, kriteria
proses, dan kriteria hasil;
a) Kriteria Struktur meliputi :
(1) Adanya mekanisme perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan
(2) Adanya standar peralatan keperawatan dan kebidanan.
(3) Adanya data dan informasi jenis pelayanan.
(4) Adanya pedoman menghitung kebutuhan alat.
(5) Adanya tenaga yang merencanakan peralatan keperawatan dan
kebidanan.
b) Kriteria Proses meliputi ;
(1) Adanya mekanisme perencanan peralatan keperawatan dan kebidanan
nsesuai standar.
(2) Menyusun perencanaan alat secara “boftom up”.
(3) Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam menyusun
perencanaan alat .
(4) Kriteria Hasil meliputi adanya dokumen perencanaan peralatan
keperawatan dan kebidanan.

b. Pengadaan Alat
1) Proses pengadaan alat keperawatan dan kebidanan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku di rumah sakit untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatana dan
kebidanan
2) Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pengadaan alat keperawatan dan
kebidanan maka harus ditunjang dengan ;
a) Mekanisme yang jelas pengadaan alat keperawatan dan kebidanan.
b) Dibutuhkan tim pengadaan barang/alat yang dibutuhkan.
c) Adanya tim penerima alat yang ditunjuk sesuai sprin Karumkit.
d) Adanya usulan rencana kebutuhan peralatan keperawatan dan kebidanan.
e) Adanya tenaga keperawatan dalam tim teknis pengadaan penerimaan alat
yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit.
f) Adanya manual alat .
g) Adanya program pelatihan penggunaan alat dan pelatihan alat tertentu.
h) Pengadaan peralatan harus mempertimbangkan beberapa aspek:
(1) Alat tenun
(a) Menyerap keringat/air
(b) Mudah dibersihkan
(c) Ukuran memenuhi standarisasi yang ditetapkan.
(d) Pemilihan warna memperhatikan aspek psikologis pasien.
(e) Tidak berfungsi sebagai mediator kuman.
(f) Tidak menyebabkan iritasi/perlukan kulit.
(2) Alat kesehatan
(a) Mudah dibersihkan.
 (b) Tidak mudah berkarat.
(c) Amanpenggunaan baik petugas dank lien.
(d) Tidak berfungsi sebagai mediator kuman.
(e) Untuk alat-alat kesehatan tertentu memenuhi persyaratan
argonomi.
(f) Tersedianya suku cadang terhadap kesinambungan alat.
(g) Tersedianya manual penggunaa alat dan prosedur.
i) Alat pencatatan dan pelaporan
(1) Bahasa sederhana dan mudah dimengerti.
(2) Mudah diisi.
(3) Ukuran,jenis kertas dan desain terstandar
j) Pemilihan peralatan keperawatan dan kebidanan didasarkan atas kebutuhan
klien dan provider .
k) Sistim distribusi peralatan keperawatan dan kebidanan (sentrallisasi dan
disentralisasi).

c. Distribusi Alat
1) Penetapan pendistribusian peralatan keperawatan dan kebidanan ke unit kerja untuk
mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan.
2) Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam pendistribusian peralatan
keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap, perlu ditunjang dengan:
a) Mekenisme pendistribusian peralatan .
b) Daftar usulan kebutuhan alat di setiap unit kerja.
c) Adanya jadwal pendistribusian yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Pendistribusian alat yang bersifat rutin (alat kebersihan/ alat rumah tangga) dilakukan
setiap bulan pada minggu pertama.
4) Pendistribusian alat tenun dan alkes insidentil sesuai dengan kebutuhan ruangan/
unit kerja terkait .

d. Penggunaan Alat
1) Untuk menjamin alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai umur teknis dan
aman bagi pasien dan keluarganya maka pimpinan rumah sakit telah menetapkan
penggunaan peralatan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap secara
tepat dan benar sesuai sop/protap.
2) Untuk menunjang kebijakan rumah sakit dalam penggunaan peralatan keperawatan
dan kebidanan di instalasi rawat inap perlu ditunjang dengan adanya:
a) SPO/ rotap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan .
b) Tenaga terlatih untuk menggunakan alat tersebut
c) Melakasanakan pencatatan frekuensi penggunaan alat tertentu secara teratur
dan berkala
d) Sebelum menggunakan alat perawat harus :
(1) Memahami SPO/ protap penggunaan alat keperawatan dan kebidanan di
instalasi rawat inap
(2) Mengecek apakah alat tersebut sudah siap pakai.
(3) Melakukan kalibrasi alat sesuai jadwal.
(4) Mencatat frekuensi penggunaan alat dalam buku yang disediakan
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

15. Keselamatan Dan Keamanan

a. Melaksanakan Identifikasi daerah yang berisiko dari aspek gedung & fasilitas.
b. Melaksanakan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area beresiko.
c. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
d. Melaksanakan pengendalian lingkungan selama masa pembangunan dan renovasi.
e. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien.
f. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan dari fasilitas.
g. Memastikan bahwa rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok.
h. Memastikan bahwa badan independen dalam fasilitas pelayanan mematuhi program
keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, manajemen keadaan darurat,
pengamanan kebakaran.

16. Perlindungan Kesehatan karyawan

a. Memeriksa kesehatan karyawan baru
b. Melakukan monitoring Efek radiasi.
c. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja area pelayanan (Klinikal dan keperawatan
d. Melakukan Imunisasi dan vaksinisasi
e. Menangani kesehatan akibat kerja :
a. Kecelakaan akibat benda tajam
b. Kecelakaan akibat B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
c. Kecelakaan akibat lainnya
f. Menangani Kesehatan lingkungan tempat kerja
g. Mengelola lingkungan tempat kerja beresiko terhadap Pencahayaan, kebisingan, kualitas
udara, dan sarana fisik penunjang kerja
h. Menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan
atau komponen utk fasilitas fisik.

17. Bahan Berbahaya dan Beracun( B3)

a. Melaksanakan identifikasi resiko bahan dan limbah berbahaya B3.
b. Melaksanakan pengendalian bahan dan limbah berbahaya B3 (penanganan, penyimpanan
& penggunaan).
c. Melaksanakan pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya.
d. Menyiapkan alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan.

18. Manajemen Emergensi

a. Melaksanakan identifikasi bencana internal dan external.

b. Melaksanakan uji coba/pelatihan penanggulangan bencana/disaster plan.

1) Pengamanan Kebakaran
a) Melaksanakan identifikasi pengurangan resiko kebakaran.
b) Melaksanakan pencegahan kebakaran terhadap bahan mudah terbakar.
c) Melaksanakan pelatihan penanggulangan kebakaran.
d) Melaksanakan pemeriksaan,uji fungsi peralatan kebakaran dan pemeliharaan
peralatan.
2) Peralatan Medis
a) Melaksanakan identifikas i resiko dari peralatan medis.
b) Melaksanakan pemeriksaan dan uji fungsi peralatan medis.
c) Melaksanakan pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis.

3) Sistem Utilitas.
a) Melaksanakan identifikasi terhadap resiko kegagalan listrik dan air.
b) Melaksanakan uji fungsi dari sumber alternatif & sitem utility lainnya.
c) Melaksanakan pemeriksaan dan perbaikan peralatan sistem pendukung
lainnya.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

19. Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap.

a. Peningkatan mutu & keselamatan pasien.

b. upaya peningkatan mutu.
c. Keselamatan Pasien.
d. Clinical pathway.
e. Indikator klinis.
f. Indikator manajemen.
g. Indikator sasaran keselamatan pasien.
h. Sentinel.
i. Kejadian Tidak Diharapkan.
j. Kejadian Nyaris Cedera.
k. Kejadian Tidak Cedera.
l. Kondisi Potensial Cedera.
m. RCA.
n. Risk Manajemen.
o. FMEA.

20. Pemilihan Indikator Yang Terkait Dengan Area Klinis, meliputi :

a. Asesmen Pasien
1) Pengkajian Awal Pasien Baru dalam 24 jam.
2) Pre visit anestesi.
3) Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medis.

b. Pelayanan Laboratorium
1) Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan.
2) Angka kerusakan sampel darah.
3) Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan.
4) Angka kesalahan pengambilan sampel.
5) Angka kesalahan pasien.
6) Pelaporan nilai kritis laboratorium.

c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

1) Angka pemeriksaan ulang.
2) Angka penolakan expertise.
3) Angka keterlambatan penyerahan hasil.
4) Angka kesalahan posisi pemeriksaan .
5) Angka reaksi obat kontras.
6) Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim.
7) Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi cito.
8) respon time pem cito dari IGD.
9) respon time USG cito dari IGD non obsgyn.
10) respon time thorax konvensional.

d. Prosedur Bedah
1) Angka penundaan operasi.
2) Angka keterlambatan dimulainya operasi.
3) Angka infeksi luka operasi.
 4) Angka ketidak lengkapan informed concent .
5) Angka ketidak lengkapan laporan operasi.
6) Angka ketidak lengkapan laporan anestesi.
7) Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi.
8) Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah.
9) Marking.

e. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

1) Penggunaan antibiotika di HCU sesuai dng hasil resistensi test.
2) Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis .

f. Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

1) Ketepatan waktu pemberian antibiotika.
2) Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap.
3) Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat .
4) Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event.
5) Respon time permintaan darah cito < 1 jam

g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

1) Kelengkapan asesmen pre anestesia.
2) Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrette Score.
3) Efek samping anestesi pada pasien SC.
4) Efek samping sedasi pada pasien endoscopy.

h. Penggunaan Darah dan Produk Darah

1) Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif .
2) Angka kesalahan golongan darah.
3) Angka kesalahan jenis darah.
4) Angka reaksi transfusi darah.
5) Angka perbedaan hasil skrining.
6) efektifitas penggunaan darah  cros macth dan yang dipakai.

i. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

1) Kelengkapan catatan laporan operasi.
2) Tingkat kelengkapan RM  pilih 1 form yang dilakukan evaluasi.

j. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

1) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
2) Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
3) Infeksi Luka Operasi (ILO)
4) Infeksi Saluran Kemih (ISK)
5) Angka Phlebitis.
6) HAP/ Hospital Acquired Pneumonia.
7) IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih.

21. Indikator Area Manajerial

a. Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin.

b. Pelaporan kegiatan yang diatur oleh undang-undang dan peraturan.
 c. Manajemen resiko
1) Angka kejadian kecelakaan di Rumah Sakit, khususnya rawat inap.
2) Angka kejadiaan “Needle Stick Injury” /Jumlah petugas tertusuk jarum.

d. Manajemen penggunaan sumber daya.

1) Persentase Alkes yang di kalibrasi.
2) Evaluasi kinerja perawat instalasi rawat inap.

e. Harapan keluarga pasien/ pasien

Persentase kepuasan pasien terhadap pelayanan perawatan.

f. Harapan kepuasan staf terhadap keamanan dan kenyamanan dalam bekerja.

g. Demografi dan diagnosis pasien

Laporan 10 besar penyakit terbanyak.

h. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,

keluarga dan staf.
Pemahaman 6 langkah cuci tangan.

22. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

a. Ketepatan identifikasi pasien.

Presentase pemahaman SDM tentang identifikasi pasien.
b. Meningkatkan komunikasi efektif
Persentase pemahaman SDM tentang komunikasi efektif
c. Keamanan obat-obatan
d. Menghindari salah sisi, salah pasien, dan salah prosedur pembedahan.
Evaluasi penerapan ceklist pasien di kamar bedah.
e. Pencegahan INOS (infeksi nosokomial)
Presentasi kepatuhan pelaksanaan 6 langkah cuci tangan
f. Mencegah resiko pasien jatuh.
Pemahaman SDM tentang penerapan assessment awal resiko jatuh pada pasien rawat
inap.

23. Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap

a. Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
pasien di instalasi rawat inap.
b. Kepatuhan pemberian label high alert oleh farmasi.
c. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Di Instalasi Rawat Inap.
d. Pasien jatuh dengan perlukaan level minor (2) atau lebih besar terdokumentasi saat
perawatan rawat inap di rumah sakit.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN KERJA

24. Indikator Mutu Rawat Inap

Sesuai Peraturan Gubernur Bali No. 54 tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Minimal pada
Rumah Sakit Tk.II Udayana terdapat 9 indikator mutu yang harus selalu dievaluasi dan dilaporkan
setiap bulan di Bidang Pelayanan Medik. Adapun 10 indikator mutu yang dimaksud dan target
capaiannya yaitu :

a. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

STANDAR Pelayanan Rawat Inap

JUDUL Pemberi pelayanan di Rawat Inap
INDIKATOR
DEFINISI Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis dan tenaga
OPERASIONAL perawat yang kompeten (minimal D3)
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter spesialis dan perawat rawat inap yang
sesuai dengan ketentuan
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani di
rawat inap
TARGET 100%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh Koordinator Rawat Inap dengan
PENGUMPULAN mencatat jumlah tenaga dokter spesialis dan perawat yang
DATA melayani rawat inap sesuai ketentuan. Pencatatan dilaksanakan
setiap bulan dan dilaporkan setiap bulan kepada Ka. Seksi
Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap

b. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
INDIKATOR
DEFINISI Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
OPERASIONA mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
L kebutuhan pasien
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai tenaga
dokter sebagai penanggung jawab
DENOMINATO Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
R
TARGET 100%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh Koordinator Rawat Inap dengan
PENGUMPULA mencatat jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
N DATA tenaga dokter sebagai penanggung jawab. Pencatatan
dilaksanakan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada
Ka. Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap
c. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
DEFINISI Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang
OPERASIONAL diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk rumah
sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut.
FORMULA N
D
NUMERATOR Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik Mata, THT, Kulit dan
kelamin
DENOMINATOR -
TARGET Pelayanan kesehatan Mata, THT, Kulit dan Kelamin
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh staf pelayanan dengan mencatat
PENGUMPULAN jenis pelayanan yang ada di rawat inap melalui register rawat
DATA inap. Pencatatan dilaksanakan setiap hari dan dilaporkan setiap
bulan kepada Ka. Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Rawat
Inap

d. Jam Visite Dokter Spesialis

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Jam Visite Dokter Spesialis
DEFINISI Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
OPERASIONAL sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya yang dilakukan antara jam 08.00 s/d 13.30 wita
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 s/d 13.30 Wita
DENOMINATOR Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
TARGET 100%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh staf pelayanan medis dengan
PENGUMPULAN mencatat jumlah visite dokter spesialis antara jam 08,00 s/d 13.30
DATA Wita. Pencatatan dilaksanakan setiap hari dan dilaporkan setiap
bulan kepada Ka. Seksi Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Rawat
Inap

e. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL Kejadian Infeksi Pasca Operasi
INDIKATOR
DEFINISI Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
OPERASIONAL semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3x24 jam
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dioperasi dalam satu
bulan
TARGET ≤ 1,5%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh staf rawat inap dengan mencatat
 PENGUMPULAN jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi pasca operasi
DATA dalam satu bulan. Pencatatan dilaksanakan setiap hari dan
dilaporkan setiap bulan kepada Ketua Tim PPI

f. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
DEFINISI Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang
OPERASIONAL diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus,
phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial di
rumah sakit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
TARGET ≤ 1,5%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh staf rawat inap dengan mensurvei
PENGUMPULAN jumlah pasien yang mengalami infeksi nosokomial atau melalui
DATA laporan dari staf di ruang rawat inap mengenai kejadian infeksi
nosokomial dalam satu bulan. Pencatatan dilaksanakan setiap hari
dan dilaporkan setiap bulan kepada Ketua Tim PPI

g. Tidak adanya pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat
OPERASIONAL baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematian
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
TARGET 100%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh tim KP-RS dengan mencatat jumlah
PENGUMPULAN pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan/kematian atau melalui
DATA laporan insiden pasien jatuh dari unit pelayanan rawat inap.
Pencatatan dilaksanakan setiap hari dan dilaporkan setiap bulan
kepada Ka. Tim KP-RS
h. Kematian Pasien > 48 jam
STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien > 48 jam di Rawat Inap
DEFINISI Kematian pasien> 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
OPERASIONAL periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk ke rumah sakit
FORMULA N X 1000‰
D
NUMERATOR Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
TARGET ≤ 2,4 ‰
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan
PENGUMPULAN mencatat jumlah pasien rawat inap meninggal dalam periode >
DATA 48 jam sejak pasien masuk ke Rumah sakit Data diperoleh
melalui rekam medis pasien rawat inap. Pencatatan dilaksanakan
setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada Ka. Seksi
Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap.

i. Kejadian Pulang Paksa

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL Kejadian Pulang paksa
INDIKATOR
DEFINISI Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
OPERASIONAL pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
FORMULA N X 100%
D
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat inap dalam satu bulan
TARGET ≤ 5%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh staf rawat inap dengan mencatat
PENGUMPULAN jumlah pasien rawat inap yang pulang paksa. Data diperoleh
DATA melalui rekam medis pasien rawat inap. Catatan dilaksanakan
setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada Ka. Seksi
Pelayanan medis Rawat Jalan dan Rawat Inap.

j. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

STANDAR Pelayanan Rawat Inap
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Inap
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan rawat inap
FORMULA N
D
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien rawat inap
yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n= 50)
TARGET ≥80%
TEKNIS Format pencatatan diisi oleh Kepala Ruangan dengan mensurvei
PENGUMPULAN kepuasan pelanggan yang datang ke unit rawat jalan dengan
DATA memberikan form survei kepuasan pelanggan kepada pasien.
Form yang sudah terisi dikumpulkan setiap bulan dan dilaporkan
kepada ka. Sub. Bag. Sistem Informasi manajemen dan
Pelaporan setiap bulan.
25. Keselamatan Kerja

a. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada penularan lewat
darah.
b. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan sesuai prosedur 6 langkah dan 5 momen
dengan handrub/sabun antiseptic setiap kali kontak dengan pasien.
c. Petugas diharuskan mengunakan alat pelindung diri sesuai prosedur, baik berupa hand
schoen/ masker dan lain-lain sesuai indikasi.
 BAB VIII
PENUTUP

Buku pedoman ini dimaksudkan sebagai petunjuk pelaksanaan dari kebijakan karumkit tentang
Pedoman Pelayanan di Rawat Inap, yang menjelaskan tata cara operasional dari konsep dan
kebijakan Pelayanan di Rawat Inap RS Tk.II Udayana sehingga pelayanan pasien dan kebutuhan
sarana prasarana serta sumber daya di rawat inap terlaksana dan terpenuhi sesuai kebijakan dan
SPM, SPO dan standar keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan Komisi
Nasional Keselamatan Pasien.

Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap disusun sebagai acuan dalam pembuatan
program kerja dan kegiatan selanjutnya disetiap ruangan perawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah
Sakit TK.II Udayana.

Denpasar, 2016
Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana

dr. Saiful Wathoni, MARS

Kolonel Ckm NRP 33466