Rasio normalisasi internasional (INR) belum divalidasi

sebagai prediktor risiko perdarahan pada sirosis. Tujuan

dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah
peningkatan INR berkorelasi dengan risiko perdarahan
varises esofagus dan apakah koreksi INR sebelum terapi
endoskopi mempengaruhi kegagalan untuk mengontrol
perdarahan.

Pada pasien dengan sirosis hati, perdarahan varises

esofagus tetap merupakan komplikasi serius, meskipun
kemajuan dalam teknologi medis dan endoskopi, dengan
perkiraan mortalitas 15% - 20%. [1,2,3] Dalam pengaturan
perdarahan varises, praktek klinis adalah untuk mengatasi
koagulopati yang dirasakan terkait dengan peningkatan
Rasio Normalisasi Internasional (INR), melalui koreksi
dengan plasma beku segar, dalam upaya untuk
mengendalikan perdarahan. Rekomendasi saat ini dari
Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Liver (AASLD)
mengenai pengelolaan varises esofagus berdarah
menggabungkan penggunaan fresh frozen plasma (FFP)
untuk memperbaiki International Normalized Ratio (INR),
yang menyatakan “Transfusi plasma beku segar dan
trombosit dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
koagulopati dan / atau trombositopenia yang signifikan. ”[4]
Namun, INR, yang awalnya dikembangkan untuk mengukur
antikoagulasi pada pasien yang menggunakan warfarin,
belum divalidasi dalam studi klinis sebagai ukuran risiko
perdarahan. Bahkan, bukti menunjukkan bahwa INR
kemungkinan merupakan ukuran koagulopati yang tidak
akurat pada penyakit hati karena kompleksitas dan sifat
dinamis koagulasi pada sirosis. [5,6,7,8] Oleh karena itu,
koreksi INR mungkin tidak bermanfaat dalam manajemen
varises esofagus pendarahan.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah

peningkatan INR meningkatkan risiko perdarahan dari
varises esofagus dan untuk menentukan apakah transfusi
FFP untuk memperbaiki INR dalam pengaturan perdarahan
varises mengurangi kejadian kegagalan untuk mengontrol
perdarahan.

Semua kasus pasien yang termasuk dalam penelitian ini

dipilih berdasarkan klasifikasi internasional penyakit-9 (ICD-
9) kode sirosis, yang dikonfirmasi oleh biopsi hati,
pencitraan radiologis, atau bukti klinis dekompensasi hati.
Kriteria eksklusi adalah adanya transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS), penggunaan warfarin, dan
diagnosis gangguan koagulasi yang mendasari seperti
hemofilia. Selain itu, karena data penerimaan dari transfer di
luar rumah sakit tidak dapat diandalkan, pasien yang
dipindahkan dari fasilitas lain juga dikeluarkan.

Desain case-control digunakan, mendefinisikan kasus-

kasus seperti mereka dengan sirosis hati yang dirawat
untuk perdarahan varises esofagus. Setelah pemilihan
kasus kami, kami kemudian memilih sejumlah kontrol yang
sama, yang didefinisikan sebagai pasien dengan sirosis hati
dan varises esofagus tanpa riwayat perdarahan varises,
yang dirawat untuk dekompensasi hati, khususnya asites
atau ensefalopati hati. Kontrol disesuaikan dengan kasus
kami untuk usia, jenis kelamin, penggunaan beta-blocker,
dan keberadaan trombosis vena

Di antara 74 pasien yang dirawat dengan perdarahan

varises, 14 pasien diklasifikasikan sebagai mengalami
kegagalan untuk mengontrol perdarahan setelah ligasi band
endoskopi, sesuai dengan kriteria konsensus Baveno V.
Dari 14 pasien ini, 8 mengembangkan penurunan tiga gram
dalam hemoglobin, 5 mengembangkan hematemesis, dan 1
mengembangkan syok hipovolemik. Ketika membandingkan
tingkat INR median antara mereka dengan atau tanpa,
tingkat INR median lebih tinggi pada mereka dengan
kegagalan untuk mengontrol perdarahan (1,8 vs 1,5, P =
0,02). INR dapat meningkat pada sirosis karena
berkurangnya sintesis faktor pembekuan vitamin K-
dependent. Namun, sirosis juga ditandai oleh perubahan
dalam fungsi platelet dan adhesi, hiperfibrinolisis, dan
pengurangan faktor-faktor antikoagulan seperti protein C
dan S, yang semuanya tidak diketahui oleh INR.
[5,6,7,8,10,11 , 12] Meskipun kurangnya bukti bahwa INR
secara akurat mengukur risiko perdarahan pada penyakit
hati kronis, pemikiran konvensional dalam komunitas medis
tetap bahwa peningkatan dalam INR merupakan
predisposisi perdarahan.

Sebagai contoh, pedoman praktik AASLD saat ini untuk

keadaan hemorrhage varises bahwa koreksi INR dengan
transfusi FFP dapat dipertimbangkan dalam pengaturan
perdarahan varises. [4] Selain itu, laporan dari lokakarya
konsensus Baveno V menyatakan bahwa rekomendasi tidak
dapat dibuat mengenai manajemen koagulopati
berdasarkan bukti yang tersedia saat ini.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini adalah yang pertama

untuk mengevaluasi hubungan antara INR dan risiko
pendarahan esofagus pada sirosis. Kami menemukan
tingkat INR masuk rata-rata lebih rendah di antara bleeders
varices dibandingkan nonbleeders, menunjukkan bahwa
INR tidak memprediksi kecenderungan perdarahan dalam
pengaturan ini. Selanjutnya, INR tidak berubah secara
signifikan sebagai respons terhadap transfusi FFP, dan
transfusi produk seperti FFP pada kenyataannya dapat
menyebabkan kegagalan untuk mengontrol perdarahan.
Temuan ini menunjukkan bahwa INR lebih mungkin
mencerminkan disfungsi hati daripada risiko perdarahan
dan koreksi INR dengan FFP memiliki dampak minimal
pada hemostasis. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan
untuk menyelidiki masalah penting ini.