Pengantar

Ibnu Mardiyoko,SKM, MM
CURRICULUM VITAE
Nama : Ibnu Mardyoko
Umur : 60 th
Pendidikan
1. D3RM FMIPA UGM
2. S1 MIK Fak.Kesmas UMS Surakarta
3. S2 Manajemen SDM UST Yogyakartra
Jabatan :
1. Bidang RMIK RS Bethesda Yk (1981 - 2015)
2. Kaprodi D3RMIK Poltekkes BSI (2009 – 2015)
3. Dosen tetap D3 RMIK Poltekkes BSI Yogyakarta
4. Dosen D3RM di SV UGM, Poltekkes PI, Stikes A Yani
5. Dosen S1 Fak.Kesmas UMS
6. Ketua DPD PORMIKI DIY (th.2011 – th.2017)
7. Pembina DPD PORMIKI DIY (2017 – sekarang)

HP : 081392227556
e-mail : ibnu_mardiyoko@yahoo.com
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik,
laboratorium diagnosa segala pelayanan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik rawat
inap, rawat jalan maupun peayanan gawat darurat. (Depkes
RI, 1997)

Adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes 269/2008)
Penanggungjawab Melengkapi RM
Menurut UU RI No. 36 tahun 2014
1. Tenaga Medis.
2. Tenaga Psikologi klinis
3. Tenaga Keperawatan,
4. Tenaga Kebidanan
5. Tenaga Kefarmasian.
6. Tenaga Kesehatan Masyarakat.
7. Tenaga Kesehatan Lingkungan.
8. Tenaga Gizi.
9. Tenaga Keterapian Fisik.
10. Tenaga Keteknisian Medis.
11. Tenaga Teknik Biomedika.
12. Tenaga Kesehatan Tradisional.
13. Tenaga Kesehatan lainnya.
 DASAR HUKUM
1. UU No. 29 Th 2004 :
 Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan pencatatan
segala sesuatu yg berkaitan dg pasien di dalam rekam
medis
 Pasal 47 : Rekam Medis wajib dijaga dipelihara dan di
simpan sekurang-kurangnya 5 tahun sejak
kunjungan terakhir
2. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis/Medical Record
DASAR HUKUM
3. UU No.36 tahun 2014 Pasal 58 ayat 1
Tenaga Kesehatan dalam menjalankan praktik wajib
 memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Standar Profesi, Standar
Pelayanan Profesi,
 Standar Prosedur Operasional, dan etika profesi serta kebutuhan
kesehatan Penerima Pelayanan Kesehatan;
 memperoleh persetujuan dari Penerima Pelayanan Kesehatan atau
keluarganya atas tindakan yang akan diberikan.
 menjaga kerahasiaan kesehatan Penerima Pelayanan Kesehatan;
 membuat dan menyimpan catatan dan/atau dokumen tentang
pemeriksaan, asuhan, dan tindakan yang dilakukan.
 merujuk Penerima Pelayanan Kes
 Dokter

Perawat/Bidan
Radiologi

Laborat

Farmasi

Gizi

Sosio Medik
Perekam Medis
Terapi Fisik
REKAM MEDIS YG BAIK
mengandung informasi yg cukup tentang
 Identitas pasien
 Diagnosis dan terapi serta alasan
penetapannya.
 Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan
kepada pasien dengan benar.
 Autentikasi
ASPEK RM
1. Administrasi
2. Legal
3. Finansial Sbg. Alat untuk
memonetor,
4. Riset mengevaluasi dan
menganalisis mutu RM
5. Edukasi
6. Dokumentasi
 Isi Rekam Medis
(Permenkes No. 269/Menkes/per/III/2008)

 Rawat Jalan:
 Identitas, anamnesis, diagnosis dan
tindakan/pengobatan
 Rawat Inap :
 Identitas, anamnesis, rwyt penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, persetujuan tindakan medik, catatan asuhan
perawatan, observasi klinis , resume akhir
Kegunaan
REKAM MEDIS /INFORMASI KESEHATAN:
 Alat komunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis segala pelayanan, perkembanan &
pengobatan/tindakan.
 Bahan analisis, evaluasi, penelitian
 Pendidikan
 Dasar perhitungan biaya
 Alat perlindungan hukum
 Bahan pertanggungjawaban dan laporan.
REKAM MEDIS banyak Data
tetapi belum diolah menjadi Informasi

 Banyak terdapat aktifitas yang dicatat

sebagai dokumentasi sehingga menjadi
data.
 Data tidak diolah menjadi informasi, karena
kelemahan dalam kelengkapan data
tersebut.
 Informasi yang minimal tidak akan
menghasilkan kinerja yang optimal
Pengguna Informasi Kesehatan

 MANAJEMEN (Untuk Bahan

pengambilan keputusan)
 PIHAK KETIGA (Pengguna jasa
pelayanan kesehatan)
 KELOMPOK AHLI
 KOMISI AKREDITAS
 PEMBERI IJIN (Dalam mengkaji
peringkat mutu pelayanan yang
diproduksi )
 MUTU PEL.KESEHATAN
 Pel Kes yg bermutu adl pel kes yg mampu memuaskan
keinginan dan kebutuhan setiap penggunanya, di mana
pelayanan dikerjakan sesuai dengan kode etik serta
memiliki standar profesi yg jelas (Azwar ,1993)
 Rekam Medis adalah sumber data yang menjadi dasar
pengukuran kualitas pelayanan ( Hatta, 1994; Azwar,
1993; Donabedian 1992 dan Fromberg, 1992 ).
 Mutu Pelayanan RM
 Mutu pelayanan dapat tercermin dalam kelengkapan
rekam medis, seperti diungkapkan “Good Medical record
means good medical care” (Donabedian,1992)
 Jika terjadi defisiensi informasi maka suatu pelayanan
dpt berhubungan dg kontrol sosial dan kontrol hukum
 Rekam medis yg baik memberikan perlindungan
terhadap pelayanan yg diberikan. (Donabedian, 1992)
Masalah Pengelolaan Rekam Medis

 Rekam Medis tidak menjadi catatan kegiatan yang

lengkap
 Rekam Medis tidak dikumpulkan pada waktu yang
tepat
 Kelengkapan pengisian rekam medis dan
ketepatan waktu pengembalian RM masih menjadi
persoalan di mana-mana
 Fakta di sarana pel . kesehatan
Survey di Jakarta dan Yogyakarta
 Massie (1999) : Hanya terdapat kenaikan 8,7% pada
kelengkapan RM setelah dilakukan intervensi oleh Direktur
RS. Husada
 Ikawahju (1996): terdapat RM yang tidak berada di tempat
karena di bawa pulang oleh pengisinya.
 Hatta (1994): 63,8% RM yang diperiksa, sebagai dasar audit
medis, tidak lengkap
 Meliala (1990) : 30% RM pasien rawat jalan Epilepsi tidak
lengkap
Sistem pengelolaan
rekam medis
 Sistem penamaan  Sistem penjajaran (filing
 Sistem penomoran system)
 Sistem registrasi  Sistem pengambilan
 Sistem klasifikasi kembali
 Sistem indeks  Sistem penyusutan dan
pemusnahan
 Sistem pelaporan
 FLOW CHART
UNIT
RAWAT JALAN
PENGOLAHAN REKAM MEDIs UNIT
(0PD) dan IGD RAWAT INAP
(IPD)

TPP - ADMISI Pasien & berkas RM Basic Form RM

Tdk
Lengkap
Penerimaan Pasien Sensus harian rawat ianp
Informasi Hak da
Pengembalian RM
kewajiban pasien
Cari ruang
Pers. Rawat inap
Berkas RM Kode penyakit dan
SENSUS ANALISA DAN INDEXING
Entry data HARIAN RI ASEMBLING tondakan (ICD-10 dan
ICD9CNM

Sensus harian PELAPORAN DAN

STATISTIK RUMAH SAKIT FILING
SENSUS Pengumpulan, Pengolahan dan (Penyimpanan dan
HARIAN RJ Penyajian Infokes RS pengambilan)

RM dng KIUP
UNIT-UNIT PELAYANAN Internal TDF dgn
DI RUMAH SAKIT KEPALA Alfabetis
INSTALASI REKAM MEDIS

RL 1 s/d RL 5 Eksternal
Lap.Peny.Menular dll
Laporan-laporan yg bersifat DIREKTUR
insidentil RUMAH SAKIT
 KEBIJAKAN Sekema
SISTEM
Sistem Informasi
Pedoman
Prosedur Manajemen
Sistem Indikator kinerja
Tujuan RM
organisasi

level manajemen
Komponen
penunjang sistem :
Yang saling
berkaitan
•SOP INFORMASI KESEHATAN

Komputer
sebagai
alat bantu
Aktifitas transaksi
yang menghasilkan pengumpulan,
data dan informasi pengolahan dan
tentang kegiatan penyajian data
tsb. 30
 Penutup

Kegiatan banyak, pasien banyak , agar

pendokumentasian rekam medis oleh tenaga kesehatan
bisa lancar, lengkap benar dan terpadu, maka perlu
ditata sedemikian rupa kerjasama interaktif seluruh
tenaga kesehatan yg terlibat dalam pelayanan.
 Good record will save you, poor record
will discredit you , no record will destroy
you” (Donabedian, 1992)