TataNaskah

-1-
Digitally signed by Pemerintah

Provinsi Sulawesi Selatan
Reason: Dokumen Milik Biro
Organisasi dan Tatalaksana
GUBERNUR SULAWESI SELATAN Location: Makassar
Date: 2018-04-18 14:53:55
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN
NOMOR 76 TAHUN 2018
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib

administrasi penyelenggaraan pemerintahan dan
pembangunan serta pelayanan kepada masyarakat
dan ditetapkannya Peraturan Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Tata Naskah Dinas, serta peraturan perundang-
undangan lainnya yang mengatur mengenai Tata
Naskah Dinas, maka perlu menata ulang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan;
b. bahwa Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor
33 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan sudah tidak sesuai lagi dengan
perkembangan organisasi dan peraturan
perundang-undangan sehingga perlu dilakukan
penyempurnaan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2000 tentang

Perjanjian Internasional (Lembaran Negara Republik
-2-
Indonesia Tahun 2000 Nomor 185, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
-3-

8. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007
tentang Lambang Daerah (Lembaran Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4790);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesian
Nomor 5887);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036).
13. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
14. Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara
Nomor 24 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Surat Keterangan Pelatihan Jabatan Aparatur Sipil
Negara;
15. Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor
10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan Tahun 2016 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor
293).
-4-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:
1. Provinsi adalah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Gubernur adalah Gubernur Sulawesi Selatan.
4. Sekretaris Daerah Sekretaris Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan.
5. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu
Gubernur dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi dalam penyelenggaraan Urusan
Pemerintahan yang menjadi kewenangan Provinsi.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya
disingkat SKPD adalah SKPD lingkup Pemerintah
Provinsi Sulawesi Selatan.
7. Sekretariat Daerah adalah Unsur Staf yang
mempunyai tugas dan fungsi membantu Gubernur
dalam penyusunan kebijakan dan pengoordinasian
administratif terhadap pelaksanaan tugas Perangkat
Daerah serta pelayanan administratif.
8. Sekretariat DPRD adalah unsur pelayanan
administratif dan pemberian dukungan terhadap
tugas dan fungsi DPRD.
9. Inspektorat Daerah adalah Unsur pengawas
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang
menjadi kewenangan Daerah.
-5-
10. Dinas Daerah adalah Unsur pelaksana urusan

pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
11. Badan Daerah adalah Unsur penunjang urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
12. Cabang Dinas adalah unsur pelaksana yang dapat
dibentuk dan diberi kewenangan untuk
mengoordinasikan dan melaksanakan sebagian
tugas dan fungsi Dinas Daerah di bidang pendidikan
menengah dan pendidikan khusus, energi sumber
daya mineral, kehutanan, dan kelautan.
13. Unit Pelaksana Teknis Dinas adalah unsur
pelaksana teknis Dinas Daerah yang melaksanakan
kegiatan teknis operasional.
14. Unit Pelaksana Teknis Badan adalah unsur
pelaksana teknis Badan Daerah untuk
melaksanakan kegiatan penunjang tertentu.
15. Peraturan Gubernur adalah Peraturan Gubernur
Sulawesi Selatan.
16. Lambang Daerah adalah panji kebesaran dan simbol
kultural bagi masyarakat Sulawesi Selatan yang
mencerminkan kekhasan daerah dalam Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
17. Kerja Sama Daerah adalah kesepakatan antara
gubernur dengan gubernur lainnya atau gubernur
dengan bupati dan/atau walikota, gubernur dengan
pihak ketiga yang dibuat secara tertulis serta
menimbulkan hak dan kewajiban.
18. Naskah Dinas informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan.
19. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
-6-
20. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang negara, lambang daerah, logo
dan stempel dinas.
21. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
adalah hak dan kewajiban yang ada pada pejabat
untuk menandatangani naskah dinas seusai dengan
tugas dan tanggungjawab kedinasan pada
jabatannya.
22. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama Perangkat Daerah
yang ditempatkan dibagian tengah atas kertas.
23. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama Perangkat Daerah
yang ditempatkan di bagian tengah atas sampul
naskah.
24. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat/
pembungkus naskah dinas yang mempunyai Kop
Sampul Naskah Dinas.
25. Stempel Jabatan adalah alat/cap yang digunakan
untuk mensahkan suatu naskah dinas yang telah
ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur.
26. Stempel Dinas adalah alat/cap yang digunakan
untuk mensahkan suatu naskah dinas yang telah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Provinsi.
27. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang
bertuliskan nama dan alamat Satuan Kerja
Perangkat Daerah.
BAB II
TUJUAN
Pasal 2
Pengaturan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Provinsi dengan tujuan:
-7-
a. sebagai pedoman dalam penyelenggaraan tata

naskah dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi;
b. memperlancar tata komunikasi kedinasan dalam
bentuk tulisan di lingkungan Pemerintah Provinsi
maupun antar Provinsi lainnya dan Kabupaten/Kota
se Sulawesi Selatan; dan
c. untuk mewujudkan tertib dan jaminan kepastian
terhadap kegiatan pengelolaan naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Provinsi.
BAB III
JENIS NASKAH DINAS
Pasal 3
Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi
meliputi:
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi;
c. Naskah Dinas Khusus;
d. Naskah Dinas Lainnya;
e. Laporan;
f. Telaahan Staf; dan
g. Naskah Dinas Elektronik.
Bagian Kesatu
Naskah Dinas Arahan
Pasal 4
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf a, terdiri atas:
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan; dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 5
Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf a meliputi:
-8-
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Gubernur;
c. Peraturan Bersama Gubernur;
d. Instruksi Gubernur;
e. Surat Edaran; dan
f. Standar Operasional Prosedur (SOP).
Pasal 6
Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 huruf f, diatur dengan Peraturan Gubernur
Pasal 7
Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 4 huruf c terdiri atas:
a. Surat Tugas;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjalanan Dinas; dan
d. Lembar Disposisi
Bagian Kedua
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 8
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf b, terdiri atas:
a. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
b. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern; dan
c. Surat Undangan.
Pasal 9
(1) Naskah Dinas Korespondensi Intern sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 huruf a, meliputi:
a. Nota Dinas;
b. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; dan
c. Memorandum.
(2) Naskah Dinas Korespondensi Ekstern yaitu Surat
Biasa.
-9-
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Khusus
Pasal 10
Naskah Dinas Khusus sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf c, terdiri atas:
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar;
f. Pengumuman;
g. Berita Daerah;
h. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding
/MoU); dan
i. Perjanjian Kerjasama;
Bagian Keempat
Naskah Dinas Lainnya
Pasal 11
Naskah Dinas Lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf d, terdiri atas:
a. Notulen;
b. Daftar Hadir;
c. Rekomendasi;
d. Telegram;
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
f. Surat Panggilan;
g. Surat Tanda Tamat Pelatihan;
h. Piagam;
i. Sertifikat; dan
j. Surat Izin.
- 10 -
Bagian Kelima
Laporan
Pasal 12
Naskah Dinas Laporan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf e, adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
Bagian Keenam
Telaahan Staf
Pasal 13
Naskah Dinas Telaahan Staf sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 huruf f, adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat, dan saran-saran secara sistematis.
Bagian Ketujuh
Naskah Dinas Elektronik
Pasal 14
Naskah Dinas Elektronik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf g diatur berdasarkan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 15
(1) Ketentuan mengenai:
a. Jenis dan Format Naskah Dinas;
b. Penyusunan dan Penyelenggaraan Naskah Dinas;
c. Kewenangan Penandatanganan; dan
- 11 -
d. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi.
Sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.
Pasal 16
(1) Naskah dinas yang karena sifat kekhususannya tidak
diatur dalam Peraturan Gubernur ini, diatur
tersendiri sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(2) Dalam hal terdapat naskah dinas yang ditentukan
oleh Peraturan Perundang-undangan di tingkat
pusat, dan tidak diatur dalam Peraturan Gubernur
ini, maka dilaksanakan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Dengan ditetapkannya Peraturan Gubernur ini, maka:
a. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan yang mengatur
tentang Naskah Dinas menyesuaikan dengan
Peraturan Gubernur ini;
b. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 33
Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan
(Berita Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2010
Nomor 33) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
- 12 -
Pasal 18
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan.
Ditetapkan di Makassar
pada tanggal 23 Januari 2018
ttd
Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H.,M.Si.,M.H.
Diundangkan di Makassar
pada tanggal 23 Januari 2018
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN,
ttd
Ir. H. ABDUL LATIF, M.Si.,MM.
BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2018 NOMOR 76

-1-
LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
NOMOR 76 TAHUN 2018
I. JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Jenis Naskah Dinas
1). Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap
instansi pemerintah yang bersifat pengaturan, penetapan, dan
penugasan.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah Dinas Pengaturan terdiri dari:
1). Peraturan Daerah
a). Pengertian
Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan, yang mengatur urusan
otonomi daerah dan tugas pembantuan untuk mewujudkan
kebijakan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
organisasi di lingkungan Pemerintah Daerah yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan persetujuan DPRD.
b). Susunan
(1). Peraturan Daerah terdiri atas:
(a). Judul;
(b). Pembukaan;
(c). Isi Peraturan Daerah;
(d). Bagian Akhir Peraturan Daerah;
(e). Penjelasan (wajib); dan
(f). Lampiran (jika diperlukan).
(2). Judul Peraturan Daerah terdiri dari:

(a). Tulisan “PERATURAN DAERAH”;
(b). Tulisan NOMOR dan TAHUN;
-2-
(c). Nama Peraturan Daerah, yang ditulis “TENTANG

......”
(3). Pembukaan Peraturan Daerah terdiri dari:
(a). Tulisan “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA”;
(b). Tulisan GUBERNUR SULAWESI SELATAN, yang
diletakkan di tengah lembar Naskah Dinas diakhiri
dengan tanda baca koma;
(c). Konsiderans:
(i). Menimbang, memuat uraian singkat
mengenai pokok-pokok pikiran (filosofis,
sosiologis dan yuridis) yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan
daerah, yang dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma;
(ii). Mengingat, memuat dasar hukum
kewenangan dan Undang-undang yang
memerintahkannya dalam pembuatan
peraturan daerah;
(d). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN DAN GUBERNUR SULAWESI
SELATAN;
(e). MEMUTUSKAN:
(f). Menetapkan
(g). Judul Peraturan.
(4). Isi Peraturan Daerah terdiri dari:
(a). Ketentuan Umum;
(b). Nilai pokok yang diatur;
(c). Ketentuan Pidana (jika diperlukan);
(d). Ketentuan Peralihan (jika diperlukan);

(e). Ketentuan Penutup
(5). Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri dari:
(a). Bagian akhir sebelah kanan Peraturan Daerah
-3-
(i). Nama tempat ditetapkan;

(ii). Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
(iii). Nama Jabatan Pejabat yang menandatangani;
(iv). Tanda tangan Pejabat;
(v). Nama jelas Pejabat (tanpa gelar dan pangkat);
dan
(vi). Stempel Jabatan.
(b). Di bawah sebelah kiri berturut-turut ditulis:
(i). Nama Tempat di Undangkan;
(ii). Tempat dan tanggal diundangkan;
(iii). Nama Jabatan Sekretaris Daerah;
(iv). Tanda tangan Sekretaris Daerah;
(v). Nama Sekretaris Daerah (tanpa gelar dan

pangkat);
(vi). Menyebutkan Tahun, Nomor; dan
(vii). Lembaran Daerah Tahun, Nomor;

(c). Untuk salinan ditulis:
(i). Disalin sesuai dengan aslinya;
(ii). Sekretaris Daerah Provinsi atau a.n.

Sekretaris Daerah Provinsi;
(iii). Nama Pejabat tanpa gelar, pangkat dan NIP.

(d). Dapat ditambahkan lampiran jika diperlukan.
c). Penandatanganan.
(1). Peraturan Daerah Provinsi ditandatangani oleh
Gubernur.
(2). Autentifikasi Peraturan Daerah Provinsi dilakukan oleh
Unit Kerja yang membidangi hukum.
(3). Peraturan Daerah Provinsi dibuat di atas kertas jenis
Concorde atau Conqueror ukuran Folio dengan Lambang
Negara berwarna kuning emas.
d). Bentuk naskah dinas Peraturan Daerah, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
-4-
GUBERNUR SULAWESI SELATAN
PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. bahwa.............................................................................;
b. bahwa.............................................................................;
c. bahwa.....................................................dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang..............................................................;
2. Peraturan Pemerintah.....................................................;
3. Peraturan Presiden..................................dan seterusnya;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROPINSI SULAWESI SELATAN
Dan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG...........................................

.............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:

1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. dst.
BAB II
................................
-5-
BAB ....
(dan seterusnya)
...............................................................................
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan.
Ditetapkan di
pada tanggal
NAMA JELAS
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
SULAWESI SELATAN,
NAMA JELAS
LEMBARAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN NOMOR
NOREG:
-6-
2). Peraturan Gubernur

a). Pengertian.
Peraturan Gubernur adalah naskah dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan yang dibuat dan
dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur, apabila
berbentuk Keputusan sifatnya menetapkan. Dan
mempunyai ciri-ciri yakni materi yang diatur bersifat
pengaturan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal
menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh
Gubernur.
b). Susunan
(1). Peraturan Gubernur terdiri atas:
(a). Judul;
(b). Pembukaan Peraturan Gubernur;
(c). Isi Peraturan Gubernur;
(d). Bagian Akhir Peraturan Gubernur;
(2). Judul Peraturan Gubernur terdiri atas:
(a). Tulisan “PERATURAN GUBERNUR SULAWESI
SELATAN”;
(3). Pembukaan Peraturan Gubernur terdiri atas:
(a). Tulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA;
(b). Tulisan “GUBERNUR SULAWESI SELATAN,”;
(4). Konsiderans
(a). Menimbang, memuat uraian singkat mengenai
pokok-pokok pikiran (filosofis dan sosiologis) yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan perundang-undangan, yang dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
(b). Mengingat, memuat dasar hukum kewenangan
pembuatan peraturan perundang-undangan;
(c). MEMUTUSKAN:;
(d). Menetapkan;
-7-
(e). Judul Peraturan.

(5). Isi Peraturan Gubernur terdiri atas:
(a). Ketentuan Umum;
(b). Materi pokok yang diatur;
(c). Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(d). Ketentuan Penutup
(6). Bagian akhir Peraturan Gubernur terdiri atas.
(a). Nama tempat ditetapkan;
(b). Tanggal, bulan dan tahun;
(c). Nama Jabatan;
(d). Tanda tangan Pejabat;
(e). Nama Jelas Pejabat;
(f). Stempel Jabatan.
(7). Di bawah sebelah kiri berturut-turut ditulis:
(a). Diundangkan dalam Lembaran Daerah;
(b). Tempat dan tanggal diundangkan;
(c). Nama Jabatan Sekretaris Daerah;
(d). Tanda tangan Sekretaris Daerah;
(e). Nama Sekretaris Daerah.
(f). Menyebutkan Tahun, Nomor
(g). Berita Daerah Tahun, Nomor.
(8). Dapat ditambahkan penjelasan dan lampiran (jika
diperlukan).
c). Penandatanganan
(1). Peraturan Gubernur dibuat dan ditandatangani oleh
Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas jenis
Concorde atau conqueror ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan
Lambang Negara warna emas dan Stempel Jabatan.
(2). Keabsahan salinan Peraturan Gubernur yang
ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur
dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang
diberi wewenang.
d). Bentuk naskah dinas Peraturan Gubernur, sebagaimana
-8-
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.....................................

.............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:

1. ........................................................................................
2. .......................................................................................
3. dst.
Pasal 2
(1) ........................................................................................
(2) .......................................................................................
(3) dst.
BAB II
(dan seterusnya)
-9-
...............................................................................
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan
Selatan.
Ditetapkan di
pada tanggal
NAMA JELAS
pada tanggal
SULAWESI SELATAN,
NAMA JELAS
BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN NOMOR
- 10 -
3). Peraturan Bersama Gubernur

a). Pengertian.
Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang

berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua
atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan
yang menyangkut kepentingan bersama. Dan mempunyai
ciri – ciri sebagai berikut:
(1). Isinya bersifat mengatur;
(2). Masa berlakunya lama;
(3). Menggunakan Nomor Bulat;
(4). Nama Judul Peraturan ditulis setelah kata
“Menetapkan”;
(5). Dirumuskan dalam pasal-pasal dan ayat-ayat.
b). Susunan.
(1). Peraturan Bersama terdiri dari:
(a). Judul;
(b). Pembukaan Peraturan Bersama;
(c). Bagian Akhir Peraturan Bersama.
(2). Judul Peraturan Bersama terdiri atas:
(a). Tulisan PERATURAN BERSAMA GUBERNUR;
(b). NOMOR dan TAHUN;
(c). Tulisan “TENTANG”
(d). Nama Peraturan Bersama Gubernur.
(3). Pembukaan Peraturan Bersama terdiri dari:
ESA;
(b). Tulisan “GUBERNUR SULAWESI SELATAN”;
(4). Konsiderans:
pokok-pokok pikiran (filosofis dan sosiologis) yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan perundang-undangan, yang dirumuskan
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
- 11 -

pembuatan peraturan perundang-undangan;
(5). Tulisan MEMUTUSKAN:;
(6). Menetapkan;
(7). Judul Peraturan.
c). Isi Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas:
(1). Ketentuan Umum;
(2). Materi pokok yang diatur;
(3). Ketentuan Peralihan (jika diperlukan);
(4). Ketentuan Penutup
d). Bagian akhir Peraturan Bersama terdiri atas:
(1). Nama tempat ditetapkan.
(2). Tanggal, bulan dan tahun.
(3). Nama Jabatan ke dua Kepala Daerah.
(4). Tanda tangan Pejabat.
(5). Nama Jelas.
(6). Stempel Jabatan.
(7). Masing-masing Kepala Daerah dibawah sebelah kiri
berturut-turut ditulis:
(a). Diundangkan dalam Lembaran Daerah;
(b). Tempat dan tanggal diundangkan;
(c). Nama Jabatan Sekretaris Daerah;
(d). Tanda tangan Sekretaris Daerah;
(e). Nama Sekretaris Daerah;
(f). Menyebutkan Tahun, Nomor;
(g). Berita Daerah Tahun, Nomor.
e). Penandatanganan
Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani oleh masing-
masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat
di atas kertas jenis Concorde atau conqueror ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas daerah
pemrakarsa kerja sama, dengan lambang Negara berwarna
kuning emas.
f). Bentuk Naskah Dinas Peraturan Bersama Gubernur,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
- 12 -
PERATURAN BERSAMA GUBERNUR SULAWESI SELATAN

DAN GUBERNUR..............................
NOMOR........TAHUN.........
NOMOR........TAHUN.........
TENTANG

dan
GUBERNUR.................................
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG.....................

.............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama Gubernur ini, yang dimaksud

dengan:
1. ........................................................................................
2. .......................................................................................
3. dst.
Pasal 2
(1) ........................................................................................
(2) .......................................................................................
(3) dst.
- 13 -
BAB II
(dan seterusnya)
...............................................................................
Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

pengundangan Peraturan Bersama Gubernur ini dengan
Selatan dan Berita Daerah Provinsi.................
Ditetapkan di
Pada tanggal
GUBERNUR........................., GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
NAMA JELAS NAMA JELAS
pada tanggal
SULAWESI SELATAN,
NAMA JELAS
BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN NOMOR
Diundangkan di
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI ...............................,
NAMA JELAS
BERITA DAERAH PROVINSI ................................TAHUN NOMOR
- 14 -
4). Instruksi Gubernur

a). Pengertian.
Instruksi Gubernur adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan
tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan
peraturan perundang-undangan.
b). Susunan.
(1). Instruksi Gubernur terdiri atas:
(a). Judul;
(b). Pembukaan Instruksi Gubernur;
(c). Isi Instruksi Gubernur;
(d). Bagian Akhir Instruksi Gubernur.
(2). Judul Instruksi Gubernur terdiri atas:
(a). Tulisan “INSTRUKSI GUBERNUR”
(c). Nama Instruksi Gubernur.
(3). Pembukaan Instruksi Gubernur terdiri atas:
ESA;
(b). Tulisan “GUBERNUR SULAWESI SELATAN “;
(c). Konsiderans:
(i). Menimbang, memuat uraian singkat

mengenai pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan peraturan
perundang-undangan.
Pada konsiderans menimbang dirumuskan

bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma;
(ii). Mengingat, memuat dasar hukum

kewenangan pembuatan peraturan
perundang-undangan.
(iii). Memperhatikan, memuat dasar hukum

berupa surat resmi atau hasil rapat yang
- 15 -
relevan dengan substansi dari pembuatan

peraturan perundang-undangan;
(d). Tulisan MENGINSTRUKSIKAN.
(4). Isi Instruksi Gubernur terdiri dari:
(a). Kepada;
(b). Untuk;
(c). Kesatu;
(d). Kedua, dan seterusnya;
Diktum menyebutkan Pejabat yang dituju dan
memuat isi yang harus dilaksanakan).
(5). Bagian akhir Instruksi Gubernur terdiri dari:
(a). Nama tempat dikeluarkan;
(b). Tanggal, bulan dan tahun;
(c). Nama Jabatan;
(d). Tanda tangan Pejabat;
(e). Nama Jelas Pejabat;
(f). Stempel Jabatan Gubernur;
(g). Tembusan.
c). Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
(1). Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur
dibuat diatas kertas jenis Concorde atau conqueror
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Gubernur dengan Lambang Negara berwarna kuning
emas serta Stempel Jabatan.
(2). Keabsahan salinan Instruksi Gubernur yang
ditandatangani oleh Gubernur dilakukan oleh
Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberikan
kewenangan.
d). Bentuk Naskah Dinas Instruksi Gubernur, sebagaimana
- 16 -
INSTRUKSI GUBERNUR SULAWESI SELATAN
NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
Menimbang : a. bahwa.........................................................................;
b. bahwa.........................................................................;
c. bahwa..................................................dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang..........................................................;
2. Peraturan Pemerintah.................................................;
3. Peraturan Presiden..............................dan seterusnya;
Memperhatikan : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN:
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Untuk :
KESATU Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 17 -
5). Surat Edaran

a). Pengertian.
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara
melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada.
b). Susunan.
(1). Surat Edaran terdiri atas:
(a). Kepala Surat Edaran.
(b). Isi Surat Edaran.
(c). Bagian Akhir Surat Edaran.
(2). Kepala Surat Edaran terdiri atas:
(a). Nama tempat ditetapkan.
(b). Tanggal, bulan dan tahun.
(c). Nomor.
(d). Sifat.
(e). Lampiran.
(f). Hal.
(g). Pejabat/alamat yang dituju.
(h). Tulisan SURAT EDARAN ditempatkan pada
bagian tengah lembar Naskah.
(3). Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam
bentuk uraian.
(4). Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas:
(a). Nama Jabatan.
(b). Tanda tangan Pejabat.
(c). Nama Jelas.
(d). Stempel Jabatan/SKPD.
(e). Tembusan.
(1). Surat Edaran yang ditandatangani oleh
Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas jenis
Concorde ukuran folio, dengan menggunakan kop
Naskah Dinas “Gubernur” dengan Lambang Negara
berwarna kuning emas.
(2). Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran
- 18 -
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD

yang bersangkutan.
(3). Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
SKPD yang bersangkutan.
d). Bentuk Naskah Dinas Surat Edaran sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
- 19 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Di
MMMMMMMM
SURAT EDARAN
Nomor......................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
Jl. Jenderal Urip Sumoharjo Nomor 269 Makassar 90231 Telp. 0411-453192, 453194, Fax 0411-453489,
Website: sulselprov.go.id, email: ...........................
- 20 -

SEKRETARIAT DAERAH
DD mmmm YYYY
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Di
MMMMMMMM
SURAT EDARAN
Nomor .......................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
- 21 -
KOP NASKAH DINAS SKPD
DD mmmm YYYY
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
Di
MMMMMMMM
SURAT EDARAN
Nomor............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA.......................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
- 22 -
b. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan Gubernur).

1). Pengertian
Naskah dinas penetapan merupakan naskah dinas yang
memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan dalam bentuk
Keputusan Gubernur, digunakan untuk:
a). Menetapkan/mengubah status;
b). Kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
c). Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu
kepanitiaan/tim; atau
d). Menetapkan pelimpahan wewenang.
Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam Diktum
KESATU, KEDUA, dan seterusnya, dan penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada Kepala SKPD.
2). Susunan
a). Keputusan Gubernur terdiri atas:
(1). Judul;
(2). Pembukaan Keputusan Gubernur;
(3). Isi Keputusan Gubernur;
(4). Bagian Akhir Keputusan Gubernur.
b). Judul Keputusan Gubernur terdiri atas:
(1). Tulisan KEPUTUSAN GUBERNUR SULAWESI
SELATAN;
(2). Tulisan NOMOR dan TAHUN;
(3). Nama Keputusan yang ditulis TENTANG .........
c). Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri atas:
(1). Tulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
(2). Tulisan GUBERNUR SULAWESI SELATAN;
(3). Konsiderans:
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan peraturan perundang-undangan.
Pada konsiderans menimbang dirumuskan dalam
satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma;
- 23 -

pembuatan peraturan perundang-undangan.
(c). Memperhatikan, memuat dasar hukum yang
berbentuk surat dan dokumen-dokumen tertulis
lainnya (jika diperlukan);
(4). Menetapkan Judul.
d). Isi Keputusan Gubernur terdiri atas:
(1). MEMUTUSKAN, yang diletakkan di tengah lembar
naskah dinas dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(2). KESATU;
(3). KEDUA, KETIGA, dan seterusnya;
e). Bagian akhir Keputusan Gubernur terdiri atas:
(1). Nama tempat ditetapkan;
(2). Tanggal, bulan dan tahun;
(3). Nama Jabatan;
(4). Tandatangan Pejabat;
(5). Nama Jelas Pejabat;
(6). Stempel Jabatan Pejabat; dan
(7). Tembusan.
f). Dapat ditambahkan lampiran jika diperlukan.
3). Penandatanganan.
a). Keputusan Gubernur dibuat di atas yang ditandatangani
oleh Gubernur/ Wakil Gubernur, dibuat di atas kertas jenis
Concorde ukuran folio, menggunakan Kop Naskah Dinas
Gubernur dengan Lambang Negara berwarna kuning emas.
b). Keputusan Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD ditandatangani oleh
Pimpinan SKPD atas nama Gubernur.
c). Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang
ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur
dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi
wewenang.
4). Bentuk Naskah Dinas Keputusan Gubernur, sebagaimana
- 24 -
KEPUTUSAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 25 -
(Keputusan Gubernur yang ditandatangani oleh Wakil Gubernur)

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
pada tanggal
WAKIL,
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 26 -

SEKRETARIAT DAERAH

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .......................
- 27 -

NOMOR ..........TAHUN...........
TENTANG
b. bahwa.............................................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
pada tanggal
an. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
KEPALA.........................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .......................
2. ......................
- 28 -
c. Naskah Dinas Penugasan

Naskah dinas penugasan terdiri dari:
1). Surat Tugas (ST)
a). Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi penugasan
dari pihak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan
tugas atasan tersebut.
b). Susunan.
(1). Surat Tugas terdiri atas:
(a). Kepala Surat Tugas.
(b). Isi Surat Tugas.
(c). Bagian Akhir Surat Tugas.
(2). Kepala Surat Tugas terdiri atas:
(a). Tulisan “SURAT TUGAS” ditempatkan di tengah
lembar isi Naskah.
(b). Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat
menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.
(c). Dasar Surat Tugas.
(3). Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas:
(a). Tulisan MENUGASKAN ditempatkan pada bagian
tengah isi naskah yang diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(b). Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas.
(c). Jenis Tugas yang harus dilaksanakan.
(d). Waktu melaksanakan tugas.
(4). Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas:
(a). Nama tempat.
(b). Tanggal, Bulan dan Tahun.
(c). Nama Jabatan.
(d). Tanda tangan Pejabat yang memberi tugas.
(e). Nama jelas Pejabat.
(f). Pangkat dan NIP bagi PNS.
(g). Stempel Jabatan/SKPD.
- 29 -
(h). Tembusan.
(1). Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur Sulawesi
Selatan dengan Lambang Negara berwarna.
(2). Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas nama Gubernur atau atas wewenang
Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
d). Hal yang perlu diperhatikan, jika tugas merupakan tugas
kolektif/berkelompok, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari : kolom
nomor urut, nama, pangkat/golongan ruang, NIP, jabatan,
dan keterangan (bila diperlukan) serta di tanda tangani oleh
pejabat yang berwenang dan di stempel Jabatan/SKPD.
e). Bentuk Naskah Dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera
- 30 -
SURAT TUGAS
Nomor: ...................
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di Makassar
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 31 -
Format Surat Tugas Untuk Berkelompok/Kolektif

(halaman 1)
SURAT TUGAS
Nomor: ...................
MENUGASKAN:
Kepada :
(Nama, NIP, Pangkat/Golongan Ruang dan Jabatan terlampir)
Untuk :
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 32 -
(halaman terakhir)
Lampiran
Surat Tugas
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
_________________________________
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN
No Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Ruang
1.
2.
dst
NAMA JELAS
- 33 -
2). Surat Perintah.

a). Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi perintah
dari pihak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya
mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus.
b). Susunan.
(1). Surat Perintah terdiri atas:
(1). Kepala Surat;
(2). Isi Surat;
(3). Bagian Akhir Surat.
(2). Kepala Surat terdiri atas:
(a). Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di tengah
lembar isi Naskah.
(b). Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat
menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.
(c). Dasar Surat Perintah.
(d). Dapat menambahkan tulisan “Menimbang” jika
diperlukan.
(3). Isi Surat Perintah terdiri atas:
(a). Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada
bagian tengah isi naskah yang diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(b). Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas
khusus.
(c). Jenis Tugas Khusus yang harus dilaksanakan.
(d). Waktu melaksanakan tugas.
(4). Bagian akhir Surat terdiri atas:
(a). Nama Tempat.
(b). Tanggal, Bulan dan Tahun.
(c). Tanda tangan Pejabat.
(d). Nama Jelas.
(e). Stempel Jabatan/SKPD.
(f). Tembusan.
(1). Surat Perintah yang ditandatangani oleh
Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas
- 34 -
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas

Gubernur Sulawesi Selatan dengan Lambang Negara
berwarna emas.
(2). Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
(3). Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang Jabatannya dibuat di atas kertas
d). Hal yang perlu diperhatikan, jika perintah tugas merupakan
tugas kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari : kolom
nomor urut, nama, pangkat/golongan ruang, NIP, jabatan,
dan keterangan serta di tanda tangani oleh pejabat yang
berwenang dan distempel Jabatan/SKPD.
e). Bentuk Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
- 35 -
SURAT PERINTAH
Nomor: ...................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 36 -
Format Surat Perintah Untuk Kolektif/Berkelompok

(halaman 1)
SURAT PERINTAH
Nomor: ...................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
(Nama, NIP, Pangkat/Golongan Ruang dan Jabatan terlampir)
Untuk :
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 37 -
(halaman terakhir)
Lampiran
Surat Perintah
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
_________________________________
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
No Nama NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Ruang
1.
2.
dst
NAMA JELAS
- 38 -
Surat Perintah untuk Pelaksana

Harian/Pelaksana Tugas.
SURAT PERINTAH PELAKSANA HARIAN/PELAKSANA TUGAS *)

Nomor: ...................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
1. Terhitung mulai tanggal (...diisi dengan tanggal, bulan, tahun

melaksanakan...) disamping jabatannya sebagai (...diisi sesuai jabatan
definitif...) juga sebagai Pelaksana Harian/Pelaksana Tugas *) (...diisi nama
jabatan yang akan dilaksanakan...).
2. Melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab.
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
Ket : *) pilih salah satu

- 39 -
3). Surat Perjalanan Dinas (SPD)

a). Pengertian.
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitasi perjalanan dan pembiayaan.
b). Susunan.
(1). Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a). Kepala Surat Perjalanan Dinas.
(b). Isi Surat Perjalanan Dinas.
(c). Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas.
(2). Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a). Tulisan “Lembar Ke” disebelah kanan atas.
(b). Tulisan ” Kode No” diketik dibawah kata “Lembar
Ke”.
(c). Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”.
(d). Tulisan “SURAT PERJALANAN DINAS” ditempatkan
pada bagian tengah Lembar Isi Naskah.
(e). Tulisan “(SPD) “diketik secara setelah kata “SURAT
PERJALANAN DINAS”.
(3). Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a). Nama Jabatan yang memberikan Perintah.
(b). Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi
perintah.
(c). Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang diberi
Perintah.
(d). Maksud Perjalanan Dinas.
(e). Alat angkut yang digunakan.
(f). Nama Tempat berangkat dan tujuan Perjalanan
Dinas dilakukan.
(g). Lama Perjalanan Dinas.
(h). Pengikut dalam Perjalanan Dinas.
(i). Pembebanan Biaya/Anggaran Perjalanan Dinas.
(j). Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian
yang diberi perintah perjalanan Dinas dari Pejabat
yang didatangi.
- 40 -
(4). Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:

(a). Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun.
(b). Nama Jabatan Pemberi Perintah.
(c). Tanda tangan Pejabat serta nama jelas Pejabat
Pemberi Perintah.
(d). Stempel Jabatan/Stempel SKPD.
(1). Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas
ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas “GUBERNUR SULAWESI SELATAN”
dengan Lambang Negara berwarna.
(2). Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Gubernur dan atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
HVS 80 gram, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Sekretariat Daerah/SKPD.
d). Bentuk Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas,
- 41 -
(Halaman pertama)
Nomor :
Kode No :
Lembar Ke :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Unit Kerja/Instansi/SKPD a.
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan
pada tanggal
NAMA JELAS
- 42 -
(halaman terakhir)
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
NAMA JELAS
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala............... Kepala...............
(.............NAMA JELAS.....................) (.............NAMA JELAS.....................)

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala............... Kepala...............

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala............... Kepala...............

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala............... Kepala...............

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA JELAS
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan di bidang pengelolaan Keuangan Negara.
- 43 -
4). Lembar Disposisi

a). Pengertian.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah.
b). Susunan.
(1). Lembar Disposisi terdiri atas:
(a). Kepala Lembar Disposisi.
(b). Isi Lembar Disposisi.
(c). Bagian akhir Disposisi.
(2). Kepala Lembar Disposisi terdiri atas:
(a). Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”.
(b). Surat dari.
(c). Nomor Surat.
(d). Tanggal Surat.
(e). Diterima Tanggal.
(f). Nomor Kode Surat.
(g). Diteruskan Kepada.
(h). Hal.
(3). Isi Lembar Disposisi terdiri atas:
(a). Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan di
tengah lebar lembar naskah;
(b). Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
(4). Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan
yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
(1). Lembar Disposisi ditandatangani atau di paraf oleh:
(a). Gubernur/Wakil Gubernur;
(b). Sekretaris Daerah;
(c). Kepala SKPD;
(d). dan seterusnya
(2). Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh Pejabat
dimaksud angka 1 di atas, dibuat di atas kertas ukuran
½ folio atau A5, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas SKPD yang bersangkutan.
d). Bentuk NASKAH DINAS LEMBAR DISPOSISI, sebagaimana
- 44 -
PEMERINTAH SULAWESI SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada: Dengan hormat harap:

Sekretaris Daerah Tanggapan/Saran
Asisten I Koreksi/Penyempurnaan
Asisten II Laksanakan
Asisten III Koordinasikan/Konfirmasikan
Asisten IV Wakili/Dampingi
Kepala Dinas .............................. Siapkan Bahan
Kepala Badan ............................. Proses sesuai ketentuan
Kepala Biro ................................. Jadwalkan/laporkan
Kepala Bagian ............................. File/simpan/edarkan
Vide
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
NAMA JELAS
- 45 -
2). Naskah Dinas Korespondensi

a. Naskah Dinas Korespondensi Intern
1). Nota Dinas
a). Pengertian.
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar
pejabat satuan-satuan organisasi dalam suatu SKPD yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan,
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses
penggarisan atau pematangan sesuatu kebijakan atau
proses penyesuaian persoalan/masalah.
b). Susunan.
(1). Nota Dinas terdiri atas:
(4). Kepala Nota Dinas.
(5). Isi Nota Dinas.
(6). Bagian Akhir Nota Dinas.
(2). Kepala Nota Dinas terdiri atas:
(a). Tulisan “NOTA DINAS” ditempatkan pada bagian
tengah naskah.
(b). Pejabat/alamat yang dituju.
(c). Pejabat yang mengirim.
(d). Tanggal, Bulan dan Tahun.
(e). Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan.
(f). Sifat, Lampiran dan Hal.
(3). Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
(4). Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas:
(a). Nama Jabatan.
(b). Tanda tangan Pejabat.
(c). Nama, Pangkat dan NIP.
(d). Tembusan.
(1). Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atau
pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio,
bersangkutan.
- 46 -
(2). Bila Nota Dinas dalam lingkup satu unit kerja SKPD
tidak perlu menggunakan Stempel SKPD.
d). Bentuk Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera
- 47 -
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEPALA................................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1.........................
2.........................
- 48 -
2). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

a). Pengertian.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat
komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan
guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk
mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan.
b). Susunan.
(3). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
(7). Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
(8). Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
(9). Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas.
(4). Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri
atas:
(a). Tanggal, Bulan dan Tahun.
(b). Tulisan Nomor pada bagian sebelah kiri Naskah
Dinas
(c). Pejabat/alamat yang dituju.
(d). Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH
DINAS” ditempatkan di tengah atas lembar Naskah.
(5). Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
(a). Jenis Naskah yang dituju.
(b). Pejabat/alamat tujuan Naskah Dinas disampaikan.
(c). Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas.
(d). Tentang isi Naskah Dinas.
(e). Catatan yang diperlukan.
(f). Lampiran.
(g). Permohonan mendapatkan tanda tangan atas
pengesahan atau persetujuan.
(6). Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
terdiri atas:
(a). Nama Jabatan.
(b). Tanda tangan pejabat.
(c). Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP.
(d). Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.
- 49 -
(1). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD atau Pejabat yang
ditunjuk dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah SKPD yang bersangkutan.
(2). Bila Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dibuat oleh
Biro, maka tidak perlu menggunakan Stempel SKPD.
d). Bentuk Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
- 50 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmm
di
Mmmmmm
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat kepada

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon Tanda tangan Atas : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN, KEPALA................................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tindak Lanjut Staf
- 51 -
3). Memorandum
a). Pengertian.
Memorandum adalah naskah dinas yang materinya
mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan
yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau
antar pejabat setingkat.
b). Susunan.
(1). Memo terdiri atas:
(a). Kepala Memorandum.
(b). Isi Memorandum.
(c). Bagian Akhir Memorandum.
(2). Kepala Memorandum terdiri atas:
(a). Tulisan “MEMORANDUM” ditempatkan di tengah
lembar isi naskah.
(b). Nama pengirim Memorandum, ditempatkan
disebelah kiri atas Naskah Dinas.
(c). Nama Pejabat dan alamat yang dituju ditempatkan
disebelah bawah nama pengirim.
(3). Isi Memorandum memuat pemberitahuan atas sesuatu
permasalahan.
(4). Bagian Akhir Memo terdiri atas:
(a). Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun.
(b). Nama jabatan.
(c). Tanda tangan atau paraf pembuat Memorandum.
(1). Memorandum dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan:
(a). Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memorandum
yang digunakan oleh Gubernur/Wakil Gubernur
dengan Lambang Negara berwarna kuning emas.
(b). Kop Naskah Dinas SKPD bagi Memorandum yang
digunakan oleh pejabat SKPD yang bersangkutan.
(2). Memorandum di paraf atau ditandatangani oleh
pembuat Memorandum.
(3). Pembuatan Memorandum dapat diketik atau cukup
ditulis tangan.
d). Bentuk Naskah Dinas Memorandum, sebagaimana tertera
- 52 -
MEMORANDUM
Nomor....................
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
Tembusan:
1.........................
2.........................
- 53 -
b. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/Surat Biasa

1). Pengertian.
Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/Surat Biasa adalah alat
penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan
sebagainya.
2). Susunan.
a). Surat terdiri atas:
(1). Kepala Surat.
(2). Isi Surat.
(3). Bagian Akhir.
b). Kepala Surat terdiri atas:
(1). Nama tempat ditetapkan.
(3). “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju.
(4). Nomor.
(5). Sifat.
(6). Lampiran.
(7). Hal.
c). Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian.
d). Bagian Akhir Surat terdiri atas:
(1). Nama Jabatan.
(3). Nama Jelas Pejabat.
(4). Stempel Jabatan/SKPD.
(5). Tembusan.
a). Surat Biasa yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
menggunakan Kop Naskah Dinas “GUBERNUR SULAWESI
SELATAN” dengan Lambang Negara berwarna kuning emas.
b). Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
c). Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
- 54 -

bersangkutan.
4). Hal yang perlu diperhatikan, Naskah Dinas Korespondensi
Ekstern/Surat Biasa jika diperlukan dapat menambahkan daftar
lampiran penerima surat pada halaman selanjutnya.
5). Bentuk Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada
halaman berikutnya.
- 55 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmmmmm
Lampiran :
Hal : Mmmmmmmm Di
Mmmmmmmm MMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
- 56 -
c. Surat Undangan
1). Pengertian.
Surat undangan adalah naskah dinas yang merupakan
pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk
datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
2). Susunan.
a). Surat Undangan terdiri atas:
(1). Kepala Surat Undangan.
(2). Isi Surat undangan.
(3). Bagian Akhir Surat Undangan.
b). Kepala Surat Undangan terdiri atas:
(1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan tahun ditempatkan
di kanan atas.
(2). Alamat Undangan yang ditujukan ditempakan di bawah
nama, Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
c). Isi Surat Undangan terdiri atas:
(1). Maksud dan Tujuan.
(2). Hari Penyelenggaraan.
(3). Tanggal, Jam dan Tempat penyelenggaraan.
(4). Acara yang akan diselenggarakan.
(5). Tulisan Penutup.
d). Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(1). Nama jabatan pengundang.
(2). Tanda tangan pejabat pengundang.
(3). Nama jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang.
(4). Stempel jabatan /SKPD.
(5). Catatan yang dianggap perlu.
a). Surat Undangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
Gubernur baik yang dibuat di atas kertas ukuran folio
maupun setengah folio menggunakan Kop Naskah Dinas
GUBERNUR SULAWESI SELATAN dengan Lambang Negara
warna kuning emas.
- 57 -
b). Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD

atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat
di atas kertas ukuran folio maupun setengah folio
4). Hal yang perlu diperhatikan
a). Pihak yang dikirimi undangan dapat ditulis pada lampiran.
b). Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
5). Bentuk Naskah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera
- 58 -
Surat Undangan dengan ukuran Folio
DD mmmm YYYY
Kepada
Sifat : mmmmmm
Lampiran :
Hal : Undangan di
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JELAS
Catatan:
1. Mmmmmmm
2. Mmmmmmm
- 59 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Sifat : mmmmmm
Lampiran :
Hal : Undangan di
MMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

KEPALA...................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. Mmmmmmm
2. Mmmmmmm
- 60 -
Surat Undangan dengan Ukuran Setengah Folio/A5
DDMMYYYY
Kepada
Sifat : di
Hal : Undangan Mmmmmm
Mengundang dengan hormat kepada Bapak/Ibu/Saudara menghadiri

......................................yang akan dilaksanakan pada
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Atas kehadiran Bapak/ibu/Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

KEPALA...................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan:
1. Undangan hadir 15 menit sebelum acara dimulai
2. Pakaian : - TNI/POLRI :
Pakaian : - Sipil :
Pakaian : - Bapak /Ibu :
- 61 -
3). Naskah Dinas Khusus

a. Surat Perjanjian
1). Pengertian.
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu
persetujuan yang dibuat dan mengikat antara Pejabat yang
berwenang di jajaran Pemerintah Provinsi dengan pihak lain
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati atau disetujui bersama berkenaan
pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing yang bersifat
rutin.
2). Susunan.
a). Surat Perjanjian terdiri atas:
(1). Kepala Surat Perjanjian.
(2). Isi Surat Perjanjian.
(3). Bagian Akhir Surat Perjanjian.
b). Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
(1). Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan
bagian tengah Naskah Dinas.
(2). Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut keperluan.
(3). Pemberian Nomor secara bersusun sesuai jumlah pihak
dalam surat perjanjian tersebut.
(4). Tulisan “TENTANG”.
(5). Nama/Judul Surat Perjanjian ditempatkan pada bagian
tengah Naskah Dinas dengan menggunakan huruf
kapital.
c). Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
(1). Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan.
(2). Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
(3). Objek yang diperjanjikan, hak dan Kewajiban dari
masing-masing pihak.
(4). Saksi Hukum.
- 62 -
(5). Penyelesaian Perselisihan.

Catatan:
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam
pasal dan ayat.
d). Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
(1). Tulisan “Pihak Ke ………….” Yang membuat perjanjian.
(2). Nama Jabatan pihak-pihak yang terlibat.
(3). Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat.
(4). Nama Jelas pihak-pihak penandatanganan.
(5). Pangkat dan NIP bagi PNS.
(6). Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
a). Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
SELATAN” dengan menggunakan Lambang Negara berwarna
kuning emas.
b). Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Gubernur dan atas wewenang Jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Naskah
c). Pada kolom tanda tangan dapat ditambahkan materai jika
diperlukan.
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera
- 63 -
SURAT PERJANJIAN
NOMOR...........TAHUN.........
NOMOR...........TAHUN.........
TENTANG
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:
1. Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:
BAB I
MMMMMMMMM
Pasal 1
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB II
MMMMMMMMM
(dan seterusnya)
PIHAK KEDUA PIHAK KE SATU

NAMA JABATAN, GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
Saksi - Saksi
1......................... 2................................
- 64 -
b. Surat Kuasa
1). Pengertian.
Surat Kuasa dalam naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang
dari Pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang
diberi kuasa untuk bertindak atas nama Pejabat yang memberi
kuasa.
2). Susunan.
a). Surat Kuasa terdiri atas:
(1). Kepala Surat Kuasa.
(2). Isi Surat Kuasa.
(3). Bagian Akhir Surat Kuasa.
b). Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
(1). Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar
Naskah Dinas.
(2). Tulisan “NOMOR” Surat Kuasa ditempatkan dibawah
tulisan “Surat Kuasa”.
c). Isi Surat Kuasa terdiri atas:
(1). Nama Pejabat yang memberi kuasa.
(2). Nama Jabatan yang memberi kuasa.
(3). Tulisan “MEMBERI KUASA”.
(4). Tulisan “Kepada”.
(5). Nama Pejabat yang diberi kuasa.
(6). Nama jabatan yang diberi kuasa.
(7). Tulisan “Untuk”.
(8). Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan
yang dikuasakan.
d). Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(1). Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan.
(2). Nama Jabatan Pemberi Kuasa.
(3). Tanda tangan pemberi kuasa.
(4). Nama jelas yang memberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi
PNS).
(6). Nama Jabatan yang diberi kuasa.
(7). Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa.
- 65 -
(8). Nama jelas, Pangkat dan NIP yang diberi kuasa.

a). Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
Gubernur di atas kertas ukuran folio, dengan
SELATAN” dengan Lambang Negara berwarna kuning
emas.
b). Surat Kuasa yang ditandatangani atas nama Gubernur
atau atas wewenang jabatan Kepala SKPD dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
diperlukan.
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 66 -
SURAT KUASA
Nomor: ……………….
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm
MEMBERI KUASA:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
DD mmmm YYYY
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN, GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Pangkat
NIP.
- 67 -
c. Berita Acara
1). Pengertian.
Berita Acara dalam naskah dinas yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dal lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijakan pimpinan.
2). Susunan.
a). Berita Acara terdiri atas:
(1). Kepala Berita Acara.
(2). Isi Berita Acara.
(3). Bagian Akhir Berita Acara.
b). Kepala Berita Acara terdiri atas:
(1). Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah Lembar
Naskah.
(2). Nomor Berita Acara.
(3). Nama Berita Acara.
c). Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalaminya dicantumkan:
(1). Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2). Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat;
(3). Permasalahan pokoknya.
d). Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(2). Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara.
(3). Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara.
(4). Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam Berita
Acara.
(5). Stempel jabatan/SKPD.
(6). Tulisan “Dilakukan di hadapan …………. (siapa yang
menyaksikan Berita Acara tersebut)”;
(7). Nama jelas dan NIP bila ada.
(8). Tanda tangan yang menyaksikan.
(9). Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam
rangkap ……….”.
- 68 -
a). Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang

terlibat di dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan.
b). Berita Acara yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas “GUBERNUR SULAWESI SELATAN” dengan Lambang
Negara warna kuning emas.
c). Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas dan Stempel Dinas SKPD.
d). Berita Acara yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dan
Stempel Dinas SKPD yang bersangkutan.
4). Bentuk Naskah Dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 69 -
BERITA ACARA
Nomor ..................………
TENTANG
Pada hari ini............tanggal..............bulan..............tahun.......................................

kami masing-masing:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut PIHAK

KESATU. (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan Ruang, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……………….. untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, ......
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Pangkat
NIP
Dilakukan di hadapan,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
- 70 -
d. Surat Keterangan
1). Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari Pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2). Susunan.
a). Surat Keterangan terdiri atas:
(1). Kepala Surat Keterangan.
(2). Isi Surat Keterangan.
(3). Bagian Akhir Surat Keterangan.
b). Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
(1). Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian
tengah Naskah Dinas.
(2). Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan.
c). Isi Surat Keterangan terdiri atas:
(1). Nama dan Jabatan yang menerangkan.
(2). Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan,
Agama, Pekerjaan, Alamat dan Identitas yang
diperlukan dari pihak yang diterangkan.
(3). Maksud Keterangan.
d). Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
(1). Nama tempat.
(3). Nama Jabatan
(5). Nama Jelas.
(6). Stempel Jabatan/ SKPD.
(7). Tembusan (jika diperlukan)
a). Surat keterangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
b). Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio
- 71 -

bersangkutan.
c). Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Keterangan sebagaimana tertera
- 72 -
SURAT KETERANGAN
Nomor: ........................
1. Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama :
b. Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama :
B NIP :
c. Pangkat / Golongan :
d. Umur :
e. Kebangsaan :
f. Agama :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
Bermaksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Sehubungan yang dengan maksud yang bersangkutan diminta agar ........... dapat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
- 73 -
Untuk Pelatihan Kepemimpinan/Fungsional
SURAT KETERANGAN
Nomor: ........................
Gubernur Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menerangkan bahwa:
Nama : (...diisi dengan nama jelas beserta gelar...)

NIP : (...diisi dengan NIP peserta...)
Tempat/Tanggal Lahir : (...diisi nama kota, tanggal, bulan, tahun...)
Pangkat / Golongan : (...diisi dengan pangkat / golongan...)
Jabatan : (...diisi dengan jabatan...)
Instansi : (...diisi dengan instansi asal peserta...)
Berdasarkan hasil Evaluasi Akhir dinyatakan
DITUNDA KELULUSANNYA
Pada Pelatihan (...diisi nama program Pelatihan...) Angkatan (...diisi dengan angka
romawi...) Tahun (...diisi tahun penyelenggaraan...) yang diselenggarakan oleh (...diisi
nama Lembaga Pelatihan Pemerintah terakreditasi penyelenggara pelatihan...) dari
tanggal (...diisi tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi tanggal, bulan, tahun...) di
(...diisi nama kota tempat penyelenggaraan...) dan wajib mengikuti pembelajaran
remedial untuk memenuhi syarat kelulusan terhadap komponen penilaian yang kurang.
Pembelajaran remedial dilakukan maksimal 15 hari kerja setelah Pelatihan berakhir
dengan memperhatikan komponen penilaian yang kurang.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
- 74 -
KOP NASKAH DINAS

(KHUSUS INSTANSI LEMBAGA PELATIHAN PEMERINTAH YANG TERAKREDITASI)
SURAT KETERANGAN
Nomor: ............................
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun

2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menerangkan
bahwa:

DITUNDA KELULUSANNYA
(...diisi nama kota tempat penyelenggaraan...) dan wajib mengikuti pembelajaran
remedial untuk memenuhi syarat kelulusan terhadap komponen penilaian yang kurang.
Pembelajaran remedial dilakukan maksimal 15 hari kerja setelah Pelatihan berakhir
dengan memperhatikan komponen penilaian yang kurang.
DD mmmm YYYY
KEPALA...................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
- 75 -
Surat Keterangan “Telah mengikuti Pelatihan”

bagi peserta yang dinyatakan tidak lulus
berdasarkan hasil evaluasi akhir.
KOP NASKAH DINAS

(KHUSUS INSTANSI LEMBAGA PELATIHAN PEMERINTAH YANG TERAKREDITASI)
SURAT KETERANGAN
Nomor: ........................
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun

2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menerangkan
bahwa:

TELAH MENGIKUTI PELATIHAN
(...diisi nama kota tempat penyelenggaraan...) dan dapat diberi kesempatan mengikuti
Pelatihan (...diisi nama program Pelatihan...) pada angkatan berikutnya sepanjang
masih memenuhi persyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
DD mmmm YYYY
KEPALA...................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
- 76 -
e. Surat Pengantar
1). Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang digunakan sebagai
pengantar untuk mengantar sesuatu naskah dinas atau barang
dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan
penjelasan.
2). Susunan. Surat Pengantar terdiri atas:
a). Kepala Surat Pengantar.
b). Isi Surat Pengantar.
c). Bagian Surat Pengantar.
d). Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
(1) Nomor;
(2) Pejabat/Alamat yang dituju;
(3) Tulisan SURAT PENGANTAR ditempatkan di tengah
lembar isi naskah.
e). Isi Surat Pengantar terdiri atas:
(1) Kolom Nomor Urut;
(2) Kolom Jenis yang dikirim;
(3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
(4) Kolom keterangan.
f). Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas:
(1) Nama Tempat;
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3) Nama jabatan pembuat pengantar;
(4) Tanda tangan;
(5) Nama, Pangkat dan NIP;
(6) Stempel Jabatan/SKPD;
(7) Penerimaan.
3). Penandatanganan
Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan,
yang ditandatangani oleh Pejabat/ Petugas yang ditunjuk.
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera

- 77 -
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmm
di
Makassar
SURAT PENGANTAR
Nomor: …………………
No. Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal,…................... Makassar, ……………………………….
Yang Menerima,
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
No HP :.......................................
- 78 -
f. Pengumuman
1). Pengertian.
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang
ditandatangani oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh
jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2). Susunan.
a). Pengumuman terdiri atas:
(1). Kepala Pengumuman.
(2). Isi Pengumuman.
(3). Bagian akhir pengumuman.
b). Kepala Pengumuman terdiri atas:
(1). Tulisan “PENGUMUMAN” diletakkan di tengah lembar
naskah.
(2). Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
(4). Nama Judul Pengumuman.
c). Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
d). Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas:
(1). Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan.
(2). Tanggal, Bulan dan Tahun.
(3). Nama Jabatan yang mengeluarkan.
(4). Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP.
a). Pengumuman yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
b). Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
c). Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
- 79 -

bersangkutan.
4). Bentuk Naskah Dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 80 -
PENGUMUMAN
NOMOR ………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
pada tanggal
NAMA JELAS
- 81 -
g. Berita Daerah
1). Pengertian
Berita Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan oleh
Gubernur yang ditujukan kepada DPRD untuk menyampaikan
rancangan peraturan daerah guna mendapatkan persetujuan.
2). Susunan
a). Kepala Berita Daerah terdiri atas:
(1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(2) Pejabat atau Alamat yang dituju.
(3) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Hal.
(4) Tulisan” BERITA DAERAH” diletakkan pada tengah
lembar isi naskah.
b). Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian
Berita Daerah.
c). Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas:
(1) Nama Jabatan.
(2) Tanda tangan Pejabat.
(3) Nama, pangkat dan NIP.
(4) Stempel Jabatan/Instansi.
(5) Tembusan.
3). Penandatanganan
a). Berita Daerah yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop “GUBERNUR SULAWESI SELATAN”
dengan Lambang Negara berwarna kuning emas.
b). Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
4). Bentuk Naskah Dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 82 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmm
Lampiran :
Hal : Mmmmmmmm Di
mmmmmmmm MMMMMMMM
BERITA DAERAH
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
- 83 -
h. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/MoU)

1). Pengertian
Nota kesepahaman adalah naskah dinas yang berisi suatu
pernyataan kehendak bersama yang bersifat pokok dan singkat
yang disepakati oleh Gubernur/pejabat yang berwenang di
jajaran Pemerintah Provinsi dengan pihak lain/pihak ketiga
yang secara prinsip belum menimbulkan hak dan kewajiban
Para Pihak dengan penegasan dalam tenggat waktu tertentu
oleh para pihak segera menindaklanjuti dalam bentuk
Perjanjian Kerja Sama. Adapun pilihan bentuk format dan
bahasa yang digunakan sesuai dengan kesepakatan.
2). Penamaan Nota Kesepahaman
a). Dalam Penyusunan Nota Kesepahaman sebagai subjek
pihak Kesatu adalah Gubernur/Pejabat yang berwenang di
jajaran Pemerintah Provinsi dengan Pihak Lain/Pihak Ketiga
yang juga berwarganegara Indonesia/Lembaga Negara
/Badan Hukum Privat yang tunduk pada hukum di
Indonesia, maka nomenklatur yang digunakan adalah “Nota
Kesepahaman”.
b). Kecuali bila Pihak lain/pihak ketiga dalam Nota
Kesepahaman tersebut pada huruf a adalah
Orang/Lembaga Negara Asing/Badan Hukum dari Negara
Asing, maka yang digunakan adalah “Nota Kesepahaman
(Memorandum of Understanding/MoU)”
3). Susunan
a). Nota Kesepahaman (MOU) terdiri atas:
(1). Kepala Nota Kesepahaman
(2). Isi Nota Kesepahaman
(3). Bagian Akhir Nota Kesepahaman.
b). Kepala Nota Kesepahaman terdiri atas:
(1). Logo Para Pihak yang melakukan Nota Kesepahaman
(2). Tulisan” Nota Kesepahaman” di tempatkan di tengah
lembar naskah.
(3). NOMOR dan TAHUN atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut keperluan Para Pihak.
- 84 -
(4). Tulisan ”antara” yang ditulis dengan huruf kecil

ditempatkan di tengah lembar Naskah.
(5). Nama lembaga Pihak Kesatu yang melakukan Nota
Kesepahaman.
(6). Tulisan ”dengan” yang ditulis dengan huruf kecil
ditempatkan di tengah lembar Naskah.
(7). Nama lembaga Pihak Kedua yang melakukan Nota
Kesepahaman.
(8). Tulisan ”TENTANG” yang ditempatkan di tengah lembar
Naskah.
(9). Nama/Judul Nota Kesepahaman yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan ditempat di bawah
tulisan tentang.
c). Isi Nota Kesepahaman paling rendah memuat:
(1). Hari, tanggal, dan tahun Nota Kesepahaman;
(2). Identitas Para Pihak;
(3). Dasar hukum Nota Kesepahaman;
(4). Subjek kerja sama;
(5). Objek kerjasama
(6). Ruang Lingkup Nota Kesepahaman;
(7). Hak dan kewajiban Para Pihak;
(8). Jangka waktu Nota Kesepahaman;
(9). Pengakhiran Nota Kesepahaman;
(10). Keadaan Memaksa;
(11). Penyelesaian perselisihan.
d). Substansi Nota Kesepahaman dituangkan dalam pasal-
pasal.
e). Bagian Akhir Nota Kesepahaman terdiri atas:
(1). Tulisan PIHAK KEDUA pada bagian sebelah kiri bawah
(2). Tulisan PIHAK KESATU pada bagian sebelah kanan
bawah
(3). Tanda tangan Para Pihak
(4). Nama jelas Para Pihak
(5). Saksi-saksi apabila diperlukan
- 85 -
4). Penandatanganan Nota Kesepahaman.

a). Nota Kesepahaman ditandatangani oleh Gubernur atas
nama Pemerintah Provinsi dibuat di atas kertas ukuran folio
tanpa menggunakan kop Naskah Dinas.
b). Nota Kesepahaman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama Gubernur atau atas nama wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas berukuran folio tanpa menggunakan
kop Naskah Dinas.
diperlukan.
5). Bentuk Naskah Dinas Nota Kesepahaman (atau bentuk lain
sesuai kesepakatan para pihak) sebagaimana tertera pada
halaman 99.
- 86 -
NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
DENGAN
.....................................................................................
TENTANG
.................................................................................................
NOMOR..............................
NOMOR...............................
Pada hari ini, Mmmmmmm, tanggal Mmmmmmmm, bulan Mmmmmm, tahun

Mmmmmmmm, bertempat di Mmmmmmmmmm, telah dilakukan kesepakatan bersama
antara pihak-pihak: ---------------------------------------------------------------------------
I. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, berkedudukan di jalan.....................
mmmmmmmmmmmmmmmm, dalam kesepahaman ini diwakili secara sah oleh
mmmmmmmmmm jabatan mmmmmmmmm, selanjutnya dalam Nota
Kesepahaman ini disebut PIHAK KEDUA.
II. PEMERINTAH ............., berkedudukan di jalan ......... dalam Nota Kesepahaman ini
diwakili secara sah oleh mmmmmm Jabatan Gubernur Sulawesi Selatan mmmmm,
selanjutnya dalam Nota kesepahaman ini disebut PIHAK KESATU.
Untuk selanjutnya mmmmm dan mmmmmm, secara sah bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK“
Dengan terlebih dahulu memerhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai

berikut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. bahwa ...............mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PEMPROV SULSEL
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat mmmmmmmmm
Pasal 1
..................................
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

JABATAN JABATAN
- 87 -
NOTA KESEPAHAMAN
Antara
Dengan
............................................................................
Tentang
............................................................................
NOMOR .......................
NOMOR........................

Mmmmmmmm, yang bertanda tangan dibawah ini:
Mmmmmmmmmm : Gubernur Sulawesi Selatan, bertindak untuk dan atas nama

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
Mmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk mengadakan Nota Kesepahaman berkenaan dengan mmmmmmmmm,
dengan materi pokok Nota Kesepahaman dalam syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
Mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm
Pasal 2
Mmmmmmmm
PIHAK KEDUA, PIHAK SATU,
NAMA JELAS
NAMA JELAS
- 88 -
i. Perjanjian Kerja Sama

1). Pengertian.
Perjanjian Kerja Sama adalah naskah dinas yang berisi suatu
persetujuan yang bersifat mengikat antara Gubernur/Pejabat
yang berwenang di jajaran Pemerintah Provinsi dengan pihak
lain/pihak ketiga untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati dan dibuat secara
tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban.
2). Penyusunan Perjanjian Kerja Sama
Pelaksanaan perjanjian kerja sama dilakukan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan memperhatikan masing-masing prinsip, subjek, objek,
bentuk, format, ruang lingkup dan tata kerja sama daerah.
Dalam praktiknya perjanjian kerja sama dapat diawali sebagai
kesepakatan oleh para pihak dalam bentuk nota kesepahaman
(Memorandum of Understanding/MoU) yang materinya bersifat
pokok dan singkat sehingga secara prinsip belum menimbulkan
hak dan kewajiban dengan penegasan dalam tenggat waktu
tertentu oleh para pihak segera menindaklanjuti dalam bentuk
perjanjian kerja sama. Format /bentuk nota kesepahaman
sebagaimana tercantum pada bagian lain berikutnya.
3). Susunan.
a). Perjanjian Kerja Sama terdiri atas:
(1). Judul;
(2). Isi Perjanjian Kerja Sama;
(3). Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama.
b). Judul Perjanjian Kerja Sama terdiri atas:
(1). Logo Para Pihak yang melakukan Perjanjian Kerja Sama
(kecuali Perjanjian Internasional, tidak menggunakan
logo daerah);
(2). Tulisan “PERJANJIAN KERJA SAMA” ditempatkan di
tengah lembar Naskah;
(3). NOMOR dan TAHUN atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut keperluan Para Pihak;
(4). Tulisan “antara” yang ditulis dengan huruf kecil
ditempatkan di tengah lembar Naskah;
- 89 -
(5). Nama lembaga Pihak Kesatu yang melakukan

Perjanjian Kerja Sama;
(6). Tulisan “dengan” yang ditulis dengan huruf kecil
ditempatkan di tengah lembar Naskah;
(7). Nama lembaga Pihak Kedua yang melakukan Perjanjian
Kerja Sama;
(8). Tulisan “TENTANG” yang ditempatkan di tengah lembar
Naskah;
(9). Nama/Judul Perjanjian Kerja Sama yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan ditempat di bawah
tulisan Tentang.
c). Isi Perjanjian Kerja Sama paling rendah memuat:
(1). Hari, tanggal, dan tahun perjanjian kerja sama;
(2). Identitas Para Pihak;
(3). Dasar hukum kerja sama;
(4). Subjek kerja sama;
(5). Objek kerja sama;
(6). Ruang lingkup kerja sama;
(7). Hak dan kewajiban Para Pihak;
(8). Jangka waktu kerja sama;
(9). Pengakhiran kerja sama;
(10). Keadaan memaksa;
(11). Penyelesaian perselisihan
d). Substansi Perjanjian Kerja Sama dituangkan dalam pasal-
pasal.
e). Bagian Akhir Perjanjian Kerja Sama terdiri atas:
(1). Tulisan PIHAK KEDUA pada bagian sebelah kiri bawah
(2). Tulisan PIHAK KESATU pada bagian sebelah kanan
bawah.
(3). Tanda tangan Para Pihak.
(4). Nama Jelas Para Pihak.
(5). Saksi-saksi apabila diperlukan
4). Penandatanganan Naskah Dinas.
a). Perjanjian Kerja Sama ditandatangani oleh Gubernur atas
nama Pemerintah Provinsi dibuat di atas kertas ukuran folio
tanpa menggunakan kop Naskah Dinas.
- 90 -
b). Perjanjian Kerja Sama yang ditandatangani oleh Kepala

SKPD atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio tanpa menggunakan Kop
Naskah Dinas.
diperlukan.
5). Yang perlu diperhatikan, perjanjian kerjasama yang
menggunakan dua bahasa/bilingual (bahasa Inggris atau
bahasa lainnya dan bahasa Indonesia) maka menggunakan
bentuk format/layout dua kolom dalam satu kertas, dengan
posisi Bahasa Inggris atau bahasa lainnya pada kolom sebelah
kiri dan Bahasa Indonesia pada kolom sebelah kanan.
6). Bentuk Naskah Dinas Perjanjian Kerja Sama (atau bentuk lain
sesuai kesepakatan para pihak) pada halaman berikut.
- 91 -
PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR...........TAHUN.........
NOMOR...........TAHUN.........
Antara
Dengan
.............................................................
TENTANG

Mmmmmmmm, bertempat di Mmmmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
1. Mmmmmmmmmmmmm : Gubernur Sulawesi Selatan, bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Mmmmmmmmmmmmm : ............................................, bertindak
untuk dan atas nama............, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama, sebagaimana diatur
dalam ketentuan di bawah ini sebagai berikut:
BAB I
MMMMMMMMM
Pasal 1
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Pasal 2
Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmm.
PIHAK KEDUA, PIHAK KE SATU,
Saksi - Saksi
1......................... 2................................
- 92 -
4). Naskah Dinas Lainnya

a. Notulen
1). Pengertian.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan
serta penutupan.
2). Susunan.
a). Notulen terdiri atas:
(1). Kepala Notulen;
(2). Isi Notulen;
(3). Bagian Akhir Notulen.
b). Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
c). Keterangan tentang Notulen Sidang/rapat terdiri atas:
(1). Nama Sidang Rapat;
(2). Hari, Tanggal;
(3). Jam Sidang/Rapat;
(4). Tempat;
(5). Acara;
(6). Pimpinan Sidang;
(7). Ketua/Wakil Ketua;
(8). Sekretaris;
(9). Pencatat;
(10). Peserta Sidang/Rapat.
d). Isi Notulen terdiri atas:
(1). Kata Pembukaan;
(2). Pembahasan;
(3). Pembacaan keputusan;
(4). Kata penutupan.
e). Bagian Akhir Notulen terdiri atas:
(1). Tempat dan tanggal
(2). Nama Jabatan;
(3). Tanda tangan;
- 93 -
(4). Nama pejabat, Pangkat dan NIP.

a). Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan
sekretariat daerah dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas sekretariat
daerah.
b). Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan
SKPD dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
c). Notulen ditandatangani oleh:
(1). Ketua/Wakil Ketua.
(2). Sekretaris.
(3). Pencatat yang ditunjuk.
4). Bentuk NASKAH DINAS NOTULEN, sebagaimana tertera pada
halaman 93.
b. Daftar Hadir
1). Pengertian.
a). Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan
untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
b). Daftar Hadir terdiri atas:
(1). Daftar Hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan
nama-nama orang yang akan hadir.
(2). Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan
nama-nama orang yang akan hadir.
c). Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk:
(1). Daftar Hadir untuk keperluan sidang.
(2). Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2). Susunan.
a). Daftar Hadir terdiri atas:
(1). Kepala daftar Hadir.
(2). Isi Daftar Hadir.
(3). Bagian Akhir Daftar Hadir.
b). Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
(1). Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
- 94 -
(2). Tempat, Hari, Tanggal, Jam dan Acara ditulis dibawah

tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.
c). Isi Daftar Hadir terdiri atas:
(1). Kolom Nomor Urut.
(2). Kolom Nama.
(3). Kolom SKPD.
(4). Kolom Tanda tangan/Paraf.
(5). Kolom Keterangan.
(6). Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi
dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi
atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
d). Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas:
(1). Nama Tempat.
(2). Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3). Nama Jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggung jawab atas kegiatan);
(4). Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
(5). Nama, Pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
a). Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
b). Daftar Hadir untuk Rapat-rapat dibuat di atas kertas
c). Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung
jawab.
d). Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi.
4). Bentuk Naskah Dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 95 -
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jam : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO NAMA SKPD TANDA KETERANGAN

TANGAN
1.
2.
3.
dst
DD mmmm YYYY
NAMA JABATAN PIMPINAN/

PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
- 96 -
c. Rekomendasi
1). Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan
keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.
2). Susunan.
a). Rekomendasi terdiri atas:
(1). Kepala Rekomendasi;
(2). Isi Rekomendasi;
(3). Bagian Akhir Rekomendasi; dan
(4). Lampiran jika dianggap perlu.
b). Kepala Rekomendasi terdiri atas:
(1). Tulisan “REKOMENDASI” ditempatkan ditengah-tengah
isi naskah;
(2). Tulisan Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah
tulisan “Rekomendasi”;
(3). Tulisan “TENTANG”;
(4). Nama/Judul Rekomendasi.
c). Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
d). Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
(1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2). Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
(3). Tanda tangan Pejabat;
(4). Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
a). Rekomendasi yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di
Dinas ”Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna.
b). Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
c). Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
4). Bentuk Naskah Dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 97 -
REKOMENDASI
NOMOR ………………
TENTANG
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmm
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
Website : sulselprov.go.id, email :...........................
- 98 -
d. Telegram
1). Pengertian.
Telegram adalah naskah dinas berisi berita singkat yang
penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat
dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
2). Susunan.
a). Telegram terdiri atas:
(1). Kepala Berita Telegram.
(2). Isi Berita Telegram.
(3). Bagian Akhir Berita Telegram.
b). Kepala Telegram terdiri atas:
(1). Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP.
(2). Pejabat/alamat yang dituju.
(3). Tembusan.
c). Isi Berita Telegram terdiri atas:
(1). Klasifikasi.
(2). Nomor.
(3). Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat
dan jelas.
(4). Singkatan titel jabatan Gubernur.
d). Bagian Akhir Telegram terdiri atas:
(1). Nama Pejabat yang mengirim;
(2). Nama Jabatan yang mengirim;
(3). Tanda tangan Pejabat yang mengirim.
a). Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan
telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam
formulir Sekretariat Daerah.
b). Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor
Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c). Keabsahan isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam
formulir berita yang dimaksud pada huruf a setelah
ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf d.
- 99 -
d). Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Bidang yang

menangani Persandian.
4). Cara Pengiriman.
Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan
telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-
kantor Telegram.
5). Bentuk Naskah Dinas Telegram, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 100 -
FORMULIR BERITA
Register No :…………………..
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
UNTUK : YTH. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
TEMBUSAN : YTH. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KLASIFIKASI : AMAT SEGERA/SEGERA*)
NOMOR :
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMM TTK KMA
BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMM TTK KMA
CCC TTK DUMP KRM TTK HBS
Tanggal pembuatan.................................
Waktu Lalu Paraf
No.Kode Operator
Terima Kirim Lintas
Pengirim : SEKDA PROV. SULSEL
Nama : Ir. H. ABDUL LATIF, M.Si.,
M.M.
Jabatan : SEKRETARIS DAERAH
PROV. SULSEL
Tanda tangan :
- 101 -
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

1). Pengertian.
Surat Pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat
yang berwenang kepada Pejabat/ Pegawai lain yang
menyatakan bahwa Pejabat/Pegawai tersebut telah
menjalankan tugas.
2). Susunan.
a). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(1). Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas.
(2). Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
(3). Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
b). Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan tugas terdiri atas:
(1). Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN
TUGAS”.
(2). Tulisan “NOMOR”.
c). Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(1). Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan
Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan.
(2). Nama, pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan
Pejabat/Pegawai yang diberi Pernyataan.
(3). Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan
mulai melaksanakan tugas.
d). Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri
atas:
(1). nama tempat pembuatan;
(2). Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(3). Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4). Tanda tangan Pejabat;
(5). Nama, Pangkat dan NIP;
a). Surat Pernyataan melaksanakan tugas yang ditandatangani
oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas
- 102 -
“GUBERNUR SULAWESI SELATAN” dengan Lambang

Negara berwarna.
b). Surat Pernyataan Melaksanakan tugas yang ditandatangani
oleh Kepala SKPD atas nama Gubernur atau atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas,
- 103 -
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ............................................................................

Nomor…………….... terhitung mulai tanggal ………....... telah nyata menjalankan tugas
sebagai ……………………….................... di …………………………….
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
- 104 -
f. Surat Panggilan
1). Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat Instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2). Susunan.
a). Surat Panggilan terdiri atas:
(1). Kepala Surat Panggilan.
(2). Isi Surat Panggilan.
(3). Bagian Akhir Surat Panggilan.
b). Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
(1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(2). Nama Instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/perorangan yang dipanggil.
(3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
c). Isi Surat Panggilan terdiri atas:
(1). Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, menghadap kepada,
Alamat pemanggil.
(2). Maksud Surat Panggilan tersebut.
d). Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(1). Nama Jabatan.
(3). Nama, Pangkat dan NIP Pejabat.
(5). Tembusan apabila diperlukan.
a). Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
SELATAN” dengan Lambang Negara berwarna.
b). Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD
baik atas nama Gubernur maupun atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera
- 105 -
DD mmmm YYYY
Kepada
Sifat : di
Lampiran : Mmmmmm
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kehadiran Saudara di Kantor ….......……………. pada:
Hari : Mmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmm
Menghadap
kepada : Mmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmm
Untuk:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk diindahkan.
NAMA JELAS
- 106 -
g. Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP)

1). Pengertian
Surat Tanda Tamat Pelatihan (STTP) adalah surat pernyataan
absah yang menerangkan bahwa pemiliknya telah berhasil
mengikuti, menyelesaikan keseluruhan program Pelatihan
yang bersifat persyaratan pengangkatan dan promosi jabatan
ataupun suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti pelatihan.
2). Susunan
a). STTP terdiri atas:
(1). Kepala STTP;
(2). Isi STTP;
(3). Bagian Akhir STTP.
b). Bagian Kepala STTP terdiri atas:
(1). Kode di sudut bagian atas kanan;
(2). Tulisan ”SURAT TANDA TAMAT PELATIHAN”.
(3). Tulisan Nomor.
c). Isi STTP terdiri atas:
(1). Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTP.
(2). Nama, NIP, Tempat/Tanggal Lahir, Pangkat, Golongan
Ruang, Jabatan dan Instansi peserta pelatihan;
(3). Nilai/Kualifikasi hasil pelatihan, untuk pernyataan
lulus mengikuti pelatihan dapat ditambahkan jika
diperlukan;
(4). Di bagian tengah terdapat transparan lambang negara
jika diperlukan.
(5). Foto peserta Pelatihan (sesuai dengan ketentuan)
dengan cap Instansi Pimpinan Lembaga Pelatihan
Terakreditasi di bagian sebelah kiri isi STTP.
d). Bagian Akhir STTP, terdiri atas:
(1). Bagian kanan
(a) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(b) Nama Jabatan dan Instansi Pimpinan Lembaga
Pelatihan Terakreditasi.
(c) Tanda tangan dan Stempel Dinas/Jabatan.
(d) Nama Jelas, Pangkat dan NIP
- 107 -
(2). Daftar mata Pelatihan yang diperoleh peserta dicetak

pada bagian Belakang STTP. Dan pada bagian kanan
terdiri atas:
(a). Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(b). Nama Jabatan dan Instansi Pimpinan Lembaga
Pelatihan Terakreditasi.
(c). Tanda tangan dan Stempel Dinas/Jabatan.
(d). Nama Jelas, Pangkat dan NIP.
STTP ditandatangani oleh:
a). Gubernur/Wakil Gubernur
b). Sekretaris Daerah atas nama Gubernur
c). Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
(BPSDM).
d). Pimpinan Lembaga Pelatihan Terakreditasi.
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Tanda Tamat sebagaimana tertera
- 108 -
Bagian Depan STTP
SURAT TANDA TAMAT PELATIHAN

Nomor: * (di isi sesuai dengan kode registrasi alumni dari LAN)
Gubernur Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan
pelaksanaannya menyatakan bahwa:
Pas foto warna Nama : (...diisi dengan nama jelas beserta gelar...)
4X6 NIP : (...diisi dengan NIP peserta...)
Latar Belakang Tempat/Tanggal Lahir : (...diisi dengan kota/tanggal bulan tahun)
warna Merah Pangkat/Golongan/Ruang : (...diisi dengan pangkat/golongan/ruang...)
Jabatan : (...diisi dengan jabatan sesuai formasi jabatan...)
Pakaian Pria/Wanita
Baju putih berdasi
Nilai/Kualifikasi : (...diisi sesuai nilai/klasifikasi hasil Pelatihan...)
pada (...diisi dengan program Pelatihan yang diikuti...) Angkatan (...diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun
penyelenggaraan...) yang di selenggarakan oleh (...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) dari tanggal (...diisi
tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi
(...diisi dengan angka total waktu...) jam pelatihan.
...diisi Nama Kota, tanggal bulan tahun Pelatihan berakhir...
NAMA JELAS
- 109 -
Bagian Belakang STTP
DAFTAR MATA PELATIHAN

I. ...diisi dengan nama rumpun/kelompok mata Pelatihan sesuai dengan kurikulum program pelatihan...
1. ...diisi dengan daftar mata Pelatihan sesuai rumpun/kelompok mata Pelatihan...
2. ...dst...
II. ...diisi dengan nama rumpun/kelompok mata Pelatihan jika lebih dari satu...
2. ...dst...
Nama Kota, Tanggal, Bulan dan Tahun
...DIISI JABATAN PIMPINAN LEMBAGA PELATIHAN TERAKREDITASI...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 110 -
Format STTP bagi Pelatihan yang diselenggarakan unit penyelenggaraan

Pelatihan Tidak Terakreditasi melalui fasilitasi Lembaga Pelatihan Pemerintah
Terakreditasi
Bagian Depan STTP

(...diisi nama Instansi Pemerintah Pengusul...) bekerjasama dengan (...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan pelaksanaannya menyatakan bahwa:
Pas foto warna
Tempat/Tanggal Lahir : (...diisi dengan kota/tanggal bulan tahun)
Latar Belakang Pangkat/Golongan/Ruang : (...diisi dengan pangkat/golongan/ruang...)
warna Merah Jabatan : (...diisi dengan jabatan sesuai formasi jabatan...)
Pakaian Pria/Wanita
Baju putih berdasi Nilai/Kualifikasi : (...diisi sesuai nilai/klasifikasi hasil Pelatihan...)
pada Pelatihan (...diisi dengan program Pelatihan yang diikuti...) Angkatan (...diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun penyelenggaraan...) yang di selenggarakan
oleh (...diisi Nama unit pengelola Pelatihan Instansi pemerintah pengusul...) bekerjasama dengan (...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) dari tanggal
(...diisi tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi (...diisi dengan angka total waktu...)
jam pelatihan.
Makassar, DDDD MM YYYY
DIISI JABATAN PEMBINA KEPEGAWAIAN INSTANSI PESERTA, a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
SEKRETARIS DAERAH

- 111 -

2. ...dst...
2. ...dst...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 112 -
Format STTP bagi Pelatihan Teknis atau Pelatihan Fungsional berjenjang yang
mengisyaratkan kelulusan melalui evaluasi program pelatihan yang
diselenggarakan mandiri oleh Lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi.
Bagian Depan STTP

(...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan
Pas foto warna
Pakaian Pria/Wanita
pada Pelatihan (...diisi dengan program Pelatihan Teknis atau Fungsional Berjenjang yang diikuti...) Angkatan (...diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun
penyelenggaraan...) yang di selenggarakan oleh (...diisi nama Lembaga Pelatihan Pemerintah terakreditasi...) dari anggal (...diisi tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi
tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi (...diisi dengan angka total waktu...) jam pelatihan.
, a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
- 113 -

2. ...dst...
2. ...dst...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 114 -
Format STTP bagi Pelatihan Teknis atau Pelatihan Fungsional tidak berjenjang
yang mengisyaratkan kelulusan melalui evaluasi program pelatihan yang
diselenggarakan mandiri oleh Lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi.
Bagian Depan STTP

(...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan
Pas foto warna
Pakaian Pria/Wanita
pada Pelatihan (...diisi dengan program Pelatihan Teknis atau Fungsional Berjenjang yang diikuti...) Angkatan (...diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun
penyelenggaraan...) yang di selenggarakan oleh (...diisi nama Lembaga Pelatihan Pemerintah terakreditasi...) dari anggal (...diisi tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi
tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi (...diisi dengan angka total waktu...) jam pelatihan.
, a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
- 115 -

2. ...dst...
2. ...dst...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 116 -
h. Piagam
1). Pengertian.
Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan atau surat
pernyataan absah yang menerangkan bahwa pemiliknya
memperoleh penghargaan telah berhasil menyelesaikan
keseluruhan program Pelatihan dengan prestasi terbaik.
2). Susunan.
a). Piagam terdiri atas:
(1). Kepala Piagam.
(2). Isi Piagam.
(3). Bagian Akhir Piagam.
b). Kepala Piagam terdiri atas:
(1). Tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN”.
(2). Tulisan “Nomor”
c). Isi Piagam terdiri atas:
(1). Uraian berisikan pejabat yang memberikan
penghargaan.
(2). Nama, Tempat/Tanggal Lahir, NIP, Jabatan dan
SKPD/Instansi.
(3). Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu
kegiatan dan tempat. atau prestasi keteladanan yang
telah dicapai atau diwujudkan.
d). Bagian Akhir Piagam terdiri atas:
(1). Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
(2). Nama Jabatan dan Instansi.
(3). Tanda tangan.
(4). Nama jelas.
a). Piagam ditandatangani:
(1). Gubernur.
(2). Wakil Gubernur.
- 117 -
(3). Sekretaris Daerah (untuk Piagam Penghargaan

Pelatihan).
(4). Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
(untuk Piagam Penghargaan Pelatihan).
(5). Pimpinan Lembaga Pelatihan Terakreditasi (untuk
Piagam Penghargaan Pelatihan).
4). Bentuk Naskah Dinas Piagam, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 118 -
Untuk Perseorangan
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor..................................
GUBERNUR SULAWESI SELATAN dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat/Tanggal Lahir : Mmmm, DD mmmm YYYY
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Makassar, DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
- 119 -
Untuk Instansi/Lembaga
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor..................................
GUBERNUR SULAWESI SELATAN dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Instansi/Lembaga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
- 120 -
Untuk Program Pelatihan Kepemimpinan/Fungsional
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor: ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Tempat/Tanggal Lahir : (...diisi nama kota, tanggal bulan tahun...)
Telah menyelesaikan Pelatihan (...diisi nama program Pelatihan...) Angkatan (...diisi

dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun penyelenggaraan...) yang
diselenggarakan oleh (...diisi nama Lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) dari
(...diisi nama kota penyelenggaraan Pelatihan...) dengan Prestasi Istimewa peringkat
(...diisi angka romawi I/II/III...).
NAMA JELAS
- 121 -
i. Sertifikat
1). Pengertian
Sertifikat merupakan naskah dinas yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti program /kegiatan atau
tertentu, antara lain: penataran, kursus, orientasi, bimbingan
teknis, workshop, seminar dan yang sejenis atau pernyataan
absah yang menerangkan bahwa pemiliknya telah
menyelesaikan keseluruhan program Pelatihan:
- Penambahan pengetahuan dan pemantapan yang
mempersyaratkan pencapaian kompetensi tertentu melalui
evaluasi program pelatihan; atau
- Penambahan pengetahuan, pemantapan, dan/atau
penyegaran tanpa mempersyaratkan kelulusan melalui
evaluasi program pelatihan.
2). Wewenang penandatanganan sertifikat oleh Gubernur. Selain
Gubernur, sertifikat penataran, kursus, orientasi, workshop,
bimbingan teknis dan seminar diselenggarakan oleh SKPD yang
membidangi Pelatihan Terakreditasi, dengan susunan:
3). Susunan Sertifikat
a). Sertifikat terdiri atas:
(1). Kepala Sertifikat.
(2). Isi Sertifikat.
(3). Bagian Akhir Sertifikat
b). Bagian kepala Sertifikat terdiri dari:
(1). Kop Sertifikat, yang berisi lambang negara dan lambang
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan;
(2). Tulisan Gubernur Sulawesi Selatan atau Provinsi
Sulawesi Selatan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3). Tulisan SERTIFIKAT atau SERTIFIKAT PELATIHAN; dan
(4). Nomor.
c). Bagian Isi Sertifikat terdiri dari:
(1). Pas foto (4x6); (apabila diperlukan)
- 122 -
(2). Nama;
(3). NIP;
(4). Tempat/tanggal lahir;
(5). Pangkat/Golongan ruang;
(6). Jabatan; dan
(7). Instansi.
d). Bagian Belakang Sertifikat
(1). Tulisan Mata Pelatihan/Topik dan Jumlah Jam
Pelatihan; (apabila diperlukan)
(2). Mata pembelajaran dicantumkan untuk kegiatan
penataran dan kursus;
(3). Topik dicantumkan untuk kegiatan bimbingan teknis,
workshop, dan seminar; dan
(4). Bagian belakang memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun ditetapkan, nama Jabatan Pimpinan
Lembaga Pelatihan Terakreditasi/Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama.
4). Wewenang penandatanganan sertifikat oleh Gubernur. Selain
Gubernur, sertifikat penataran, kursus, orientasi, workshop,
bimbingan teknis dan seminar diselenggarakan oleh SKPD yang
membidangi Pelatihan Terakreditasi.
5). Bentuk Naskah Dinas Sertifikat, sebagai mana tertera pada
halaman berikut.
- 123 -
Bagian Depan
SERTIFIKAT PELATIHAN
Gubernur Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan
Latar Belakang Tempat/Tanggal Lahir : (...diisi dengan kota/tanggal bulan tahun)
Pakaian Pria/Wanita
Baju putih berdasi
pada kegiatan (...diisi dengan program Pelatihan yang diikuti...) Angkatan (...jika ada diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun
penyelenggaraan...) yang di selenggarakan oleh (...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) dari tanggal (...diisi
tanggal, bulan...) sampai dengan (...diisi tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi
(...diisi dengan angka total waktu...) jam pelatihan.

NAMA JELAS
- 124 -
Bagian Belakang

2. ...dst...
2. ...dst...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 125 -
Bagian Depan

SERTIFIKAT PELATIHAN
Nomor: * (diisi sesuai dengan kode registrasi alumni dari LAN)
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara, serta ketentuan
Latar Belakang
Pakaian
Pria/Wanita Baju
pada kegiatan (...diisi dengan program Pelatihan yang diikuti...) Angkatan (...jika ada diisi dengan angka romawi...) Tahun (...diisi tahun
penyelenggaraan...) yang di selenggarakan oleh (...diisi nama lembaga Pelatihan Pemerintah Terakreditasi...) dari tanggal (...diisi tanggal, bulan...)
sampai dengan (...diisi tanggal, bulan, tahun...) di (...diisi nama kota Pelatihan diselenggarakan...) yang meliputi (...diisi dengan angka total waktu...)
jam pelatihan.

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 126 -
Bagian Belakang

2. ...dst...
2. ...dst...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 127 -
j. Surat izin
1). Pengertian.
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2). Susunan.
a). Surat Izin terdiri atas:
(1). Kepala Surat Izin.
(2). Isi Surat Izin.
(3). Bagian Akhir Surat Izin.
b). Kepala Surat Izin terdiri atas:
(1). Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan di tengah
Naskah Dinas.
(2). Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang ditempatkan dibawah tulisan ”SURAT IZIN”.
(4). Hal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan “TENTANG”
dengan huruf kapital.
c). Isi Surat Izin terdiri atas:
(1). Tulisan MENGIZINKAN ditempatkan pada bagian
tengah isi Naskah yang diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2). Nama yang diberi izin.
(3). Alamat yang diberi izin
(4). Untuk keperluan pemberian izin dirumuskan dalam
bentuk uraian
d). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas:
(1). Nama tempat dikeluarkan Surat Izin.
(3). Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Izin.
(4). Tanda tangan Pejabat yang memberi Izin.
(5). Nama Jelas Pejabat yang memberi Izin.
(6). Stempel Jabatan/Instansi.
(7). Tembusan.
- 128 -
a). Surat Izin yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil

SELATAN” dengan Lambang Negara berwarna.
b). Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Gubernur dan atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
4). Bentuk Naskah Dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 129 -
SURAT IZIN
Nomor: ...................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENGIZINKAN:
Kepada :
Nama :
Alamat :
Untuk :
pada tanggal
NAMA JELAS
Tembusan:
1. .......................
2. ...........................
Website: sulselprov.go.id, email :...........................
- 130 -
k. Laporan
1). Pengertian.
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban
dari suatu kegiatan/kejadian dari bawahan kepada atasan yang
disusun secara lengkap, sistematis dan kronologis.
2). Susunan.
a). Laporan terdiri atas:
(1). Kepala Laporan.
(2). Isi laporan.
(3). Bagian Akhir Laporan.
(4). Lampiran jika dianggap perlu.
b). Kepala Laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara sistematis.
c). Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan
sistematika terdiri atas:
(1). Pendahuluan: memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup dan sistematika laporan.
(2). Materi Laporan: memuat tentang kegiatan yang
dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, faktor yang
mempengaruhi, hambatan-hambatan yang dihadapi
dan lain-lain.
(3). Kesimpulan dan Saran: memuat rangkaian
pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan
pertimbangan.
d). Bagian Akhir Laporan terdiri atas:
(1) Nama tempat.
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun.
(3) Nama Jabatan pembuat laporan.
(4) Tanda tangan pejabat.
(5) Nama, Pangkat dan NIP.
(6) Stempel Jabatan/SKPD.
a). Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas
Dinas ”Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna.
- 131 -
b). Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama

c). Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
4). Bentuk Naskah Dinas Laporan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 132 -
LAPORAN
A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

C. Hasil yang Dicapai

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
D. KESIMPULAN DAN SARAN

E. PENUTUP
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
- 133 -
l. Telaahan Staf
1). Pengertian.
Telaahan staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
2). Susunan.
a). Telaahan Staf terdiri atas:
(1). Kepala Telaahan Staf.
(2). Isi Telaahan Staf.
(3). Bagian Akhir Telaahan Staf.
b). Kepala Telaahan Staf terdiri atas:
(1). Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan di tengah Lembar
Naskah.
(2). Pejabat/alamat yang dituju.
(3). Pejabat yang mengirim.
(4). Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
c). Isi Telaahan Staf terdiri atas:
(1). Pokok Persoalan.
(2). Pra anggapan.
(3). Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan
(bila ada).
(4). Pembahasan/analisis.
(5). Kesimpulan.
(6). Saran tindak.
d). Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas:
(1). Nama jabatan.
(2). Tanda tangan pejabat.
(3). Nama jelas pejabat berikut Pangkat dan NIP.
(4). Tembusan.
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat SKPD dibuat di
4). Bentuk Naskah Dinas Telaahan Staf, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
- 134 -
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan:
II. Pra Anggapan:

III. Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap Persoalan:

IV. Pembahasan/Analisis:
V. Kesimpulan:
VI. Saran Tindakan:

NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 135 -
II. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

A. Penyusunan Naskah Dinas
1. Persyaratan Penyusunan Naskah Dinas
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah
dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
syarat-syarat sebagai berikut:
a). Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian
dan kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
b). Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari
materi yang dimuat dalam naskah dinas.
c). Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap
sehingga mudah dipahami bagi pihak yang menerima naskah
dinas.
d). Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
reliable.
2. Penggunaan Lambang Negara dan Lambang Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan.
a) Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan Lambang Negara untuk Tata Naskah
Dinas adalah sebagai berikut:
(1) Lambang Negara berbentuk Garuda digunakan dalam Tata
Naskah Dinas Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi;
(2) Lambang Negara berwarna kuning emas digunakan pada
naskah dinas yang ditandatangani oleh Gubernur Sulawesi
Selatan;
- 136 -
(3) Lambang Negara diletakkan di margin tengah atas kepala

surat.
b) Penggunaan Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
Ketentuan penggunaan Lambang Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan untuk Tata Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
(1) Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan adalah tanda
pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah
Provinsi agar publik lebih mudah mengenal;
(2) Tata naskah dinas menggunakan Lambang Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan berwarna yang di tandatangani oleh Jabatan
Tinggi Madya/Setara Eselon I.B (Sekretaris Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan), Jabatan Tinggi Pratama/Setara Eselon II.A
atau II.B (Kepala Perangkat Daerah Provinsi Sulawesi Selatan)
atau pejabat yang berwenang menandatangani tata naskah
dinas;
(3) Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan diletakkan di
margin tengah atas kepala surat dan kepala sampul surat.
c) Penggunaan Logo International Organization for Standardization
(ISO) dan Tanda/Kegiatan
Ketentuan penggunaan logo International Organization for
standardization (ISO) dan Tanda/Kegiatan untuk Tata Naskah
Dinas adalah sebagai berikut:
(1) Logo ISO dan Tanda/Kegiatan digunakan pada format naskah
dinas Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan yang mendapatkan sertifikat ISO dan Tanda/Kegiatan;
(2) Logo hanya dapat digunakan pada naskah dinas
Korespondensi Ekstern/Surat Biasa, Surat Undangan dan
pada Kop Amplop Naskah Dinas.
(3) Logo pada naskah dinas korespondensi Ekstern /surat biasa
dan Surat Undangan diletakkan pada margin tengah bagian
bawah naskah dinas secara simetris, sedangkan pada Kop
Amplop Naskah Dinas diletakkan pada bagian sudut kiri
bawah.
3. Kop Naskah Dinas
a) Kop Naskah Dinas
- 137 -
Kop Naskah Dinas merupakan nama Perangkat Daerah dan nama

jabatan yang dipergunakan untuk mengidentifikasi nama lembaga
dan/atau alamat serta pejabat yang mempunyai wewenang
menetapkan suatu produk naskah dinas.
Kop Naskah Dinas terdiri dari:
(1) Kop Naskah Dinas dengan Nama Jabatan Gubernur terdiri:
(a). Lambang Negara berwarna kuning emas yang telah dicetak;
(b). Pada bagian bawah Lambang Negara bertuliskan
“GUBERNUR SULAWESI SELATAN” pada baris pertama
diletakkan pada bagian tengah secara simetris;
(c). Menggunakan jenis huruf Arial berukuran 12 digunakan
untuk semua naskah dinas yang ditandatangani oleh
Gubernur.
Contoh:
(d). Pada Naskah Dinas tertentu yang ditandatangani oleh

Gubernur pencantuman alamat diletakkan pada margin
bawah naskah dinas, bagian tengah secara simetris,
dengan menggunakan jenis huruf Arial ukuran 9.
Contoh:
Website: sulselprov.go.id, email :...........................
(2) Kop Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemerintah

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Lambang
Daerah Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan berwarna dicetak
diletakkan di bagian atas secara simetris, dan tulisan
“PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN” pada baris
pertama, menggunakan huruf Arial ukuran 14 dan “NAMA
- 138 -
SKPD” pada baris kedua, menggunakan huruf Arial ukuran 16,

serta alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-
mail serta menggunakan huruf Arial ukuran 9, diletakkan pada
bagian tengah secara simetris. Digunakan untuk kop naskah
dinas selain Gubernur dan Wakil Gubernur.
Contoh:

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Urip Sumoharjo No. 269 Makassar 90231, Telp. 0411-453192, 453194, 453204, Fax 53489, Website:
sulselprov.go.id, email :.......................
(3) Kop Naskah Dinas Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan, Satuan

Pendidikan dan Rumah Sakit Umum Daerah
Kop Naskah terdiri atas Lambang Daerah Provinsi Sulawesi
Selatan berwarna diletakkan dibagian tengah atas secara
simetris, dan bertuliskan “PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI
SELATAN” pada baris pertama menggunakan huruf Arial
ukuran 13, diikuti “NAMA SKPD DINAS/BADAN” pada baris
kedua menggunakan huruf Arial ukuran 14, dan “NAMA
CABANG DINAS, UPT DINAS/BADAN, SATUAN PENDIDIKAN
DAN RSUD” pada baris ketiga menggunakan huruf Arial ukuran
15, serta alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website,
dan e-mail menggunakan huruf Arial ukuran 9, diletakkan pada
bagian tengah secara simetris. Digunakan untuk kop naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Cabang Dinas, UPT
Badan/Dinas, Satuan Pendidikan dan RSUD. Dalam penulisan
Nama Instansi dapat menggunakan Akronim berdasarkan
peraturan yang mengatur mengenai penggunaan Akronim,
sedangkan alamat pada kop naskah UPT Dinas/Badan, Satuan
Pendidikan dan RSUD dapat menyesuaikan.
- 139 -
Contoh:

BADAN ..............................................
UPTB ..............................
Jalan ............Makassar (kodepos) No. ..... Telepon ............., Fax ..............
Website.........Email................

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 8 LUWU UTARA
Jalan Taman Siswa No. 4 Masamba Luwu Utara Telp. (0473)21045, email: masambasmada@yahoo.co.id
4. Batang Tubuh Naskah Dinas

a) Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urutan sebagai berikut:
(1) tanggal ditulis dengan angka Arab;
(2) bulan ditulis lengkap;
(3) tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh: 21 Agustus 2017
b) Hal Surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok
kata singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan
berikut:
(1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
(2) Memudahkan identifikasi;
(3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
c) Alamat Surat
- 140 -
(1) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan, satuan

kerja, dan alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada alamat
tidak disingkat, nama jalan dan nama kota ditulis dengan huruf
kapital pada setiap awal kata, nama kota tidak diberi kata depan
“di” dan tidak diberi garis bawah.
Yth. Kepada
Yth. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Jalan Medan Merdeka Utara No. 7
Jakarta Pusat 10110
(2) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan
nama kota tanpa alamat lengkap.
Yth. Kepada
Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Makassar
(3) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila

diikuti dengan nama orang.
d) Penomoran Naskah Dinas
(1) Penomoran Surat
(a) Nomor pada naskah dinas merupakan hal penting dalam
kearsipan.
(b) Susunan nomor naskah dinas harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
(c) Penomoran naskah dinas mengacu pada Peraturan yang
mengatur mengenai Tata Kearsipan di lingkungan Pemerintah
Provinsi Sulawesi Selatan atau peraturan perundang-
Contoh: 094/15/B.Ortala
Klasifikasi penomoran
Nomor urut
Komponen Perangkat Daerah
(d) Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh Gubernur
dan Sekretaris Daerah Provinsi dilakukan oleh Biro Umum
- 141 -
dan Perlengkapan Sekretariat Daerah Provinsi Sulawesi

Selatan. Khusus Penomoran Kepegawaian pada unit kerja
yang menyelenggarakan Bidang Kepegawaian; Penomoran
Peraturan Daerah, Peraturan Gubernur dan Keputusan
Gubernur pada Unit Kerja yang menyelenggarakan Bidang
Hukum; Penomoran Nota Kesepahaman (MoU) dan Perjanjian
Kerjasama pada Unit Kerja yang menyelenggarakan Bidang
Pemerintahan Umum
(e) Penomoran naskah dinas yang ditandatangani oleh Asisten
pada Sekretariat Daerah atau Kepala Biro atas
kewenangannya dilakukan oleh kasubbag Umum atau
jabatan pengawas yang menangani penomoran dimaksud.
(f) Penomoran naskah dinas pada perangkat daerah dilakukan
oleh Kepala Sub bagian Umum atau jabatan pengawas yang
menangani penomoran dimaksud.
(2) Penomoran Halaman Naskah Dinas
(a) Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan
angka Arab (1, 2, 3, dst...);
(b) Nomor halaman dicantumkan pada bagian tengah atas secara
simetris dengan dibubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali pada halaman pertama, contoh: (-1-);
(c) Naskah dinas yang menggunakan Kop pada halaman
pertama, tidak perlu dicantumkan nomor halaman.
e) Penggunaan Huruf Naskah Dinas
(1) Penggunaan jenis huruf pica pada mesin ketik manual.
(2) Naskah Dinas Pengaturan dan Naskah Dinas Penetapan
(Keputusan) menggunakan jenis huruf Bookman Old Style
dengan ukuran 12.
(3) Naskah Dinas Penugasan, Naskah Dinas Korespondensi, Naskah
Dinas Khusus, Naskah Dinas Lainnya, Telaahan Staf dan
Laporan menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 atau
11.
f) Paragraf dan Spasi Surat
(1) Paragraf merupakan rangkaian kalimat-kalimat pernyataan
yang berkaitan satu dengan yang lain dan menjadi satu
kesatuan.
- 142 -
(2) Fungsi paragraf memberikan pemahaman kepada penerima,

memisahkan, atau menghubungkan pemikiran dalam
komunikasi tertulis.
(3) Surat diketik dan diberi jarak 1,0 sampai dengan 1,5 spasi
(sesuai dengan kebutuhan).
(4) Surat yang hanya terdiri dari satu paragraf, diberi jarak 1,5
spasi atau 2 spasi.
g) Warna Tinta
Penggunaan warna tinta untuk naskah dinas sebagai berikut:
(1) Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam;
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf surat
berwarna biru tua;
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;
(4) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
h) Tembusan/Salinan
Tembusan/salinan naskah dinas korespondensi hanya diberikan
kepada yang berhak dan memerlukan. Tembusan/salinan naskah
dinas korespondensi dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut:
(1) Tembusan/salinan naskah dinas disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait;
(2) Naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang
mengatasnamakan atasannya harus menyampaikan tembusan
naskah dinas tersebut kepada pejabat yang diatasnamakan;
(3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Pejabat Pimpinan Tinggi
Madya/Setara Eselon I.B (Sekretaris Daerah Provinsi atas nama
Gubernur Sulawesi Selatan), harus menyampaikan tembusan
naskah dinas tersebut kepada Gubernur Sulawesi Selatan; dan
Madya /Setara Eselon I.B (Sekretaris Daerah Provinsi atas nama
Gubernur Sulawesi Selatan) dalam bentuk dan susunan surat
berupa STPP, sertifikat dan piagam tidak memerlukan tembusan.
Pratama/Setara Eselon II.A atau II.B (Kepala Dinas/Badan atau
Kepala Biro pada Sekretariat Daerah), harus menyampaikan
- 143 -
tembusan naskah dinas tersebut kepada pejabat lebih tinggi

yang diatasnamakan; dan
(6) Tembusan ditulis lengkap di margin kiri bawah diikuti tanda
baca titik dua (:) dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu
mencantumkan Kepada Yth., Disampaikan Kepada Yth., dan
tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan, arsip, atau
istilah sejenis.
Contoh:
Tembusan:
1. Gubernur Sulawesi Selatan;
2. Sekretaris Daerah Sulawesi Selatan.
3. dst.
i) Penempatan Ruang Tanda Tangan Naskah Dinas

(1) Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki
naskah dinas yang memuat nama jabatan, nama pejabat, NIP
dan tanda tangan.
(2) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah
setelah baris kalimat terakhir.
(3) Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas ditulis dengan
huruf kapital.
(4) Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah +
3 cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.
j) Pembatasan Ruang Tepi Naskah Dinas
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu:
A Ruang tepi 1) kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop;

2) tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas.
B Ruang tepi sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
bawah
C Ruang tepi sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas.
kiri
- 144 -
D Ruang tepi sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan

kertas.
kanan
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi tersebut bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
B. Penggunaan Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas merupakan alat untuk merekam informasi
yang dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas Surat
a). Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau kertas
jenis lain yang memiliki nilai keasaman tertentu, naskah dinas
dengan jangka waktu simpan sepuluh (10) tahun atau lebih atau
bernilai guna permanen, serendah-rendahnya, harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (PH) 7.
b). Jenis Kertas Concorde atau Conqueror digunakan untuk Naskah
Dinas Pengaturan, Naskah Dinas Penetapan terkait Kepegawaian,
Surat Perjanjian, Nota Kesepahaman (MoU), dan Perjanjian
Kerjasama serta Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
Gubernur.
c). Naskah dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik.
d). Penyediaan kertas surat berlambang negara berwarna kuning
emas dan Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan berwarna,
dicetak di atas kertas HVS 80 gram.
e). Salinan surat dinas menggunakan kertas yang berkualitas biasa.
f). Ukuran keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut:
1) Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Korespondensi, Naskah
Dinas Khusus, dan Naskah Dinas Lainnya serta Laporan dan
Telaahan Staf menggunakan kertas Folio/F4 (215 x 330 mm).
Dalam hal tertentu dapat menggunakan kertas A4 (210 x 297
mm)
- 145 -
2) Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan paper

adalah A4 (210 x 297 mm).
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato adalah A5
(165 x 215 mm), dalam hal tertentu, ukuran kertas yang

digunakan untuk naskah pidato dapat menggunakan Folio/F4
(215 x 330 mm) atau A4 (210 x 297 mm).

2. Sampul
Sampul merupakan sarana kelengkapan penyampaian naskah dinas,
terutama untuk naskah dinas yang ditujukan untuk instansi luar
(ekstern).
a). Warna dan kualitas
Sampul menggunakan kertas tahan lama, berbentuk empat segi
panjang berwarna putih atau cokelat muda dengan kualitas baik,
sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah yang
dikirimkan.
b). Sampul terdiri dari:
(1) Sampul naskah dinas jabatan Gubernur
Sampul naskah dinas jabatan Gubernur, berwarna putih
dengan mencantumkan lambang Negara berwarna kuning
emas bertuliskan “GUBERNUR SULAWESI SELATAN” dengan
jenis huruf Arial ukuran 12, diletakkan di bagian tengah atas
sampul secara simetris.
Contoh:
Kepada
Nomor :….................... Yth. Menteri Dalam Negeri RI
Jalan Medan Merdeka
ddddddddddddddddddddddddddddddddd
Stempel
Utara No. 7
Jakarta Pusat 10110
(2) Sampul Naskah Dinas SKPD

(a) Sampul berwarna cokelat.
- 146 -
(b) Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan berwarna,

diletakkan di bagian tengah atas sampul secara simetris.
(c) Tulisan “PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN”
pada bagian pertama, menggunakan huruf Arial dengan
ukuran 12, “SKPD” pada bagian kedua, menggunakan
huruf Arial dengan ukuran 14, alamat, kode pos, nomor
telepon, faksimile, website, dan e-mail menggunakan
huruf Arial dengan ukuran 10, diletakkan pada bagian
tengah atas sampul secara simetris.
(d) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(e) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul
kanan bawah.
Contoh:

SEKRETARIS DAERAH
Jalan. ....................Kode Pos, Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. ......., E-mail. ...................
Nomor : ….......................
Kepada
Yth. Kepala BKD
Stemp
el .......Prov. Sulawesi Selatan
Makassar
(3) Sampul naskah dinas Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan,

Satuan Pendidikan dan Rumah Sakit Umum Daerah terdiri
dari:
(a) Sampul berwarna cokelat.
(b) Lambang Provinsi Sulawesi Selatan berwarna, diletakkan
di bagian tengah atas sampul secara simetris.
(c) Tulisan “PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN”
pada bagian pertama, tulisan “SKPD” pada bagian kedua,
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 12, tulisan
nama “CABANG DINAS, UPT DINAS/BADAN, SATUAN
PENDIDIKAN DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH”
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 14, alamat,
- 147 -
kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail

menggunakan huruf Arial dengan ukuran 10, diletakkan
pada bagian tengah atas sampul secara simetris.
(d) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
(e) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul
kanan bawah.
Contoh:

SKPD DINAS/BADAN
UPT DINAS/BADAN.......................
Jalan. .................... Kode Pos, Nomor ......., Telepon (.....) ...........
Faksimile. ......., Website..........E-mail. ...........Makassar.........
Nomor : ….......................
Stempel
Kepada
Yth. Kepala BKD
.......Prov. Sulawesi Selatan
Makassar
3. Stempel Dinas
Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas. Kode pengamanan stempel untuk
naskah dinas diatur sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.
Jenis stempel untuk naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan terdiri atas:
a). Stempel Jabatan
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah
Pejabat Negara dalam hal ini adalah Gubernur Sulawesi
Selatan.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel jabatan berbentuk bundar,
terdiri dari tiga lingkaran dengan ukuran garis tengah
lingkaran luar stempel 4 cm, ukuran garis tengah lingkaran
tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis tengah lingkaran dalam
stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam 1 cm.
- 148 -
(3) berisi tulisan “GUBERNUR” pada bagian atas dengan

pembatas tanda bintang dan lambang Negara di dalamnya,
dan tulisan “SULAWESI SELATAN” pada bagian bawahnya.
Contoh:
X X : GUBERNUR
XXX : LAMBANG NEGARA
  XX : SULAWESI SELATAN
XXX
XX
b). Stempel Dinas

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel SKPD adalah
Sekretaris Daerah, Sekretaris DPRD, Inspektur Provinsi, Kepala
Dinas/Badan atau Kepala Biro pada Sekretariat Daerah
Provinsi.
(2) Bentuk dan spesifikasi stempel jabatan berbentuk bundar,
- 149 -
(3) Berisi tulisan “PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN”

pada bagian atas dengan pembatas tanda bintang dan lambang
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan di dalamnya, dan tulisan
“SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH” pada bagian bawah.
X : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
XXX : LAMBANG DAERAH
XX : SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Contoh:
c). Stempel Cabang Dinas, UPT Badan/Dinas, Satuan Pendidikan dan

Rumah Sakit Umum Daerah.
(1). Pejabat yang berhak menggunakan stempel Cabang Dinas,
UPT Badan/Dinas, Satuan Pendidikan dan Rumah Sakit
Umum Daerah adalah Kepala Cabang Dinas, UPT
Badan/Dinas, Satuan Pendidikan dan Rumah Sakit Umum
Daerah tersebut atau pejabat di bawahnya yang diberikan
kewenangan.
(2). Bentuk dan spesifikasi stempel jabatan berbentuk bundar,
- 150 -
(3). Berisi tulisan “PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN”

pada bagian atas, dengan pembatas tanda bintang tulisan
“SATUAN PERANGKAT DAERAH INDUK” pada bagian bawah,
Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dan tulisan
“CABANG DINAS, UPT DINAS/BADAN, SATUAN PENDIDIKAN,
RSUD” di dalamnya.
X : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
XXX : LAMBANG DAERAH
XXXX : CABANG DINAS, UPT DINAS/BADAN, SATUAN PENDIDIKAN,

RSUD
XX : SKPD INDUK
`
Contoh:
Catatan:
- Tulisan yang digunakan dalam Stempel dengan jenis huruf
Tahoma.
- Penulisan Nama SKPD, Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan,
Satuan Pendidikan, dan RSUD pada stempel dapat
menggunakan Singkatan dan Akronim berdasarkan
peraturan yang berlaku mengenai penggunaan Singkatan
dan Akronim di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan.
d). Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran
stempel Pengaman panjang stempel 5 cm, ukuran lebar 1 cm.
Berisi tulisan “SANGAT RAHASIA” dan “RAHASIA”. Stempel
Pengamanan digunakan sesuai dengan kebutuhan.
Contoh:
- 151 -
4. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam sampul

a). Naskah dinas/surat dilipat dengan sudut saling bertemu dan
lipatan harus lurus dan tidak kusut.
b). Naskah dinas/surat dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah
lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat
ke belakang.
c). Naskah dinas/surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca
surat.
5. Map
Map naskah dinas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang
dicetak dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat
penyimpanan file, dokumen ataupun sebagai sarana penyimpanan
arsip.
a) Jenis Map
1). Map naskah dinas jabatan.
2). Map naskah dinas Jabatan Eselon I.B/Jabatan Pimpinan
Tinggi Madya (Sekretaris Daerah)
3). Map naskah dinas Jabatan Eselon II.A atau II.B/ Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala Dinas/Badan).
4). Map naskah dinas UPT Dinas/Badan, Satuan Pendidikan dan
- 152 -
b) Warna dan Ukuran

1). Map Naskah Dinas menggunakan jenis kertas BC dan
koonstrok dan buffalo.
2). Ukuran map, panjang 37 cm dan lebar 12 cm, menggunakan
huruf Arial Narrow.
3). Cara Penulisan Map Naskah Dinas
(a). Map naskah dinas jabatan Gubernur berisi:
(1). Lambang Negara kuning emas bertuliskan
“GUBERNUR SULAWESI SELATAN”, menggunakan
huruf Arial dengan ukuran 16, ditempatkan pada
bagian tengah atas secara simetris.
Contoh:
(b). Map Naskah Dinas Satuan Kerja Jabatan Pimpinan Tinggi

Madya /setara Eselon I.B terdiri dari:
(1). Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan pada
bagian atas secara simetris dan bertuliskan
“PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN” pada
bagian pertama, dan menggunakan huruf Arial
dengan ukuran 16 (dapat disesuaikan), nama
“SATUAN KERJA ESELON I.B” pada bagian kedua,
ditempatkan pada bagian tengah atas secara simetris.
(2). Tulisan nama “SATUAN KERJA ESELON I.B”
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 20 (dapat
disesuaikan) dan alamat unit kerja ditulis
- 153 -

disesuaikan), diletakkan pada bagian margin bawah
tengah map secara simetris.
(c). Map Naskah Dinas Unit Kerja Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama /Eselon II.A atau II.B terdiri dari:
(1). Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan pada
bagian atas secara simetris bertuliskan
“PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN”
pada bagian pertama dengan huruf Arial ukuran 16,
nama “SATUAN KERJA ESELON II.B/II.A” pada
bagian kedua, menggunakan huruf Arial dengan
ukuran 20 (dapat disesuaikan), ditempatkan pada
bagian tengah atas secara simetris.
(2). Tulisan nama “SATUAN KERJA ESELON II.B/II.A”
menggunakan huruf Arial dengan ukuran 14
(disesuaikan), diletakkan pada bagian margin bawah
(d). Map naskah dinas Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan,
Satuan Pendidikan dan Rumah Sakit Umum Daerah.
(1). Lambang Daerah, bertuliskan “PEMERINTAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN” pada bagian
pertama, nama “SATUAN KERJA ESELON II.B/II.A”
pada bagian kedua, nama “CABANG DINAS, UPT
DINAS/BADAN, SATUAN PENDIDIKAN DAN RSUD”
pada bagian ketiga, menggunakan huruf Arial
dengan ukuran 16 (dapat disesuaikan), ditempatkan
pada bagian tengah atas secara simetris.
(2). Tulisan nama “CABANG DINAS, UPT
DINAS/BADAN, SATUAN PENDIDIKAN DAN RSUD”
disesuaikan), diletakkan pada bagian margin bawah
- 154 -
Contoh:
PROVINSI SULAWESI SELATAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
BIRO ORGANISASI DAN TATALAKSANA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
(alamat) (alamat)
6. Papan Nama
a) Jenis papan nama
1). Papan nama Provinsi Sulawesi Selatan;
2). Papan nama satuan kerja Jabatan Pimpinan Tinggi Madya
(Sekretariat Daerah), satuan kerja Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama (Badan/Dinas dan Biro pada Sekretariat Daerah)
3). Papan nama unit kerja Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan,
Satuan Pendidikan dan Rumah Sakit Umum Daerah.
b) Bentuk dan ukuran
1). Bentuk
Papan Nama SKPD berbentuk empat persegi panjang dengan
dua buah tiang yang berbentuk segi empat.
Contoh.
- 155 -
2). UKURAN
a). Ukuran Papan
Ukuran 150 x 300 cm untuk Papan Nama SKPD.
b). Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran Huruf 1 : 2
(1). Ukuran Huruf ” 1 ” untuk tulisan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan
(2). b. Ukuran Huruf ” 2 ” untuk tulisan Nama SKPD
Contoh 1. PAPAN NAMA SKPD
KANTOR GUBERNUR SULAWESI SELATAN
Jalan …………… No …...... Telepon ………….. Fax …………
MAKASSAR ................
Contoh 2.

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan …………… No …...... Telepon ……… Fax …………
MAKASSAR .....................
Contoh 3.

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan A. P. Pettarani No …...... Telepon ……….. Fax ………….
MAKASSAR ..................
- 156 -
Contoh 4.

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Jalan …………… No …..... Telepon ………. Fax …………
MAKASSAR ………..
Contoh 5.
Jalan …………… No …...... Telepon ……….. Fax …………

MAKASSAR ………….
1. DINAS ……………..
2. BADAN ……………
3. DST ………………..
Contoh 6.

DINAS ………………………….
UPTD ..............................
Jalan ……………. No …...... Telepon ……….. Fax ……….
MAKASSAR ....................
Contoh 7.

NAMA BUMD ...................................
Jalan ………….. No …...... Telepon ………….. Fax ………….
MAKASSAR ……………………………….
- 157 -

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 8 LUWU UTARA

Jalan ………….. No …...... Telepon ………….. Fax ………….
C. Pengelolaan Naskah Dinas

1. Pengelolaan Surat
a). Pengelolaan Surat masuk dilakukan melalui tahapan;
1). Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima
dengan cara: pengagendaan, pengklasifikasian sesuai sifat dan
pendistribusian ke unit pengelola.
2). Unit pengelola menindaklanjuti sesuai klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
3). Surat masuk di arsipkan pada unit tata usaha.
b). Pengelolaan Surat keluar dilakukan melalui tahapan;
1). Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinir
sesuai tugas dan kewenangannya dan di agendakan oleh
masing-masing unit tata usaha untuk memudahkan
pengendalian.
2). Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan dibubuhi stempel oleh
unit tata usaha sekretariat pada masing-masing satuan kerja
untuk kemudian didistribusikan.
3). Surat keluar di arsipkan pada unit tata usaha.
2. Tingkat Keamanan
a). sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b). rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara dan disintegrasi bangsa;
- 158 -
c). konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya

memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan;
d). penting disingkat P, merupakan surat yang materi dan sifatnya
perlu mendapat perhatian penerima surat;
e). Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
3. Kecepatan Penyampaian
a). amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b). segera, dengan batas waktu 2 X 24 jam setelah surat diterima;
c). penting, dengan batas waktu 3 X 24 jam setelah surat diterima;
d). biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah
surat diterima
4. Paraf
a). Pembubuhan Paraf secara Hierarkis.
1). Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang pejabat secara hierarkis untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan
tugasnya.
2). Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah
untuk ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur di
paraf oleh Sekretaris Daerah dibelakang nama jabatan
penandatanganan.
3). Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan
paraf.
4). Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas
tersebut, kecuali untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf
dibubuhkan pada lembar pertama.
b). Pembubuhan Paraf Koordinasi.
Naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain,
maka Pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut
membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas.
- 159 -
c). Letak Pembubuhan Paraf
1). Paraf Hierarkis.

a. Di Lingkungan Sekretariat Daerah
(b) GUBERNUR SULAWESI SELATAN, (a)

(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Kepala Biro (c) NAMA JELAS
(b) SEKRETARIS DAERAH, (a)

(a) Asisten
(b) Kepala Biro
(c) Kepala Bagian (c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(b) ASISTEN ……………………, (a)

(a) Kepala Biro
(b) Kepala Bagian
(c) Kepala Sub Bagian
(c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
b. Di Lingkungan SKPD

(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Kepala SKPD
(c) NAMA JELAS

(a) Asisten
(b) Kepala SKPD
(c) Kepala Bidang/Sekretaris
(c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(b) Kepala ...........………, (a)

(a) Sekretaris
(b) Kepala Bidang
(c) Kepala Subbag/Seksi/Subbid
(c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
- 160 -
c. Di Lingkungan Sekretariat DPRD

(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Sekwan
(c) NAMA JELAS

(a) Asisten
(b) Sekwan
(c) Kepala Bagian
(c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(b) SEKRETARIS DPRD, (a)

(a) Kepala Bagian
(b) Kepala Subbag
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
d. 1) Apabila pejabat yang membubuhi paraf hanya 2 orang maka

letak paraf sebagai berikut :
(a) KEPALA....................,
(a) Sekretaris/ Kabag/Kabid
(b) Kasubbag/Kasi/Kasubbid
(b) NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
2) Apabila pejabat yang membubuhi paraf hanya 1 orang maka

letak paraf sebagai berikut :
Kepala....................,
(a) Letak paraf pejabat
(a) NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
- 161 -
2). Paraf Koordinasi

Paraf Koordinasi
SKPD Paraf/Tgl.
1. ..................
2. .................. (c) NAMA JELAS
3. ..................
Instansi Pengusul
3). Paraf Hierarkis berbentuk Matrik.

Khusus naskah dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil
Gubernur menggunakan Paraf Hierarkis berbentuk Matriks dan
Paraf Koordinasi.
5. Penulisan Nama
a) Penulisan Nama Gubernur pada Naskah Dinas Arahan yakni
Naskah Dinas Pengaturan berbentuk Peraturan Daerah tidak
menggunakan gelar, sedangkan Naskah Dinas Arahan lainnya,
Naskah Dinas Korespondensi dan Naskah Dinas Khusus tetap
menggunakan gelar.
Penulisan nama pejabat selain Gubernur menggunakan pangkat
dan nomor induk pegawai (NIP).
b) Nama Jabatan
Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu
nama jabatan atau nama Perangkat Daerah. Kepala nama jabatan
digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas
ditetapkan oleh pejabat negara dalam hal ini Gubernur Sulawesi
Selatan, sedangkan kepala nama Perangkat Daerah digunakan
untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh
pejabat selain Gubernur. Pencantuman Kepala Naskah Dinas
adalah sebagai berikut:
1). Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang negara
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani sendiri
oleh Gubernur. Kepala Nama Jabatan berturut-turut terdiri
dari gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan yang
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
Perbandingan ukuran Lambang negara dengan huruf yang
- 162 -
digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran

kertas.
2). Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kertas kepala nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dan
Lambang Daerah Provinsi Sulawesi Selatan serta alamat
digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat
yang berwenang. Kepala nama Perangkat Daerah ditulis
dengan huruf kapital.
6. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa
teks masih berlanjut pada halaman berikutnya, ditulis pada bagian
kanan bawah. Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman
pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan
urutan kata penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu
diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata
pertama dari halaman berikutnya itu menunjuk pasal atau diberi garis
bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan
sama. Kata penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh: Penulisan kata penyambung
Penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris paling
bawah adalah “Reformasi Birokrasi”
-1-
Reformasi Birokrasi……………
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah

Reformasi Birokrasi …. dan seterusnya
-2-
Reformasi Birokrasi……………
- 163 -
III. KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
Gubernur bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam lingkup Provinsi Sulawesi Selatan. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang
bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat
dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
B. Kewenangan Penandatanganan
1. Gubernur
a. Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk peraturan
perundang-undangan dan dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijakan dan atau pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi.
Naskah Dinas dimaksud terdiri atas:
1). Peraturan Daerah;
2). Peraturan Gubernur;
3). Peraturan Bersama Gubernur;
4). Keputusan Gubernur;
5). Perjanjian Kerja Sama;
6). Instruksi Gubernur;
7). Surat Edaran;
8). Surat Biasa;
9). Surat Keterangan;
10). Pengumuman;
11). Surat Perintah;
12). Surat Izin;
13). Surat Perjanjian;
14). Surat Tugas
15). Surat Perjalanan Dinas;
16). Surat Kuasa;
- 164 -
17). Surat Undangan;

18). Surat Panggilan;
19). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
20). Telegram;
21). Laporan;
22). Rekomendasi;
23). Berita Acara;
24). Memorandum;
25). Lembar Disposisi;
26). Piagam;
27). Sertifikat;
28). Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP); dan
29). Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding/MoU).
b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
kepada Pejabat pemerintah, pemerintah kabupaten/kota,
organisasi kemasyarakatan, dan pihak-pihak lain yang
berkepentingan;
c. Apabila Gubernur berhalangan, penandatanganan naskah dinas
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan oleh Wakil
Gubernur sesuai dengan ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. Gubernur dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas
tertentu kepada Pejabat yang ditunjuk secara tertulis, kecuali
Peraturan Daerah dan Peraturan Gubernur.
2. Wakil Gubernur
a. Wakil Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah
ditetapkan oleh Gubernur serta dalam bentuk dan susunan surat
sepanjang materinya sesuai dengan bidang tugas dan
tanggungjawabnya.
b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
kepada Pejabat di lingkungan Pejabat Pemerintah, pemerintah
kabupaten/kota, organisasi kemasyarakatan, dan pihak-pihak lain
yang berkepentingan.
Naskah dinas dimaksud terdiri atas:
- 165 -

2). Surat Edaran;
3). Surat Biasa;
5). Surat Perintah;
6). Surat Izin;
8). Surat Tugas;
10). Surat Kuasa;
14). Pengumuman;
15). Laporan;
16). Rekomendasi;
17). Berita Acara;
18). Memorandum;
19). Lembar Disposisi;
20). Piagam;
21). Sertifikat; dan
22). STTP.
3. Sekretaris Daerah
a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah
dinas dalam bentuk produk-produk hukum yang bersifat
penetapan.
b. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan
penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijakan
Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan.
c. Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b yang ditujukan kepada Pejabat di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Kab/Kota dan
pihak-pihak lain yang dianggap perlu.
- 166 -
d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang Jabatannya

menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat
dalam rangka koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran
pelaksanaan tugas di Lingkungan Pemerintah Provinsi.
e. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah
dinas terdiri atas:
2). Surat Edaran;
3). Surat Biasa;
5). Surat Perintah;
6). Surat Izin;
8). Surat Tugas;
11). Rekomendasi;
12). Surat Kuasa;
15). Pengumuman;
16). Telegram
17). STTP;
18). Laporan; dan
19). Berita Acara;
f. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani
naskah dinas terdiri atas:
1). Keputusan;
2). Surat Edaran;
3). Surat Biasa;
5). Surat Perintah;
6). Surat Izin;
8). Surat Tugas;
- 167 -

11). Surat Kuasa;
14). Pengumuman;
15). Telegram;
16). Laporan;
17). Berita Acara;
18). Lembaran Daerah;
19). Berita Daerah;
20). Telaahan Staf;
21). Rekomendasi;
22). Memorandum; dan
23). Surat Perintah Kerja.
4. Kepala SKPD
a. Kepala SKPD atas nama Gubernur menandatangani naskah dinas
dalam bentuk susunan peraturan perundang-undangan yang
bersifat penetapan.
b. Kepala SKPD menandatangani naskah dinas yang ditujukan
kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi, Pejabat
SKPD dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu.
c. Kepala SKPD berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani
naskah dinas dalam bentuk peraturan perundang-undangan yang
bersifat penetapan dan susunan surat yang materinya memuat
petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing SKPD yang ditujukan
kepada Pejabat intern SKPD yang bersangkutan, SKPD di
lingkungan Pemerintah Provinsi, Pejabat SKPD lain dan pihak-
pihak yang dianggap perlu.
d. Apabila SKPD berhalangan, Pejabat pada setiap SKPD berdasarkan
pemberian wewenang menandatangani naskah dinas atas nama
Kepala SKPD yang bersangkutan.
e. Kepala SKPD atas nama Gubernur, menandatangani naskah dinas
terdiri atas:
2). Surat Edaran (bersifat internal SKPD masing-masing);
- 168 -
3). Surat Biasa;

5). Surat Perintah;
6). Surat Tugas;
8). Surat Kuasa;
10). Surat Izin;
13). Telegram;
14). Rekomendasi;
15). Pengumuman;
16). Berita Acara;
17). Laporan
18). Piagam (khusus Kepala SKPD yang membidangi Pelatihan atau
Pimpinan Lembaga Pelatihan yang terakreditasi).
19). Sertifikat(khusus Kepala SKPD yang membidangi Pelatihan
atau Pimpinan Lembaga Pelatihan yang terakreditasi); dan
20). STTP (khusus Kepala SKPD yang membidangi Pelatihan atau
Pimpinan Lembaga Pelatihan yang terakreditasi dan hanya
STTP bagi Pelatihan Dasar Kader PNS/CPNS).
f. Kepala SKPD atas wewenang jabatannya menandatangani naskah
dinas terdiri atas:
1). Keputusan;
2). Perjanjian Kerja Sama;
3). Surat Edaran;
4). Surat Biasa;
6). Surat Tugas;
7). Surat Perintah;
9). Surat Tugas;
11). Surat Kuasa;
- 169 -
13). Surat Izin;

16). Telegram;
17). Rekomendasi;
18). Nota Dinas;
19). Pengumuman;
20). Berita Acara;
21). Laporan;
22). Telaahan Staf;
23). Memorandum;
24). Surat Perintah Kerja (SPK)
25). Piagam (khusus Kepala SKPD yang membidangi Pelatihan atau
Pimpinan Lembaga Pelatihan yang terakreditasi dan hanya
piagam pelatihan); dan
26). Sertifikat (khusus Kepala SKPD yang membidangi Pelatihan
atau Pimpinan Lembaga Pelatihan yang terakreditasi dan
hanya Sertifikat pelatihan).
5. Asisten Sekretaris Daerah

a. Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah
menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya
memuat petunjuk pelaksanaan teknis operasional yang mendukung
kelancaran tugas masing-masing SKPD yang ditujukan kepada
pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi.
b. Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah
menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri atas:
1). Surat Edaran.
2). Surat Biasa.
3). Surat Keterangan.
4). Surat Perintah.
5). Surat Panggilan.
6). Surat Tugas.
7). Surat Undangan.
9). Telegram.
- 170 -
10). Nota Dinas.

11). Pengumuman.
12). Laporan.
c. Asisten Sekretaris Daerah berdasarkan wewenangnya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
yang materinya merupakan data atau informasi sebagai
pelaksanaan teknis operasional dalam mendukung kelancaran
pelaksanaan tugas.
d. Asisten Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas yang
ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi.
Adapun naskah dinas dimaksud terdiri atas:
1). Surat Edaran;
3). Surat Perintah;
5). Surat Tugas;
6). Surat Undangan;
8). Telegram;
9). Nota Dinas;
10). Telaahan Staf;
11). Pengumuman;
12). Laporan;
13). Memorandum;
14). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
15). Lembar Disposisi; dan
16). Daftar Hadir.
6. Staf Ahli Gubernur

Staf Ahli Gubernur atas wewenang jabatannya menandatangani
naskah dinas dalam bentuk surat terdiri atas:
1). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
2). Telaahan Staf; dan
3). Laporan.
7. Kepala Biro dan Pejabat yang setingkat

- 171 -
1). Kepala Biro, Pejabat yang setingkat Eselon II.b pada setiap SKPD
atas nama atasan langsung berdasarkan pemberian wewenang
dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang materinya merupakan data atau informasi yang
ditujukan kepada pejabat dalam lingkungan SKPD yang
bersangkutan.
(a). Surat Biasa;
(b). Surat Keterangan;
(c). Surat Perintah;
(d). Surat Perjalanan Dinas;
(e). Surat Tugas;
(f). Surat Panggilan;
(g). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
(h). Rekomendasi;
(i). Berita Acara;
(j). Nota Dinas;
(k). Pengumuman;
(l). Laporan;
(m). Undangan; dan
(n). Surat Perintah Kerja
2). Kepala Biro, berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
bersifat informatif yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan
SKPD yang bersangkutan pejabat yang setingkat atau lebih rendah
di lingkungan Pemerintah Provinsi.
(a). Surat Biasa;
(c). Surat Tugas;
(d). Surat Undangan;
(e). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
(f). Nota Dinas;
(g). Telaahan Staf;
(h). Laporan;
(i). Memorandum;
- 172 -
(j). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

(k). Lembar Disposisi;
(l). Berita Acara;
(m). Rekomendasi;
(n). Surat Pengantar; dan
(o). Surat Perintah Kerja.
8. Sekretaris DPRD Provinsi.

1). Sekretaris DPRD Provinsi atas nama Gubernur, menandatangani
naskah dinas, terdiri atas:
(a). Keputusan Gubernur;
(b). Perjanjian Kerja Sama;
(c). Surat Biasa;
(d). Surat Keterangan;
(e). Surat Perintah; dan
(f). Surat Undangan.
2). Sekretaris DPRD Provinsi atas wewenang jabatannya
menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah
ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat
informatif/biasa staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi
tanggung jawab yang lebih luas yang ditujukan kepada eselon yang
setingkat atau di bawahnya.
(a). Keputusan;
(b). Kerja Sama;
(c). Surat Biasa;
(d). Surat Perintah;
(e). Surat Izin;
(f). Surat Perjalanan Dinas;
(g). Surat Tugas;
(h). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
(i). Surat Undangan;
(j). Surat Panggilan;
(k). Pengumuman;
(l). Laporan;
(m). Rekomendasi;
- 173 -
(n). Telegram;
(o). Nota Dinas;
(p). Berita Acara;
(q). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
(r). Lembar Disposisi;
(s). Telaahan Staf;
(t). Memorandum;
(u). Surat Perintah Kerja; dan
(v). Daftar Hadir.
9. Kepala Bagian/Sekretaris/Kepala Bidang.

1). Kepala Bagian/Sekretaris/Kepala Bidang atas nama atasan
langsungnya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja intern yang
bersangkutan.
(a). Surat Biasa;
(b). Surat Perintah;
(c). Surat Tugas;
(d). Nota Dinas; dan
(e). Pengumuman.
2). Kepala Bagian/Sekretaris/Kepala Bidang atas wewenang
jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja intern yang
bersangkutan.
(a). Surat Perintah;
(b). Telaahan Staf;
(c). Nota Dinas;
(d). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
(e). Lembar Disposisi;
(f). Laporan; dan
(g). Daftar Hadir.
10. Kepala Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan, Satuan Pendidikan dan

- 174 -
1). Kepala Cabang Dinas, UPT Dinas/Badan dan Rumah Sakit Umum
Daerah atas nama atasan langsungnya dapat menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang terdiri atas:
(a). Surat Biasa;
(c). Surat Perintah;
(d). Nota Dinas;
(e). Berita Acara; dan
(f). Daftar Hadir.
2). Kepala Cabang Dinas/UPT Dinas/Badan dan Rumah Sakit Umum
Daerah atas wewenang jabatannya dapat menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat yang terdiri atas:
(a). Surat Biasa;
(b). Surat Perintah;
(c). Surat Perjanjian;
(d). Surat Tugas;
(e). Surat Perjalanan Dinas;
(f). Surat Kuasa;
(g). Surat Undangan;
(h). Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
(i). Surat Panggilan;
(j). Telaahan Staf;
(k). Nota Dinas;
(l). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
(m). Lembar Disposisi;
(n). Pengumuman;
(o). Laporan;
(p). Rekomendasi;
(q). Berita Acara;
(r). Memorandum; dan
(s). Daftar Hadir.
3). Untuk kewenangan Kepala Satuan Pendidikan atas nama atasan
langsungnya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat, diatur lebih lanjut dengan atau berdasarkan
Peraturan Gubernur.
- 175 -
11. Kepala Sub Bagian/Kepala Sub Bidang/Kepala Seksi.

1). Kepala Sub Bagian/Kepala Sub Bidang/Kepala Seksi atas nama
atasan langsungnya dapat menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat yang terdiri atas:
(a). Surat Perintah;
(b). Nota Dinas; dan
(c). Daftar Hadir.
2). Kepala Sub Bagian/Kepala Sub Bidang/Kepala Seksi atas
wewenang jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat yang terdiri atas:
(a). Telaahan Staf;
(b). Nota Dinas;
(c). Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; dan
(d). Laporan.
12. Jabatan Fungsional Umum atau Jabatan Pelaksana
Jabatan Fungsional Umum atau Jabatan Pelaksana atas wewenang
jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat yang terdiri atas:
1). Nota Dinas;
2). Laporan; dan
3). Telaahan Staf.
- 176 -
C. Matriks Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan
- 177 -
- 178 -
D. Autentifikasi dan Legalisasi

1. Autentifikasi adalah proses kegiatan dalam rangka pengesahan
naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum.
Autentifikasi dan terhadap Peraturan Gubernur dan Keputusan
Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur dilakukan oleh
yang membidangi Hukum.
2. Legalisasi adalah pengesahan tanda tangan pejabat atau otoritas
yang berwenang yang tertera pada suatu dokumen.
Legalisasi Naskah dinas dilakukan oleh bagian yang membidangi
tata usaha / umum / kearsipan di unit kerja yang mengeluarkan
naskah dinas atau dokumen yang akan dilegalisir.
E. Penggunaan Atas Nama, Untuk Beliau, Untuk Perhatian, Pelaksana
Tugas dan Pelaksana Harian
a). Dalam hal Gubernur memberikan wewenang penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. dan u.b. serta
Plt., Plh, dan Pj. sebagai berikut:
1). atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya. Pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
mempertanggungjawaban kepada yang melimpahkan
wewenang.
“a.n.” digunakan satu tingkat di bawah penandatangan.
2). untuk beliau disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat dua tingkat dibawahnya.
Pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang mempertanggungjawabkan
kepada yang melimpahkan wewenang.
“u.b.” digunakan dua tingkat di bawah penandatangan.
Pelimpahan wewenang dua tingkat kebawah akan diatur oleh
pemberi wewenang sesuai dengan peraturan perundang-
3). Pelaksana Tugas disingkat Plt. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
- 179 -
penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif belum

dilantik.
Plt. diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau Keputusan
Gubernur dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
4). Pelaksana Tugas Harian disingkat Plh. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
Plh. diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau Keputusan
Gubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
5). Penjabat disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk
jabatan gubernur, bupati, atau walikota.
b). Contoh Penandatanganan Dan Penggunaan a.n. (atas nama), u.b.
(untuk beliau), Plt., dan Plh.
1). Di Lingkungan Sekretariat Daerah (Gubernur dan Wakil

Gubernur)
(a). Penandatanganan Naskah Dinas.
(1). oleh Gubernur :
NAMA JELAS
(2). oleh Wakil Gubernur, kewenangan belum

didelegasikan :

WAKIL,
NAMA JELAS
Wakil Gubernur, Kewenangan sudah di delegasikan :
WAKIL GUBERNUR SULAWESI SELATAN,
NAMA JELAS
- 180 -
(b). Penggunaan “a.n.”

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
penggunaan “u.b.”
SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ………….……,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
2). Di Lingkungan Sekretariat Daerah (Untuk Jabatan Sekretaris

Daerah)
(a). Penggunaan “a.n.”
a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN.................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Penggunaan “u.b.”
a.n. SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN....................,
u.b.
KEPALA BIRO…....……,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
- 181 -
3). Di Lingkungan SKPD.

(a). Penandatangan Naskah Dinas oleh Kepala SKPD.
KEPALA ................……...,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(b). Penggunaan “a.n.”

KEPALA ..........….………..,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
penggunaan “u.b.”
a.n. KEPALA ............. …………
SEKRETARIS/KABID/KABAG ………,
u.b.
KEPALA SEKSI/SUBBAGIAN ………,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(c). Penggunaan “Plt.”

Plt. KEPALA ............………….,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(d). Penggunaan “Plh.”

Plh. KEPALA .......………….,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-182-
IV. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan. Perubahan naskah dinas
dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau dilakukan oleh
Gubernur
2. Pencabutan
Pencabutan berarti mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus atau naskah dinas yang baru
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah dinas baru oleh pejabat setingkat atau lebih tinggi.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas
dinyatakan dengan penetapan naskah dinas yang baru oleh pejabat di
atasnya.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang sama jenisnya/setingkat atau lebih tinggi. Keputusan
Gubernur harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan Keputusan
Gubernur.
- 183 -
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan

pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
ttd
Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H.,M.Si.,M.H.

TataNaskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TataNaskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

Digitally signed by Pemerintah

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2000 tentang

Indonesia Tahun 2000 Nomor 185, Tambahan

Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

10. Dinas Daerah adalah Unsur pelaksana urusan

20. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

a. sebagai pedoman dalam penyelenggaraan tata

d. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Dr. H. SYAHRUL YASIN LIMPO, S.H.,M.Si.,M.H.

Ir. H. ABDUL LATIF, M.Si.,MM.

BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN TAHUN 2018 NOMOR 76

I. JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

(2). Judul Peraturan Daerah terdiri dari:

(c). Nama Peraturan Daerah, yang ditulis “TENTANG

(a). Ketentuan Umum;

(b). Nilai pokok yang diatur;

(c). Ketentuan Pidana (jika diperlukan);

(d). Ketentuan Peralihan (jika diperlukan);

(i). Nama tempat ditetapkan;

(i). Nama Tempat di Undangkan;

(ii). Tempat dan tanggal diundangkan;

(iii). Nama Jabatan Sekretaris Daerah;

(iv). Tanda tangan Sekretaris Daerah;

(v). Nama Sekretaris Daerah (tanpa gelar dan

(vi). Menyebutkan Tahun, Nomor; dan

(vii). Lembaran Daerah Tahun, Nomor;

(i). Disalin sesuai dengan aslinya;

(ii). Sekretaris Daerah Provinsi atau a.n.

(iii). Nama Pejabat tanpa gelar, pangkat dan NIP.

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROPINSI SULAWESI SELATAN

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG...........................................

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

2). Peraturan Gubernur

(e). Judul Peraturan.

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN,

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG.....................................

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

3). Peraturan Bersama Gubernur

Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang

(b). Mengingat, memuat dasar hukum kewenangan

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR SULAWESI SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN