Profil Indikator Mutu Unit

INDIKATOR MUTU UNIT RS UMMI BOGOR
Indikator Mutu Unit RS UMMI terdiri dari :

A. Indikator Mutu Unit IGD
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Terhadap Pasien Gawat Darurat
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Terhadap Pasien Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu, Efektifitas, dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Dasar pemikiran/ literatur UU No. 44 tahun 2009
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter dokter.
Alasan Pemilihan Masih Banyak pasien yang belum dilakukan assesmen dalam
waktu 24 Jam
Kriteria Kriteria Assesmen Awal Medis Lengkap :
a. Identitas pasien
b. Anamnesis
c. Pemeriksaan fisik / penunjang
d. Diagnosis
e. Penatalaksanaan
f. Tanggal / jam
g. Tanda tangan dokter dan nama
Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Presentase
Numerator Jumlah Pasien yang tidak dilakukan assesmen awal medis tiap
bulan
Denumerator Jumlah pasien baru masuk rawat inap tiap bulan
Cara Pengukuran Jumlah Pasien yang tidak dilakukan assesmen awal medis tiap
bulan/ Jumlah pasien baru masuk rawat inap tiap bulan x 100 %
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Rawat Inap
Target sampel dan Ukuran Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rawat Inap
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Super Intendent
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC data akan
melakukan analisa data terhadap Jumlah Pasien yang dilakukan
asesmen awal medis tiap bulan
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik dan tabel dijadikan laporan rumah sakit
2. Pelayanan laboratorium
Judul Angka Kerusakan Sample

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan
sampel yang benar
Definisi operasional 1. Salah volume (salah ratio darah : antikoagulan).
2. Spesimen darah “cloth” dalam tabung dengan
antikoagulan.
3. Sample Darah Lisis
Alasan Pemilihan Masih ada pasien yang diambil sample nya lebih dari 1 kali
hingga menimbulkan kerugian pada pasien
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang diambil sample nya lebih dari 1
kali
Numerator Jumlah sample pemeriksaan yang mengalami kerusakan
Denumerator Jumlah total pasien yang diambil sample laboratorium dalam 1
bulan
Cara Pengukuran Jumlah Pasien yang salah sample di Laboratorium/ Jumlah total
pasien yang diambil sample laboratorium dalam 1 bulan x 100
%
Sumber data Sistem Pelaporan
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Laboratorium
Pengumpul data Kepala Laboratorium
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap Jumlah Pasien yang sample
nya rusak
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thorax

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertise
Alasan Pemilihan Masih lamanya angka waktu tunggu foto thorax
Kriteria Inklusi : semua yang dilakukan pemeriksaan foto thorax
Jenis Indikator Waktu
Numerator Jumlah Kumulatif Waktu yang dibutuhkan untuk menerima
hasil foto thorax yang sudah di ekspertise dalam 1 hari
Denumerator Jumlah Pasien yang dilakukan foto thorax yang sudah di
ekspertise dalam 1 hari
Cara Pengukuran Jumlah Waktu yang dibutuhkan untuk menerima hasil foto
thorax yang sudah di ekspertise / Jumlah Kumulatif Waktu
yang dibutuhkan untuk menerima hasil foto thorax yang sudah
di ekspertise dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator ≤ 3 Jam
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Radiologi
Pengumpul data Kepala Instalasi Radiologi
melakukan analisa data terhadap Jumlah Pasien yang waktu
tunggu foto thorax tidak sesuai standar
4. Prosedur bedah
Judul Angka Kepatuhan melaksanakan proses surgical safety

checklist pada pasien pre operasi
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dan perawat kamar operasi
untuk melakukan checklist keselamatan pasien bedah
Definisi operasional Kepatuhan dokter dan perawat untuk melakukan checklist
keselamatan pasien bedah
Alasan Pemilihan Dokter dan perawat tidak terbiasa dengan budaya checklist
keselamatan pasien bedah
Kriteria Inklusi : semua tindakan bedah
Jenis Indikator Waktu
Numerator Jumlah tindakan bedah yang dilakukan surgical safety checklist
Denumerator Jumlah total tindakan bedah pada periode yang sama
Cara Pengukuran Jumlah tindakan bedah yang dilakukan surgical safety
checklist/ Jumlah total tindakan bedah pada periode yang sama
x 100 %
Target Pengukuran Indikator 100 %
Sumber data Rawat Inap dan Kamar Bedah
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rawat Inap dan Kamar Bedah
Pengumpul data Super Intendent Kamar Bedah
melakukan analisa data terhadap Jumlah Pasien yang belum
dilakukan surgical safety checklist
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
5. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya
Judul Terapi DHF tanpa Antibiotika

Tujuan Tergambarnya Tata laksana DHF tanpa pemberian antibiotika
Definisi operasional Pasien yang didiagnosis dengan DHF dan diterapi suportif
tanpa pemberian antibiotika
Alasan Pemilihan Masih ada varian penggunaan Antibiotika pada tatalaksana
DHF
Kriteria Inklusi : Pasien yang didiagnosis DHF
Numerator Jumlah Pasien DHF yang diterapi tanpa Antibiotika
Denumerator Jumlah total pasien DHF selama 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah Pasien DHF yang diterapi tanpa Antibiotika/ Jumlah
total pasien DHF selama 1 bulan x 100 %
Sumber data Formulir alur klinis
sampel (n) :
Pengumpul data Super Intendent Keperawatan
melakukan analisa data terhadap Jumlah Pasien DHF yang
tidak mendapat terapi Antibiotika
6. Kesalahan medis (Medication Error) dan kejadian nyaris cedera
Judul KNC dan KTC pada peresepan Obat di rawat inap dan rawat
jalan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah Orang
4. Salah Jumlah
Alasan Pemilihan Masih tinggi angka KNC dan KTC pada proses pemberian obat
Kriteria Inklusi : Seluruh Peresepan Obat yang masuk dalam unit
farmasi
Numerator Jumlah Kejadian Kesalahan dalam pemberian obat
Denumerator Jumlah Total Resep yang masuk ke unit farmasi
Cara Pengukuran Jumlah Kejadian Kesalahan dalam pemberian obat/ Jumlah
Total Resep yang masuk ke unit farmasi 1 bulan x 100 %
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Farmasi
Pengumpul data Apoteker
melakukan analisa data terhadap Jumlah kejadian kesalahan
dalam Peresepan Obat
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Judul Kelengkapan Assesmen Pre Anastesi

Tujuan Tergambarnya kelengkapan dokumen assesmen pre anastesi
Definisi operasional Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk melakukan
assesmen pre anastesi
Alasan Pemilihan Masih adanya dokter yang melakukan asesmen pra anastesi
sesaat sebelum operasi
Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien yang akan dilakukan
Numerator Jumlah dokumen assesmen yang telah dilengkapi untuk pre
anastesi
Denumerator Jumlah seluruh tindakan anastesi
Cara Pengukuran Jumlah dokumen assesmen yang telah dilengkapi untuk pre
anastesi/ Jumlah seluruh tindakan anastesi dalam 1 bulan x 100
%
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Kamar Bedah, VK, Ruang Endoscopy
Pengumpul data Super Intendent Kamar Bedah dan VK
melakukan analisa data terhadap Jumlah kelengkapan dokumen
assesmen pre anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah
Judul Kebutuhan darah pasien rawat inap di setiap pelayanan

transfuse darah elektif
Tujuan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan
transfuse darah elektif dimana RS UMMI tidak tersedia Bank
Darah
Definisi operasional Kemampuan RS dalam memberikan pelayanan transfusi darah
elektif pada setiap pasien rawat inap
Alasan Pemilihan RS UMMI tidak memiliki Bank Darah
Kriteria Inklusi : pasien yang ditransfusi darah
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah Pasien yang mendapatkan transfuse darah sesuai
dengan permintaasn darah
Denumerator Jumlah Permintaan darah pasien rawat inap setiap bulan
Cara Pengukuran Jumlah Pasien yang mengalami reaksi transfusi darah/ Jumlah
Pasien yang ditransfusi darah dalam 1 bulan x 100 %
Sumber data Rekam Medis
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Ruang rawat inap
Pengumpul data Super Intendent Rawat Inap
melakukan analisa data terhadap Jumlah pasien yang
mengalami transfuse darah
9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medic
Judul Waktu Penyediaan dokumen rekam medis pasien yang dirawat

inap
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu
Tujuan Tergambarnya kemampuan rekam medis dalam menyediakan
dokumen rekam medis pasien yang akan dirawat inap
Definisi operasional Waktu yang dibutuhkan untuk petugas mengirimkan dokumen
rekam medis pasien dari mulai pasien memutuskan dirawat inap
hingga dokumen rekam medis datang
Alasan Pemilihan Dokumen rekam medis masih lambat dalam proses
pengirimannya
Kriteria Inklusi : pasien yang dirawat inap
Numerator Jumlah Kumulatif Waktu sampai dokumen rekam medis pasien
rawat inap datang
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap
Cara Pengukuran Jumlah Kumulatif Waktu sampai dokumen rekam medis pasien
datang/ Jumlah pasien yang dirawat inap
Target Pengukuran Indikator ≤ 15 menit
Sumber data Sistem pelaporan
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rekam Medis
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Super Intendent rekam Medis
melakukan analisa data terhadap Jumlah dokumen inform
consent yang telah dilengkapi
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
Judul Angka Kejadian Phlebitis

Tujuan Agar menurunkan Lama hari rawat pasien
Definisi operasional Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan
jarum infus di RS dan timbul setelah 3 x 24 Jam di rawat di RS.
Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan
atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infus
Alasan Pemilihan Masih adanya angka Phlebitis
Kriteria Inklusi : seluruh Pasien yang dipasang infus
Numerator Jumlah Pasien yang mengalami Phlebitis
Denumerator Jumlah total pasien yang di infus
Cara Pengukuran Jumlah Pasien yang mengalami Phlebitis/ Jumlah total pasien
yang diinfus x 1000
Target Pengukuran Indikator < 2 per mile
Sumber data Surveilans PPI
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rekam Medis
Pengumpul data IPCN
melakukan analisa data terhadap Jumlah pasien yang
mengalami phlebitis
B. Indikator Area Manajerial

No. Uraian Indikator Upaya Klinik
1. Pelaporan Ketepatan Waktu Laporan dari Unit Kerja
2. Demografi dan diagnosis klinis Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)
3. Manajemen sumber daya Utilisasi CT-Scan
4. Manajemen keuangan Cost recovery rate
5. Kepuasan Staf Tingkat kepuasan perawat
6. Kepuasan pasien rawat inap Survei kepuasan pasien satu bulan sekali
7. Pengadaan rutin alkes& obat Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD
8. Pencegahan dan pengendalian dari Edukasi hand hygiene
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
9. Manajemen risiko Dilakukan FMEA setahun sekali

1. Ketersediaan Obat dan Alkes Emergensi di Ruang Resusitasi IGD
Judul Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes
emergensi di ruang resusitasi IGD
Dimensi Mutu Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD
Dasar pemikiran/ literatur Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Definisi operasional Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang tidak terealisasi
Alasan Pemilihan Obat Emergensi merupakan life saving dan sering menjadi
permasalahan dalam keselamatan pasien
Kriteria Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD
Eksklusi : –
Tipe Indikator Struktur
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang tidak terealisasi
Denumerator Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang seharusnya tersedia dalam sebulan
Cara Pengukuran Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di
ruang resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x
100%
Target Pengukuran Indikator <10%
Sumber data Catatan data
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi IGD
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
melakukan analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat
dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit
IGD
2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-undangan
Judul Keterlambatan waktu laporan Kinerja dan Standar Pelayanan

Minimal dari Unit Kerja ke Komite Mutu
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan kinerja dan standar pelayanan medis
Definisi operasional Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan kinerja dan
Standar Pelayanan Minimal RS UMMI
Alasan Pemilihan Pentingnya laporan kinerja dan Standar Pelayanan Minimal
untuk peningkatan mutu
Kriteria Inklusi : Seluruh laporan Insiden Keselamatan Pasien
Eksklusi : –
Numerator Jumlah penyerahan laporan Kinerja dan SPM Unit RS UMMI
yang tidak tepat waktu
Denumerator Jumlah seluruh laporan Kinerja dan SPM Unit RS UMMI
Cara Pengukuran Jumlah penyerahan laporan Kinerja dan SPM Unit RS UMMI
yang tidak tepat waktu/ Jumlah seluruh laporan Kinerja dan
SPM Unit RS UMMI x 100 %
Target Pengukuran Indikator <10%
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Sekretariat
Pengumpul data Super Intendent
melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman
laporan Kinerja dan SPM Unit RS UMMI yang tidak tepat
waktu
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja
rumah sakit
3. Manajemen Risiko
Judul Dilakukan review FMEA (Failure Mode Effect dan Analysis)

satu tahun sekali
Dimensi Mutu Identifikasi Risiko
Tujuan Mencegah terjadinya Risiko
Definisi operasional Pembuatan FMEA di unit farmasi tahun 2016 dan FMEA
tersebut telah di uji
Alasan Pemilihan Karena RS UMMI belum mempunyai FMEA sebelumnya
sementara tuntutan keselamatan pasien tinggi
Kriteria Inklusi : Unit Farmasi
Eksklusi : –
Jenis Indikator Satu FMEA
Numerator Jumlah FMEA yang dipakai untuk identifikasi resiko oleh unit
farmasi
Denumerator -
Cara Pengukuran
Target Pengukuran Indikator Terlaksananya FMEA di Unit Farmasi
Sumber data Unit Farmasi
Target sampel dan Ukuran Terlaksan nya FMEA
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Farmasi
Pengumpul data Tim FMEA
melakukan analisa data terhadap pelaksanaan FMEA
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
terkait
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul Utilisasi Penggunaan CT Scan

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan Alat CT-Scan
Definisi operasional CT Scan adalah Salah satu modalitas diagnostic dalam
menentukan kondisi kelainan dalam tubuh pasien
Utilisasi adalah jumlah penggunaan CT Scan selama 1 bulan
Inklusi : CT-Scan
Kriteria
Eksklusi : –
Tipe Indikator Out come
Numerator Jumlah Penggunaan sebenarnya CT Scan selama 1 bulan
Denumerator Jumlah Target Penggunaan CT Scan selama 1 bulan
Jumlah Penggunaan sebenarnya CT Scan selama 1 bulan/umlah
Cara Pengukuran
Target Penggunaan CT Scan selama 1 bulan
Target sampel dan Ukuran
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Radiologi
Pengumpul data Staf instalasi Radiologi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis :
melakukan analisa data terhadap Utilisasi Penggunaan CT Scan
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kelayakan , manfaat
Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
tehadap pelayanan yang diberikan
Kriteria Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental
2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat
inap 3) Dapat menulis dan membaca 4) Berusia 17-60 tahun 5)
Pasien Sadar
Eksklusi : –
Tipe Indikator Out come
Jenis Indikator Rate base
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas
pelayanan rawat inap
Denumerator –
Cara Pengukuran –
Target Pengukuran Indikator –
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat inap
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat Inap
terkait
6. Harapan dan Kepuasaan Staf RS
Judul Tingkat Kepuasaan Staf RS UMMI

Dimensi Mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan Staf
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Kriteria Inklusi : Perawat yang bekerja di RS UMMI
Eksklusi : Perawat yang masa kerja nya kurang dari 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan perawat
Denumerator Jumlah seluruh perawat yang disurvei
Cara Pengukuran Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan perawat/ Jumlah
seluruh perawat yang disurvei x 100 %
Sumber data Data survei
Target sampel dan Ukuran Seluruh Perawat
sampel (n) :
Tempat pengambilan data :
Metodologi Pengumpulan Data
Pengumpul data Marketing
melakukan analisa data
terkai
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
Judul Kelengkapan pelaporan 10 Penyakit terbanyak

Tujuan Mengetahui Distribusi 10 Penyakit terbanyak dan dilaporkan
secara lengkap
Definisi operasional Kelengkapan Pelaporan 10 Penyakit Terbanyak adalah
Pelaporan 10 Penyakit terbanyak yang dilaporkan ke dinas
kesehatan secara tepat waktu dan lengkap
Kriteria Inklusi : -
Eksklusi : –
Jenis Indikator Data demografi
Numerator 10 Penyakit Terbanyak
Denumerator –
Cara Pengukuran 10 Penyakit Terbanyak
Sumber data Rekam medic
Target sampel dan Ukuran Semua kepala instalasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rekam medic
Pengumpul data Staf rekam medic
melakukan analisa data terhadap 10 Penyakit terbanyak. Untuk
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
instalasi rawat inap
8. Manajemen Keuangan
Judul Angka cost recovery rate

Dimensi Mutu Efisiensi , Efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktutertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periodewaktu tertentu. Pendapatan
fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi denganjumlah
pembelanjaan.Pembelanjaan operasional adalah biaya yang
dikeluarkan untuk operasional.
Kriteria Inklusi : -
Eksklusi : –
Jenis Indikator Data Pendapatan dan Pembelanjaan Operasional
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
Cara Pengukuran -
Target Pengukuran Indikator -
Sumber data Sub Bagian Keuangan
Target sampel dan Ukuran Semua kepala instalasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : -
Metodologi Pengumpulan Data -
Pengumpul data Bagian Keuangan
Frekuensi pengumpulan data -
Periode analisa -
melakukan analisa data terhadap 10 Penyakit terbanyak. Untuk
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
instalasi rawat inap
9. Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Judul Edukasi Hand Hygiene
Tujuan Untuk meningkatkan pengetahuan pasien, keluarga pasien dan
staf terhadap cara-cara cuci tangan yang tepat
Definisi operasional Edukasi Hand Hygiene adalah Pemberian Informasi mengenai
cuci tangan yang sesuai dengan cara 6 langkah cuci tangan
Alasan Pemilihan Kurangnya Edukasi Hand Hygiene untuk Pasien, Keluarga
Pasien dan Staf
Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien, Keluarga Pasien dan staf yang datang
mengunjungi RS UMMI
Eksklusi :
Numerator Jumlah Pasien, Keluarga Pasien dan Staf yang di edukasi
tentang Hand Hygiene
Denumerator Jumlah seluruh Pengunjung yang datang ke RS UMMI
Cara Pengukuran Jumlah Pasien, Keluarga Pasien dan Staf yang di edukasi
tentang Hand Hygiene/ Jumlah seluruh Pengunjung yang
datang ke RS UMMI x 100 %
Sumber data Data survey
Target sampel dan Ukuran Seluruh Pengunjung
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rawat Inap dan Rawat Jalan
Metodologi Pengumpulan Data Survey
Pengumpul data Marketing
terkait
C. Indikator Area Keselamatan Pasien
No Uraian indicator Upaya Klinik
1. Ketidaktepatan identifikasi pasien Ketepatan memasang gelang identitas pasien
rawat inap
2. Komunikasi yang kurang efektif Ketepatan melakukan CABAK saat menerima
instruksi verbal melalui telpun
3. Keamanan obat yang kurang Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
diwaspadai
4. Kejadian tidak tepat lokasi, Angka Kepatuhan Melakakukan site marking
prosedur dan pasien operasi diruangan sebelum operasi elektif
5. Angka ketidakpatuhan cuci tangan Angka kepatuhan Cuci tangan sebelum kontak ke
pasien.
6. Angka kejadian pasien jatuh Angka pasien jatuh di ruang perawatan.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Ketidaktepatan pemasangan gelang identifikasi pasien yang

dirawat RS
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
Alasan Pemilihan Masih tinggi nya angka ketidaktepatan identifikasi pasien di
rawat inap
Kriteria - Ketidaktepatan pelabelan identitas (nama, tanggal lahir,
alamat, nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara
lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denumerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Cara Pengukuran Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien/ Jumlah pasien yang
menggunakan gelang identitas x 100 %
Sumber data Observasi
sampel (n) :
Metodologi Pengumpulan Data Concurent
terkait
2. Komunikasi yang kurang efektif
Judul Ketepatan melakukan CABAK saat menerima instruksi verbal
melalui telepon
Tujuan Pelaksanaan komunikasi efektif : Read Back dapat membantu
terciptanya komunikasi lisan yang terjadi diantara PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) selama memberikan pelayanan
atau asuhan kepada pasien, sehingga terhindar dari
misskomunikasi yang mengakibatkan kesalahan. Sesuai dengan
standar SKP 2.
Definisi operasional Pelaksanaan komunikasi efektif : CABAK merupakan suatu
bentuk kedisiplinan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dalam
melakukan komunikasi efektif yang dibuktikan melalui
pendokumentasian dari proses komunikasi efektif yaitu dengan
diberlakukannya Cap Konfirmasi
Alasan Pemilihan Masih tinggi nya angka ketidakpatuhan melakukan cabak
Kriteria - Ketidaktepatan pelabelan identitas (nama, tanggal lahir,
alamat, nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denumerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Cara Pengukuran Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien/ Jumlah pasien yang
menggunakan gelang identitas x 100 %
sampel (n) :
terkait
3. Keamanan obat yang kurang diwaspadai
Judul Angka Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan keamanan
obat
Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel. Salah satunya adalah
obat dengan elektrolit pekat.
Alasan Pemilihan Kurangnya kepatuhan perawat dalam menyimpan elektrolit
pekat dirawat inap
Kriteria Pasien yang mendapat terapi elektrolit konsentrat
Numerator Jumlah Elektrolit konsentrat yang disimpan dalam ruangan
rawat inap
Denumerator Jumlah Pasien yang mendapat terapi elektrolit konsentrat
Cara Pengukuran Jumlah Elektrolit konsentrat yang disimpan dalam ruangan
rawat inap/ Jumlah Pasien yang mendapat terapi elektrolit
konsentrat x 100%
sampel (n) :
terkait
4. Ketepatan pasien operasi
Judul Angka Kepatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi
Sebelum Tindakan Operasi
Tujuan Memastikan penandaan lokasi operasi dijalankan untuk
mengurangi risiko kesalahan. Operasi yang dijadikan sampel
untuk pengambilan data adalah operasi - operasi yang memiliki
dua sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Definisi operasional Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan
dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan harus dibuat oleh operator/orang yang akan
melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Alasan Pemilihan -
Kriteria -
Tipe Indikator -
Jenis Indikator -
Numerator Jumlah penandaan lokasi operasi sebelum tindakan/ operasi
Denumerator Total tindakan operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi yang memiliki dua sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang
belakang) sebelum tindakan operasi.
Cara Pengukuran -
Sumber data Laporan Data
Target sampel dan Ukuran -
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : -
Metodologi Pengumpulan Data -
Pengumpul data -
Frekuensi pengumpulan data -
Periode analisa -
Rencana analisis : -
Data disebarluaskan pada staf : -
5. Pencegahan infeksi dengan Hand Hygiene
Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan oleh Petugas Kesehatan
sebelum kontak ke pasien.
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan
mencucitangan.
Definisi operasional Kepatuhan mencuci tangan meliputi kepatuhan waktu atau 5
moment cuci tangan dan kepatuhan 6 langkah cuci tangan
Alasan Pemilihan Tingginya angka Phlebitis
Kriteria Inklusi : Seluruh Petugas yang berada diarea Rumah Sakit yang
melakukan tindakan ke pasien
Numerator Jumlah petugas yang patuh cuci tangan
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang sedang berada diarea RS pada
waktu tertentu
Cara Pengukuran Jumlah petugas yang patuh cuci tangan/ Jumlah seluruh petugas
yang sedang berada diarea RS pada waktu tertentu x 100 %
sampel (n) :
terkait
6. Pengurangan resiko jatuh
Judul Angka Kepatuhan perawat melakukan Assesmen harian resiko
jatuh
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan assesmen
harian pasien dengan resiko jatuh
Definisi operasional Kepatuhan perawat melakukan assesmen awal resiko jatuh dan
skrining harian pada pasien rawat inap
Alasan Pemilihan Sesuai dengan sasaran keselamatan pasien 6
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat inap dengan resiko jatuh
Numerator Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang dilakukan assesmen
resiko jatuh
Denumerator Jumlah pasien dengan resiko jatuh
Cara Pengukuran Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang dilakukan assesmen
resiko jatuh / Jumlah pasien dengan resiko jatuh x 100 %
Sumber data Concurent
Target sampel dan Ukuran Jumlah sampel per bulan 100% populasiINDIKATOR
sampel (n) : INTERNATIONAL LIBRARY

terkait
D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
No Uraian indicator Upaya Klinik
1. AMI Aspirin diberikan dalam respon < 5 menit
kedatangan di rumah sakit untuk pasien dengan
Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. HEART FAILURE Edukasi hidup tanpa rokok untuk pasien dengan
gagal jantung
3. STROKE Edukasi terhadap pasien stroke dan keluarga pasien
tentang penanganan pasien stroke saat dirumah sakit
dan dirumah pasien.
4. PERINATAL CARE Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Eksklusif selama
bayi baru lahir berada dilingkungan rumah sakit
5. PNEUMONIA Edukasi hidup tanpa rokok untuk pasien dengan
Pneumonia yang sedang dirawat inap
1. Acute myocardial infraction
Judul Aspirin diberikan dalam respon < 5 menit kedatangan di rumah
sakit untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI).
Tujuan Agar Pasien mendapatkan terapi yang maksimal
Definisi operasional Aspirin adalah obat pengencer darah yang diberikan saat pasien
didiagnosis dengan Angina Pectoris, Acute Myocardial
Infarction (AMI). Aspirin diberikan kurang dari 5 menit pada
saat pasien didiagnosis dengan Acute Myocardial Infarction.
Alasan Pemilihan Acute Myocardial Infarction merupakan kegawatdaruratan
Jantung
Kriteria Pasien yang didiagnosis Acute Myocardial Infarction
Numerator Jumlah pasien yang diberikan Aspirin < 5 menit saat
didiagnosis dengan Acute Myocardial Infarction.
Denumerator Jumlah pasien yang didiagnosis dengan Acute Myocardial
Infarction
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang diberikan Aspirin < 5 menit saat
didiagnosis dengan Acute Myocardial Infarction / Jumlah
pasien yang didiagnosis dengan Acute Myocardial Infarction x
100 %
sampel (n) :
Pengumpul data Super Intendent IGD
terkait
2. Hearth failure
Judul Edukasi hidup tanpa rokok untuk pasien dengan gagal jantung
Tujuan Agar Pasien mendapatkan pengetahuan tentang Akibat Rokok
untuk Jantung
Definisi operasional Rokok merupakan salah satu penyebab penyakit Jantung, oleh
karena itu sangat penting agar pasien mengetahui tentang
bahaya merokok terhadap Jantung
Alasan Pemilihan Masih kurangnya edukasi tentang bahaya merokok
Kriteria Pasien yang didiagnosis dengan Gagal Jantung
Numerator Jumlah pasien yang diedukasi tentang hidup tanpa rokok
Denumerator Jumlah pasien yang didiagnosis dengan Gagal Jantung
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang diedukasi tentang hidup tanpa rokok /
Jumlah pasien yang didiagnosis dengan Gagal Jantung x 100 %
sampel (n) :
Pengumpul data Super Intendent IGD
terkait
3. Stroke
Judul Edukasi terhadap pasien stroke dan keluarga pasien tentang
penanganan pasien stroke saat dirumah sakit dan dirumah
pasien
Tujuan Agar Pasien dan Keluarga mengerti bagaimana secara mandiri
menangani pasien stroke dirumah.
Definisi operasional
Alasan Pemilihan Kegawatdaruratan dibidang penyakit saraf, banyak pasien dan
keluarga bingung menangani pasien dengan stroke
Kriteria Pasien yang didiagnosis stroke infark dan stroke thrombosis
Numerator Jumlah pasien yang di edukasi tentang stroke
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat dengan diagnosis stroke
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang dengan diagnose stroke dan di edukasi
tentang stroke/ Jumlah pasien yang dirawat dengan diagnosis
stroke x 100 %
sampel (n) :
terkait
4. Perinatal care
Judul Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Eksklusif selama bayi baru lahir
berada dilingkungan rumah sakit
Tujuan Agar seluruh bayi mendapatkan ASI Eksklusif hingga 6 bulan
Definisi operasional ASI Eksklusif adalah bayi mendapatkan hanya ASI saja dari
usia O-6 bulan. ASI Eksklusif dimulai dari bayi mengenal
putting yaitu proses dari Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
Alasan Pemilihan Kurangnya pengetahuan Ibu tentang ASI Eksklusif
Kriteria Bayi Baru lahir di RS UMMI
Numerator Jumlah bayi yang mendapat penanganan IMD dan edukasi
tentang ASI Eksklusif
Denumerator Jumlah bayi yang baru lahir di RS UMMI
Cara Pengukuran Jumlah bayi yang mendapat penanganan IMD dan edukasi
tentang ASI Eksklusif / Jumlah bayi yang baru lahir di RS
UMMI x 100 %
sampel (n) :
terkait
5. Pneumonia
Judul Edukasi hidup tanpa rokok untuk pasien dengan Pneumonia
yang sedang dirawat inap
Tujuan Agar Pasien mendapatkan pengetahuan tentang Akibat Rokok
untuk Paru-Paru
Definisi operasional Rokok merupakan salah satu penyebab penyakit Paru-paru,
oleh karena itu sangat penting agar pasien mengetahui tentang
bahaya merokok terhadap Paru-Paru
Alasan Pemilihan Masih kurangnya edukasi tentang bahaya merokok
Kriteria Pasien yang didiagnosis dengan Pneumonia
Numerator Jumlah pasien yang diedukasi tentang hidup tanpa rokok
Denumerator Jumlah pasien yang didiagnosis dengan Pneumonia
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang diedukasi tentang hidup tanpa rokok /
Jumlah pasien yang didiagnosis dengan Pneumonia x 100 %
sampel (n) :
terkait
Mengetahui,
dr.Suharno, MARS
Direktur RS UMMI
PROFIL INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
RUMAH SAKIT PRIKASIH
JL. RS. FATMAWATI NO. 74

PONDOK LABU – CILANDAK
JAKARTA SELATAN
12450

Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU UNIT RS UMMI BOGOR

Indikator Mutu Unit RS UMMI terdiri dari :

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Terhadap Pasien Gawat

Tipe Indikator Proses

Judul Angka Kerusakan Sample

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thorax

Judul Angka Kepatuhan melaksanakan proses surgical safety

Judul Terapi DHF tanpa Antibiotika

6. Kesalahan medis (Medication Error) dan kejadian nyaris cedera

Judul Kelengkapan Assesmen Pre Anastesi

Judul Kebutuhan darah pasien rawat inap di setiap pelayanan

Judul Waktu Penyediaan dokumen rekam medis pasien yang dirawat

Judul Angka Kejadian Phlebitis

B. Indikator Area Manajerial

9. Manajemen risiko Dilakukan FMEA setahun sekali

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-undangan

Judul Keterlambatan waktu laporan Kinerja dan Standar Pelayanan

Judul Dilakukan review FMEA (Failure Mode Effect dan Analysis)

Judul Utilisasi Penggunaan CT Scan

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap

Judul Tingkat Kepuasaan Staf RS UMMI

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

Judul Kelengkapan pelaporan 10 Penyakit terbanyak

Judul Angka cost recovery rate

Judul Ketidaktepatan pemasangan gelang identifikasi pasien yang

Tempat pengambilan data : Rawat Inap

JL. RS. FATMAWATI NO. 74

Anda mungkin juga menyukai