DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALI ERA JKN

Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari :

1. Obat Utama
2. Obat Tambahan

Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum di Formularium Nasional
untuk obat Program Rujuk Balik.

Definisi Obat Tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama
untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama.
Contoh : Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT.

A. OBAT UTAMA

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIBETES MELITUS
Anti Diabetes Oral
1 Akarbose
1 tab 50 mg 90 tab/bulan
2 tab 100 mg 90 tab/bulan
2 Glibenklamid
1 tab 2,5 mg 90 tab/bulan
2 tab 5 mg 90 tab/bulan
3 Glikazid
1 tab MR 30 mg 30 tab./bulan
2 tab SR 60 mg 30 tab/bulan
3 tab 80 mg 60 tab/bulan
4 Glimepirid
1 tab 1 mg 60 tab/bulan
2 tab 2 mg 60 tab/bulan
3 tab 3 mg 60 tab/bulan
4 tab 4 mg 30 tab/bulan
5 Glipzid
1 tab 5 mg 90 tab/bulan
2 tab 10 mg 90 tab/bulan
6 Glikuidon
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

1 tab 30 mg 90 tab/bulan
7 Metformin
1 tab 500 mg 90 tab/bulan
2 tab 850 mg 90 tab/bulan
 Peresepan
No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Maksimal
Anti Diabetes Parental
1 Human Insulin
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin

b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human

insulin
1 Short acting Dalam kondisi
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) tertentu. Dokter
di Faskes
Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 Tingkat pertama
dapat langsung diberikan insulin dapat
melakukan
2 intermediate acting penyesuaian
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge) dosis insulin
hingga 20
Untuk diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkendali dengan lU/hari
golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral

3 Mix Insulin
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)

2 Analog insulin
1 rapid acting
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)
Dalam kondisi
Pada kondisi khusus (misal perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 tertentu. Dokter
dapat langsung diberikan insulin di Faskes
long acting Tingkat pertama
2
dapat
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)
melakukan
penyesuaian
Untuk diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkendali dengan dosis insulin
golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral hingga 20
lU/hari
3 Mix Insulin
inj 100Ul/mL (kemasan viral, cartridge disposible, penfill cartridge)

antipiral
1 Alopurinol
1 tab 100 mg 30 tab/bulan
2 tab 300 mg 30 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI
Anti Hipertensi
1 Amlodipin
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
2 Atenolol
1 tab 50 mg 30 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 tab/bulan
 Peresepan
No Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Minimal
3 Bisoprolol
Hanya untuk hipertensi
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
4 Diltiazem
1 tab 30 mg 90 tab/bulan
2 kaps SR 100 mg 30 tab/bulan
3 kaps SR 200 mg 30 tab/bulan
5 Doksazosin
1 tab 1 mg 30 tab/bulan
2 tab 2 mg 30 tab/bulan
6 Hidroklorotiazid
1 tab 25 mg 30 tab/bulan
7 Imidapril
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
8 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor
1 tab 150 mg 30 tab/bulan
2 tab 300 mg 30 tab/bulan
9 Kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor
1 tab 8 mg 30 tab/bulan
2 tab 16 mg 30 tab/bulan
10 Kaptopril
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan
2 tab 25 mg 90 tab/bulan
3 tab 50 mg 90 tab/bulan
11 Klonidin
1 tab 0,15 mg
12 Lisinopril
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
3 tab 20 mg 30 tab/bulan
 Peresepan
No Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Minimal
13 Metildopa
Selektif untuk ibu hamil
1 tab sal 250 mg 90 tab/bulan
14 Nifedipin
1 kaps 10 mg 90 tab/bulan
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik
2 tab SR 20 mg 30 tab/bulan
3 tab SR 30 mg 30 tab/bulan
15 Perindoprilarginin
1 tab 5 mg 60 tab/bulan
16 Propanolol
1 tab 10 mg 90 tab/bulan
17 Ramipril
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan
2 tab 5 mg 30 tab/bulan
3 tab 10 mg 30 tab/bulan
18 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor
1 tab 40 mg 30 tab/bulan
2 tab 80 mg 30 tab/bulan
19 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi ACE inhibitor
1 tab 80 mg 30 tab/bulan
2 tab 160 mg 30 tab/bulan
20 Verapamil
1 tab 80 mg 90 tab/bulan
2 tab 240 mg 30 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG
Anti Angina
Atenolol
1
1 tab 50 mg 30 tab/bulan
Diltiazem HCl
2
1 tab 30 mg 90 tab/bulan
No Nama generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal
Gliseril Trinitrat
1 tab sublingual 0,5 mg 30 tab/bulan
3
2 kap SR 2,5 mg 30 tab/bulan
3 kap SR 5 mg 30 tab/bulan
Isosorbit dinitrat
4 1 tab 5 mg 90 tab/bulan
2 tab 10 mg 90 tab/bulan
Anti Aritmia
Amiodaron
1
1 tab 200 mg 30 tab/bulan
Digoksin
2
1 tab 0,25 mg 30 tab/bulan
Propranolol
3 1 tab 10 mg 90 tab/bulan
untuk kasus-kasus gangguan tiroid
Verapamil
4
1 Untuk aritmia supraventrikuler 90 tab/bulan
Anti Agregasi Platelet
Asam asetilsalisilat (asetosal)
1 1 tab 80 mg 30 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 tab/bulan
Klopidogrel
Hanya untuk pemasangan sten jantung
Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau
established peripheral arterial disease (PAD)
Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable angina) dan
2 STEMI
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
Saat akan dilakukan
tindakan PTCP diberikan 4-
1 tab 75 mg 8 tab Maintenance 1
tab/hari selama 1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung

Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi vertikuler sistolik yang
sudah terkompensasi
1
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan
2 tab 5 mg 30 tab/bulan
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal
Digoksan
2 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1 tab 0,25 mg 30 tab/bulan

Furosemid
3
1 tab 40 mg 30 tab/bulan
Kaptopril
1 tab scored 12,5 mg 90 tab/bulan
4
2 tab scored 25 mg 90 tab/bulan
3 tab 50 mg 90 tab/bulan
Karvediol
5 Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik
1 kap 6,25 mg 90 tab/bulan
Spironolakton
6
1 tab 25 mg 30 tab/bulan
Ramipril
7 1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA
Anti Asma
Aminofilin
1 1 tab 150 mg
2 tab scored 200 mg
Budesonid
1 Serbuk ih 100 mcg/dosis Asma persisten
ringan-sedang 1
2 Tidak untuk serangan asma akut
tbg/bulan
2 ih 200 mcg/dosis Asma persisten
ringan-sedang 1
Tidak untuk serangan asma akut
tbg/bulan
Budesonid-formoterol (fixed combination)
1 inh 80/4,5 mg Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bulan
Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun
Asma persisten ringan-
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri sedang 3 tbg/bulan
3
2 inh 160/4,5 mg Asma persisten ringan-
sedang 2 tbg/bulan
a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia >6 tahun
Asma persisten ringan-
b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat sedang 3 tbg/bulan
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri
Deksametason
4
1 tab 0,5 mg
Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
5
1 aerosol ih 100 mcg/puff 1 tbg/1 bulan
2 cairan inh 0,1%
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal
Ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut
6
Tidak untuk jangka panjang
1 inh 20 mcg/puff 1 tbg/bulan
Metilprednisolon
1 tab 4 mg
7
2 tab 8 mg
3 tab 16 mg
Salbutamol
1 tab 2 mg
2 tab 4 mg
3 lar ih 0,5 %
4 sir 2 mg/5 ml
8 5 aerosol 100 mg Asma persisten ringan
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai sedang. SOPT 1 tbg/bulan
PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkolosis) Asma persisten beratdan
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri PPOK 2 tbg/bulan
serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mg +
6 rotahaler
Teofilin 1 x sebulan
1 tab 100 mg
9
2 tab 150 mg
3 tab SR 300 mg 30 tab/bulan
Terbutalin
10 1 tab 2,5 mg
2 serb ih 0,50 mcg/dose
Kombinasi
Salmeterol 25 mcg
11 Flutikason propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasusu asma akut
1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/bulan
Kombinasi
Salmeterol 25 mcg
12 Flutikason propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasusu asma akut
1 inh 100 mcg/puff 2 tbg/bulan
Kombinasi
Salmeterol 25 mcg
13 Flutikason propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasusu asma akut
1 inh 250 mcg/puff 1 tbg/bulan
Antitusif
Kodein
1 tab 10 mg 20 tab/minggu
1
2 tab 15 mg 20 tab/minggu
3 tab 20 mg
Espektoran
2 1 N-asetil sistein
2 kaps 200 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
Ipratopium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut
1
Tidak jangka panjang
1 inh 20 mcg/puff 1 tbg/bulan
Tiotropium
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
2
1 kaps 18 mcg + handihaller 1 x setahun
2 kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY
Fenitoin Na
1 1 kaps 50 mg 90 kaps/bulan
2 kaps 100 mg 90 kaps/bulan
Fenobarbital
2 1 tab 30 mg 120 tab/bulan
2 tab 100 mg 60 tab/bulan
Karbamazepin
3 1 tab 200 mg 120 tab/bulan
2 sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal
Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1 tab sal 250 mg 90 tab/bulan
4 2 tab sal 500 mg 60 tab/bulan
3 tab SR 250 mg 60 tab/bulan
4 tab SR 500 mg 60 tab/bulan
5 sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Imunosupresan
Hidroksi klorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus
1
1 tab 200 mg
2 tab 400 mg
Kortikosteroid
Metilprednisolon
1 tab 4 mg
1
2 tab 8 mg
3 tab 16 mg
Prednison
2
1 tab 5 mg
Analgesik Non Narkotik
Asam Mefenamat
1 1 kaps 250 mg
2 kaps 500 mg
ibuprofen
1 tab 200 mg
2 2 tab 400 mg
3 sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
4 sir 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
Natrium diklofenak
3 1 tab 25 mg 30 tab/bulan
2 tab 50 mg 30 tab/bulan
Vitamin dan mineral
Kalsium karbonat
1
1 tab 500 mg 90 tab/bulan
Kalekalsiferol (vitamin D3)
2 1 kaps lunak 0,25 mcg
2 kaps lunak 0,5 mcg
OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA
Antipsikosis
Haloperidol
1 tab 0,5 mg 90 tab/bulan
1 2 tab 1,5 mg 90 tab/bulan
3 tab 2 mg 90 tab/bulan
4 tab 5 mg 90 tab/bulan
Klorpromazin
2
1 tab 100 mg 90 tab/bulan
Risperidon
a Monoterapi schizophrenia
adjuctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan
b
3 respon dengan pemberian lithium atau valproat
1 tab 1 mg 60 tab/bulan
2 tab 2 mg 60 tab/bulan
3 tab 3 mg 60 tab/bulan
4 Trifluoperazin
 1 tab 5 mg 60 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE
Asam asetilsalisilat (asetosal)
1 1 tab 80 mg 30 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 tab/bulan

No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal

Klopidogrei
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung
Pasien yang menderita recent myocardinal infraction ischaemic
stroke atau establish peripheral arterial disease (PAD)
Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat
2
golongan pump inhibitor (PPI)
Saat akan dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab
1 tab 75 mg
maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun
B. OBAT TAMBAHAN
No Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Minimal
Asam asetilsalisilat (asetosal)
1 1 tab 80 mg 30 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 tab/bulan
Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes
a)
melitus /PJK
2 b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien PJK
Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah
c) 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol
diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
1 tab sal 10 mg 30 tab/bulan
2 tab sal 20 mg 30 tab/bulan
Piridoksin (vitamin B6)
3 1 tab 10 mg 30 tab/bulan
2 tab 25 mg 30 tab/bulan
Sianokobalamin (vitamin B12)
4
1 tab 50 mcg 30 tab/bulan
Tiamin (vitamin B1)
5
1 tab 50 mg 30 tab/bulan