RSUD BALI MANDARA RM.1.13.1/PINDAH.ANTAR.

RUANGAN/2017
Nama :
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR Tgl.Lahir : L/P
RUANGAN
No RM :
Lembar ke:
SITUATION

IndikasiPindah : _______________________________________________________________________________________________________________
Pemindahan Pasien: Tanggal ______________ Pukul: _________ Dari Ruang: ____________________ Ke Ruang:___________________
Dokter yang merawat: 1. dr. ______________________________ 2. dr. ______________________________ 3. dr. ________________________
Diagnosa Medis: 1. ________________________________ 2. __________________________________ 3. ____________________________________
Pasien /keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis: [ ] Ya [ ] Tidak
Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan: ____________________________________ Tanggal: _______________
Masalah keperawatan utama saat ini: ________________________________________________________________________________________

BACKGROUND

Riwayat alergi / reaksi obat: [ ] Tidak [ ] Ya, nama obat: _____________________________________________________________

Riwayat reaksi: ________________________________________________________________________________________________________________
Intervensi medik / keperawatan: ____________________________________________________________________________________________
Hasil investigasi abnormal: ___________________________________________________________________________________________________
Kewaspadaan / precaution: standart / contact / airborne / droplet

ASSESSMENT

Observasi terakhir Pukul: ________ Tingkat kesadaran: ___________________ [ ] Depresi [ ] Demensia [ ] Confuse
GCS: E___V___M___ Pupil & Reaksi cahaya: Kanan__________________________ Kiri ___________________________
TD: ______/_____ mmHg, N: _____x/mnt, Teratur/tidak teratur, RR: _____x/mnt, Suhu: _____ oC, Skala nyeri: __________
Diet / Nutrisi: [ ] Oral [ ] NGT [ ] Batasan cairan: cc, [ ] Diet khusus, jelaskan _________________________________
BAB: [ ] Normal[ ] Ileustomy/colostomy [ ] Inkontinensia alvi
BAK: [ ] Normal [ ] Inkontinensia urin [ ] Kateter, Jenis Kateter: _______________ No Kateter: ______________________
Tgl. Pemasangan:_______________
Mobilisasi: [ ] Jalan [ ] Tirah baring [ ] Duduk
Transfer / mobilisasi: [ ] Mandiri [ ] Dibantu sebagian [ ] Dibantu penuh
Alat bantu yg digunakan: [ ] Tanpa alat bantu [ ] Gigi palsu [ ] Kaca mata [ ] Alat bantu dengar Lain-lain:________
Luka/Perawatan Decubitus: [ ] Tidak [ ] Ya Kondisi _______________Lokasi _______________Ukuran _______________
Infus/CVC PIVAS Score__________________ Tanggal Pemasangan: ___________________________________
Tindakan/kebutuhan khusus: [ ] Protokol resiko pasien jatuh [ ] Protokol Restrain Perawatan Luka Hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan: 1. ________________________________ Lama penggunaan: ______________________________
2. ________________________________ Lama penggunaan: _____________________________
3. ________________________________ Lama penggunaan: ______________________________
RSUD BALI MANDARA RM.1.13.1/PINDAH.ANTAR.RUANGAN/2017

Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :

___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : Sudah teratasi: Belum teratasi
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________

RECOMENDATIONS

Konsultasi _____________________________________________________________________________________________________________________
Rencana Pemeriksaan lab/radiologi _________________________________________________________________________________________
Therapy ________________________________________________________________________________________________________________________
Rehabilitasi medik ________________________________________________________________________________________________________
Persiapan pulang ______________________________________________________________________________________________________________
Rencana tindakan lebih lanjut ________________________________________________________________________________________________
Note: Jumlah Obat, barang dan dokumen yang disertakan
Obat-obatan ______________ sesuai kartu medikasi MRI __________lembar ECHO ___________________________
Hasil lab __________________ lembar MRA __________lembar Gigi palsu ______________________
Foto Rontgen _____________ lembar Hasil USG _____ lembar Kaca mata _____________________
CT Scan __________________ lembar Hasil EKG _____ lembar Alat bantu dengar ____________
Rekam medis lama : [ ] Ada [ ] Tidak Lain-lain _____________________________________________________________
Perubahan kondisi selama perpindahan pasien: [ ] Tidak [ ] Ada
Bila ada sebutkan perubahan kondisi yang terjadi dan penanganan yang dilakukan:

Disetujui Diserahkan Diterima Diregistrasi

Pasien/penanggung jawab Perawat/Incharge Perawat/Incharge Billing