UJIAN KASUS Arianto Salim 406172046 - Tjong Saw Kiun

UJIAN KASUS GERIATRI
Disusun oleh :
Arianto Salim (406172046)
Penguji :
dr. N. Saelan Tadjudin, Sp. KJ
dr. Paskalis, Sp.PD
ILMU KESEHATAN GERIATRI

PERIODE 19 MARET 2018 – 21 APRIL 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PANTI WREDHA SALAM SEJAHTERA
BOGOR
UJIAN KASUS GERIATRI

Panti Wreda Salam Sejahtera – Bogor
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tjong Saw Kiun
Tempat/tanggal lahir : Medan, 19 Oktober 1955
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Duda
Jumlah anak :1
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah karena masalah biaya
Pekerjaan Terakhir : karyawan wiraswasta
Alamat : Gading serpong sek. BGC
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Buddha
Tanggal Masuk : 3 Agustus 2013
Alasan masuk : dibawa adik pasien karena sekarang hidup sendirian
Pembiayaan : ditanggung keluarga
ANAMNESA
Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 13 April 2018, jam 09.00 WIB
Keluhan Utama : rasa sakit pada punggung bagian bawah
Keluhan Tambahan : Susah tidur karena sering ingin BAK
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan rasa sakit di punggungnya yang muncul sekitar tanggal 15 Maret 2018
yang lalu. Pasien tidak ingat apa yang memicu rasa sakit tersebut. Rasa sakit muncul terus
menerus, tidak menjalar, dan tidak ada yang memperberat keluhan, tetapi keluhan diperingan
jika digosokkan balsam. Menurut pasien sebelumnya tidak ada mengangkat berat dan tidak
ada jatuh. Saat ini pasien belum meminum obat. Rasa sakit tidak bertambah jika pasien batuk,
mengejan, membungkuk ataupun bergerak. Pasien juga tidak merasakan adanya kesemutan
ataupun baal pada tungkainya. Pasien juga tidak merasa adanya rasa lemas pada kakinya.
Kepaniteraan Klinik Geriatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 19 Maret 2018 – 21 April 2018 2
Kemudian pasien juga mengeluhkan sering terbangun untuk berkemih saat malam.
Menurut pasien ia pergi ke toilet sebanyak 10x dari jam 7 malam – jam 5 pagi, tidak ada rasa
nyeri saaat berkemih dan lampias. Setelah bangun untuk BAK pasien tidak minum lagi dan
dapat langsung kembali tidur. Saat BAK pasien tidak mengejan dan tidak merasa bahwa
BAK nya tidak tuntas. Rasa mual dan muntah disangkal. Pasien mempunyai riwayat kencing
manis, tetapi sekarang rutin meminum obat metformin 500mg ½ tab per hari setiap malam.
Pasien tidak mengeluhkan rasa haus dan rasa lapar yang terus menerus. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya penurunan berat badan. Pasien juga mempunyai riwayat darah tinggi
yang sekarang terkontrol oleh obat. Sekarang pasien meminum amblodipin 10mg tablet 1x1
setiap sore.
Terapi saat ini:
- Metformin 500 mg 1x ½ tab (malam), a.c.
- Neurobion Forte (vitamin B1 100mg, vitamin B6 100mg, vitamin B12 5000mg) 1x 1
tab, setiap hari saat pagi.
- Retivit plus 1x1 tab pagi
- Amblodipin 10mg 1x1tab pagi
- Allopurinol 300mg tab 1x1 setiap sore
Riwayat Penyakit Dahulu :
Menurut pasien, mata kiri pernah kemasukan serangga sehingga infeksi. Uratnya sudah
dimatikan oleh dokter. Sekarang pasien tidak dapat melihat dengan menggunakan mata kiri.
Pasien juga mengatakan bahwa pada saat umur 10 tahun, pasien pernah mengalami muntaber
dan sekarang sudah tidak ada keluhan apapun mengenai lambungnya.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Ibu dan ayah pasien menderita darah tinggi.
Riwayat Imunisasi :
Pasien tidak ingat
Riwayat makanan/asupan nutrisi :
Pasien mengonsumsi makan 3 kali sehari dengan 2 selingan. Menu makanan sesuai dengan
yang disediakan panti. Terkadang pasien makan indomie atau super bihun yang dibeli di
koperasi panti. Pasien juga sering makan biscuit. Pasien minum air putih sebanyak 6 – 7 gelas
dengan volume 600cc/gelas. Pasien suka minum kopi pahit pada pagi hari.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien bangun sekitar jam 5 pagi dan memulai aktivitas dengan mandi. Setelah itu pasien
sarapan pada jam 7 pagi di aula. Seletah sarapan, pasien suka berkeliling di blok E untuk
mengobrol dengan tetangga lain. Jika sudah selesai biasanya pasien suka kembali ke kamar
untuk menonton tv atau membaca buku. Setelah itu pasien makan siang pada jam 12 di aula.
Kemudian pasien mulai tidur sekitar jam 9 malam.
Riwayat BAK :
Pasien BAK sebanyak 15x sehari, urine yang keluar lancar dan berwarna kuning jernih.
Tidak terdapat darah dan tidak ada rasa nyeri saat berkemih, BAK lampias.
Riwayat BAB :
Pasien BAB teratur dengan frekuensi 1-2x sehari. Konsistensi lunak, berwarna coklat
kekuningan. Tidak terdapat darah dan lendir.
Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat remaja
Menurut keterangan pasien, ia merupakan orang yang cenderung pendiam dan jarang
bermain dengan teman-temannya. Pasien aktif mengikuti seni bela diri kungfu shaolin di
belakang wiharanya sejak usia 10 tahun.
.
II. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bercerita bahwa ia hanya ikut sekolah shiaolin di belakang wihara sejak 10
tahun dan tidak mengikuti pendidikan formal karena masalah biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Sewaktu muda, pasien membuka usaha kelontong dan bekerja sebagai pedagang
sampai usia 50 tahun. Pasien juga pernah mempunyai usaha sampingan, yaitu sebagai
makelar rumah selama setahun.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah di usia 25. Setelah menikah 3 tahun istri pasien pernah mengalami
keguguran, kemudian 1 tahun setelahnya mereka dikaruniai seorang anak perempuan.

Disaat istrinya berusia 28 tahun, sang istri menderita paru-paru basah hingga
meninggal dunia pada tahun 1993. Setelah itu ia tidak menikah lagi.
d. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 4 dari 8 bersaudara. Ia memiliki 2 saudara laki-laki dan 5
saudara perempuan. Kedua kakak laki-laki pasien sudah meninggal. Pasien memiliki 1
anak perempuan yang sekarang sudah menikah. Sekarang pasien memiliki 2 cucu
perempuan yang berumur 8 tahun dan 7 tahun. Adik perempuan pasien masih
mengunjungi pasien 1x sebulan dan anak nya masih mengunjungi pasien 3 bulan
sekali. Adik perempuan pasien yang lain tinggal di luar negri, sehingga adik pasien
yang lain tidak berkunjung.
b: ? b: ?
d: ? m:? d: ?
m:?
b: ? b: ? b: ? b: ? b: ? b: ? b: ?
b: ?
d: ? d: 1993
d: 2000
m:?
b: ? b: ?
b: ? b: ?
= laki -laki = perempuan M = marriage
B = birth
= pasien = meninggal D = death
e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi

Selama ini pendapatan ia sebagai pedagang cukup. Sekarang biaya hidupnya
ditanggung adiknya. Selama di panti, pasien suka berbicara dengan teman-teman di
sebelah kamarnya pada pagi hari. Setelah makan siang biasanya pasien suka menonton
TV di kamarnya.

f. Riwayat Agama
Sejak kecil pasien beragama Buddha dan rajin beribadah hingga sekarang. Sekarang ia
rutin beribadah setiap hari di kamarnya, dan selalu mengikuti kegiatan keagamaan
yang diadakan panti wreda.
g. Situasi Kehidupan sekarang
Pasien tinggal dipanti wreda. Pasien sering di luar kamar dan bersosialisasi dengan
penghuni lainnya. Hubungan dengan penghuni lain baik.
h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa senang dengan kehidupannya. Ia merasa bersyukur atas keadaannya
sekarang dan pasien merasa bahagia.
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN:
TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran : compos mentis1
 Compos mentis: sadar sepenuhnya terhadap diri ataupun lingkungan, dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
 Apatis: tampak segan acuh tak acuh terhadap lingkungan
 Delirium: kekacauan gerakan, siklus tidur terganggu, gaduh gelisah, kacau, disorientasi, serta
meronta-ronta
 Somnolen: mengantuk, masih dapat sadar dengan rangsangan, bila rangsangan berhenti akan
tertidur kembali
 Sopor: mengantuk dalam, dapat bangun tetapi tidak sempurna dengan rangsang kuat (nyeri),
tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
 Semi-coma: penurunan kesadaran, tidak respon pertayaan, tidak dapat dibangunkan, respon
rangsang nyeri sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
 Coma: penurunan kesadaran, tidak ada respon pertanyaan, tidak bergerak, tidak respon
terhadap nyeri
GCS : E4M6V52
Eye : 4: Mata membuka spontan
3: Membuka mata dengan rangsang suara
2: Membuka mata dengan rangsang nyeri
1
Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th edition. United States:
McGraw-Hill Education; 2014.
2
Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and victor’s principles of neurology, 10th edition. United States:
McGraw-Hill Education; 2014. P. 893.
1: Tidak berespon
Verbal : 5: Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna
4: Mengalami disorientasi, bingung
3: Kata-kata tidak dapat dimengerti/ tidak bermakna
2: Suara tidak jelas/ mengerang
1: Tidak berespon
Movement : 6: Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi
5: Mampu melokalisir nyeri
4: Mampu menghindar sumber nyeri
3: Dekortikasi (fleksi abnormal)
2: Deserebrasi (ekstensi abnormal)
1: Tidak berespon
Tekanan Darah : 130/80
Tekanan darah berdasarkan JNC VII3
Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg
Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg
Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg
Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg
Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup (normal : 60 –
100x/menit)4
Pernafasan : 16 x / menit (normal : 12 – 20x/menit)8 reguler, abdominothorakal
Suhu : 36,5oC (normal: 36,5 – 37,5 C)5
Tinggi badan : Rumus Chumlea  TB = 64,19 - (0,04 x usia dalam tahun) + ( 2,02 x
tinggi lutut dalam cm )6
TB = 64,19 + (0,04 x 62) + ( 2,02 x 48 cm )
64,19 + 2,48 + 96.96
= 163.63cm (knee height 48 cm)
3
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh report of the joint
national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA.
2003;289:2560-71.
4
Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking, 11 th edition. United States: Lippincott
Williams & Wilkins; 2013.
5
Dinarello CA, Porat r. Fever. In: Kasper DL, Fauci AS, Hausi SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrison’s principles of internal medicine, 19th edition. United States: McGraw-Hill Education; 2015. P. 123.
6
Mitchell CO, Lipschitz DA. Arm length measurement as an alternative to height in nutritional assessment of
the elderly. J Parenter Enteral Nutr 1982; 6(3):226-9
Berat badan : Rumus Ross Laboratories  BB = (knee height (cm) x 1.19) + (arm
circumference (cm) x 3.21) – 86.827
BB = (48 cm x 1.19) + (30 cm x 3.21) – 86.82
= 57.12 + 96.3 - 86,82
= 66.6kg
Lingkar perut : 101 cm (normal : ♂ <90 cm ♀ <80 cm)8
𝐵𝐵 66.6
IMT : = = 24.9 kg/m2
𝑇𝐵2 (1.6363)2
IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)9

Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
BB lebih : > 23
Dengan resiko : 23,00 - 24,9
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
Keadaan Umum : baik
Nyeri : VAS = 1 (Skala 0-10)10
STATUS INTERNUS
Kulit: kulit keriput, warna kulit sawo matang, tidak kering, tidak ikterus, dan tidak sianosis.
7
Ip.com. The Ross Knee Height Caliper. 2002. Available from:
<http://ip.com/pdf/ipcompad/IPCOM000006911D.pdf> [2018 Jan 15].
8
World Health Organization. Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation,
Geneva, 8-11 December 2008. Available from :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44583/1/9789241501491_eng.pdf [2018 Jan 25]
9
World Health Organization. BMI classification. 2004. Available from:
http://apps.who.int/bmi/index.jcp?introPage=intro_3.html [2018 Jan 13].
10
Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976;2:175-84.
Kepala: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, warna rambut abu-abu, tidak
mudah dicabut, terdapat alopesia, tidak tampak adanya kelainan pada kulit kepala dan tidak
ada sikatriks maupun bekas jahitan.
Mata:
OD OS
Palpebra Tidak ada benjolan, edema, Tidak ada benjolan, edema,
hiperemis, prosis, hiperemis, prosis, lagophthalmus,
lagophthalmus, ectropion, ectropion, entropion.
entropion. Tidak ada xanthelasma
Tidak ada xanthelasma
Konjungtiva Bulbi: Injeksi konjungtiva (-), Bulbi: Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi siliar (-), Nodul (-), Injeksi siliar (-), Nodul (-),
Kemosis (-) Kemosis (-)
Tarsal: Hiperemis (-), Folikel (-), Tarsal: Hiperemis (-), Folikel (-),
Papilla (-), Korpus alienum (-) Papilla (-), Korpus alienum (-)
Sclera Warna putih, ikterik (-), Warna putih, ikterik (-)
Inflamasi (-) Inflamasi (-)
Kornea Jernih, Infiltrat (-), Defek (-), Putih keruh, Edema (-), Infiltrat
Edema (-), Terdapat arcus (-), Defek (-)
senilis
Pupil Bulat, isokor, Ø 3 mm, Tidak dapat dinilai
Reflek cahaya langsung & tidak
langsung (+,+)
Lensa Jernih , shadow test (-) Tidak dapat dinilai
Retina Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Pem. Lain Lapang pandang baik Tidak dapat melihat
Visus OD: 5/60 Visus OS: 0
Telinga :
AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Peradangan (-) Peradangan (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Fistel pre/retroaurikuler (-) Fistel pre/retroaurikuler (-)

Abses retroaurikula (-) Abses retroaurikula (-)
Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Nyeri tekan mastoid (-)
Liang telinga Lapang Lapang
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Furunkel (-) Furunkel (-)
Jaringan granulasi (-) Jaringan granulasi (-)
Serumen prop (-) Serumen prop (-)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Massa tumor (-) Massa tumor (-)
Eksostose (-) Eksostose (-)
Membran Utuh, warna putih seperti mutiara, Utuh, warna putih seperti mutiara,
timpani tidak hiperemis, tampak reflek tidak hiperemis, tampak reflek
cahaya cahaya
Tes berbisik Dapat dari jarak 6 meter Dapat dari jarak 6 meter
Rinne Positif Positif
Weber Tidak terdapat lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Hidung : Bentuk normal, simetris, frog nose (-), ragaden (-), depresi tulang hidung (-),
udara pernapasan simetris. Nyeri tekan hidung (-), Nyeri tekan sinus paranasal
(-). Vestibulum  furunkel (-/-), laserasi (-/-), bekuan darah (-/-). Kavum nasi
lapang, tidak ada sekret, konka nasi inferior normal, meatus nasi inferior
normal, septum nasi normal, mukosa hidung warna merah muda, benda asing
(-/-), massa tumor (-/-)
Mulut : bibir dextra-sinistra simetris, tidak ada perioral sianosis, lidah tidak kotor, letak
uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak
ada detritus
Leher : trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kel. Limfe : Preaurikular, retroaurikular, submental, submandibula, servical, supraklavicula,
inguinal tidak teraba membesar.

Thorax :
Pulmo
Inspeksi : dada bagian belakang simetris, skapula normal, columna vertrbralis di tengah.
Dada bagian depan simetris, iga-iga mendatar, ruang sela iga normal, sternum
dan klavikula normal, frekuensi pernapasan 18x/menit, reguler,
abdominothorakal, retraksi saat inspirasi (-)
Palpasi : benjolan (-), gerakan dinding thoraks kanan-kiri pergerakan simetris, stem
fremitus kanan- kiri pada lapangan paru atas, bawah, dan samping, depan dan
belakang sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikular pada kedua lapang paru, tidak terdengar ronchi atau
wheezing pada kedua lapang paru
Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak, dada simetris kanan dan kiri.
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : redup
Batas atas : ICS II parasternal line dextra
Batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, tidak terdengar murmur atau gallop
Abdomen
Inspeksi : buncit, tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak gerakan usus.
Auskultasi : Bising usus positif 8x/menit (normal = 5-34x/menit)11
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran, tidak ada nyeri tekan di supra
symphisis pubis, hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA kanan kiri,
Punggung
Inspeksi : tampak tegak , tidak ada sikatrik, tidak ada benjolan
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada L1, tidak teraba benjolan
Perkusi : terdapat nyeri ketok pada L1
Bickley LS. Bates’ guide to physical examination and history taking, 11th edition. United States: Lippincott
11
Williams & Wilkins; 2013.

Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Kuku Tidak Tidak Tidak Tidak
tampak tampak tampak tampak
spoon nails spoon nails spoon nails spoon nails
Range of motion:12
Vertebra
(°) Normal
Leher Ekstensi 60 60
Fleksi 50 50
Rotasi kanan 80 80
Rotasi kiri 80 80
Right Lateral bending 45 45
Left lateral bending 45 45
Punggung Ekstensi 25 25
Fleksi 90 90
Right lateral fleksi 25 25
Left lateral fleksi 25 25
Ekstremitas atas
Kanan ( ° ) Kiri ( ° ) Normal
Shoulder Fleksi 150 150 150
Ekstensi 50 50 50
Abduksi 150 150 150
Adduksi 30 30 30
Rotasi interna 90 90 90
Rotasi eksterna 90 90 90
Elbow Fleksi 150 150 150
Ekstensi 0 0 0
Pronasi 90 90 90
Supinasi 90 90 90
Wrist Palmarfleksi 90 90 90
Dorsofleksi 80 80 80
12
Moroz A. Physical therapy (PT). 2017. Available from: http://www.msdmanuals.com/en-
pt/professional/special-subjects/rehabilitation/physical-therapy-pt [2018 Jan 18].
Washington State Department of Social & Health Services. Range of joint motion evaluation chart. 2014.
Available from : http://www.dshs.wa.gov./sites/default/files/FSA/forms/pdf/13-585a.pdf. [2018 Jan 18].
Radial 20 20 20
Ulnar 30 30 30
MCP Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
IP digiti I Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
PIP digiti II, III, IV, Fleksi 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90 90
V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
DIP digiti II, III, Fleksi 90, 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90, 90 90
IV, V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
Ekstremitas bawah
Kanan ( ° ) Kiri ( ° ) Normal
Hip Fleksi 100 100 100
Ekstensi 30 30 30
Abduksi 40 40 40
Adduksi 20 20 20
Rotasi interna 30 30 30
Rotasi eksterna 90 90 90
Knee Fleksi 150 150 150
Ekstensi 0 0 0
Ankle Plantarfleksi 40 40 40
Dorsofleksi 20 20 20
Inversi 30 30 30
Eversi 20 20 20
MTP Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
IP digiti I Fleksi 90 90 90
Ekstensi 0 0 0
PIP digiti II, III, IV, Fleksi 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90 90
V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
DIP digiti II, III, Fleksi 90, 90, 90, 90, 90 90, 90, 90, 90, 90 90
IV, V Ekstensi 0, 0, 0, 0 0, 0, 0, 0 0
Gigi13:
fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld Fld
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld fld
Keterangan :
fld : full denture (gigi tiruan lengkap)
sou : gigi sehat, normal, tanpa kelainan
non : gigi tidak ada/tidak diketahui
13
Kementerian Kesehatan RI. Panduan rekam medik kedokteran gigi. 2014. Available from :
http://pdgi.or.id/wp-content/uploads/2015/03/Buku-Rekam-Medik-KG-20141.pdf. [2018 Feb 5]
Kesimpulan:
 Pada pemeriksaan mata, ditemukan arcus senilis pada okular dextra, kornea
keruh pada okular sinistra, pasien tidak dapat melihat dengan mata kiri.
 Pada pemeriksaan gigi geligi, didapatkan pasien menggunakan gigi tiruan
lengkap
 Pada pemeriksaan tulang punggung, ditemukan adanya nyeri tekan pada L1
dan nyeri ketuk pada L1
STATUS NEUROLOGIS
 Fungsi luhur
o Orientasi : tidak ada disorientasi orang, waktu, dan
tempat
o Gangguan bicara dan bahasa : normal, afasia motorik (-), afasia sensorik (-)
o Daya ingat : tidak ada gangguan daya ingat jangka
segera, jangka pendek, dan jangka panjang.
 Rangsang meningeal
o Kaku kuduk : (-)
o Brudzinsky I : (-)
o Brudzinsky II : (-)
o Brudzinsky III : (-)
o Brudzinsky IV : (-)
o Kernig : (-)
o Laseque : (-)
 Saraf kranialis
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nervus Olfactorius (N. I)
Daya penghidu Normosmia Normosmia
Nervus Opticus (N. II)
Visus 5/60 0
Lapang pandang Normal Sulit dinilai
Refleks cahaya langsung (+) Sulit dinilai
Refleks cahaya tidak langsung (+) Sulit dinilai

Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus Abducens (N. VI)
Kedudukan bola mata Simetris, strabismus (-) Simetris, strabismus (-)
Enopthalmus (-) Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-) Exopthalmus (-)
Ptosis (-) (-)
Pergerakan bola mata (+), diplopia (-) (+)
Nistagmus (-) (-)
Pemeriksaan pupil ukuran ø 3mm, bulat, isokor, Pupil tidak terlihat
pupil di tengah
Nervus Trigeminus (N. V)
Sensorik (cabang Normal Normal
opthalmicus, maxillaris,
mandibularis)
Motorik (membuka mulut, Normal Normal

menggerakkan rahang,
menggigit)
Nervus Facialis (N. VII)
Raut muka Simetris Simetris
Fissura palpebrae Simetris Simetris
Mengangkat alis (+) simetris (+) simetris
Mengerutkan dahi (+) simetris (+) simetris
Memejamkan mata (-) (-)
(lagophthalmus)
Mencucukan bibir (+) (+)
Menggembungkan pipi (+) (+)
Menyeringai Sulcus nasolabialis simteris, Sulcus nasolabialis simteris,
sudut bibir tertinggal (-) sudut bibir tertinggal (-)
Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII)
Tes Romberg (-) (-)
Tes Romberg dipertajam Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus Glossopharyngeus (N. IX) dan Nervus Vagus (N. X)

Kualitas suara Normal Normal
Disartria (-) (-)
Sengau (-) (-)
Menelan (+) (+)
Mengejan (+) (+)
Palatum molle Simetris Simetris
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Di tengah Di tengah
Nervus Accesorius (N. XI)
M. sternocleidomastoideus Atrofi (-), fasikulasi (-), Atrofi (-), fasikulasi (-),
M. trapezius nyeri tekan (-), Posisi bahu nyeri tekan (-), Posisi bahu
simetris, atrofi (-), fasikulasi simetris, atrofi (-), fasikulasi
(-), nyeri tekan (-) (-), nyeri tekan (-)
Nervus Hipoglossus (N. XII)
Kedudukan lidah Simetris Simetris
Atrofi papil lidah (-) (-)
Tremor lidah (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
 Pemeriksaan motorik
o Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
o Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
o Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan sensorik : baik baik
baik baik
 Refleks fisiologis :
o Biceps : (++/++)
o Triceps : (++/++)
o Patella : (++/++)
o Achilles : (++/++)
 Refleks patologis
o Hoffman-Tromner : (-)
o Babinski : (-)
o Chaddock : (-)
o Oppenheim : (-)
o Gordon : (-)
o Schaefer : (-)
o Gonda : (-)
o Klonus patella : (-)
o Klonus achilles : (-)
 Koordinasi
o Telunjuk-hidung : baik
o Tumit-lutut : baik
o Tes disdiadokinesis : baik
 Tulang belakang
o Inspeksi : tidak terdapat deviasi, sikatriks (-),
benjolan (-)
o Perkusi : nyeri ketok (+)
o Palpasi : nyeri tekan (+)
o Nyeri tekanan vertikal : (+)
o Tes Patrick : (-)
o Tes Kontra-Patrick : (-)
Kesimpulan :
- Tes deteksi nyeri akibat tekanan vertikal: positif (terdapat rasa nyeri)
- Palpasi pada tulang belakang: terdapat nyeri pada L1
- Tes nyeri ketuk pada tulang belakang: + (nyeri mulai terasa pada L1)

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
 Penampilan
Pasien adalah seorang pria berusia 62 tahun, tampak sesuai dengan usia.
berperawakan gemuk, tegap, kulit sawo matang, dan rambut abu-abu berantakan .
Kebersihan diri kurang begitu baik. cara berpakaian kurang begitu rapi.
 Pembicaraan
Pasien berbicara dengan suara yang jelas. Kata-kata serta kalimat dilontarkan dengan
jelas dan lantang. Bahasa yang digunakan untuk percakapan sehari-hari adalah
bahasa Indonesia. Tata bahasa dan pilihan kata-kata pasien baik. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan asosiasi baik dan tidak membingungkan.
 Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif selama diperiksa, ramah, kata-kata yang diucapkan dapat
dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.
 Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
Pasien duduk tenang selama diperiksa, tidak gelisah, tidak menunjukkan gerakan
yang tidak biasa dan berusaha melakukan gerakan sesuai instruksi.
b. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian
Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi
c. Gangguan Persepsi dan Kognitif
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Apraksia : tidak ada
Agnosia : tidak ada
d. Pikiran
 Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas pikiran : baik
Hendaya bahasa : tidak ada

 Bentuk Pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
 Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Waham : tidak ada
e. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : Pasien tidak bersekolah
Orientasi
o Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, dan tahun saat
pemeriksaan dilakukan
o Tempat : baik, pasien mengetahui tempat dirinya berada sekarang
o Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal pemeriksa, perawat dan
penghuni panti yang lain
Atensi
Pengalihan, pemusatan dan mempertahankan perhatian baik
Memori
o Jangka panjang : baik, pasien ingat masa mudanya
o Jangka sedang : baik, pasien ingat perayaan imlek pada tanggal
16 februari 2018
o Jangka pendek : baik, pasien ingat sudah makan mie goreng saat
pagi hari
o Jangka segera : baik, pasien dapat mengulang dengan benar 3
macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa
(jeruk, uang, mawar)
 Daya Konsentrasi dan Kalkulasi
Baik, pasien dapat menghitung angka 100-5 sebanyak 5 kali.

 Kemampuan Baca dan Tulis

Pasien tidak dapat membaca maupun menulis
 Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta
menempatkan jarumnya sesuai
 Pikiran Abstrak
Baik, pasien mampu menyebutkan perbedaan apel dan jeruk
 Intelegensi & Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini
 Bahasa
Komunikasi menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
Tilikan : derajat 6
Judgement : baik
Kesimpulan :
Status Mental dalam keadaan baik
SINDROM GERIATRI
a. Immobility : tidak ada
b. Instability : tidak ada
c. Incontinence (urinary & alvi) : tidak ada
d. Intellectual impairment : tidak ada
e. Infection (Pneumonia, etc) : tidak ada
f. Impairment of hearing & vision : ada (mata kiri tidak dapat melihat)
g. Impaction (constipation) : tidak ada
h. Isolation (depression) : tidak ada
i. Inanition (malnutrition) : tidak ada
j. Impecunity (poverty) : tidak ada
k. Iatrogenic : tidak ada
l. Insomnia : tidak ada
m. Immune deficiency : tidak ada

COMPERHENSIVE GERIATRIC ASSESMENT
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
1.Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar

2.Hari apa sekarang ? Jawaban : benar
3.Apa nama tempat ini ? Jawaban : benar
4.Kapan anda lahir ? Jawaban : benar
5.Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : benar
6.Berapa umur anda ? Jawaban : benar
7.Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar
8.Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : benar
9.Siapa nama istri anda ? Jawaban : benar
10.Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar
Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)14 *

Item Test Nilai Nilai
Max
1 ORIENTASI 5 4
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5 4
(lantai/ kamar) ?
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, baju, mobil) tiap benda 1 detik,
klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar
dan catat jumlah pengulangan
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 0
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “
(Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya =
2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 3
Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
6 BAHASA 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,
arloji)
7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi.” 1 0
8 Klien disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan 3 2
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Klien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan 1 0
kiri anda”
10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 0
11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1
JUMLAH 30
Kesimpulan : Pemeriksaan MMSE tidak dapat dilakukan karena pasien tidak
bersekolah.
Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
14
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: “Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state
of patients for the clinician.” J Psychiatr Res 1975;12:189-198
Clock Drawing Test
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul dua belas lewat sepuluh menit.
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 1
Ke – 12 angka komplit 1
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4
Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial

GERIATRIC DEPRESSION SCALE
No. PERTANYAAN YA TIDAK Score

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? ✔ 0
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan ✔ 0
/ minat kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong? ✔ 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? ✔ 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang ✔ 0
baik setiap hari?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan ✔ 0
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk ✔ 0
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? ✔ 0
9 Apakah anda lebih sering tinggal di dalam ✔ 0
rumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah ✔ 0
dengan daya ingat anda dibandingkan
sengan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda ✔ 1
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti ✔ 0
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? ✔ 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda ✔ 0
tidak ada harapan?
15 Apakah anda berpikir orang lain lebih baik ✔ 0
keadaannya daripada anda?
Skor total : 2 (tidak depresi)
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
Jawaban lainnya mendapat skor 0
Total skor :
1.) Skor <5 : tidak depresi
2.) Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
3.) Skor >10 : depresi

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi Nilai Keterangan
1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia
1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK 0 Inkontinensia
1 Kadang2 inkontinensia
2 Kontinen teratur
3. Membersihkan diri (lap 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4. Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berpindah tempat dari tidur 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain atau walker
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri (naik turun)
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total nilai 20
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM
 Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
 Interpretasi
o 20 : mandiri
o 12 – 19 : ketergantungan ringan
o 9 – 11 : ketergantungan sedang
o 5–8 : ketergantungan berat
o 0–4 : ketergantungan total
 Kesimpulan : 20 (mandiri)

Insomnia Severity Index15

Insomnia Severity Index memiliki tujuh pertanyaan. Tujuh jawaban yang dijumlahkan untuk
mendapatkan skor total. Intepretasi hasil berdasarkan 'Pedoman Scoring / Interpretasi'. Untuk
setiap pertanyaan, silahkan LINGKARI angka yang paling menggambarkan jawaban Anda.
Silakan menilai saat ini (yaitu 2 minggu terakhir) tingkat keparahan gangguan tidur Anda
No. MasalahTidur Tidak Ada Sedikit Sedang Parah Sangat Parah

1. Kesulitan untuk
memulai tidur 0 1 2 3 4
2. Sulit untuk
mempertahankan
tidur
0 1 2 3 4
3. Terbangun lebih
cepat dari biasanya 0 1 2 3 4
4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI ?

Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak Puas
0 1 2 3 4
5. Menurut Bapak/Ibu seberapa terlihatkah oleh orang lain masalah tidur yang mempengaruhi
kualitas hidup Bapak/Ibu ?
Sama sekali tidak terlihat Sedikit Cukup Sangat Luar biasa terlihat
0 1 2 3 4
6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini?

Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa khawatir
khawatir
0 1 2 3 4
7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI

pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: lelah di siang hari, perasaan, kemampuan untuk
mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan lainnya)?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa berpengaruh
berpengaruh
0 1 2 3 4
Pedoman Skoring / Interpretasi:
Tambahkan skor untuk semua tujuh item (pertanyaan 1+2+3+4+5+6+7)
Skor: 10 (insomnia ringan)
0-7 = Tidak ada gejala klinis insomnia
8-14 = insomnia ringan
15-21 = insomnia sedang
22-28 = insomnia berat
15
Telah dilakukan validasi oleh dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ dan Citra Dewi dari Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara 2016. Used via courtesy of www.myhealth.va.gov with permission from Charles M.
Morin, Ph.D., Université Laval
Mini Nutritional Assessment I. Skrining16

Jenis kelamin: Laki - Laki Usia: 62 tahun
Berat (kg): 62.2 kg Tinggi (cm): 161.61 cm Tanggal: 9 Maret 2018
Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai. Jumlahkan
seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining
Skrining
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang 2
B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan 3
C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah 2
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak 2
E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis 2
F1 BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
F2 Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31) 0
Skor skrining (skor maksimal 14)
16
References
1. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health
Aging. 2006;10:456-465.
2. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice:
Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront. 2001; 56A: M366-377
3. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr
Health Aging. 2006; 10:466-487.
4. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-
SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging. 2009; 13:782-788. ® Société
des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
skor 12-14: Status gizi normal

skor 8-11: Berisiko malnutrisi
skor 0-7: Malnutrisi 14
ANALISIS GIZI
Dietary Recall 14 April 2018:
Makan pagi: Bihun kuah + ayam cincang + telur
Bahan Energi Lemak Karbohidr
URT Berat (g) Protein (g)
Makanan (kkal) (g) at (g)
Bihun 1 gelas 120 418.8 5.64 0.24 98.4
Ayam 2 sdm 20 19 3.64 0.5 0
Telur ½ butir 25 39.5 3.2 2.88 0.175
Minyak 1 sdm 10 90 - 10 -
Subtotal 567.3 12.48 13.62 98.575

Selingan 1: marie regal + pisang

Marie regal 16 buah 64 280 4 8 52
Pisang 1 buah 50 50 - - 12
Subtotal 330 4 8 64
Makan siang: Nasi + Cah ayam + kuah caisim + tempe

Bahan Energi Lemak Karbohid
Makanan (kkal) (g) rat (g)
Nasi Putih ¾ gls 100 175 4 - 40
Minyak 2 sdt 10 100 - 10 -
Ayam tanpa
1 ptg sdg 40 50 7 2 -
kulit
Caisim 1 gelas 100 25 1 - 5
1 potong
Tempe 25 37.5 2.5 1.5 3.5
sedang
Subtotal 387.5 14.5 13.5 48.5
Selingan 2: Pisang
Pisang 1 buah 50 50 - - 12
Subtotal 50 - - 12
Makan malam: Nasi + dadar telur sosis + cah tauge

Nasi 3/4 gls 100 175 4 - 40
Telur ayam 1 butir 50 79 6.4 5.74 0.35
Sosis ayam 1 buah 50 49 5,05 2.83 0.43

Minyak 1 sdt 5 50 - 5 -
Tauge ½ gelas 50 14.5 14,5 0.1 2
Subtotal 367,5 29.95 13.67 42.78
Total asupan 1 hari

Energy 1702.3
Protein 60.93
Lemak 48.79
Karbohidrat 265.85
Status Gizi:
11. BMR – Harris Benedict
Harris Benedict = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 665 + (9,6 x 66.6 ) + (1,8 x 163,63) – (4,7 x 62)
= 655 + (639.36) + (294.534) – (291.4)
=1297.494 kkal / 24 jam
= 54.06 kkal/jam
IMT = BB(kg) /TB2 (m) = 66.6 / 1.63632 = 24.9 kg/m2 (Overweight)
BB Ideal = BB Normal – (10% x BB normal) = 66.6- (10% x 66.6) = 59.94 kg
BB normal = TB Aktual -100 = 163.63 -100 = 63,63
Energy Expenditure:
Jenis Aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)
Tidur 6 6 × 1 × 53,19 kkal 319.14 kkal
Kegiatan dasar 4 4 × 1,4 × 53,19 kkal 297.846 kkal
Duduk 8 8 × 1,4 × 53,19 kkal 595.728 kkal
Jalan 6 6 x 1,5 x 53,19 478.71 kkal

1691.424 kkal/ 24 jam

Total
70.47 = kkal / jam
Aktifitas = Energy Expenditure per jam / BMR per jam
70.47 kkal / 54.06 kkal = 1,3 = (Gaya hidup ringan)
Kebutuhan Nutrien:
 Energi: 1691.424 kkal
 Protein: (10% x1691.424) : 4 = 42.28 g
 PER: (42.28 g x 4)/ 1691.424 kkal x 100% = 9,9 %
 Lemak: ( 25% x 1691.424 kkal ) : 9 = 46.9 g
 Karbohidrat: ( ( 100% - (9,9% + 25%) ) x 1691.424) : 4 = 275.279 kkal
Evaluasi:
Energi (kkal) Protein(g) Lemak(g) Karbohidrat(g)
Asupan 1702.3 60.93 48.79 265.85
Kebutuhan 1691.424 42.28 46.9 275.279
Selisih +10.876 + 18,65 + 1.89 -9.429
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium :
 Tanggal 16 Nov 2017
Pemeriksaan Hasil
HbA1c 8.3
Ureum 19
Creatinin 0.94
Asam urat 6.2
Kolesterol total 166
HDL kolesterol 63

LDL kolesterol 89
Trigliserida 114
Analisa urin makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 6.0
Berat jenis 1,20
Protein Neg
Reduksi Neg
Leukosit esterase Neg
Bilirubin Neg
Urobilinogen Neg
Nitrit Neg
Keton Neg
Blood Neg
Mikroskopis
Leukosit 1+
Eritrosit Neg
Epitel Squamos 1+
Silinder Neg
Kristal Neg
Bakteri Neg
Jamur Neg
Lain-lain Neg
 03 April 2018, cek gula darah puasa: 111mg/dL; 2pp: 188 mg/dL.
II. Kuisioner:
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER
(SPMSQ): salah 0
 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 19 
nomor 9 dan 10 tidak dapat dilakukan karena pasien tidak sekolah.
 Clock drawing test: skor 4

 Geriatric Depression Scale (GDS): 2  tidak depresi

 Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 20  mandiri
 ISI (insomnia severity index): 10  Insomia ringan
 Mini Nutritional Assessment: 13 (normal nutritional status)
RESUME
Telah diperiksa pasien laki laki umur 62 tahun dengan keluhan sakit punggung bagian bawah.
Keluhan dirasakan sejak 15 maret 2018 yang lalu, tetapi pasien lupa apa yang mencetuskan
rasa sakit tersebut. Rasa sakit terus menerus dan tidak ada yang memperberat rasa sakit, tetapi
dapat diperingan dengan menggosokkan balsam. Rasa sakit tidak menjalar dan tidak
menimbulkan rasa lain seperti baal dan kesemutan.
Kemudian pasien juga mengeluhkan sering terbangun untuk pipis saat malam. Pasien
berkemih dengan frekuensi 10x dari jam 7 malam – jam 5 pagi. Pasien mengakui adanya
riwayat kencing manis dan masih meminum obat metformin 500mg 1x½ tab.
Dari hasil pemeriksaan, ditemukan rasa nyeri pada deteksi nyeri akibat tekanan
vertikal, pada palpasi tulang belakang, dan pada perkusi tulang belakang.
PERMASALAHAN
 Biologi :
◦ Sakit punggung bagian bawah
◦ DM tipe II
◦ Hipertensi terkontrol obat
◦ Insomia ringan
◦ Mata kiri tidak dapat melihat
 Psikososial : -
 Lingkungan:-
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa:
- Low back pain, DD/: HNP
- DM tipe II, DD/: sistitis

Diagnosis tambahan:
 Hipertensi terkontrol obat
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
– Kimia darah: hbA1c

– Hematologi rutin: Eritrosit, Leukosit, Trombosit, Hitung jenis, Hb.
– Pemeriksaan urine lengkap
– Rontgen thoracolumbal
– MRI thoracolumbal
RENCANA PENGELOLAAN
1. LBP
 Terapi saat ini:
o Farmakologis: tidak ada
o Non farmakologis: tidak ada
 Usul :
o Farmakologis: paracetamol 500 mg tab jika sakit
o Non farmakologis: rujuk ke dokter spesialis saraf / dioleskan
voltaren.
2. DM tipe II
Farmakologis :
 metformin 500 mg 1x ½ tab saat malam
Non Farmakologis : tidak ada
o Usul :
Farmakologis : terapi dilanjutkan
Non farmakologis :
o Pola makan sudah baik, sehingga tidak perlu diubah.
o Motivasi olahraga 3-4 kali seminggu selama 30 menit, jenis
olahraga aerobik seperti berjalan kaki atau bersepeda statis.
o Observasi dan motivasi kepatuhan minum obat

3. Hipertensi terkontrol obat:

 Farmakologis: Amblodipin 10mg 1x1tab pagi
 Non farmakologis: tidak ada
 Usul:
 Farmakologis: terapi dilanjutkan
4. Insomia ringan:
 Farmakologis: tidak ada
 Usul:
 Farmakologis : tidak ada
 Non farmakologis: kurangi konsumsi kopi pada pagi hari.
KIE
- Jangan mengangkat barang-barang berat.
- Edukasi cara mengangkat barang yang benar.
- Edukasi untuk meminum obat kencing manis yang teratur
- Edukasi untuk perubahan gaya hidup (edukasi diet PERKENI)
- Kurangi konsumsi kopi
- Edukasi untuk melakukan DASH
RENCANA EVALUASI
- Monitoring TTV
- Cek gula darah rutin
- Monitoring kepatuhan minum obat
PROGNOSIS
o Ad vitam: bonam
 Low back pain tidak dapat menyebabkan kematian.
 Saat ini DM tipe II terkontrol obat sehingga resiko untuk terkena
komplikasi dapat berkurang.

 Saat ini hipertensi terkontrol dengan obat sehingga resiko untuk

terkena komplikasi dapat berkurang.
o Ad functionam: bonam
 Low back pain dapat menyebabkan keterbatasan gerak pada pasien.
 Saat ini DM tipe II terkontrol sehingga dapat mengurangi
terjadinya komplikasi yang dapat mengganggu aktivitas sehari-
hari.
 Saat ini hipertensi terkontrol sehingga dapat mengurangi
terjadinya komplikasi yang dapat mengganggu aktivitas sehari-
hari.
o Ad stasionam: malam
 Keluhan low back pain dapat berulang.
 Hipertensi dan DM tipe II bersifat irreversibel.


UJIAN KASUS Arianto Salim 406172046 - Tjong Saw Kiun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UJIAN KASUS Arianto Salim 406172046 - Tjong Saw Kiun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UJIAN KASUS GERIATRI

ILMU KESEHATAN GERIATRI

UJIAN KASUS GERIATRI

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Riwayat Kehidupan Pribadi

Kepaniteraan Klinik Geriatri

= laki -laki = perempuan M = marriage

= pasien = meninggal D = death

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi

Kepaniteraan Klinik Geriatri

IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 – 22,9)9

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Fistel pre/retroaurikuler (-) Fistel pre/retroaurikuler (-)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Williams & Wilkins; 2013.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Motorik (membuka mulut, Normal Normal

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Nervus Glossopharyngeus (N. IX) dan Nervus Vagus (N. X)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Hendaya bahasa : tidak ada

Kepaniteraan Klinik Geriatri

 Kemampuan Baca dan Tulis

Kepaniteraan Klinik Geriatri

COMPERHENSIVE GERIATRIC ASSESMENT

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

1.Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)14 *

Clock Drawing Test

Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi visuospasial

Kepaniteraan Klinik Geriatri

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No. PERTANYAAN YA TIDAK Score

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Insomnia Severity Index15

No. MasalahTidur Tidak Ada Sedikit Sedang Parah Sangat Parah

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT INI ?

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini?

7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu SAAT INI

Mini Nutritional Assessment I. Skrining16

Skor skrining (skor maksimal 14)

skor 12-14: Status gizi normal

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Selingan 1: marie regal + pisang

Makan siang: Nasi + Cah ayam + kuah caisim + tempe

Makan malam: Nasi + dadar telur sosis + cah tauge

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Total asupan 1 hari

= 665 + (9,6 x 66.6 ) + (1,8 x 163,63) – (4,7 x 62)

= 655 + (639.36) + (294.534) – (291.4)

=1297.494 kkal / 24 jam

IMT = BB(kg) /TB2 (m) = 66.6 / 1.63632 = 24.9 kg/m2 (Overweight)

BB Ideal = BB Normal – (10% x BB normal) = 66.6- (10% x 66.6) = 59.94 kg

BB normal = TB Aktual -100 = 163.63 -100 = 63,63

Kepaniteraan Klinik Geriatri

1691.424 kkal/ 24 jam

Aktifitas = Energy Expenditure per jam / BMR per jam

70.47 kkal / 54.06 kkal = 1,3 = (Gaya hidup ringan)