KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jalan Jend. Ahmad Yani No. 6 Kendari
Telepon (0401) 3122696; Faksimili (0401) 3122696
Website : https://sultra.kemenag.go.id

....... September 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Prov. Sulawesi Tenggara
Di
Kendari

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : /Kw.24.1/Kp.08.2/9/2018
I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. H. Mukhtar, S.Pd.I NIP 196612311994031042
Jabatan Kepala Kakemenag Kab. Buton Masa Kerja 24 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Buton

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. CuTI Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 (hari/bulan/tahun) Kerja mulai tanggal 24 September 2018 s/d 01 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI Mengambil sisa cuti tahun 2017, 2018

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081341706978
Di Makassar Hormat saya,

Drs. H. Mukhtar, S.Pd.I

NIP.196612311994031042

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Dr. Abdul Kadir, M.Pd

NIP. 196506191992031003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Dr. Abdul Kadir, M.Pd

NIP. 196506191992031003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BUTON
Jalan Poros No……Pasarwajo
Telp (0402) 2821153; Faksimili (0402) 2821153
Website : www.buton.kemenag.go.id

Pasarwajo, 02 November 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Buton
di
Pasarwajo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : /Kk24.02.1/Kp.08.2/11/2018
I. DATA PEGAWAI
Nama Ernawati, S.Pd.I NIP 198007172005012003
Jabatan Guru pada MIN 1 Buton Masa Kerja 16 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja MIN 1 Buton

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Umrah di Mekkah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 16 (hari/bulan/tahun) mulai tanggal 14 November 2018 s/d 31 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI :
1. CUTI TAHUN 2018 2. CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Mekkah TELP 082193223119
Hormat saya,

Ernawati S.Pd.I
NIP. 198007172005012003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

La Hadamu, S.Ag
NIP. 196912311998031011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. H. Mukhtar, S.Pd.I

NIP. 196612311994031042