Perihal : Permohonan Mutasi/Lolos Butuh

Kepada
Yth. Ketua PC PAFI Kota Tasikmalaya
Di Tempat

Bersama ini saya :

Nama : Yulia Nurbaeti,S.Farm

Alamat Rumah : Dusun Linggamanik RT/RW 005/005 Desa Panyingkiran Kecamatan
Ciamis Kabupaten Ciamis Kode Pos 46251
Nomor KTAN :
Nomor STRTTK : 19950715 / STRTTK_32 / 2017 / 239283
Tempat Kerja : Apotek Wisnu
Alamat Kantor : Jalan raya baru Cisinga Kp. Babakan sawah Rt 005 Rw 006 Ds.
Cisarua Kec. Padakembang Kab. Tasikmalaya

Mengajukan permohonan mutasi lolos butuh untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja
di Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat.
Sebagai bahan pertimbangan saya sampaikan :
1. Fotocopy Ijazah
2. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai/karyawan dengan
status hukuman ringan/sedang/berat dari yang berwenang atau sedang menjalani
proses persidangan hukuman disiplin pegawai/karyawan.
3. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
4. Fotocopy KTAN yang masih berlaku
5. Bukti lunas iuran PAFI
Demikian permohonan saya atau perhatiannya kami sampaikan banyak terimakasih

Ciamis, 22 Oktober 2018

Hormat Saya,

Yulia Nurbaeti,S.Farm
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Nurbaeti,S.Farm

Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 15 Juli 1995
Jenis Kelamis : Perempuan
STRTTK : 19950715 / STRTTK_32 / 2017 / 239283
Lulusan : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Tahun : 2017
Alamat : Dusun Linggamanik RT/RW 005/005 Desa Panyingkiran Kecamatan
Ciamis Kabupaten Ciamis Kode Pos 46251

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai atau karyawan baik berupa
hukuman ringanberat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani proses
hukuman dari instansi berwenang.
2. Saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum yang berlaku apabila saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Ciamis, 22 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Yulia Nurbaeti,S.Farm