KUESIONER PENYUSUNAN AMDAL

PEMBANGUNAN PERGUDANGAN & PERNIAGAAN

DI ROMOKALISARI
Dengan adanya Rencana Pembangunan Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari dan
penyusunan dokumen AMDAL, maka kami mohon kesediaan Saudara untuk mengisi kuesioner
ini dengan sejujurnya.
Nama : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
Sosial Ekonomi, Budaya dan Kesehatan Masyarakat
1. Berapa Usia Saudara ?
a. < 20 tahun
b. 20 – 30 tahun
c. 30 – 40 tahun
d. 40 – 50 tahun
e. > 50 tahun
2. Apa pekerjaan Saudara ?
a. Pedagang
b. Pegawai Negeri
c. Pegawai Swasta
d. ____________________________________________________________
3. Berapa rata-rata penghasilan Saudara tiap bulan ?
a. < 500 ribu
b. 500 ribu – 1 juta
c. 1 juta – 2 juta
d. > 2 juta
4. Apa pendidikan terakhir Saudara ?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Universitas
e. Lainnya ______________________________________________________
5. Apakah di lokasi pemukiman Saudara terdapat fasilitas tempat sampah ?
a. Ada
b. Tidak
6. Bagaimana penanganan sampah di lokasi pemukiman Saudara ?
a. Dikoordinir
b. Dibuang ke sungai
c. Lainnya ______________________________________________________
7. Apakah di daerah Saudara ada tempat keramat / pepunden ?
a. Ada
b. Tidak
8. Apakah pernah terjadi gangguan keamanan di lingkungan Saudara ?
a. Sering
b. Jarang / Kadang-kadang
c. Jarang sekali
 9. Apakah di lokasi pemukiman Saudara setiap musim hujan terjadi banjir ?
a. Tidak
b. Ya
10. Apabila terjadi banjir, berapa kira-kira lama genangan air ?
a. < 0,5 jam
b. 0,5 – 1 jam
c. > 1 jam
11. Darimana Saudara mendapatkan sumber air bersih ?
a. PDAM
b. Sumur
c. Lainnya ______________________________________________________
12. Apakah Saudara memilki tempat MCK sendiri ?
a. Punya
b. Tidak punya
c. Lainnya ______________________________________________________
13. Jenis penyakit apa yang sering Saudara dan anggota keluarga lain derita ?
a. ISPA
b. Kulit
c. Perut
d. Lainnya ______________________________________________________
14. Kalau Saudara atau anggota keluarga yang lain sakit, kemana berobat ?
a. Dokter
b. Klinik kesehatan
c. Dukun
d. Lainnya ______________________________________________________

Persepsi Masyarakat
1. Menurut Saudara, bagaimana keberadaan Rencana Pembangunan
Pergudangan & Perniagaan di Romokalisari ?
a. Menguntungkan
b. Merugikan
2. Apabila jawaban no. 1 adalah menguntungkan, apa alasan saudara ?
a. Membuka peluang usaha bagi masyarakat
b. Membuka peluang lapangan kerja
c. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________
3. Apabila jawaban no. 1 adalah merugikan, apa alasan Saudara ?
a. Terjadi kebisingan akibat operasional Pergudangan & Perniagaan di
Romokalisari
b. Terjadi kemacetan lalu lintas
c. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________
4. Apakah Saudara tahu adanya rencana pembangunan Pergudangan &
Perniagaan di Romokalisari ?
a. Sudah tahu
b. Belum tahu
 5. Apabila Saudara sudah tahu, darimana Saudara mendapatkan informasi
tesebut ?
a. Media cetak
b. Media elektronik
c. Informasi aparat kelurahan
d. Pihak pemrakarsa
e. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang rencana Pembangunan Pergudangan &
Perniagaan di Romokalisari ?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Ragu-ragu
7. Jika tidak setuju, apa alasan Saudara ?
a. Menimbulkan debu
b. Terjadi kebisingan
c. Terjadi kemacetan lalu lintas
d. Menumpuknya sampah
e. Lainnya (sebutkan)_____________________________________________
8. Jika setuju, apa alasan Saudara ?
a. Menambah pendapatan masyarakat di sekitar lokasi
b. Memberikan peluang lapangan kerja
c. Meningkatkan ekonomi penduduk sekitar
d. Lainnya (sebutkan) ____________________________________________

SARAN
Tuliskan sadan dan pendapat Saudara terhadap rencana Pembangunan Pergudangan
& Perniagaan di Romokalisari
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Surabaya, Februari 2006

________________________
(Nama Terang/ Tanda Tangan)