RESPONSI INTERNA

JNC 8

Oleh
Moh. Arif Kurniawan T.
(H1A 010 026)

Pembimbing:
dr. Joko Anggoro, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di
Bagian/SMF Interna Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada pembimbing dr. Joko Anggoro, Sp.PD, yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis.
 Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai
dokter. Terima kasih.

Mataram, 5 Mei 2014

Penulis
 Joint National Committee 8
Pendahuluan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan
kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke,
renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk
mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa
penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih
efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus
memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk
tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat
mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk.
Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi
untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang
melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini
dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan
darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC 8 terlibat lebih dari 400 orang
ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer,
geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli evidence-based medicine, ahli clinical-
trial, dan ahli survailance.
Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance
reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam
proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk
mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi.
Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini, pertama apakah
dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa
dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?, kedua apakah dengan terapi
farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah
tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?
Ketiga pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai
kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian tertentu
pada kualitas kesehatan?

Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8

Topik JNC 7 JNC 8
Metodologi Literatur review yang tidak Critical questions dan review criteria
sistematis dari para ahli (expert didefiniskan oleh para ahli dari berbagai
committee) termasuk batasan instansi penelitian (expert panel) dan
dari desain penelitiannya. digabungkan oleh team metodologi.
Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh
ahli metodologi terbatas pada RCT
evidance
Peninjauan kembali dari RCT evidance
dan rekomendasi dari setiap panel akan
disesuaikan dengan protokol standart yang
berlaku.
Definisi Menetapkan hipertensi ke dalam Tidak menetapkan prehipertensi dan
kriteria pre-hipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan
hipertensi thresholds pemberian terapi farmakologi
Tujuan terapi Menetapkan tujuan terapi secara Menetapkan tujuan terapi yang sama
terpisah yaitu untuk terapi untuk semua populasi kecuali jika terdapat
hipertensi tanpa komplikasi dan bukti yang kuat untuk menerapkan terapi
hipertensi disertai dengan yang berbeda pada subpopulasi tertentu
penyakit komorbid
Rekomendasi Rekomendasi yang diberikan Rekomendasi yang diberikan berdasarkan
Gaya Hidup berdasarkan literature review pada rekomendasi yang telah didukung
dan pendapat ahli sejumlah bukti penelitian dari Lifestyle
Work Group
Terapi Merekomendasikan 5 kelas obat Rekomendasi berupa pilihan obat yang
farmakologi yang dapat dipertimbangkan terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi
dalam terapi awal tetapi terapi spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau
yang paling direkomendasikan diuretik), dan dosis obat berdasarkan
untuk hipertensi tanpa penelitian RCT.
komplikasi adalah thiazide-obat Rekomendasi obat untuk kondisi ras
type diuretik dibandingkan kelas tertentu, CKD dan DM berdasarkan bukti
obat yang lain. penelitian RCT
Beberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel
spesifik di indikasikan khusus merupakan hasil dari clinical trial pada
pada hipertensi dengan penderita hipertensi dan sudah terbuti
komplikasi seperti DM, CKD, memiliki efikasi dan efektivitasnya
gagal jantung, myocardial
infraction, stroke, dan resiko
tinggi CVD(termasuk tabel
komprehensif yang terdiri dari
 nama obat dan ukuran dosis obat
yang biasa digunakan)
Ruang lingkup Menunjukan kepada berbagai Ulasan bukti RCT ditujukan untuk
topic yang masalah yaitu metode menjawab beberapa pertanyaan yang
dibahas pengukuran tekanan darah, menjadi perioritas utama panel
komponen evaluasi pasien,
hipertensi sekunder, kepatuhan
terhadap regimen, resistent
hipertensi, dan hipertensi pada
populasi khusus, berdasarkan
literature review dan pendapat
ahli.

Proses ulasan Di ulas oleh National High Diulas oleh para ahli yang terdiri
sampai Blood Pressure Education profesional, masyarakat, dan lembaga
terpublikasi Program Coordinating federal dan tidak memiliki sponsor.
Committee, sebuah koalisi dari
39 orang profesional,
masyarakat, dan organisasi
sukarela dan 7 lembaga federal

Menagemen Hipertensi JNC 8

1. Rekomendasi 1
Pada usia ≥ 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD) pada
systolic blood pressure (SBP) ≥ 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg
dan diturunkan sampai SBP ≤ 150 mmHg dan DBP ≤ 90 mmHg. (Rekomendasi Kuat-Grade
A)
2. Corollary Recommendation
Pada populasi umum usia ≥ 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan
darah SBP lebih rendah dari target (SBP ≤ 140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada
efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat Ahli-Grade
E)
3. Rekomendasi 2
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan
TD pada DBP ≥ 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP ≤ 90 mmHg. (untuk usia 30-
59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun, pendapat ahli-Grade E)

4. Rekomendasi 3
 Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan
TD pada SBP ≥ 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140 mmHg. (Pendapat
Ahli-Grade E)
5. Rekomendasi 4
Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi terapi
farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg dan target
menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
6. Rekomendasi 5
Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg dan target menurunkan
sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
7. Rekomendasi 6
Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi
farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker (ARB).
(Rekomendasi : Sedang-Grade B)
8. Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi
antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB) (Untuk
orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit hitam dengan diabetes
rekomendasi lemah – grade C)
9. Rekomendasi 8
Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi
harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal (Rekomendasi
Sedang-Grade B)
10. Rekomendasi 9
Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan
darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang
diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis
obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi 6
(diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai perkembangan TD
dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang diinginkan dapat dicapai.
Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan 2 jenis golongan obat
antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3 dari daftar yang telah
tersedia. Jangan pernah mengunakan obat ACEI dan ARB secara bersamaan pada 1 orang
 pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada
rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 3 jenis obat,
maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu
dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di
atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.

Dosis Obat Hipertensi JNC 8

Inisial Dosis Target Jumlah

Obat Antihipertensi
Dosis Harian, mg RCT, mg Obat / Hari
ACE inhibitors
1. Captopril 50 150-200 2
2. Enalapril 5 20 1-2
3. Lisinopril 10 40 1
Angiostensi receptor blockers (ARB)
1. Eprosartan 400 600-800 1-2
2. Candesartan 4 12-32 1
3. Losartan 50 100 1-2
4. Valsartan 40-80 160-320 1
5. Irbesartan 75 300 1
Β-Blockers
1. Atenolol 25-50 100 1
2. Metoprolol 50 100-200 1-2
Calcium Channel Blockers
1. Amlodipine 2,5 10 1
2. Diltiazem extended 120-180 360 1
release
3. Nitredipine 10 20 1-2
Thiazide-type diuretics
1. Bendroflumethiazide 5 10 1
2. Chlorthalidone 12,5 12,5-25 1
3. Hydrochlorothiazide 12,5-25 25-100 1-2
4. Indapamide 1,25 1,25-2,5 1
Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Dewasa ≥ 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle
(terus berlangsung sepanjang terapi)

Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan
usia, diabtes, CKD
Populasi Umum Populasi CKD & DM
tanpa CKD & DM

Semua umur + Semua umur +

Umur ≥ 60 tahun Umur < 60 tahun DM tanpa CKD
CKD dengan/tanpa DM

Target TD Target TD Target TD Target TD

SBP < 150 mmHg SBP < 140 mmHg SBP < 140 mmHg SBP < 140 mmHg
DBP < 90 mmHg DBP < 90 mmHg DBP < 90 mmHg DBP < 90 mmHg

Non Kulit Hitam Kulit Hitam Semua Kasus

Inisiasi thiazide-type diuretic atau Inisiasi thiazide-type diuretic ACEI atau ARB,
ACEI atau ARB atau CCB, sendiri atau CCB, sendiri atau sendiri atau kombinasi dengan
Pilih strategi terapi titrasi obat
atau kombinasi kombinasi obat golongan lain
Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau
Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau
Mulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap

Apakah tujuan TD tercapai ? Ya

Tidak

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai

Untuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau
CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara
ACEI dan ARB).
Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum

Tidak

Apakah tujuan TD tercapai ? Ya

Tidak
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai
Tambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan
terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan
ARB).

Apakah tujuan TD tercapai ? Ya

Tidak
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai
Tambahkan obat golongan lain ( β-blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk
pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi

Lanjutkan terapi
Tidak Apakah tujuan TD tercapai ? Ya
dan monitoring