CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI SNARS EDISI I

POKJA ASESMEN PASIEN (AP) LABORATORIUM

Elemen Penilaian AP.5
1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 10
dan peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium
2 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
memenuhi kebutuhan Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
3 Kebijakan Pelayanan Laboratorium 0
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Jadwal shift jaga
4 Kebijakan Pelayanan Laboratorium 5
Kriteria pemilihan laborat luar
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi Panduan pelayanan laborat luar
yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. MoU dengan laborat
5 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar 0
merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai Bukti edukasi
pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1
6 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan 5
dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur Program Kerja laboratorium
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang Register Risiko
mendapat pelayanan laboratorium Bukti pelaksanaan program
7 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan 0
program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
 Laporan Insiden Internal KPRS
8 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 0
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan Panduan pembuangan B3
berbahaya (B3) SPO terkait B3
9 SPO identifikasi risiko 0
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses Panduan APD
yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko SPO terkait APD
keselamatan Daftar Inventaris APD
10 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
keselamatan/keamanan kerja
11 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan Program kerja laboratorium 0
penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
12 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2
13 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium 5
kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf Sertifikat kompetensi
yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan Kewenangan klinis
laboratorium SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
14 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 5
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi Sertifikat kompetensi
dan cukup berpengalaman Kewenangan klinis
15 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium 0
kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi Kewenangan klinis
hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
16 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0
17 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 0
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan Sertifikat kompetensi
cukup berpengalaman. Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3
18 Program mutu pelayanan laboratorium 5
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
19 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) 10
darurat Laporan indikator mutu
20 Program mutu pelayanan laboratorium 0
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
memenuhi kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
21 Panduan Pelaporan hasil kritis 5
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis
22 Kebijakan pelayanan laboratorium 10
Panduan Pelaporan hasil kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan SPO Pelaporan hasil yang kritis
laboratorium Daftar hasil yang kritis
23 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum Bukti rekam medis 0
diserahkan
24 SPO Pencatatan temuan hasil lab 0
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien Bukti Rekam medis
25 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan Laporan Instalasi 0
adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi SPO yang telah direvisi
Elemen Penilaian AP.5.4
26 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, 0
Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti Daftar inventaris
pelaksanaannya Daftar maintenance peralatan laborat
27 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 0
 28 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 0
29 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 0
30 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 0
31 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 0
32 Daftar maintenance dan kalibrasi alat 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
33 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan... 0
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Daftar reagensia essensial
34 Daftar reagensia 0
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk SPO ...
menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Alur proses
35 Panduan.. 0
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi SPO...
atau instruksi pada kemasannya Bukti implementasi..
36 Kebijakan 0
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar SPO evaluasi
memberikan hasil yang akurat dan presisi Bukti evaluasi
37 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat SPO Pelabelan 10
Bukti pelabelan
Elemen Penilaian AP.5.6
38 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
39 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen 5
SPO identifikasi spesimen
40 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO pengiriman spesimen 10
SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
41 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen 0
SPO tracking spesimen
42 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan 10
 Laporan instalasi
Laporan Insiden
43 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di Laporan mutu laborat luar 0
luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
44 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan pelayanan laboratorium 5
dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
45 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu SPO terkait, tercantum di catatan klinis 10
hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
46 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. SPO pemeriksaan luar 10
Bukti rekam medis
47 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Standar hasil pmx lab nasional 0
48 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai 0
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
49 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan SK Penunjukan 0
pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium lain di seluruh rumah sakit
50 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, 0
51 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Pedoman organisasi (UTW) 0
Laporan instalasi
52 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya Pedoman organisasi (UTW) 0
program kontrol mutu Laporan mutu
53 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi Pedoman organisasi (UTW) 0
laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat
54 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan Pedoman organisasi (UTW) 0
mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium Laporan instalasi
Elemen Penilaian AP.5.9
55 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
 Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
56 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
57 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
58 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
59 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan
60 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud Bukti pelaksanaan 0
dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
61 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk Bukti PME laboratorium 5
semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
62 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium 0
Elemen Penilaian AP.5.10
63 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar SK penetapan laboratorium luar 0
oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
64 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu SK penetapan staf 0
laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar Pedoman organisasi lab
rumah sakit Kewenangan klinis
 Sertifikat kompetensi
65 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang SK penetapan staf 0
melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
66 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit Laporan tahunan mutu laboratorium 0
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
67 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf 0
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
68 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. SPO terkait.. 0
Bukti pelaksanaan