PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT Tk. II Dr. R. HARDJANTO BALIKPAPAN

NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1. Para pimpinan Mengadakan Rapat Koordinasi, Kelengkapan 6 bulan Ketua Pokja
PP.1 rumah sakit koordinasi yang evaluasi dan rapat
bersama Wadir
EP.1 bersepakat untuk melibatkan Pimpinan sosialisasi koordinasi
memberikan Rumah Sakit dan tentang (undangan, Pelayanan
proses pelayanan Pimpinan Unit untuk kesepakatan notula rapat,
yang seragam (lihat bersepakat untuk rekomendasi
juga APK.1.1, AP.4, memberikan proses memberikan dan tindak
EP.1 dan PAB.2) pelayanan yang proses lanjut hasil
seragam. pelayanan yang rapat). Evaluasi
seragam. CP dan lain
sebagainya.
2. Kebijakan dan Memastikan semua Evaluasi Semua (100%) 6 bulan Ketua Pokja
PP.1 prosedur kebijakan dan terhadap kebijakan dan
bersama
EP.2 memandu prosedur memandu semua prosedur yang
pemberian pemberian pelayanan kebijakan dan memandu Wasdir
pelayanan yang yang seragam sesuai prosedur yang pemberian
Pelayanan
seragam sesuai dengan undang memandu pelayanan yang
dengan undang undang pelayanan yang seragam sesuai
undang dan seragam sesuai dengan undang
peraturan terkait. dengan undang undang
undang
Standar
AP.1 (Semua pasien yang dilayani
rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku)
(Semua pasien yang dilayani
rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku)
(Semua pasien yang dilayani
rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen baku)
AP. 1.1 (Rumah sakit telah
menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan undang undang
peraturan dan standar profesi)
(Rumah Sakit telah menetapkan
isi minimal asesmen berdasarkan
undang undang, peraturan dan
standar profesi)
No. Urut Elemen Penilaian
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
1 menegaskan asesmen informasi
yang harus diperoleh dari pasien
rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
2 menegaskan asesmen informasi
yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi tentang informasi
3 yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh
setiap disiplin klinis yang melakukan
1 asesmen dan merinci elemen yang
dibutuhkan pada riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik (lihat juga
PAB.3, EP.3 dan PAB.4, EP.1).
Isi minimal dari asesmen pasien
3 rawat inap ditetapkan dalam
kebijakan (lihat juga AP.1.1, EP.1)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Sudah ada SK dan SPO -
asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat
inap.
Sudah ada SK dan SPO -
asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat
jalan.
Sudah ada SK yang -
mengidentifikasikan tentang
informasi yang harus
didokumentasikan untuk
asesmen
Isi minimal asesmen sudah -
ditetapkan oleh setiap disiplin
klinis
Sudah ada SK tentang isi -
minimal pasien rawat inap
(Runah Sakit telah menetapkan isi
minimal asesmen berdasarkan
undang undang, , peraturan dan
standar profesi)
AP.1.4 (Asesmen harusselesai
dalam kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit)
Isi minimal dari asesmen pasien
4 rawat jalan ditetapkan dalam
kebijakan.
Temuan dari semua asesmen diluar
rumah sakit dinilai ulang dan
3 diverifikasi pada saat pasien masuk
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk diverifikasi pada saat pasien
memperbaharui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis
yang sudah lebih dari 30 hari (lihat
juga MKI.1.6, EP.1)
Sudah ada SK tentang isi -
minimal pasien rawat jalan
Sudah dilakukan asesmen -
ulang terhadap temuan diluar
rumah sakit dan sudah
masuk ke rawat inap untuk
kasus yang sudah lebih dari 30
hari
AP.1.4.1 (Asesmen awal medis
dan keperawatan harus
lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat
inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan rumah
sakit).
AP.1.6 (Pasien di skrining
untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta
dikonsul untuk asesmen lebih
lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan)
(Pasien di skrining untuk
status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut
dan pengobatan apabila
dibutuhkan)
Asesmen awal medis yang dilakukan
sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan
di rumah sakit, tidak boleh lebih dari
3 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
Staf yang kompeten
mengembangkan criteria untuk
4 mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional
lebih lanjut (lihat juga SKP VI, EP.1,
terkait asesmen resiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai
kebutuhan asesmen fungsional lebih
5 lanjut sebagai bagian dari asesmen
awal (lihat juga SKP VI, EP.2)
Asesmen awal dilakukan Asesmen awal tidak boleh
sebelum pasien dirawat dilakukan sebelum pasien
kurang dari 30 hari dirawat 30 hari
Staf berkualifikasi -
mengembangkan criteria
untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen
fungsional
Penyaringan pasien untuk -
menilai kebutuhan asesesmen
fungsional lebih lanjut
(Pasien Di skrining untuk
status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut
dan pengobatan apabila
dibutuhkan)
AP.1.7 (Semua pasien rawat
inap dan rawat jalan di
skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila
ada rasa nyerinya)
(Semua pasien rawat inap dan
rawat jalan di skrining untuk
rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa
nyerinya)
(Semua pasien rawat inap dan
rawat jalan di skrining untuk
rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa
nyerinya)
Pasien yang memerlukan asesmen Pasien yang memerlukan -
fungsional sesuai criteria dikonsul asesmen fungsional sudah
6 untuk asesmen tersebut.
dikonsul sesuai criteria untuk
asesmen tersebut
Pasien di skrining untuk rasa sakit Sudah ada SPO manajemen -
(lihat juga PP.6, EP.1) nyeri
1
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit Sudah dilaksanakan -
pada asesmen awal, pasien dirujuk
atau rumah sakit melakukan
2 asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/
frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian Asesmen ulang pada -
sehingga memfasilitasi asesmen manajemen nyeri sudah
3 ulangan yang teratur dan tindak
dilaksanakan
lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
AP.1.8 (Rumah Sakit
melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi
tertentu yang dilayani rumah
sakit)
(Rumah Sakit melaksanakan
asesmen awal individual
untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit)
AP.1.9 (Kepada pasien yang
akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan
asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual
mereka)
(Kepada pasien yang sudah
meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka)
(Kepada pasien yang sudah
meninggal dan keluarganya,
dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka)
Rumah Sakit menetapkan criteria
tertulis tentang asesmen tambahan,
1 khusus atau lebih mendalam perlu
dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi
2 pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen
1 ulang untuk elemen a s/d I dalam
maksud dan tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen
mengarahkan pelayanan yang
diberikan (lihat juga AP.2, EP.2)
2
Temuan dalam asesmen
didokumentasikan dalam rekam
3 medis pasien
Sudah ada criteria tertulis -
tentang asesmen tambahan
Sudah ada SPO asesmen untuk -
populasi pasien dengan
kebutuhan khusus
Sudah ada asesmen dan -
asesmen ulang untuk pasien
yang akan meninggal
Temuan dalam asesmen sudah -
mengarah pada pelayanan
yang diberikan
Temuan dalam asesmen sudah -
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
AP.1.10 (Asesmen awal
termasuk penetapan
kebutuhan untuk tambahan
asesmen khusus)
(Asesmen awal termasuk
penetapan kebutuhan untuk
tambahan asesmen khusus)
AP.1.11 (Asesmen awal
termasuk menentukan
kebutuhan rencana
pemulangan pasien
(discharge)
(Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan
rencana pemulangan pasien
(discharge)
AP.2 (Semua pasien dilakukan
asesmen pada interval
tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk
menetapkan respons
terhadap pengobatan dan
Bila teridentifikasi kebutuhan
tambahan asesmen khusus, pasien
1 dirujuk didalam atau keluar rumah
sakit (lihat juga APK.3, EP.1)
Asesmen khusus yang dilakukan di
2 dalam rumah sakit dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien
yang rencana pemulangannya kritis
1 (discharge) (lihat juga APK.3, EP.2)
Rencana pemulangan bagi pasien
2 seperti ini dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat
inap (lihat juga APK.3, EP.4)
Untuk pasien non akut, kebijakan
rumah sakit menetapkan keadaan,
dan tipe pasien atau populasi pasien,
5 dimana asesmen oleh dokter bias
kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum
SPO sudah ada -
Asesmen khusus yang -
dilakukan sudah dicatat di
dalam rekam medis pasien
Sudah ada discharge plan -
untuk pasien kritis
Sudah ada discharge plan -
pasien kritis yang dibuat
segera setelah pasien masuk
rawat inap
Sudah ada kebijakan untuk -
pasien non akut boleh
dilakukan asesmen ulang
kurang dari sekali sehari
untuk merencanakan
pengobatan atau untuk
pemulangan pasien)
AP.4.1 (Kebutuhan pelayanan
palin urgen atau penting di
identifikasi)
(Kebutuhan pelayanan paling
urgen atau penting di
identifikasi)
untuk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini.
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen
2 dan setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP.1)
Pasien dan keluarganya diberi
3 informasi tentang rencana
pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi (lihat juga ke HPK.2.1,
EP.2, EP.4 dan APK.1.2, EP.5
Pasien dan keluarga sudah -
diberi informasi tentang hasil
dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan
Pasien dan keluarga sudah -
diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan
pengobatan dan
diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu
dipenuhi