SETDCO GR OUP FMP

P T. F oxo ne Me di a Pr ata ma
E P C-M Se rv ic es
O i l & G as - I nd ust ri al - In fra stru ct ure

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : - / II /BAK /.... / 20..

Pada hari ini .... Tanggal ... bulan .... Tahun .... sekitar pukul .... Wib
Saya : ............................................................
Jabatan ......
setelah menerima laporan tentang .............................................................................
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seorang ................................................................................
Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : .................................................................................

Saya dengan dibantu oleh :--------------------------------telah menangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan / memeriksa Kejadian , keterangan yang diperoleh sbb :

a. Korban : Nama : ........................................

Umur :-
Alamat : .................................
b. Pelaku : Nama : .............
Umur : .....................
Alamat : ....................
c. Saksi : Nama : ..........
Umur : .................
Alamat : ----------------------------------------------
d. Kerugian : .............................................

e. Barang Bukti : ............................................

f. Kronologis Kejadian :

......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

g. Tindakan yang diambil :

.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat
seperti tersebut diatas .

Mengetahui Pembuat Berita Acara

FOTO TKP / BARANG BUKTI

PT. Foxone Media Pratama
Serpong # 1 Office
Jl. Raya Serpong KM 15 # 17F
t : +62 21 531 539 72
+62 21 531 539 73
f : +62 21 531 539 71
Serpong, Tangerang Selatan, Banten, Indonesia