KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL

PARALEL A

ANGGOTA KELOMPOK II :

Grand Mangembulude Cristlee Tombokan

Eunike Rantung Melisa Mengelo

Lavenia Kawet Irene Tenggor

Dian Elwarin Brinka Letty

Yance Noty Siska Rende

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KLABAT

AIRMADIDI- MINAHASA UTARA

2019
 HEAD TO TOE

PENGKAJIAN FISIK

Definisi: Pengkajian fisik adalah langkah pertama dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengamati secara langsung keadaan klien dan menentukan adanya abnormalitas yang menjadi

masalah aktual maupun potensial yang perlu ditindaklanjuti secara medis.

Tujuan:

1. Mendapatkan data mengenai kesehatan klien baik aktual maupun potensial dan secara

subjektif maupun objektif.

2. Untuk mengobservasi secara langsung keadaan klien secara fisik dari kaki sampai kepala.

3. Memvalidasi data subjektif yang didapat melalui wawancara (Delaune & Lander, 2002).

Peralatan:

1. Sphygmomanometer 17. Timbangan

2. Stetoskop 18. Meteran
3. Thermometer 19. Penggaris
4. Otoskop 20. Face mask PRN
5. Optalmoskop 21. Pena
6. Nasal speculum 22. Kertas
7. Gloves PRN 23. Kassa
8. Snellen Chart 24. Kapas
9. Penlight 25. Bau-bauan yang khas (kopi, minyak
10. Spatel kayu putih, minyak wangi, kulit jeruk,
11. Air putih dll.)
12. Sedotan 26. Bahan dengan rasa yang khas (Garam,
13. Garpu tala 512 Hz gula, jeruk, dan coklat murni, untuk
14. Benda hangat dan dingin (apa membedakan rasa)
saja yang ada) 27. Rectal atau vagina speculum
15. Objek tajam dan tumpul 28. Urine specimen container
16. Neurologic Hammer 29. Stool specimen container
30. Lubricant PRN
31. Penutup tubuh
Prosedur Awal
TINDAKAN
1. Beritahukan kepada klien
mengenai prosedur dan buat janji
pertemuan dengan klien. Buat
kontrak waktu.
2. Wawancarari wayat kesehatan
klien:
i. Sapa klien dengan namanya.
ii. Pastikan klien tidak dalam
keadaan cemas, nyeri atau
ketidaknyamanan lainnya.
iii. Atur ruang sesuai kenyamanan
klien, atur pencahayaan dan
seberapa jauh jarak perawat
dengan klien.
iv. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik dan tetap focus
pada klien.
v. Dengarkan secara aktif.
a. Anamnesa keluhan utama
(PQRST), jika ada.
b. Riwayat penyakit
sekarang.
c. Riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat kecelakaan.
e. Alergi
f. Pemakaian obat yang lebih
dari 3 bulan
g. Genogram
h. Lifestyle (Diet, Polatidur,
Pola BAB dan BAK,
ADLs, Hobby)
RASIONALISASI
1. Biasanya mengkaji akan memakan waktu
yang lama. Untuk meningkatkan kerjasama
dan mengurangi kecemasan, serta
membangun hubungan saling percaya.
2. Mendapatkan data subjektif.
i. Membina hubungan saling percaya
dengan klien.
ii. Keadaan cemas, nyeri dan
ketidaknyamanan akan membuat klien
berfokus pada ketidaknyamanannya
sehingga kemampuan
berkomunikasinya terhalang.
iii. Ambil posisi dimana dapat terjadi
kontak mata dengan klien dan yang
mempermudah percakapan
iv. Perhatian harus penuh pada klien,
hindari menunduk untuk mencatat dan
membaca data
v. Ada saatnya perawat berbicara, namun
ketika klien berbicara hindari
menginterupsi.
a. P = Problem (masalah utama)
Q = Quality (kualitas masalah)
R = Radius (penyebaran)
S = Severity (tingkat keparahan)
T = Time (waktu terjadinya
masalah)
b. Untuk mengidentifikasi penyebab
masalah klien.
c. Untuk mencari tahu apakah masalah
kesehatan sekarang berhubungan
dengan yang dulu.
d. Untuk memastikan bahwa masalah
kesehatan sekarang berhubungan
dengan adanya kecelakaan yang
terjadi dahulu.
e. Memastikan klien tidak akan
mendapat masalah baru jika
diberikan obat. Mencegah syok

3. Minta klien BAB atau BAK
terlebih dahulu sebelum memulai
pengkajian.
4. Siapkan semua alat (sambil
menunggu klien jika sedang BAB
atau BAK).
5. Cuci tangan
6. Ukur vital signs (T,P,R,BP).
7. Ukur Tinggi dan Berat Badan.
8. Selama wawancara, tentukan
tingkat kesadaran klien serta
status mentalnya. Rujuk indikator
tingkat kesadaran (GCS dan LOC
ke form D).
Pengkajian Sistem Integumen
Area Pengkajian/Temuan Normal
Kulit: Inspeksi dan Palpasi
1. Warna: Inspeksi variasi warna kulit, 1.
kalau bisa dibawah sinar matahari
alami untuk memastikan ketepatan
hasil temuan.
2. Lesi/luka: catat warna, ukuran, dan 2.
lokasi anatomis dan sistribusi luka;
palpasi lesi dengan jari untuk
mengetahui pergerakan, contour
(rata, cembung, atau cekung), dan
konsistensi (halus atau durable).
Bintik-bintik, skin tags pada lansia,
tanda lahir dan tahi lalat adalah
normal.
3. Kelembaban (basah atau
anafilaktik.
f. Untuk memastikan klien apakah
sedang mengkonsumsi obat-obatan
untuk penyakit-penyakit tertentu
(TBC, HPT, DM).
g. Untuk mencari tau apakah masalah
kesehatan klien ada hubungannya
dengan faktor genetic.
h. Untuk mendapat data mengenai
kebiasaan klien.
3. Pengkajian Head to toe biasanya memakan
waktu yang lama.
4. Menjaga efektivitas dan efisiensi kerja.
5. Mengurangi penyebaran mikroorganisme.
6. Untuk mendapat data objektif.
7. Untuk mendapat data objektif apakah berat
badan proposional dengan tinggi badan.
8. Untuk menentukan kebenaran data ataupun
jika klien sedang berhalusinasi atau
waham.
Temuan Pokok
Ada atau tidak adanya beberapa zat
dalam sistim sirkulasi atau atau adanya
pengendapan zat pada kulit adalah
indikasi adanya proses penyakit.
Lesi kulit primer, seperti vasikel, dapat
mengakibatkan lesi sekunder, contohnya,
erosi dan kerak, seperti pada cacar air.
3. Kelembaban dan keringat yang
 berminyak): catat jumlah dan
distribusi. Kelembaban bervariasi
sesuai dengan aktivitas, suhu tubuh
dan lingkungan, dan kelembaban
lipatan-lipatan kulit dan aksila
4. Temperatur: palpasi dengan tangan
bagian dorsal, catat catat
keseragaman kehangatan kulit.
5. Tekstur (kualitas, ketebalan,
kelenturan): palpasi dengan jari
pada daerah-daerah tubuh.
6. Pergerakan dan turgor (elastisitas):
mengkaji mobilisasi, turgor, dan
elastisitas kulit untuk menentukan
tingkat hidrasi:
a. Palpasi mobilisasi area yang
dependen (tergantung) dengan
memberikan tekanan dengan
jari, catat derajat lekukan. Jika
terjadi lekukan, berikan tekanan
kuat dengan ibu jari selama 5
detik: nilai derajat edema
(akumulasi cairan didaerah
intrasel) dengan mengkaji
kedalaman lekukan. Edema
dapat digambarkan pada skala
seperti berikut:
 0 = no pitting (tidak
berlekuk)
 1+ = trace/mild pitting
(berlekuk sedikit
/ringan) (2mm)
 2+ = moderate pitting
(berlekuk sedang) (4
mm)
 3+ = deep/server pitting
(berlekuk dalam) (6
mm)
 4+ = very dep/servere
pitting (berlekuk sangat
dalam) (lebih dari 8
mm)
b. Cubit lipatan kulit dibagian
berlebihan (hyperhidrosis) biasanya
disebabkan oleh hipertermia, infeksi,
hipertiroidisme, kondisi emosional yang
kuat, menopause; keadaan kulit kering
yang berlebihan biasanya terjadi pada
saat dehidrasi. Bromhidrosis (bau badan)
biasanya disebabkan oleh dekomposisi
bakteri pada kulit pada saat berkeringat.
4. Hipertermia keseluruhan akan terjadi
pada syok hipertermia local adalah
karakteristik dari arteriosclerosis.
5. Kulit kasar secara keseluruhan biasanya
terdapat pada hipotiroidisme.
6. Edema pada area yang tergantung
(dependen) membuat kulit terlihat
meregang dan terlihat mengkilat. Derajat
lubang edema ditunjukan oleh kedalaman
lekukan. Edema biasanya disebabkan
oleh trauma langsung atau adanya
kerusakan aliran darah balik pada vena.
Kegagalan kulit kembali pada kontour
dan bentuknya setelah dicubit
mengindikasikan dehidrasi, yang
membuat klien beresiko tinggi untuk
kerusakan kulit. Tenting adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan
kulit yang tetap berbentuk seperti pada
wakru dicubit setelah dilepas.
 sternum menggunakan ibu jari
dan jari telunjuk. Catat
kecepatan kulit kembali pada
posisinya (turgor).

Jenis-Jenis lesi kulit*

Tidak teraba Teraba Rongga berisi air pada kulit

Macula:perubahan Papule: lesi yang cembung
lokal pada warna dan keras, diameter > 0.5 cm
kulit, diameter < 1 (contoh: elevanted nevi)
cm (contoh: bintik-
bintik/freckle)
Nodule: keras dan cembung
meluas lebih dalam dari pada
popule ke dalam dermis atau
jaringan subkutan, 0.5-2 cm
(contoh: limpoma, eritema,
kista)
Vasikel: massa yang cembung
dan mengandung akumulasi
cairan serosa diantara lapisan
kulit teratas (contoh: herpes
simplex dan herpes zoster,
cacar air, luka bakar derajat II)
Bullae: seperti vasikel hanya >
0.5 cm (contoh: contact
dermatitis, luka bakar derajat II
yang besar, bulbous impetigo,
pemphigus)
Postule: vasikel atau bullae
yang berisi pus, diameter < 0.5
cm (contoh: acne, impetigo,
carbuncles) cyst: massa pada
subkutan atau dermis (contoh:
sebaceous or epidermoid cyst)

Diatas Permukaan Dibawah Permukaan Kulit Dibawah Permukaan Kulit

Kulit
Scale: serpihan- Erosi: terlepasnya epidermis Scar: jaringan fibrosa yang
serpihan pada (contoh: vasikel cacar air menggantikan jaringan dermis
permukaan kulit yang pecah) setelah mengalami cedera
(contoh: ketombe, (contoh: insisi operasi)
psoriasis)
Crust: serum, darah, Fissure: pecahan linier pada Keloid: perluasan bekas luka
atau pus yang sudah epidermis yang bisa meluas yang disebabkan oleh
mengering pada ke dermis (contoh: rekahan pembentukan kolagen yang
permukaan kulit pada tangan dan bibir, berlebihan (lebih cenderung
(contoh: impetigo) athletes’s foot) terjadi pada orang berkulit
gelap) (contoh: scar)
Atrofi: penipisan Ulcer: lesi pada epidermis Excoriation: terlepasnya lapisan
permukaan kulit dan dan lapisan papil atas dermis epidermis dan mengekspos
hilangnya marking yang cekung (dekubitus dermis (contoh: aberasi)
 (contoh: striae, kulit derajat 2)
tua)
Pengkajian Kepala dan Leher
Area Pengkajian/Temuan Normal
Tengkorak: Inspeksi dan Palpasi
1. Inspeksi bentuk tengkorak, apakah
simetris atau tidak, perbandingan
proporsionalnya dengan tubuh, dan
posisinya.
Normal: bulat, simetris,
normocephalic, tegak lurus.
2. Palpasi dengan jari, muali dari area
frontalis dan dilanjutkan pada area
perietalis, temporalis, dan oksipital
untuk mencari tahu kontour dan
untuk menemukan adanya massa,
tekanan, dan nyeri tekan.
Normal: Halus, tidak lembek dan
tidak nyeri tekan, bebas dari
massa dan tekanan.
Rambut: Inspeksi dan Palpasi
3. Warna dan distribusi rambut pada
kulit kepala, alis, bulu mata, dan
pada permukaan kulit. Warna
bervariasi dari hitam legam sampai
pada pirang pucat sesuai dengan
jumlah melanin yang ada.
4. Tekstur dan kadar minyak.
Normalnya: Tipis, rata/lurus,
kasar, tebal, atau keriting.
Bercahaya dan lentur.
5. Perhatikan dan catat jika ada
gangguan serangga (kutu).
Normalnya kulit bebas serangga
(kutu).
Kulit kepala: Inspeksi dan Palpasi
Area Pengkajian/Temuan Normal
1. Bagi rambut berulang-ulang
Temuan Pokok
1. Ukuran tengkorak yang yang tidak
simetris atau membesar mengindikasikan
hidrosefalus dan Paget’s disease.
2. Massa yang lembek atau keras adalah
abnormal dan mungkin mengindikasikan
karsinoma atau limfoma. Penipisan
lapisan tulang terluar dapat disebabkan
oleh hidrosefalus atau demineralisasi
tulang yang terjadi pada rakhitis,
hipervitaminosis A, atau sifilis.
3. Saat produksi melanin menurun, rambut
akan berubah menjadi abu-abu. Rambut
dapat beruabah secara kimiawi. Alopecia
(kekurangan rambut) dan hirsutisme
(pertumbuhan rambut yang berlebihan)
adalah abnormal. Kekurangan rambut
dapat disebabkan oleh kemoterapi, terapi
radiasi, infeksi, dan gangguan hormone,
atau nutrisi yang tidak adekuat.
4. Rambut yang tipis, rapuh, dan kusam
mengindikasikan malnutrisi,
hipertiroidisme, hipotiroidisme, kimia,
atau infeksi.
5. Pediculuc capitis, P. coporis, dan P. pubis
adalah jenis-jenis kutu yang sering
menempel pada kepala, badan, dan rambut
pubis. Telur-telurnya adalah nit yang avoit
berwarna putih.
Temuan Pokok
1. Vasikel minyak (acne/jerawat) atau
 sampai semua bagian kulit kepala kelainan bentuk karena trauma.
diinspeksi, untuk menemukan
adanya bagian yang terkelupas
ataupun bekas luka (jaringan
parut). Kulit kepala yang normal:
bercahaya, halus tanpa lesi/luka,
benjolan, dan massa.
2. Taruh jari pada kulit kepala dan
inspeksi ditengah ke arah bawah
dan disisi-sisi samping untuk
menemukan adanya nyeri tekan,
lesi, benjolan, atau massa. Normal:
tidak merah atau terkelupas.
Wajah: Inspeksi
1. Inspeksi roman muka, ekspresi, 1. a. Asimetris mengidentifikasikan
bentuk, dan apakah alis simetris kerusakan saraf kranial VII, stroke, atau
atau tidak, lipatan nasolabial, Bell’s palsy. b. Pelipis, mata, dan pupil
posisi hidung, mata, dan telinga. yang cekung mengidentifikasikan
Normalnya: Dapat berbentuk oval, dehidrasi dan malnutrisi.
bulat, atau segi empat. Roman
muka dan pergerakannya simetris.
2. Inspeksi wajah untuk melihat 2. Cuping telinga anterior dan sudut sudut
kesimetrisan, dan menemukan rahang atas yang bengkak dan gembung
adanya gerakan, gerakan dapat mengidentifikasikan pembesaran
infolunter, edema dan massa. kelenjar parotis (mumps/parotis
epidemika).
3. Minta klien memberikan ekspresi 3. Mengkaji fungsi saraf trigeminus baik
senang, sedih, marah, motorik maupun sensorik.
menggembungkan pipi. Minta
klien menutup mata dan dan
sentuhkan kapas kesebelah bibir,
pipih dan dahi, sambil menanyakan
apakah sentuhan dapat terasa
dengan klien mengatakan “terasa”
ketika kapas disentuhkan. Kapas
juga dapat diganti dengan tajam
tumpul.
Tes tajam tumpul: perkenalkan
terlebih dahulu mana yang tajam
dan mana yang tumpul, lalu minta
klien tutup mata dan lakukan
prosedur seperti kapas dengan
memberikan perbedaan tajam dan
tumpul. Minta klien
mengidentifikasi apakah bagian
tajam atau tumpul yang
 disentuhkan.
Mata: Inspeksi dan Palpasi
1. Struktur anatomis eksternal:
a. Amati kelopak mata atas.
Kelopak mata atas normalnya
menutupi iris.
b. Cek apakah ada inflamasi,
kerak, edema, atau massa pada
mata dan kelopak mata. Mata
dan kelopak mata normalnya
bebas dari inflamasi, kerak,
edema, dan massa.
c. Inspeksi dan palpasi kelenjar
dan kantung lakrimal, apakah
ada pembengkakan. Jiak air
mata keluar berlebihan:
1) Cek adanya penyumbatan
pada saluran nasolacrimal
dengan menekan inner
orbital rim pada kantung
lakrimal.
2) Inspeksi penyumbatan
saluran dengan meraba
kantung lakrimal dan
amati regurgitasi cairan.
Kelenjar lakrimal
normalnya tidak teraba.
Air mata mengalir tanpa
hambatan dari kelenjar
lakrimal ke kornea dan
konjungtiva dank e
saluran lakrimal.
d. Inspeksi bulbar dan palpebral
conjunctiva pada kantung
lakrimal dan sklera.
1) Instruksikan klien untuk
melihat kedepan
sementara kelopak mata
bawah ditekan dengan
ibu jari.
2) Lihat warna, kemerahan,
bengkak, eksudat, atau
benda asing. Bulbar
[‘….konjungtiva,
menutupi sclera,”]
normalnya transparan
a. Kelopak mata atas normalnya tidak
menutupi pupil.
b. Tapi kelopak yang merah dengan sisik
kekuning-kuningan disebabkan oleh
inflamasi kelopak mata (blepharitis).
Adanya inflamasi, kerak, edema, atau
massa mengindikasikan hordeolum akut
(tembel), infeksi nyeri dan merah pada
folikel rambut dibulu mata; chalazion
(lesi inflamatori kronis pada kelenjar
meibomian); atau karsinoma sel basal
(papula dengan batas seperti mutiara dan
bagian tengahnya adalh luka yang
menurun) pada kelopak mata.
c. Pembengkakan pada kantung lakrimal
mengindikasikan dacryocystitis
(inflamasi atau tumor. Aliran balik air
mata ke puncta mengindikasikan
penyumbatan saluran air mata.
d. Konjungtiva yang berwaran merah terang
dengan kerak yang mengeluarkan cairan
terjadi pada konjungtivitis (infeksi
menular yang menyerang konjungtiva).
Itu bisa disebabkan oleh bakteri, virus,
atau alergi. Kongjungtiva yang pucat
biasanya mengindikasikan anemia.
Bintik-bintik merah terang pada
konjungtiva yang bisa disebabkan oleh
trauma atau peningkatan tekanan vena
yang tiba-tiba yang kemungkinan
disebabkan karena batuk, bersin, terapi
antikoagulan, dan hipertensi yang tidak
terkontrol.
e. Area yang luka dan berwarna keabu-
abuan pada kornea adalah abnormal;
dapat disebabkan oleh infeksi bakteri.
Arcus senilis, sebuah degenerasi bilateral
yang jinak pasa kornea perifer dan variasi
normal pada klien yang sudah menua,
terlihat seperti cincin abu-abu yang
kabur, dengan lebar 2 mm disekitar
limbus. Kekeruhan lensa (kehilangan
transparansi) terjadi pada klien dengan
 dengan pembuluh- katarak, yang biasanya disebabkan oleh
pembuluh darah halus penuaan. Pupil yang keruh terjadi pada
yang terlihat. Palpebral katarak. Jika sudut menjadi sempit, atau
conjungtiva, menutupi drainage tidak adekuat, tekanan cairan
bagian dalam kelopak aqueous pada ruang anterior meningkant,
mata bagian atas dan dan glaukoma timbul.
bawah, dan normalnya
berwarna merah muda f. Perubahan pada waktu dan keseragaman
dan lembab. Sklera reaksi pupil terjadi pada saat peningkatan
normal berwarna putih tekanan intrakranial, lesi pada safar
dengan pembuluh- kranial III, trauma, dan pemakaian
pembuluh darah beberapa obat. Konstruksi pupil terjadi
superfisial dapat terlihat pada saat ada inflamasi iris atau karena
pada klien berkulit respon terhadap obat (mis. Pilocarpine
terang dan berwarna atau morphine). Dilatasi pupil terjadi saat
biru keabu-abuan atau trauma, gangguan neurologis, glaukoma,
kuning dengan bintik- atau sebagai respon pada obat ( mis.
bintik coklat kecil pada Atropine).
klien berkulit gelap.
e. Inspeksi kornea, lensa, pupil,
iris, dan ruang anterior.
1) Berdiri di depan klien.
2) Arahkan cahaya penlight
langsung pada kornea.
3) Gerakan cahaya secara
lateral dan lihat kornea
dari sudut itu; perhatikan
dan catat warna, adanya
discharge, dan lesi.
4) Lihat pupil dan catat
ukuran dan bentuk
5) Arahkan cahaya penlight
pada pupil untuk mengkaji
lensa dan warnanya.
6) Amati ukuran iris dan
kemampuan pupil
bereaksi pada cahaya.
7) Ruang anterior adalah
kompartmen diantara
kornea dan iris. Area
antara ini harus secara
adekuat mengalirkan
cairan aqueous keluar dari
mata.
Kornea normal: lembab,
bercahaya dan jernih; lensa:
 transparan; pupil: hitam,
bulat, dan berdiameter sama,
dari 2-6 mm. seluruh bagian
iris harus berpendar saat
cahaya diarahkan dari hidung
lateral.
f. Tes respon pupil pada cahaya
dan reaksi pada akomodasi
pada ruangan yang remang-
remang.
1) Instruksikan klien untuk
memandang tegak lurus.
2) Gerakkan penlight dari
samping wajah klien kea
rah depan pupil klien.
3) Catat kecepatan respon
pada cahaya.
4) Arahkan cahaya pada
mata yang sama, amati
respon pada pupil mata
yang satunya lagi dan
keseragaman ukuran.
5) Ulangi langkah 2 sampai
4, pada mata yang satunya
lagi.
6) Instruksikan klien untuk
memandang jari yang
sudah ditaru pada jarak 4
sampai 6 inch dari hidung
klien, dan melihat sepintas
pada objek yang jauh saat
reflex pupil diamatai.
7) Gerakkan jari ke arah
hidung, amati respon
kedua pupil.
8) Dokumentasikan hasil
PERRLA (Pupils Equal,
Round, Reactive to Light
and Accomodation). Pupil
normal akan konstruksi
dengan cepat pada cahaya
dan pupil mata yang lain
akan ikut konstruksi. Pupil
normal sama ukurannya.
Akomodasi pupil
mengakibatkan respon
 konstriksi pada onjek yang
dekat dan dilatasi akan
terjadi untuk
mengakomodasi
penglihatan jauh, dengan
konvergensi yang simetris
pada kedua mata.
2. Tes pergerakan otot ocular: 2. Untuk mengkaji saraf ocular, facial dan
a. Tempatkan klien pada posisi abdusens. Pergerakan yang asimetris atau
duduk menghadap pemeriksa. adanya nystagmus disebabkan oleh cedera
b. Instruksikan klien untuk tidak lokal pada otot mata dan struktur
menggerakkan kepala saat penyanggahnya atau mungkin
diperiksa. mengidentifikasikan kerusakan
c. Minta klien untuk mengikuti neurologis.
suatu objek dengan mata (jari,
pena, penlight).
d. Gerakkan objek pada enam
area pandangan.
e. Amati kesejahteraan
pergerakan mata.
f. Berhenti sebentar pada saat
objek digerakkan pada area
pandangan keatas dan lateral
untuk mendeteksi adanya
irama osilasi mata yang diluar
kontrol.
g. Amati posisi kelopak mata dan
hubungannya dengan iris dan
eyelid lag, saat mata klien
bergerak dari atas kebawah.
h. Gerakkan objek ke depan
sekitar 5 inch di depan dan
tengah hidung klien dan amati
konvergensinya.
i. Catat hasil. Pergerakan mata
normalnya simetris saat mata
mengikuti arah pandangan dan
konvergen pada objek yang
digerakkan mendekati hidung.
Kelopak mata atas hanya
menutupi bagian atas iris dan
tidak ada nystagmus (irama
osilasi yang tidak terkontrol
pada mata). Naystagmus
dengan pandangan lateral bisa
saja normal
3. Tes area penglihatan (Tes 3. Defek area penglihatan dapat
Konfrontasi) diasosiasikan dengan tumor, stroke atau
a. Duduk atau berdiri didepan penyakit neurologis seperti glaucoma atau
klien dengan level mata sejajar retinal detachment.
dengan mata klien.
b. Instruksikan klien untuk
menutuo mata kanan sementara
pengamat menutup mata kiri,
dan minta klien memandang
mata pengamat langsung untuk
membuat satu area
penglihatan.
c. Tahan tangan sepanjang lengan
dengan jarak yang sama antara
perawat dank klien. Gerakkan
tangan atau objek ke arah
penglihatan klien dan perawat
dari sudut nasal, temporal,
superior, inferior, dan
menyilang.
d. Instruksikan klien untuk
mengatakan dimana jari
pengamat terlihat.
e. Perhatikan dan catat apabila
pengamat dapat melihat jari
sebelum klien dapat
melihatnya
f. Ulangi langkah c dan d untuk
setiap area penglihatan.
g. Catat hasil, indikasikan mata
yang diperiksa.
h. Ulangi langkah b-g pada mata
yang lain. Penglihatan perifer
yang konsensual normalnya
terjadi saat jari pengamat
berada pada area penglihatan
klien.
4. Inspeksi fundus dengan 4. Perubahan pada warna, ukuran, atau
ophthalmoscope. (Pengkajian kejernihan garis tepi dari optic disc atau
fundus menuntut keterampilan identifikasi lesi harus dicatat dan
mengkaji tahap lanjut dari dilaporkan; pengkajian follow up oleh
perawat.) ophthalmologist harus dijadwalkan.
a. Atur ophthalmoscope pada
diopter 0.
b. Instruksikan klien untuk
melihat pada titik jauh yang
 ditentukan, dan untuk tetap
membuka mata pada saat
dikaji.
c. Dengan tangan kanan, atur
ophthalmoscope 10 inch dari
klien dan gubakan mata kanan
untuk mengamati mata kanan
klien. Sandarkan tangan kiri
pada dahi klien.
d. Arahkan cahaya pada pupil
klien dan lokasikan reflex
cahaya merah (cahaya oranye
yang terang).
e. Gerakan ophthalmoscope
perlahan mendekat pada mata
sampai sampai mata terlihat.
Sementara memutar lensa,
putar untuk fokus pada struktur
internal.
f. Kaji ukuran, warna, dan
kejernihan optic disc.
g. Kaji pembulu darah optic disc
dari sentral sampai ke empat
kuadran, sambil mengamati
adanya lesi (perdarahan atau
eksudat).
h. Inspeksi bentuk dari macula,
lateral dari optic disc.
i. Ulangi langkah a-h dengan
menggunakan mata kiri dan
tangan kiri untuk mengkaji
mata kiri klien.
j. Dokumentasikan hasil.
Normalnya reflex sinar merah
aka nada. Optic disc berwarna
oranye dan sedikit pink, dengan
bagian tengah yang cekung
berwarna kuning putih yang
bernama physiologic cup.
Perbandingan diameter cup
dengan keseluruhan disc adalah
1:3. Batas disc bisa tajam, bulat
atau campuran keduanya. Ada
empat cabang pembuluh darah
yang berpusat pada disc; setiap
cabang memiliki satu arteriole
 dan satu vanule. Vanule lebih
gelap dan empat kali lebih
besar daripada arteriole.
Perbandingan lebar arteriole
dengan vanule adalah 2:3 atau
4:5.
5. Kaji ketajaman penglihatan 5. Nilai 20/40 berarti klien dapat membaca
a. Tempatkan Snellen chart 20 pada jarak 20 kaki, apa yang dapat dibaca
kaki didepan klien. dengan penglihatan normal pada 40 kaki.
b. Lepaskan corrective lenses,
jika perlu.
c. Instruksikan klien untuk
menutup satu mata dan
membaca deretan pada chart,
mulai dari atas dari kiri ke
kanan; catat deretan dimana
klien dapat membaca lebih dari
setengah dari huruf-huruf
tersebut.
d. Catat hasil dalam pecahan
“tanpa corrective”, 20/jarak ,
dan jumlah huruf yang salah.
e. Ulangi langkah a-d untuk mata
yang satunya lagi.
f. Bila perlu, ulangi langkah a –
e, dengan klien tidak
menggunakan corrective
lenses, catat hasil “dengan
corrective”. Penglihatan
normal, sesuai dengan Snellen
chart, adalah 20/20 (pada jarak
20 kaki, mata normal dapat
membaca chart).
Telinga: Inspeksi dan Palpasi
1. Periksa telinga eksternal 1. Telinga terletak dibawah canthus lateral
(auricle/pinna) untuk melihat pada obnormal kongenital (mis. Down
posisi, simetris, warna, adanya Syndrome). Kemerahan mengindikasikan
discharge, dan pembengkakan. adanya inflamasi atau demam. Adanya
discharge berwarna kuning atau hijau,
yang gatal, atau nyeri terjadi pada infeksi
telinga tengah (otitis media).
2. Palpasi auricle diantara ibu jari dan 2. Nyeri pada auricle biasa terjadi pada otitis
jari telunjuk, amati dan catat jika eksterna akut (infeksi telinga luar). Nyeri
ada luka atau nyeri tekan dengan tekan pada mastoid diasosiasikan dengan
menggerakan auricle ke atas dan inflamasi telinga tengah (mastoiditis).
bawah. Dengan jari telunjuk dan Pembengkakan atau nyeri tekan pada
 jari tengah, palpasi ujung mastoid,
amati dan catat apabila ada nyeri
tekan. Normalnya auricle kokoh,
halus, dan tidak ada luka dan nyeri.
3. Pengkajian Otoskopik.
a. Pilih speculum yang paling pas
dengan kanan telinga klien.
b. Miringkan kepala klien kearah
berlawanan dengan telinga
yang dikajidan luruskan kanal
telinga dengan memegang dan
menarik auricle ke atas lalu ke
belakang dan sedikit membuka
apabila klien berusia lebih dari
tiga tahun. Untuk bayi dan
anak-anak dibawa tiga tahun,
tarik auricle ke bawah dan
kebelakang.
c. Pegang otoskop dengan tangan
dominan, sandarkan bagian
belakang tangan dominan pada
wajah klien, dan masukkan
speculum dengan perlahan.
d. Periksa adanya earwax, benda
asing, discharge, sisik,
kemerahan, dan pembengkakan
pada kanal. Jika ada wax atau
benda asing, hentikan
pemeriksaan dan rujuk ke
spesialis.
e. Inspeksi membrane tympani
dengan memasukan spekulum
sedikit ke bawah dan ke depan.
Jika membrane tidak terlihat,
tarik auricle perlahan untuk
meluruskan kanal.
f. Identifikasi warna, reflex
cahaya, umbo, malleus pendek
dan panjang. Perhatikan dan
catat jika ada ferforasi, lesi,
tonjolan atau retraksi pada
membran, dilatasi pembuluh
darah, gelembung, atau level
tragus mengindikasikan inflamasi pada
telinga tengah atau luar. Keloid (jaringan
parut) pada ciping telinga dapat
disebabkan oleh karena penusukan pada
telinga (mis. anting-anting). Discharge
berwarna kuning atau hijau bisa
mengindikasikan infeksi.
3. Pertambahan serumen, subtansi yang
lembab dan seperti lilin, yang mengeras,
kering, dan berwarna kining-coklat gelap
pada waktu memadat, dapat
mengakibatkan kehilangan pendengaran
yang sementara. Kanal yang bengkak dan
merah ditambah dengan adanya discharge
mengindikasikan adanya inflamasi.
Pembengkakan dan terjadinya nodul yang
tidak nyeri memberikan kesan adanya
osteoma (tumor jinak yang terdiri dari
jaringan tulang). Membrane tympani yang
merah dan menonjol mengindikasikan
ostitis media purulen akut; warna putih
pada membrane tympani disebabkan oleh
pus pada telinga tengah. Perforasi
membran tympani disebabkan oleh infeksi
atau trauma. Bekas luka dapat disebabkan
oleh infeksi telinga kronis.
Tympanostomy dapat dilakukan untuk
otitis media dengan efusi yang lama.
 cairan.
g. Tarik speculum perlahan dan
ulangi prosedur pada telinga
yang satunya lagi. Adanya
serumen, zat yang berupa lilin
dan berwarna kuning atau
coklat, pada telinga adalah
normal. Kanal telinga
normalnya kering dan
berwarna merah muda.
Membran tympani normalnya
tembus cahaya dan berwarna
mutiara abu-abu. Refleks
cahaya dapat terlihat di telinga
kanan pada posisi jam 5 dan
jam 7 pada telinga kiri.
h. Ganti tip bila ada eksudat.
4. Tes Ketajaman Pendengaran:
a. Tes suara bisikan:
1) Instruksikan klien untuk
menutup satu telinga
dengan jari dan ulang kata
yang terdengar.
2) Perawat berdiri 1 sampai 2
kaki dari klien, jangan pada
posisi yang terlihat oleh
klien untuk menghindari
lip-reading, dan bisikkan
angka-angka pada sisi
telinga yang terbuka,
sambilmemijat telinga yang
tertutup. Tingkatkan
volume sampai klien dapat
mengidentifikasi kata yang
benar.
3) Ulangi prosedur pada
telinga yang satunya lagi.
4) Dokumentasikan hasil.
Klien normal dapat
mengulangi kata-kata yang
dibisikkan.
b. Tes Weber:
1) Pukulkan garpu tala/tuning
fork (512 Hz) pada kepalan
tangan.
2) Pegang bagian bawah
h. untuk mengurangi penyebaran
mikroorganisme.
Tes fungsi vestibulokoklear / auditori:
a. Ketidakmampuan mendengar kata-kata
mengindikasikan kehilangan pendengaran
frekuensi tinggi (mis. disebabkan oleh
terekspos pada keributan yang keras).
b. Hasil “positif” dari tes Wiber adalah saat
bunyi terdengar pada telinga yang rusak
oleh karena kehilangan pendengaran
konduktif unilateral. Terjadi pada saat
serumen memadat, adanya perforasi
membrane sympani, adanya serum atau
pus di telinga tengah, atau fusi pada
ossicles. Bunyi hanya dominan terdengar
pada telinga yang tidak rusak pada
kehilangan pendengaran sensorineural.
Terjadi dengan adanya gangguan telinga
dalam, kerusakan saraf auditori, atau
sebagai hasil dari mendengar suara-suara
keras dengan berulang-ulang dan lama,
ataupun pengaruh obat ototoksik.
c. Kondisi tulang menjadi sama atau lebih
besar daripada konduksi udara terjadi saat
terjadi kehilangan pendengaran konduktif
yang diakibatkan oleh penyakit, obstruksi,
atau kerusakan pada telinga luar atau
tengah.
 (pegangan) garpu tala yang
sedang bergetar dengan ibu
jari dan jari telunjuk dan
taruh di atas kepala tengah.
3) Tanyakan pada klien
apakah bunyi terdengar
ditengah atau lebih
dominan pada satu sisi.
4) Catat hasil. Bunyi akan
terdengar sama pada kedua
telinga normal; hasil
mengindikasikan Weber tes
negative.
c. Tes Rinne:
1) Getarkan garpu tala dan
tempatkan bagian bawah
garpu pada mastoid
prosesus ditelinga yang
akan diperiksa dan catat
waktunya. Instruksikan
klien untuk
mengindikasikan apakah
bunyi sudah dapat didengar
dan dan tanyakan kapan
bunyi tidak lagi terdengar.
2) Saat klien mengatakan
bahwa bunyi tidak lagi
terdengar, pindahkan garpu
ke depan kanal telinga,
catat lamanya bunyi
terdengar.
3) Catat hasil
4) Ulangi tes, pada telinga
yang satu lagi.

Hidung dan Sinus: Inspeksi dan Perkusi

1. Inspeksi apakah hidung simetris 1. Bengkak atau rusak terjadi sebagai akibat
atau tidak atau adanya deforitas, dari trauma atau pembedahan.
pengembangan (flaring), atau
inflamasi dan discharge dari
lubang hidung. Normalnya hidung
simetris, terletak ditengah wajah,
dan bebas dari bengkak, berdarah,
lesi atau massa.
2. Periksa kepatenan setiap lubang 2. Udara tidak bisa melewati lubang hidung
 hidung. bisa terjadi deviasi pada septum, adanya
a. Instruksikan klien untuk benda asing, infeksi saluran pernapasan
menutup mulut dan menekan atas, alergi, atau nasa polyp.
salah satu hidung lalu bernafas.
b. Ulangi tes pada lubang yang
satunya lagi.
3. Bila klien memiliki keluhan 3. Memeriksa fungsi saraf olfactory (CN I)
penciuman, instruksikan klien
untuk menutup mata, lalu dekatkan
bahan-bahan dengan bau yang
khas ke hidung klien dan minta dia
menebaknya, setelah
diperkenalkan terlebih dahulu.
4. Inspeksi rongga hidung dengan 4. Rhinitis, merah dan bengkak pada
penlight. mukosa, disertai discharge yang cair,
a. Ekstensikan kepala klien. jernih dan banyak terjadi purulen apabila
b. Taruh tanga mendominan pada ada perkembangan infeksi bakteri.
kepala pasien. Gunakan ibu jari Mukosa yang pucat dan adematou disertai
untuk mengangkat ujung dengan adanya discharge berair terjadi
hidung. pada alergi atau hay fever. Mukosa normal
c. Dengan sinar penlight, kaji dengan discharge yang tes glukosanya
setiap lubang hidung; amati positif, terjadi setelah adanya cedera
warna hidung anterior; apakah kepala, atau pembedahan hidung, sinus,
ada deviasi pada septum, atau dental, yang mengindikasikan
perforasi, lesi, perdarahan, dan kebocoran cairan serebrospinal. Jika hal
inspeksi apakah ada ini terjadi, hentikan pemeriksaan dan
pembengkakan atau discharge. segera dirujuk pada spesialis.
Normalnya mukosa berwarna
merah muda dan bebas dari
bengkak dan polip. Septum
berada ditengah dan dalam
keadaan utuh. Discharge yang
jernih dan cair dalam jumlah
yang sedikit biasanya
diindikasikan normal.
5. Palpasi sinus nasal dengan 5. Nyeri atau nyeri tekan dapat disebabkan
memberikan tekanan yang lembut oleh virus, bakteri, atau proses alergi yang
pada area frontal dan maksila. mengakibatkan terjadi inflamasi dan
Hindari menekan mata. Perkusi obstruksi, sehingga menghasilkan bunyi
area tadi dengan jari telunjuk dan dull. Penurunan resonansi sinus
jari tengah dan perhatikan bunyi mengindikasikan adanya penumpukan
yang terdengar. cairan pada sinus.
6. Pemeriksaan sinus juga dapat
dilakukan dengan meminta klien
melakukan “humming”
(mendengung sambil menutup
 mulut) sementara perawat meraba
apabila ada resonansi pada setiap
sinus.
Normal: tidak nyeri, rongga yang
berisi udara, resonan pada
perkusi, dan setiap suara akan
menghasilkan resonan/getaran
pada sinus.

Mulut dan Faring: Inspeksi dan Palpasi

1. Berdiri 12-18 inch didepan klien 1. Halitosis (nafas yang berbau busuk)
dan cium bau nafasnya. Bau nafas terjadi karena adanya gigi busuk atau
normal adalah segar. penyakit pada gusi, tonsil, dan sinus, atau
karena oral hygiene yang buruk.
2. Amati warna, kelembaban bibir, 2. Bibir yang pucat atau sianosis
dan adanya bengkak atau lesi. mengindikasikan hipoksemia sistemik.
Instruksikan klien untuk membuka Bibir yang kering dan pecah-pecah terjadi
mulut. Dengan penekanan lidah pada dehidrasi atau terekspos pada cuaca.
(spatel), tarik mukosa oral (buccal) Bibir bengkak (angioneurotic edema)
dari dalam dan amati warna, disebabkan oleh reaksi alergi (mis. obat-
hidrasi, inflamasi atau lesi. Tekan obatan dan makanan).
bibir bawah bagian dalam dengan
ibu jari, dan amati tonus otot;
ulangi pada bibir atas dengan
menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk. Bibir normal: berwarna
merah muda, kokoh, dan lembab,
bebas dari inflamasi dan lesi.
3. Lepaskan gigi palsu jika ada. Tarik 3. Gusi yang pucat dan mudah berdarah
pipi dari dalam dengan spatel dan mengindikasikan penyakit periodontal
inspeksi gusi (gingivae). Amatai atau defisiensi vitamin C.
warna edema, retraksi, perdarahan,
dan lesi, palpasi tekstur gusi
dengan spatel.
Normal: Gusi berwarna merah
muda, licin, lembab, dan kokoh.
4. Instruksikan klien untuk 4. Warna putih kapur pada email gigi
merapatkan gigi. Amati posisi dan mengindikasikan pembentukan awal dari
kesejahteraan (alignment). keries gigi (rongga). Warna coklat dan
Inspeksi gigi: gunakan spatel hitam mengindikasikan pembentukan
untuk mengekspos geraham. keries.
Amatai apakah ada karang gigi,
lobang, ekstraksi, dan lihat warna
gigi. Normal: properly aligned,
 licin/halus, putih, dan bercahaya.
5. Instruksikan klien untuk 5. Pembesaran lidah bisa mengindikasikan
mengeluarkan lidah. glossitis atau stomatitis atau bisa terjdai
a. Lihat bagian dorsal lidah. pada myxedema, akromegali, atau
Amati warna, hidrasi, tekstur, amyloidosis.permukaan yang merah dan
simetris, ada atau tidaknya licin terjadi pada glossitis yang
fasciculation (kekejangan otot disebabkan oleh defisiensi vitamin B12,
yang terjadi pada serat otot besi, dan niasin, atau sebagai efek
yang berdekatan). samping kemoterapi. Lapisan putih tebal
b. Dengan penlight, lihat kondisi dengan permukaan merah dan kasar
permukaan sisi-sisi dan adalah candidiasis (thrush)
ventral. Catat ukuran, tekstur, mengidentifikasi penurunan daya tahan
adanya nodul,atau luka. tubuh. Lesi pada permukaan venteral atau
c. Bungkus jari dengan kain kasa. area yang mengeras atau luka pada
Tarik lidah dengan lembut dan permukaan lateral bisa mengindikasikan
ke salah satu sisi dan palpasi kanker.
seluruh lidah.
d. Inspeksi lantai lidah, kelenjar
air liur dan salurannya dengan
penlight. Saat dijulurkan lidah
akan akan berada ditengah,
berwarna merah mudah atau
merah sedang, lembab dan
licin pada marjin lateral, dan
mudah dalam pergerakan.
Permukaan dorsal lidah sedikit
kasar (taste buds) dan bebas
dari lesi.
6. Inspeksi langit-langit lidah yang 6. Langit-langit yang terbelah (maxillary
keras dan lembut. processes gagal menyatu pada saat
a. Instruksikan klien untuk prenatal) adalah defek kongenital. Langit-
mengekstensi kepala dengan langit yang merah, bengkak, dan nyeri
membuka mulut. mengindikasikan infeksi. Lesi erosi pada
b. Inspeksi langit-langit keras langit-langit keras dapat mengindikasikan
(atap mulut), yang posisinya kanker.
anterior, dan langit-langit
lembut, yang berada posterior
sampai ke faring. Amati
warna, bentuk, dan lesi (jika
ada). Langit-langit berbentuk
konkaf dan berwarna merah
muda; langit-langit keras
memiliki ridge; langit-langit
lembut adalah licin.
7. Inspeksi faring dengan spatel dan 7. Uvula dan pilar tonsil yang merah dan
penlight. bengkak, disertai dengan adanya eksudat
 a. Jelaskan prosedur pada klien. berwarna kuning mengindikasikan
b. Instruksikan klien untuk faringitis. Pembesaran tonsil dengan
memiringkan kepala ke adanya membran abu-abu serta adanya
belakang dengan mulut pembengkakan dapat terjad Karena
terbuka. tonsillitis akut, infectious mononucleosis,
c. Dengan tangan nondominan, atau difteri. Mengkaji saraf hypoglossal
tempatkan spatel pada 1/3 glossofaringeal, fasial dan vagus.
lidah bagian tengah. Dengan
tangan dominan, arahkan
cahayaha ke bagian belakang
tenggorokan.
d. Instruksikan klien untuk
berkata “ah” perhatikan posisi,
ukuran, dan kondisi tonsil dan
uvula.
e. Instruksikan klien untuk
melawan tongue spatel yang
menekan sisi lidah.
f. Jika langit-langit dan uvula
tidak terangkat secara simetris
ketika bersuara beritahu klien
bahwa akan dilakukan tes gag
reflex (menyentuh bagian 1/3
posterior lidah dengan spatel
untuk menstimulasi refleks
muntah) dan inspeksi seperti
pad langkah 7d. Dengan
bersuara, langit-langit lembut
dan uvula akan terangkat
secara simetris. Faring
normalnya berwarna merah
muda, mengandung pembukuh
darah yang banyak, bebas dari
lesi. Ukuran tonsil dievaluasi
dengan skala:
1+ = tonsil terlihat
2+ = tonsil berada diantara
pilar dan uvula
3+ = tonsil menyentuh uvula
4+ = salah satu atau kedua
tonsil telah melebar ke tengah
dan orofaring.

Leher: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi

1. Inspeksi struktur otot dan apakah 1. Nyeri pada saat kepala fleksi atau rotasi
 simetris atau tidak. Instruksikan klien
untuk:
a. Fleksikan dahi kea rah dada, ke
samping, dan bahu untuk
memeriksa otot
sternocleidomastoid anterior.
b. Hiperektensi leher kebelakang
untuk mengevaluasi trapezius
posterior. Otot simetris dengan
kepala pada posisi tengah.
Pergerakan memenuhi full range
of motion tanpa ada keluhan rasa
tidak nyaman atau terbatas
dalam pergerakan.
2. Minta klien membuka mulut
sementara tekanan lebut (2 - 3 inch),
diberikan pada sendi
temporomandibular dengan
menggunakan jari tangan dominan.
Dengarkan apabila ada krepitasi atau
adanya batasan dalam pergerakan
rahang.
3. Kaji ROM leher. Bunyi klik akan
terdengar saat mulut membuka.
Rahang bawah akan turun tanpa ada
deviasi ke samping dan bisa
bergerak ke arah lateral dengan
jarak 1 – 2 cm. kepala dan leher
akan berdiri dan lurus. Alignment
tulang belakang servikal adalah
lurus. Pergerakan tidak susah untuk
dilakukan.
4. Tempatkan klien pada posisi supine
dengan kepala terangkat 30o sampai
45o.
5. Kaji nadi karotis:
a. Inspeksi nadi karotis kanan pada
garis tepi otot
sternocleidomastoid. Normalnya
tidak kaku dan tidak ada
tonjolan.
b. Palpasi nadi karotis pada bagian
setengah bawah leher (untuk
menghindari sinus carotid)
dengan menyuruh klien untuk
memiringkan kepala ke arah
diasosiasikan dengan spasme otot yang
disebabkan oleh inflamasi pada otot,
meninges, atau penyakit pada vertebra.
Deviasi lateral yang menonjol pada otot
sternokleidomastoid (torticollis) biasanya
diasosiasikan dengan inflamasi virus
myositis atau trauma (mis. tidur dengan
posisi kepala yang tidak biasa). Penurunan
range of motion biasa diasosiasikan
dengan osteoarthritis degeneratif.
2. Nyeri tekan, range of motion (ROM) yang
terbatas, yang terbatas dan krepitus
menunjukan adanya disfungsi
temporomandibular yang terjadi pada
artritis sekunder, dislokasi, gigi palsu yang
kurang pas, dan disfungsi otot wajah.
3. Kepala dan leher yang bengkok kea rah
lateral mengidentifikasikan penyakit sendi
degenerative. Nyeri seperti ditusuk dan
rasa sesak pada leher dapat diasosiasikan
dengan ketegangan (keseleo), tekanan, atau
depresi postural kronis. Nyeri dan
terbatasnya pergerakan dapat diakibatkan
oleh herniasi pada intervertebral disk
servikal, artritis, atau penyakit
degenerative pada sendi.
4. Meningkatkan kenyamanan dan
mempermudah pengkajian
5.
a. Adanya kekuatan dan tonjolan
mengindikasikan hipertensi atau
arteriosclerosis.
b. Berkurangnya denyutan dapat
mengidentifikasikan penyempitan arteri
atau adanya penyumbatan.
 kanan (untuk merilekskan otot
sternomastoid) dan menempatkan
jari telunjuk dan jari tengah
disekeliling tepi otot
sternocleidomastoid. c. Bunyi bruits dapat mengindikasikan
c. Auskultasi nadi carotid dengan distribusi aliran darah dari arteri yang
bel stetoskop. Instruksikan klien menyempit atau tersumbat.
untuk menahan napas dan
dengarkan bunyi bruits.
d. Ulangi langkah 1a-c pada sisi
kiri. Denyutan dengan kualitas
dan dorongan yang kuat.
Normalnya, tidak aka nada bunyi
tiupan dan desiran pada
auskultasi.
6. Indentifikasi vena jugularis eksternal 6. Vena jugularis yang membesar (>2 cm)
dan internal (dalam, pada sepanjang dengan klien berada pada posisi duduk
arteri karotis) dengan kepala mungkin berhubungan dengan kelebihan
o
diangkat 45 (hindari hiperekstensi cairan (infus yang terlalu cepat).
atau fleksi pada leher). Penigngkatan tekanan vena jugulasir,
a. Inspeksi vena jugularis internal diikuti dengan adanya bunyi jantung ketiga
pada sisi kanan. adalah tanda yang paling spesifik untuk
b. Ukur jarak vertical dengan gagal jantung
sentimeter dengan sudut sternum
(angel of Louis) ke puncak vena
yang mengalami distensi untuk
mendapatkan tekanan vena
jugular secara tidak langsung.
c. Ulangi langkah 2a dan b untuk
sisi kiri. Ukuran normal: 1-2 cm
diatas angel of Louis dengan
kepala terangkat 45o.
7. Palpasi nodul-nodul limfa. 7. Nodus yang teraba disebabkan oleh
Instruksikan klien untuk rileks dan bermacam-macam penyakit, tapi yang
membongkok kepala sedikit kearah paling sering adalah karena proses infeksi
depan. atau keganasan.
a. Berdiri didepan klien yang
sedang duduk.
b. Palpasi kedua sisi wajah dan
leher secara bersamaan. Dengan
tekanan lembut, gerakkan ujung 3
jari yang ditengah dengan
gerakan memutar. Buat
pergerakan yang istimewa, mulai
dari nodus preauricular,
postauricular, oksipital,
 submental, submandibular, dan
tonsiliar. Kemudian pindah ke
leher, palpasi cervical chain
anterior, cervical chain posterior,
dan kemudian nodus
supraclavicular.
c. Amati dan catat ukuran, bentuk,
konsistensi, dan apakah ada nyeri
atau tidak. Nodus limfa
normalnya tidak teraba. Nodus
yang kecil dan dapat digerakkan
biasanya tidak signifikan.
8. Inspeksi dan palpasi trakea. 8. Posisi trakea yang lateral dapat disebabkan
a. Amati dan catat posisi oleh adanya massa pada leher atau
b. Taruh ibu jari dan telunjuk pada mediastinum atau karena gangguan paru.
sisi trakea. Tekan dan palpasi
trakea dengan lembut. Trakea
yang normal berada ditengah atas
suprasternal notch.
9. Palpasi tiroid dapat dilakukan pada 9. Adanya massa atau pembesaran pada saat
klien yang duduk dengan pendekatan menelan dapat mengindikasikan adanya
anterior atau posterior. goiter/gondok (pembesaran kelenjar tiroid)
a. Pendekatan posterior. atau nodus tiroid yang mengindikasikan
1) Berdiri dibelakang klien, taru adanya penyakit pada tiroid. Getaran atau
ibu jari pada tengkuk/kuduk bunyi bruits yang terdengar pada
dan jari yang lain melingkari auskultasi, terdengar pada kondisi
leher sampai kebagian peningkatan turbulensi pembuluh darah
anterior leher, sehingga dan disebabkan meningkatnya
ujung-ujungnya menyentuh vaskularisasi pada kelenjar (enlarged toxic
trakea. goiter). Air minum dengan sedotan akan
2) Minta klien untuk memfasilitasi menelan.
membengkokan kepala
kedepan untuk merilekskan
otot leher dan suruh klien
menelan atau berikan air
minum dengan sedotan.
3) Palpasi pengangkatan isthmus
di wajah jari dan raba setiap
lobus lateral) saat klien
menelan.
4) Minta klien membengkokan
leher kedepan dan ke kiri, dan
gerakkan kartilago tiroid ke
kanan dengan ujung jari
tangan kiri. Perhatikan dan
catat adanya penonjolan pada
 kelenjar tiroid.
5) Tekan jari tangan kiri pada
sisi kiri kartilago tiroid untuk
menstabilkannya saat tangan
kanan meraba sisi lain
sementara klien menelan.
6) Perhatikan konsistensi,
nodularitas, adanya nyeri
tekan saat kelenjar bergerak
ke atas.
7) Ulangi langkah 4-6 pada sisi
lain.
b. Pendekatan anterior
1) Berdiri didepan klien
2) Instruksi klien untuk
membengkokkan kepala
kedepan dan taruh ibu jari
tangan kanan pada kartilago
tiroid dan gerakkan kartilago
ke kanan.
3) Pegang bagian yang menaik,
gerakan lobus kanan dengan
jari tangan kanan dan palpasi
untuk mengetahui
konsistensi, nodularitas,
adanya nyeri tekan saat klien
menelan.
4) Ulangi langkah 2 dan 3 pada
sisi yang sebelah.
5) Jika kelenjar teraba
membesar, tempatkan bel
stetoskop pada kelenjar dan
dengarkan bunyi pembuluh
darah seperti bunyi bruits
atau bunyi aliran yang halus.
Tiroid tidak terlihat.
Biasanya teraba tetapi bisa
juga tidak. Jika teraba, maka
normalnya halus, lembut,
tidak nyeri dan tidak
membesar.

Pengkajian Dada dan Punggung

A. Paru – Paru Dan Punggung

Area Pengkajian / Temuan Normal Temuan Pokok

Dada Posterior: Inspeksi, Palpasi,
Perkursi, Auskultasi
Tempatkan klien pada posisi duduk
dengan lengan dilipat menyilang dada
(memisahkan scapula) ,punggung
diekspos
1. Inspeksi toraks posterior. 1. Lekukan horizontal yang tegas pada kostal
a. Kaji bentuk dan kesimetrisan. terjadi pada emfisema.Tonjolan pada ruang
Perhatikan kecepatan dan irama intercostal mengindikasikan pengingkatan
respirasi,opergerakan dinding usaha nafas (mis.emisema).inspirasi
dada pada inspirasi yang dalam mengindikasikan obstruksi jalan nafas
dan ekspirasi penuh dan lihat (mis.asthma),Kerusakan pada pergerakan
apakah ada tanda – tanda susah respirasi terjadi pada penyakit paru-paruatu
bernapas. pleura
b. Perkirakan diameter
anteroposterior apakah
proporsional dengan diameter
lateral
Respirasi normal tidak
memperdengarkan bunyi,tidak
memerlukan tenaga,regular 12 -20
kali per menit.Toraks akan turun naik
bersma- sama pada siklus respirasi.
Tulang-tulang rusuk akan melekuk ke
atas dan kebawah,tanpa pegerakan
dan tonjolan pada erung intercostal.
Perbandingan diameter
anteraoposterior dengan lateral pada
orang dewasa adalah dari 1:2
sampai 5:7
2. Palpasi 2. Nyeri tekan 24fas diakibatkan oleh fraktur
a. Lesi atau daerah yang terasa pada tukang rusuk.Penurunan ekspansi
nyeri: toraks unilaterial terjadi pada sisi yang
Palpasi dan perhatikan adanya rusak (Mis.Pneumonia,pneumotoraks).
nyeri tekan Penurunan ekspansi toraks bilateral terjadi
b. Ekspansi toraks pada kostal ke - saat alveolus tidak terekspansi seluruhmya
10:tempatkan ibu jari dekat (Mis.Emlema atau pleurisy) Tidak adanya
dengan tulang belakang dan buka atau,penurunan fremitus terjadi saat bunyi
tangan dan sandarkan pada berkurang,karena adanya obrstruksi
sepanjang toraks. Perhatikan Bronkus atu oleh cairan,udara,atau
penyimpangan yang terjadi jaringan solid pada ruang pleura.Fremitus
simetris atau tidak pada sakit meningkatka pada area paru yang
klien disuruh untuk menarik terkonsolidasi.
 napas dalam dan membuang
napas.
c. Tempatkan bagian ulna pada
apeks paru kanan dan taruh
tangan pada lokasi-lokasi sperti
gambar dibawah ini.instruksikan
klien untuk mengatakan “99”dan
palpasi “tactile Fremitus”
(getaran yang dihasilkan oleh
gelombang bunyi).Amati area-
area yang mengalami
peningkatan atau penurunan
fremtus.
d. Pindahkan tangan dari satu sisi
kesisi yang lain,dari kanan
kekiri,sementara klien
mengulangi kata intesitasnya
sama setiap kali tangan
berpindah sisi.Ibu jari harus
pemisah pada jarak yang sama
(3-5cm) dan pada arah yang
sama selama ekspirasi.Toraks
posterior normalnya tidak ada
nyeri tekan,Lesi dan
denyutan.Fremitus akan sama
pada kedua sisi toraks,paling
keras teraba pada pencabangan
trakea.
3. Palpasi spinous prosesus dengan jari 3. Identifikasi adanya nyeri tekan yang
mengindikasikan inflamasi atau cidera
pada vertebra,maupun nyeri sebaran dari
organ yang dipersarafi spinal cord.
4. Dengan telapak tangan,palapasi tactile 4. Mengidentifikasi resonansi paru-paru
fremitus dengan meminta klien
menyebut”99” atau “77” .Gerakan
dimulai dari scapula kemudian
kelobus bawah dan kemudian lateral
bawah paru.
5. Perkusi dada secara sistematis. 5. Perkusi yang hiperresonan pada orang
a. Mulai pada bagian apeks paru- dewasa terjadi pada
paru. Pindahkan tangan dari satu pneumotoraiks,emfisema,atau
sisi ke sisi yang lain menyilang asma.Bunyi dull dihasilkan oleh organ
pada bagian atas bahu.cermati yang terdiri dari efusi pada atau berisi
bunyi yang dihasilkan pada cairan (Mis,pneumonia,pleural efusi,atau
setiapbagian yang diperkusi dan tumor). Cairn pleura berada pada bagian
bandingkan bunyi secara terbawah pada celah pleura (Berada pada
 kontralateral. bagian posterior jika klien berada pada
b. Lanjutkan kebawah dan posisi supine)’
posterolatel pada pada setiap
ruang intercostal. Perhatikan
intensitas,pitch,durasi,dan
kualitas perkursi. Paru-paru yang
berisi udara akan menghasilkan
bunyi resonan. Identifikasi bunyi
secara kontralateral:
tulang(Mis.Kostal,Vertebra)
menghasilkan bunyi Flat.Toraks
akan lebih resionan pada anak-
anak dan orang dewasa yang
kurus.
6. Kaji diaphragmatic excursion: 6. Mengkaji diaphragmatic excursion
a. Mintai klien menarik napas a. Diafragma berada diatas
panjang,lalu buang dan tahan. b. –
b. Sambil klien menahan c. Diafragma berada dibawah penurunan
napas,perkusi dari atas diaphragmatic ex cursion terlihat
kebawah,dari bunyi resonans pada orang dengan Chronic Airflow
sampai bunyi dullness,tandai Limitation (Contoh: COPD)
dengan pena.
c. Minta klien menarik
napas,dan dari tanda
tadi,lLanjutkan perkusi
kebawah dari resonans
sampaimendapatkan
normalnya 3 sampai 6 cm
7. Kaji ginjal dengan perkusi pada sudut 7. Rasa nyeri mengindikasikan cedera pada
costovertebral menggunakan tangan ginjal
yang dikepal.
8. Auskultasi permukaan posterior dan 8. Penurunan bunyi napas disebabkan oleh
lanteral. ketidak mampuan untuk menarik dan
a. Tempatkan difragma stetoskop membuang napas dalam (Mis.emfisema
pada apeks paru-paru kanan. atau obstruksi; atelectasis atau benda
Minta klien untuk menghirup dan asing). Tidak adanya bunyi napas
membuang napas dalam dan mislnya pada empyema, Hemotoraks,
perlahan saat stetoskop pneumotoraks, atau pneumonektomi.
menyentuh punggung. Ulangi
langkah yang sama pada apeks
paru-paru kiri.
b. Pindahkan kebawah dan
auskultasi setiap ruangan
intercostal, tempatkan stestoskop
pada posisi yang sama pada setiap
sisi.
 c. Auskultasi bagian lateral dengan
meletakan stestoskop langsung
dibawah aksila kanan,sambil
menyuruh klien untuk bernafas
hanya lewat mulut dan untuk
menarik dan membuang nafas
dalam-dalam dan perlahan.
Lanjutkan kebawah,pada setiap
celah intercostal pada sisi yang
sama.
d. Ulangi langkah 3 pada sisi kiri.
Bunyi posterior: bronkoveikular
dan Vesikular;lateral: Vesikular.
Dada yang besar akan
menghasilkan penurunan bunyi
napas.
Dada anterior: Inspeksi,Palpasi,Perkusi dan Auskultasi
Tempatkan klien pada posisi duduk dan
supine.
1. Instruksikan klien untuk menari 1. Salah satu scapula lebih tinggi
napas dalam dan membuang napas mengindikaskan skoliosk: sudut kostal
sempurna. Inspeksi kondisi toraks: lebih dari 45’ mengindikasikan
a. Kedalaman dan kesimetrisan emfisema,bronkiektasis,dan cystic
pergerakan. fibrosis. tonjolan pada celah intercostal
b. Iramarespirasi yang terjadi saat ekspirasi terjadi karena
c. Lekukan tulang rusuk dan obestruksi ekspirasi
deformitas muskuskeletal. (Mis.emfisema,tension pneumothorax dan
tumor}Retraksi pada inspirasi menyumbat
aliran udara yang telah masuk untuk
keluar (Mis. asma, obstruksi trakea/laring
atau tumor)
2. Palpasi 2. Adanya denyutan mengindikasikan
a. Letakan jari pada apeks kanan, adanya Thoracic aortic aneurysm. Nyeri
diatas klavikula. Lanjutkan tekan dapat diakibatkan oleh fraktur
kebawah kesetiap tulang rusuk dan tulang rusuk. Penurunan ekspansi toraks
celah intercostal dan amati adanya unilateral terjadi pada sisi yang rusak (
nyeri tekan, denyutan, massa, dan Mis. pneumonia, peneummotoraks).
krepitasi ulangi pada sisi kiri Penurunan ekspansi toraks bilateral terjadi
b. Kaji respiratory excursion dengan saat alveolus tidak terekspansi seluruhnya
meletakan ibu jari pada sepanjang (Mis,empyema atau pleurisy). Krepitus
garis tepi kostal dengan tangan (sensasi dectian atau gemercik yang
pada tulang rusuk lateral. Minta disebabkan adanya dua permukaan yang
klien menarik napas dalam, amati bergesekan, seperti yang terdapat pada
pemishan yang terjadi pada ibu jari emfisema subkutan)terjadi pada saat udara
pada saat terjadi ekspansi, raba keluar dari paru – paru dan terjebakpada
jarak dan kesimetrisan pergerakan. jaringan subkutan.Krepitu akan teraba
 c. Palapsi tactile fremitus. Ulangi seperti bunyi gemeicik pada semua
langkah yang telah didiskusikan kondisi yang mengganggu pleura (Mis.
sebelumnya untuk posterior atau pneumotoraks atau pembedahan toraks)
palpasi tactile fremitus,angkat
payudara (Pada wanita) bila perlu.
Perhatikan bahwa fremitus
biasanya berkurang atau bahkan
tidak ada pada precordium.
Sama pada temuan normal palpasi
posterior.
3. Perkusi permukaan anterior secara 3. Bunyi dullness pada jaringan paru
sistematis. mengindikasikan area yang berisi air atau
a. Perkusi apeks paru –paru kanan 2 benda pada (Mis. pneumonia dan tumor)
sampai 3 kali: Ulangi padaa apeks Karena pneumonia kahas terjadi padi
paru –paru kiri.Lanjutkan lobus kanan tengah,maka payudara harus
kebawah,perkusi pada setiap celah dibuka agar kondisi ini tidak terlewat pada
intercostal dari kanan kekiri bpada waktu diadakan perkusi.
posisi yang sama di kedua sisi.
Pisahkan payu dara bila perlu.
b. Kaji setiap area dada
1) Area paru – paru yang
resionan
2) Cardiac dullness daerah celah
intercostal ketiga sampai
kelima didada kiri klien
3) Liver dullness: Letakan jari
pleximeter sejajar dengan
batas atas yg diperkirakan akan
berbunyi dull pada garis
midklavikula kanan:perkusi
kebawah.
4) Gastric air bubble: ulangi
prosedur untuk liver dullness
pada sisi kiri. Bunyi resonan
akan terdengar pada paru –
paru ( Hiperresonan pada
anak- anak dan orang dewasa
yang kurus). Jantung, Liver,
dan Lambung akan mehasilkan
bunyi dull. Tulang rusuk akan
menghasilkan bunyi flat.
4. Auskuslitasi permukaan anterior: 4. Penurunan bunyi napas disebabkan oleh
Instruksikan klien untuk bernapas ketidak mampuan untuk menarik dan
melalui mulut dan bandingkan membuang napas dalam (Mis.emfisema
kesimetrisan area mulut pada paru- atau oleh obstruksi: atelectasis atau benda
paru,dari atas kebawah. asing) Tidak adanya bunyi napas misalnya
 a. Dengarkan bunyi napas.perhatikan pada empyema, Hemotoraks,
intensitas dan identifikasi variasi pneumotoraks, atau pneumonektomi
dari normal.
b. Identifikasi suara tambahan pada
setiap lokasi dinding dada dan
waktu yang diperlukan untuk
siklus respirasi.
c. Jika bunyi napas
menghilang,minta klien untuk
bernapas kuat dan cepat dengan
mulut terbuka. Bunyi anterior:
bronkial, bronkoveikular dan
vesicular. Dada yang besar akan
menghasilkan penurunan bunyi
napas.
B. Jantung

Area Pengkajian / Temuan Normal Temuan pokok

Jantung : Inspeksi,palpasi ,dan
auskulitasi
Tempatkan klien pada posisi supline agak terangkat,Buka dada anterior yang
menggunakan penutup,Berdiri dikanan klien dengan lampu berada pada arah yang
berlawanan untuk menghidari terjadi Bayangan
1. Inspeksi Dada anterior,Khususnya 1. Denyutan, bagian yang timbul/
area precordium: perhatikan bergelombang dan retraksi menuntut
denyutan,adanya bagian yang inspeksi yang dilanjutkan dengan palpasi
timbul/bergelombang,atau untuk mengidentifikasi lokasi yang tepat
retraksi.Normalnya tidak ada dan waktu yang berhubungan dengan
denyutan,bagian yang timbul,atau siklus jantung ( sistol dan diastol)
retraksi yang terlihat.
2. Inspeksi dan palpasi setiap cardiac 2.
landmarks untuk menemukan pulse
apical.Gunakanjari untuk meraba
denyutan dan jantung,untuk meraba
adanya debaran dan bagian yang
timbul dan menggelombang.
a. Area aorta ( Celah intercostal a. Debaran mengindikasikan stenosis atau
Kedua ): amati regurgitasi pada katup aorta.
denyutan,debaran,atau getaran
yang terjadi pada penutupan b. Debaran mengindikasikan stenosis atau
katup aortic. regurgitasi pada katup pulmonal.
b. Area pulmonal (Celah intercostal
Kedua) amati denyutan,debaran c. Denyutan pada Erb’s point dapat
dan getaran yang terjadi pada mengindikasikan aneurisme ventrikel
penutupan katup pulmonal kiri atau pembesaran ventrikel kanan.
c. Celah intercostal ketiga sisi kiri d. Debaran mengindikasikan stenosis atau
(Erb’s point) :amati regurgitasi pada katup trikuspidalls;
denyutan,debaran dan getaran tonjolan yang bergelombang juga bias
yang terjadi pada penutupan ada.
katup pulmonal
d. Area ventrikel kanan ( disisi e. Debaran mengindikasikan stenosis atau
kiri,bagian setengah bawah regurgitasi pada katup mitral. Tonjolan
sternum dan area parasternal);kaji yang bergelombang (denyutan yang
adanya pengangkatn,tonjolan / terus menerus pada apeks) dapat
gelombang, atau debaran yang merupakan hasil dari hiprtofi ventrikel.
menyebar.
e. Apeks jantung ( celah intercostal
kelima dimedial garis
midklavikula); perhatikan
denyutan, debaran dan tonjolan
yang bergelombang.
3. Awali auskultasi dengan
menggunakan diafragma stetoskop
untuk menyebarkan bunyi high-
frequency. Dengarkan dua kali
beberapa siklus “lub-dub”pada lima
cardiac landmarks; pertama,
identifikasi s1 dan s2 lalu dengarkan
s3dan s4 murmur dan friction rubs.
a. Cari lokasi katup aorta (celah
intercostal kedua,batas kanan
sternum) dan dengarkan bunyi s2.
b. Auskultasi katup pulmonal (celah
intercostal, batas kiri sternum),
Dengarkan s2. Interval waktu
regular akan terjadi dengan
irama yang regular pula; waktu
diantara s1 dan s2 (sistolik) dan
waktu diantara s2 dan s1
selanjutnya (diastolic) dengan
jeda antara s1dan s2,Bunyi s2
aortik mendahului onset diastolic
sesuai dengan bunyi “dub” dan
lebih kuat kedengaran dari pada
s1. Pada area pulmonal, bunyi
split s2 biasanya dapat terdengar
setiap denyutan keempat atau
kelima (komponen aorta dan
pulmonal). Splitting s2 terjadi
pada inspirasi karena tekanan
interathoracic negative yang
lebih besar saat aliran balik vena
pada bagian kanan jantung
meningkat yang kemudian
mengakibatkan penundaan
penutupan katup pulmonal
karena diperlukan waktu
tambahan untuk meningkatkan
volume darah untuk melewati
katup. S2 aretiik lebih kuat
terdengar disbanding s2
pulmonal karena tekanan lebih
besar pada bagian kiri jantung.
c. Erab’s point (celah
intercostal ketiga); auskultasi
untuk mendengar adanya
murmur
3. Menghilangnya s2 mengindikasikan
stenosis aorta dan s2 yang keras
mengindikasikan hipertensi arteri. Bunyi
“klik” pada pembukaan yang mengikuti s1
dapat terdengar pada stenosis aorta yang
disebabkan oleh pengerasan katup.
a. S1 : Lup dup. lup dup. dup. dup. katup
atroil
S2 : Lup dup. lup dup. dup. dup.
penutupan katub semilunar
S3 : dup..dudup..du dudup. (kaya suara
kaki kuda)
S4 : dudup.dup.dudup/dudup dup dudu
dup.
b. Split s2 yang abnormal ( lebar) pada
inspirasi nmengindikasikan penundaan
menutupnya katup pulmonal,
disebabkan adanya penundaan
stimulasi elektris pada ventrikel kanan
(mis. right bundle branch block).
Bunyi “klik” pada pembukaan katup
pulomonik (terdengar paling keras
pada ekspirasi) disebabkan oleh
pembukaan katup pulmonal yang
rusak. Bunyi s2 pulmonal yang keras
disebabkan oleh peningkatan tekanan
pada arteri
pulmonal. Menghilangnya bunyi s2
pulmonal terjadi pada pengerasan dan
penebalan katup ( mis. stenosis
pulmonal) split pada s2 pulmonal
yamg abnormal ( lebar ) terjadi pada
setiap s2 biasanya adalah indikasi
kelainan.
c. Murmur dapat mengindikasikan
stenosis atau regurgitasi pada katup.
d. Split s1 yang lebar pada inspirasi yang
 d. Area tricuspid (celah tepat terdengar pada ekspirasi
intercostal kelima, batas kiri berhubungan dengan malfungsi
sternum); kaji S1 elektris (mis. right bundle branch
instruksikan klien untuk block atau perubahan structural
menahan napas. S1 splitting stenosis mitral)
karena katup mitrai menutup
sedikit sebelum katup
tricuspid menutup saat kilen e. S1 yang bervariasi (lemah atau kuat)
menahan napas, splitting terjadi pada variasi waktu pengisian
akan menghilang. diastolic (mis. takikardia atau
e. Area Miteral (celah fibrilasiatrium)
intercostal kelima garis
midklavikula kiri); kaji S1
jika S1 dan S2 tidak bias
dibedakan, palpasi arteri
karotis saat mengkaji area
mitral; S1 akan terdengar
pada setiap denyutan carotid.
S1 mendahuli onset sistolik
(bunyi “lub”) dan laebih
keras dari pada S2 pada
lokasi ini.
4. Miringkan klien kekiri,gunakan bel 4. S3 (gallop ventrikel0terjadi setelah S2 pada
stetoskop (low-pitched sounds) dan akhir diastole ventrikel dan dapat menjadi
kaji kelima area anatomis untuk salah satu dari tanda awal difungsi jantung
mengetahui apakah ada bunyi (mis. gagal jantung kongestif). S4
tambahan atau tidak (gallop S3 dan S4 mengindikasikan kardiak(mis. penyakit
bunyi klik, dan gesekan). S3 jantung coroner atau miokardiak infark).
terdengar pada anak-anak dan orang
dewasa dibawah usia 30 tahun atau
pada wanita hamil trimester ketiga.
S4 dapat terdengar tanpa adanya
dekompensasikardiak. Normalnya
tidak ada bunyi gallop, klik, atau
gesekan.

Pengkajian Abdomen

Area Pengkajian / temuan normal Temuan pokok

Abdomen: Inspeksi,
auskultasi,perkusi, dan palpasi.
Tempatkan klien padaposisi supline Meningkatkan relaksasi otot abdomen.
dengan samping atau menyilang dan
disamping atau menyilang dada.
Buka penutup klien dari xiphoid
processus ke simtisis. Pubis untuk
mengexpos abdomen.
1. Berdiri pada sisi kanan.
a. Inspeksiabdomen dari garis tepi
bawah ketulang pubis. Perhatikan
contour dan simetri ( amati
gerakan peristalsis, denyutan,
bekas luka, striae, massa)
b. Inspeksi umbilicus untuk
mengetahui contour, lokasi, tanda
inflamasi atau hernia.
c. Amati adanya pergerakan
respiratori yang halus dan tetap.
d. Amati Pergerakan pada
permukaan (gerakan peristaltic
yang terlihat).
e. Inspeksi area epigastric untuk
menemukan adanya denyutan.
Kontour normal rataatau bulat
dansimetris bilateral. Umbilikus
agak masuk kedalam dibawah
dari permukan abdomen.
Abdomen naik pada inspirasi dan
turun pada ekspirasi, bebas dari
retraksi respiratori. Gerakan
peristalsisyang terlihat akan
bergerak melintasi abdomen
dengan pergerakan miring
kebawah, dan dapat dilihat
padaklien yang kurus. Denyutan
pada aorta abdominal dapat
dilihat pada area epigastric klien
yang kurus.
2. Auskultasi bising usus (high-
pictchead sounds) pada setiap
kuadran abdomen menggunakan
diafragma stetoskop.
a. Awali dengan meletakan
diafragma ke RLQ. Dengarkan
frekuensi dan karakeristik bising
usus selama satu menit penuh.
b. Ulangi langkah a,Lanjukan
dengan systematis pada RUQ,
LUQ dan LLQ.
c. Dengarkan paling tdak 5 menit
1. Bentuk abdomen ada yang berbentuk
konveks simetris dan ada juga yang
menonjol/cembung /bulat(disebabkan oleh
tonus otot yang buruk atau obisitas) atau
distensi (rentangan kulit yang ketat pada
dinding abdomen) Bentuk abdomen yang
tidak simetris dapat mengindikasikan
adanya massa atau ekoliosis adanya
tonjolan pada umbilicus dapat
mengindikasikan hernia.
Bekas luka yang sudah lama akan tampak
rata,sedikit bercahaya dan warnanya akan
menyerupai warna kulit yang disekitarnya:
Bekas luka baru akan tampak timbul dan
berwarna merah. Gris atrofi yg seperti
coretan –coretan linea albicans (striae)
terjadi pada tumor, obesitas, ascites dan
kehamilan.dilatasi atau pembesaran vena
disekitar umbilicus diasosiasikan dengan
obstruksi sirkulasi pada vena kava superior
ataupun inferior.Pergerakan respirasi yang
tidak teratur disertai dengan adanya retraksi
dapat mengindifikasikan apendisitis.
Pergerakan peristalisis yang kuat dapat
mengindikasikan obstruksi usus. Denyutan
yang terlihat pada area epigastric
mengindikasikan aortic aneurysm
2. Bising usus yang hipoaktif adah bunyi
lembut dan hamper tidak terdengar dan
hanya 1-2x setiap 2 menit. Bising usus
hipoaktif normal terjadi dalam duajam
setelah anestesi general.. Bising usus
hipoaktif yang tidak normal dapat
menginidikasikan berkurangnya motilitas
pada usus,seperti yang terjadi pada iritasi
peritoneal atau ileus paralitik. Tidak adnya
bising usus (tidak ada yang terdengar
selama 5 menit) dapat merupakan tanda
ileus paralitik, peritonltis, atau adanya
 sebelum menyimpulkan tidak
adanya bising usus. Bising usus
normalnya adalah high-pitchead
sounds, terdengar setiap 5 – 15
detik dengan karakteristik seperti
bunyi gulrgling pada keempat
kuadran abdomen sebagi hasil
pergerakan udara dan cairan
didalam Gastrointestinal tract.
Bising usus selalu bias terdengar
pada area katup ileocecal.
3. Auskultasi aorta,epigastric,arteri 3.
renal, dan arteri femoral dengan bel
stetoskop. Amati adanya bunyi bruits
pada setiap area. Normalnya tidak
ada yang terdengar.
4. Perkusi dalam kuadran dengan 4.
sistematis. Awali perkusi pada RLQ
kemudian pindah ke atas RLQ lalu ke
LUQ dan kebawah ke LLQ.
Perhatikan perubahan dari tympany
ke dullness. Tympani terdengar
karena adanya udara pada lambung
dan usus, Dullness terdengar pada
adanya organ (mis. liver).
5. Perkusi organ 5.
a. Liver – Perkusi paru-paru kanan
digaris midklavikula lalu
kebawah sampai terdengar bunyi
dullness. Tandai dengan
pena.kemudian,perkusi keatas
dari region umbilicus digaris
midklavikula sampai terdengar
bunyi dullness.Tandai dengan
pena. Ini adalah ukuran liver,
normalnya 6-12cm.
b. Lambung –perkusi LUQ
normalnya akan terdengar
timpani.
c. Jika klienmemiliki keluhan
dengan bladder,perkusi dari 5 cm
diatas symphysis pubis.
Normalnya, full bladder akan
menghasilkan bunyi dullness dan
bladder kosong akan
obstruksi. Bising usus hiperaktif 9 (bunyi
gurgling yang kuat dan dapat terdengar
tanpa stetoskop dan yang mirip dengan
menggeram: bunyi ini juga disebut
borborygmi) dapat terdengar pada diare
atau lapar. Bunyi yang terdengar seperti
dorongan high-pitched, atau seperti bunyi
tingling mengindikasikan adanya udara
atau cairn yang ditekan ini biasa terjadi
pada tahapan awal penyumbatan usus bila
terdengar pada area sebelum usus yang
tersumbat.
Bunyi bruit pada pembulu darah abdominal
adalah hasil dari turbulensi aliran darah dan
mengindikasikan aortic aneurysm atau
adanya obstruksi parsial (mis. stenosis
renal atau femoral)
Dullness pada lambung atau intenstin
mengindikasikan adanya massa,tumor,
kelebihan lemak, ascites (akumulasi cairan
yang berlebihan pada rongga abdominal),
usus yang penuh atau bladder yang penuh.
Hiperresonans: organ dengan udara
berlebihan.
Kelainan bunyi dapat mengindikasikan
pembesaran ataupun pengecilan. Lanjutkan
pemeriksaan radiography atau
ultrasonography bila perlu.
 menghasikan bunyi tympani.
6. Lakukan palpasi ringan jangan 6. Adanya nyeri tekan dan peningkatan
pernah palpasi pada area dimana temperature kulit dapat mengindikasikan
bruit terdengar. inflamasi.massa yang besar mungkin
a. Suruh klien untuk batuk,jika klien berhubungan dengan tumor,feses,atau
merasakan adanya nyeri seperti pembesaran organ.
ditusuk pada salah satu kuadran,
palpasi kuadran tersebut paling
terakhir.
b. Dengan menempatkan tangan
klien pada posisi horizontal,
gunakan jari-jari untuk menekan
dinding abdominal 1cm kebawah
pada keempat kuadran. Mulai
palpasi pada RLQ lalu pindah ke
RUQ dan kemudian ke LUQ dan
terakhir ke LLQ. Amati testur dan
konsistensi jaringan dibawahnya.
Normalnya jaringan akan teraba
halus dan konsistensinya lembut.
Nyeri tekan mild pada kolon
sigmold adalah normal.
7. Kaji reflex abdominal suprfisial 7. Tidak adanya reflex mengindikasikan
dengan menggunakan reflex hammer penurunan fungsi saraf.
yang bagian pegangannyalalu
sentuhkan dari bagian samping
tengah. Normalnya otot perut akan
berkotraksi dan umbilicus akan
berdeviasi kearah sentuhan.

Pengkajian Ekstremitas Atas

Area Pengkajian/Temuan Normal Temuan normal

Inspeksi dan Palpasi
Letakkan klien pada posisi duduk untuk
meningkatkan kenyamanan.
1. Kaji tangan dan pergelangan tangan.
a. Inspeksi untuk mengetahui
adanya pembengkakan,
kemerahan, nodul, deformitas,
atau atrofi otot.
b. Tes ROM
c. Kaji kekuatan gangguan tangan.
1) Letakkan jari telunjuk dan jari
a. Nodule yang keras dan tidak nyeri pada
aspek dorsolateral sendi interphalanges
distal (Herberden’s nodes) adalah tanda
utama penyakit degeneratif sendi atau
osteoarthritis.
b. Kontraktur fleksi pada jari kelingking,
jari manis dan jari tengah (Dupuytren’s
 tengah tangan dominan pada
tangan dominan klien dan
begitu juga untuk tangan yang
nondominan.
2) Suruh klien meremas jari
sekeras mungkin.
3) Lepaskan jari dari genggaman
klien.
d. Palpasi area lateral dan medial
dari setiap sendi interphalange
dengan ibu jari dan jari telunjuk.
Amati adanya nyeri tekan,
pembesaran tulang
pembengkakan, atau bogginess.
e. Gunakan ibu jari untuk meraba
sendi metacarpophalanges, yang
berada distal dan samping buku-
buku jari.
f. Palpasi setiap sendi pergelangan
tangan dengan jari dibawah
tangan klien dan ibu jari pada
bagian dorsal tangan klien.
Gerakkan ibu jari pada sisi satu
ke sisi lain. Jari, tangan dan
pergelangan tangan normalnya
lurus. Sendi-sendi teraba licin,
mudah bergerak, dan kuat
menggenggam.
g. Kaji refleks brakioradialis:
fleksikan lengan klien 45o dan
letakan dipangkuan dengan
lengkap pada posisi semi prone.
Ketuk tendon brakioradialis pada
bagian ibu jari pergelangan
tangan. Normalnya: fleksi pada
lengan.
2. Kaji siku.
a. Topang lengan klien dengan siku
setengah fleksi:
1) Inspeksi dan palpasi setiap
siku, permukaan ekstensor
ulna, dan olecranon process.
Amati adanya nyeri,
pembengkakan, atau nodul.
2) Palpasi kedua sisi lekukan
olecranon untuk mengetahui
contracture) dapat membatasi ekstensi
penuh pada jari. Keterbatasan gerak
pada seluruh jari diasosiasikan dengan
artritis.
c. Kelemahan pada posisi ibu jari tangan
dan jari ipsilateral terhadap tahanan
mengindikasikan adanya kelainan.
d. Pembesaran pada sendi interphalnges
distal diasosiasikan penyakit sendi
degeneratif. Pembesaran pada tulang
disertai dengan pembengkakan dan
nyeri pada sendi interphalanges
proksimal diasosiasikan dengan artritis
reumatoid akut.
e. Sendi metacarpophalanges yang nyeri,
bengkak, dan boggy disertai dengan
adanya deviasi ulna pada tangan yang
mengalami kelainan diasosiasikan
dengan rheumatoid artritis kronis.
f. Pembengkakan bilateral pada
pergelangan tangan diduga rheumatoid
artritis. Pembengkakan yang bundar
dan tidak nyeri di dekat lapisan tedon
atau kapsul sendi yang lebih menonjol
pada bagian dorsal tangan dan
pergelangan tangan pada saat tangan
difleksi adalah indikasi ganglia
(pertumbuhan kista).
g. Refleks tendon yang abnormal
mengindikasikan kelainan saraf.
2. Siku yang nyeri dan tidak simetris
disertai dengan lengan yang tidak berada
pada alignmen, diasosiasikan dengan
dislokasi dan subluksasi (perpindahan)
siku. Olecranon process yang merah,
bengka, dan nyeri mengindikasikan
artritis. Pembengkakan yang lembut,
berfluktuas,i dan bloggy pada lekukan
diantara olecranon process dan epicondyle
pada salah satu atau kedua siku
 apakah ada nyeri atau
bengkak.
3) Palpasi epicondyle lateral
untuk melihat adanya nyeri
tekan.
b. Kaji reflex bisep: Fleksikan
lengan klien diantara 45o dan 90o.
letakkan ibu jari kuat-kuat pada
tendon bisep tepat diatas lipatan
fossa antekubital dan ketuk ibu
jari dengan palu refleks.
Normalnya: ektensi pada siku.
c. Kaji ROM. Kedua siku berada
pada tinggi yang sama dan
simetris pada bentuknya.
Pergerakan harus dapat
dilakukan dengan mudah.
3. Kaji bahu.
a. Inspeksi bahu dengan girdle
anterior dan tentukan apakah
simetris atau ada atrofi ataupun
deformitas.
b. Inspeksi dan palpasi scapula dan
otot-otot yang berhubungan dari
bagian posterior.
c. Palpasi area-area berikut ini pada
kedua sisi dan amati adanya nyeri
tekan:
1) Sendi sternoklavikular
2) Sendi akromioklavikular
3) Bahu
4) Lekukan bisep
5) Greater tubercle pada
humerus
d. Kaji ROM. Bahu yang normal
memiliki tinggi yang sama, dan
tidak susah dalam pergerakan.
4. Kaji nodus epitroklear.
a. Klien bisa duduk atau supine
b. Topang tangan klien; dengan
tangan yang lain, pegang bagian
siku dan letakkan jari pada
lekukan antara otot trisep dan
bisep dibagian atas tengah
condyle humerus.
c. Palpasi apakah ada nodus pada
mengindikasikan inflamasi synovial.
Reflex tendon yang abnormal
mengindikasikan kelainan saraf. Nyeri
lokal pada saat ROM mengindikasikan
epysondylitis (inflamasi pada jaringan otot
disekitar siku) yang disebabkan gerakan
berulang-ulang (mis. mengayunkan raket,
tennis elbow).
3. Keadaan semakin menonjolnya scapula
adalah indikasi kelemahan atau cedera
pada otot serratus anterior. Pergerakan
yang nyeri dan terbatas disertai dengan
pembengkakan dan asimetris pada bahu
diasosiasikan dengan penyakit sendi
degeneratif, artritis, atau cedera yang bisa
memicu bursitis (inflamasi pada bursa).
Nyeri yang disertai dengan bengkak pada
ujung klavikula distal diasosiasikan
dengan acromioclavicular joint
separation (separated shoulder).
Subluksasi dan dislokasi bahu paling
sering terjadi pada cedera atletik karena
sendi glenohumeral keluar dari soket.
4. Jika ada nodus yang teraba, perhatiakan
dan catat ukurannya, bentuknya,
konsistensinya, apakah nyeri jika ditekan,
dan mobilitasnya. Nodus yang membesar,
keras, dan nyeri dapat mengindikasikan
infeksi atau penyakit metastasis.
 ekstremitas atas. Normalnya tidak
ada nodus yang teraba.
5. Kaji perfusi jaringan:
a. Lakukan tes Allen untuk a. Warna pucat yang lama pada saat salah
menentukan patensy nadi radialis satu arteri ditekan secara manual
dan ulna. Instruksikan klien untuk mengindikasikan penyumbatan pada
menyandarkan tangan ke arteri yang lain contohnya ulna.
pangkuan.
1) Tekan nadi radial dan ulna
secara bersamaan.
2) Tekan nadi dan instruksikan
klien untuk membuka tangan.
3) Perhatikan warna telapak
tangan.
4) Lepaskan salah satu nadi dan
perhatikan warnanya.
5) Lalu langkah 1-4 diulangi
untuk arteri yang lain pada
tangan yang sama.
Kuku: Inspeksi dan Palpasi
Area Pengkajian/Temuan Normal Temuan pokok
1. Perhatikan dan catat warna, bentuk 1. Lihat pada tabel 2 untuk melihat
dan tekstur kuku. abnormalitas dan variasi pada kuku
2. Tes pengisian kapiler (capillary 2. Jika warna lambat kembali maka
refill) dengan menekan dua atau lebih diindikasikan adanya kerusakan sirkulasi.
kuku diantara ibu jari dan jari Normalnya, warna kuku akan kembali
telunjuk. Catat derajat kepucatan dan merah mudah kurang dari 2 detik.
kembalinya warna ke normal. Saat
tekanan dilepaskan, warna akan
kembali ke normal dengan cepat.
3. Inspeksi jaringan sekeliling kuku 3. Paronychia (inflamasi kulit disekeliling
untuk menemukan adanya lesi. kuku).
Jaringan sekeliling normalnya utuh
tanpa ada luka.
4. Inspeksi dan palpasi nadi perifer 4. Hilangnya pulse mengindikasikan
bilateral, dengan pola yang sistematis adanya penyumbatan pada arteri; mis.
pada ekstremitas atas (brakial, radial, Buerger’s disease (thromboangitis
ulna). Amati kecepatan, kualitas, obliterans).
irama, dan volume pulse. Jika pulse
tidak teraba, gunakan Doppler atau
stetoskop ultrasound untuk
mengeraskan bunyi. Adanya
kesamaan dan kesimetrisan pada
pulse bilateral adalah temuan yang
normal.
Variasi pada Kuku

Kuku yang Clubbing: Koilonychia Beau’s line: Paronychia:

normal: hypoxia yang (Spoon Nail/kuku ditandai dengan ditandai dengan
memiliki menyebabkan sendok): ditandai depresi kuku inflamasi pada
sudut antara sudut lebih dari oleh kurva transversal; bagian dasar
kuku dan 180o. Antara cekung; diasosiasikan kuku (dapat
dasar kuku kuku dan dasar diasosiasikan dengan cedera membentuk
kuran lebih kuku; kuku dengan anemia dan infeksi bengkak, merah
160o; kuku teraba elastis defisiensi besi. sistemik yang dan
teraba kuat saat dipalpasi. para. lunak/lembek;
dan (cortesy Robert diasosiasikan
kokoh/keras A. Silverman, dengan trauma
saat MD, Pediatric atau infeksi
dipalpasi. Dermatology lokal.
Georgetown
University
dalam DeLaune
& Ladner,
2002).

Pengkajian Ekstremitas Bawah

Tindakan
1. Inspeksi kedua kaku dari pangkal
paha dan pantat sampai pada kaki.
Amati adanya pembersaran vena,
kemerahan atau perubahan warna,
dan luka pada vena saphenous.
Normalnya kulit utuh, tidak adanya
pembesaran/kongesti dan rasa sakit.
2. Kaji nodus inguinal superficial.
a. Tempatkan klien pada posisi
supine. Jika klien menderita
obessitas, letakkan pada posisi
frog-leg untuk mengakses
nodus inguinal.
b. Palpasi area pangkal paha, lalu
ke bawah bagian dalam paha.
3. Kaji pingul dan tulang belakang
dengan klien pada posisi berdiri.
a. Inspeksi kesimetrisan pantat
dan ujung iliaka (iliac crests).
Rasional
1. Adanya edema atau luka adalah indikasi
venous stasis. Nyeri tekan atau sakit, panas,
merah atau peruahan warna
mengindikasikan tromboflebitis superficial.
Vena yang membeesar dan berkelok-kelok
adalah varises
2. Jika ada nodus yang teraba, perhatikan dan
catat ukurannya, bentuknya,
konsistensinya, apakah nyeri jika ditekan
dan mobilitasnya. Nodus yang membesar,
keras dan nyeri dapt mengindikasikan
infeksi atau penyakit metastasis.
3. Iliac crests yang tidak sama dan
lengkkungan lateral pada torakal atau
lumbar mengideikasikan skoliosis. Dagu
yang bengkok ke bawah menyentuh dada
 b. Amati postur dan gaya berjalan disertai protusi perut mengindikasikan
klien. Amati posis tubuh dan kyphosis (bentuk konveks yang berlebihan
hubungannya dengan kaki; foot pada vertebra torakal). Benuk konkaf yang
drop; berjalan dengan kaki berlebihan pada lumbar mengindikasikan
terseret atau pincang; lordosis.
lengkungan pada servikal,
torakal, atau lumbar.
c. Tempatkan klien pada posisi
supine dan palpasi pinggul.
d. Tes ROM. Iliac crests dan
pantat normanya simetris. Cara
berdiri lurus, dengan perataan
sejajar pada pinggul dan bahu.
Gaya berjalan natural, dengan
lengan berayun bebas pada sisi
tubuh dan kepala diatas tubuh.
Tulang belakang: servikal
konkaf, torakal konveks dan
lumbar konkal seperlunya.
4. Kaji lutut. 4. Deviasi lutut kea rah dalam seara bilateral
a. Inspeksi contour, perataan, dan adalah indikasi genu valgum (knock knees).
deformitas; atrofi pada otot Deviasi lutut kea rah luar secara bilateral
kuardisep; dan hilangnya adalah indikasi genu varum (bow legs).
lubang normal disekitar patella. Penebalan, bogginess, dan pembengkakan
b. Palpasi kantung suprapatellar mengidikasikan efusi synovial (cairan
pada setiap sisi kuadrisep. sendi synovial yang berlebihan).
Perhatikan aadanya nyeri
tekan, penebalan, atau
bogginess. Tekan kantung
supratellar.
c. Palpasi setiap sisi patella
terutama pada sendi dan pada
bagian dekat dengan
epicondyle femoral untuk
mengetahui adanya kelalinan
structural, nyeri , penebalan,
atau eema. Lutut sama rata satu
dengan yang lainnya dan tidak
menonjol secara medial atau
lateral.
d. Kaji patellar refleks: minta
klien untuk duduk di kursi atau
ujung tempat tidur dengan
posisi supinedengan kaki
fleksi.ketuk tendon patella
tepat diatas patella.
 Normalnya: ekstensi pada kaki
dibwah lutu.
5. Kaji kaki dan mata kaki dnegan 5. Penebalan kulit yang tidak nyeri pada
klien berada pada posisi supine. telapak kaki adalah callus yang diakibatkan
a. Inspeksi untuk menentukan oleh tekanan. Penebalan kulit yang nyeri
adanya pembengkakan, callus, dan terbentuk kerucut pada tonjolan kulit
clavus, nodul atau deformitas. adalah clavus (yang juga disebabkan oleh
b. Palpasi permukaan anterior tekanan) sendi metatarsophalangeal yang
pada sendi mata kaki. Amati nyeri, bengkak, merah dan hangat biasanya
adanya neri tekan, bogginerss, mengidikasikan gout arthritis. Nyeri pada
atau pembengkakan. Palpasi mata kaki penurunan ROM, dan krepitasi
apakah ada nodul pada tendon terjadi pada cedera sekunder seperti terkilir
Achilles. atau fraktur.
c. Palpasi sendi
metatarsophalangeal dan baian
atas metatarsal pada kedua
telapak kaki, dnegan menekan
sendi mengunakan ibu jari dan
telunjuk untuk mengetahui
adanya nyeri tekan.
d. Kaji Achilles tendon reflex:
minta klien utnuk dudk dengan
kaki tergantung dan
dorsifleksikan kaki sedikit atau
pada psis supine ddnegan kaki
leksi pada lutu dan paha di
rotasi eksternal, ketuk tendon
Achilles tepat diatas tumit.
Normalnya : plantar fleksi pada
kaki
e. Kaji ROM
f. Kaji babinski sign: posisikan
klien dengan mata kaki klien
dengan pegangan palu reflex.
Normalnya semua jari
membengkok ke bawah
6. Cek tanda Homa dengan 6. Hasil posistif tanda human
membengkokkan lutu klien sedikit mengindikasikan tromboflebitis atau deep
dan dorsifleksikan kaki klien. Jika vein thrombosis (DVT).
klien merasa sakit pada area tulang
kering, maka hasil tes adalh
posistif. Normalnya tidak ada rasa
sakit pada tulang kering.
Kuku: inspeksi dan palpasi
Area pengkajian/ temuan normal Temuan pokok
7. Perhatikan dan catat warna, bentuk 7. Liha tabel 2 untuk melihat abnormalitas
 dan tekstur kuku. Kuku adalah dan variasi pada kuku.
bagian yang mendandung banyak
pembuluh darah dengan warna
merah muda pada klien yang
berkulit terang dan bergaris-gari
coklat atau berpimen hitam yang
bertikal pada klien berkulit gelap.
Sudut antara kuku dengan dasar
kuku ±1600 , saat dipalpasi bagian
dasar kuku akan teraba kokoh/kuat
8. Tes ppengisisan kapiler (capillary 8. Jika warna lambat kembali makan
refill) dengan menekan dua atau diindikasikan adanya kerusakan sirkulasi.
lebih kuku diantara ibu jari dan jari
telunjuk. Cata derajat kepucatan
dan kembalinya warna ke norm.
saat tekanan dileskan, warna akan
kembali ke normal dngan cepat.
9. Ispeksi jaringan sekeliling kuku 9. Paronychia (inflamasi kulit di sekeliling
untu k menemukan adanya lesi. kuku).
Jaringan sekeliliing kuku
normalnya uttuh tanpa ada luka.
10. Inspeksi dan palpasi nadi perifer 10. Hilangnya pulse mengindikasikan adanya
bilateral, dengan pola yang penyumbatan pada arteri. Mis. Buerger’s
sistematis pada ekstremitas bawah disease.(thromboangiitis oblierans)
(femoral, jposterior tibia, dan
dorsalis pedis). Amati
kecepatan,kualitas, irama, dan
volume pulse. Jika pulse tidak
teraba, gunakan Doppler atau
stetoskop ultrasound untuk
mengeraskan bunyi. Andanya
kesamaan dan kesimetrisan pada
pulse bilateral adalah temuan yang
normal
11. Amati gaya klien berjalan dan
kemampuan berjalan heel-to-toe
dan dalam membengkokkan lutu.
12. Lakukan tes Romberg: minta klien
berdir lurus, dengan kaki dan
tangan disamping badan, jawali
dengan mata terbukan lalu
lanjutkan dengan mata tertutup.
Perawat harus berdiri dekat dengan
klien untuk menangkap klien jika
akan jatuh. Amati kemampuan klien
untuk mempertahankan
 keseimbangan klien dengan mata
terbuka dan tertutup selama 20
detik dengan goyangan minimu.

Pengkajian genitalia eksternal dan anus

Area Pengkajian/temuan normal Temuan pokok

Genitalia eksternal dan anus
(wanita): inspeksi dan palpasi.
Tempatkan klien pada posisi lithotomy Jika klien susah mengambil posisi lithotomy,
dengan kaki dibengkokkan tempatkan klien jpada posisi lateral atau Sim’s,
perpendicular ke tempat tidur. dengan pantat berada dekat dengan ujung
Instrruksikan klen untuk merilekskan tempat tidur dengan lutut kanan dibengkokkan.
paha untuk memudahkan kai diabduksi
ke samping. Kepala klien dapat
diangkat agar meningkatkan
kenyamanan klien. Tutupi torso dan
paha, ekspos genital eksternal klien.
Gunakan gloves
1. Inspeksi mons pubis dan vulva. 1. Ecchymosis pada mons pubis atau labia
Pengang paha sebelum perineum dapat berhubungan dengan cedera tumpul
(sangat sensitive dan lembut). atau penyiksaan yag disengaja. Ruam pada
b. Amati warna kulit dan konsisi mons pubis atau labia bisa karena banyak
mons pubis dan vulva. sebab (mis.kontak dengan dermatitis atau
c. Buka labia mayora dengan ibu kuku). Pembengkakanpada labia dapat
jari dan telunjuk pada tangan berkaitan dengan hematoma, bartholin’s
dominan. Amati warna, lesi cyst, atau penyumbatan pada aliran
atau adanya trauma. limfatik. Area yang rusak pada kulit
d. Palpasi labia diantara ibu jari berhubungan dengan perlukaan atau aberasi
dan telunjuk pada tangan sekunder dari infeksi atau trauma. Adanya
dominan untuk melihat adanya massa yang tidak nyeri, gatal atau
pembengkakan, indurasi, nyeri pertubuhan kembang kol harus diduga
atau discharge dari bartholin sebagai keganasan. Pembesaran vena
gland. Kulit sekitar mons pubis (varises) pada labia bisa dihubungkan
normalnya bersih kecuali nevi denga predisposisi congenital, berdir terlalu
dan distribusi rambut. Labia lama, atau kehamilan.
mayoura dan minora normalny
simetris, dengan permukaan
yang licin atau keriput , tidak
rusak dan sedikit lebih
berpigmen,l tetapi bebas dari
ecchymosis, excoriations,
nodul, pembengkakan, ruam,
lesi.sebaceous cysts (nodul yag
 kurang dari 1cm, tidak nyeri,
dan berwarna kuning) bisa ada.
2. Inspeksi kondisi klitoris dengan ibu
jari dan telunjuk tangan domina:
buka labia minora secara lateral
untuk mengekspos prepusium
klitoris. Amati ukuran dan kondisi.
Normalnya ±2 cm panjangnya dan
diameternya 0,5 cm; tidak ada lesi
3. Dengan ibu jari dan telunjuk pada
tangan dominan, buka labia minora
secara lateral untuk mengekspos
urethra untuk menginspeksi bentuk,
warna dan ukuran. Hindari
menyentuh saluran urethra karena
akan mengakibakan nyeri dan
spasme dpada urethra. Normal:
berada ditengah, pembukaan yang
terbelah, bebbas dari discharge,
pembengkakan, atau kemerahan:
kira-kira ukurannya sebesar
ercis/kacang polong.
4. Dengan tetap membuka labia
minora, inspeksi introitus vagina:
susruh klien untuk mengejan utnuk
mengamati patensi dan adanya
tonjolan. Mukosa pintuk masuk
normalnya berwarna merah muda
dan lembab dnegan discharge pui
yan gmengandung kumpulan-
kumpulan sel epitel. Tidak bau
busuk dan tidak ada tonjolan.
5. Inspeksi perineum dan anus. Amati
testur dan warna perineum juga
warna dan bentuk anus. Perineum
normalnya adalah licin, utuh dan
sedikit gelap. Anus bervariasi dari
warna pink gelap sampai cokla,
mengerut dan biasanya ada skin
tags
Genitalia eksternal dan anus (pria):
inspeksi dan palpasi.
2. Klitoris yang membesar (hipertrrofi)
mengindikasikan prseudohermafroditisme
pada wanita yang disebabkkan oleh
kelebiha androgen. Klitoris adalah tempat
lesi chancre yang paling sering.
3. Discharge dnegan warna apa saja
menindikasikan infeksi saluran kencing,
pembengkakan atau kemerahan di sekitar
saluran urethra mengindikasikan
kemungkinan adanya infeksi pada skene’s
glands, urethral caruncle atau karsinoma
atau prolapsus pada mukosa urethra.
4. Warna puct dan kering menjunjukkan
adanya atrofi karena steroid topical atau
karena penuaan. Discharge yang berau
busuk dnegan warna dapa saja
mengindikasikan vainiis atau servisitis.
Rovekan eksternal pada pintu masuk
vagina dapat mengindikasikan trauma pada
aktivitas seksual atau penyiksaan seksual.
Tonjolan pada dinding anterior
mendindikasikan cystocele (protrusi
kandung kemih ke dinding vagina) karena
kelemahan jaringan dan ligament
penyangga.
5. Adanya fisura atau robekan adalah hasil
dari area yang trauma, abses, atau
episiotomy yan gtidak esmbuh.
Pembesaran venan pada area anus
mengindikasikan hemorid eksternal
(dialtasi vena pada pleksus hemoroid
inferior yang diselubungi dengan kulit
anus).
Posisi klien supine, dengan kaki dibuka
sedikit, atau pada posisi berdiri. Pakai
gloves
1. Kaji glans penis saluran urethra,
dan skrotum.
a. Instruksikan klien yang tidak
disunat untuki menarik kulit
khatan. Inspeksi permukaan
anterior dan posterior sambil
mengangkat penis. Amati
adanya lesi
b. Palpasi batangpenis dengan
ibbu jari dan dua jari pertama
untuk mengkaji denyutan, nyeri
tekan, pembengkakan, massa,
atau plak.
c. Inspeksi saluran urethra.
Perhatikan loksi dan arna dan
amati adanya discharge
d. Inspeksi skrotum denan
menyampingkan penis untuk
mengkaji kulit skrotum. Angkat
bagian posterior.
Perhatiklanadanya lesi,
inflamasi, dan pembengkakan.
e. Awali palpasi skrotum dengan
menyampingkan skrotum kanan
dengan perlahan, menggunakan
ibu jari dan kkudua jari
pertama. Lanjutkan ke
epididimis, lalu ke spermatic
cord dari epididimis, dank e
cincin eksternal. Perhatikan
konsistensi, adanya neri tekan
atau masa. Ulangi pada sisi kiri.
Jika klien susah mengambil posis supine,
angkat kepala sedikit.
a. Pria yang tidak disunat beresiko untuk
mendapat phimosis (kulit khatan tidak bisa
tertarik pada glans penis). Paraphimosis
terjadi saat kulit katan yang ditarik
mengakibatkan konstriksi prosimal pada
glans dan pada penis distal sampai ke kulit
khatan menjadi bengkak dan gangrene.
Priapism adalah ereksi penis patologis yan
terus menerus
b. Tidak adanya denyutan menindikasikan
insufisiensi vascular yang diasosiasikan
dengan penyakit sistemik, trauma local,
atau penyakit yang menhalangi aliran
darah.
c. Saluran yang terbuka pada bagian dorsal
(epipadias) terjadi terutama karena chordee
(defek congenital yang disebabkan oleh
lengkungan ventral pada penis). Defek
congenital, epispadias, dan hypospadias
(defek congenital dimana saluran membuka
pad bagian baah penis) mengakibatkan
saluran keluar tisak berada pada tempatnya.
d. dan e. Pembengkakan unilateral yang tidak
nyeri disertai dengan nodul yang tidak
keras dan kokoh dapt mengindikasikan
cancerus masas. Testis yang membesar dan
sangat sensitive mengiidikasikan torsi
testis. Epeididmis yang bengkak, nyeri
diserai dengan adanya indurasi,
mendindikasikan epididimitis. Kulit
skrotum yang hangat , nyeri pada tekanan
dan engkat akut mengidikasikan orchitis (
inflamasi pada testis) yang diasosiasikan
dengan parotitis epidemika. Pembesaran,
kemerahan dan retraksi pada skrotum yang
tidak disertai degna adanya masssa yang
teraba mengindikasikan edema pada
skrotum. Massa dengan ukuran sebesar
buah pir pada skrotum
(hidrokel)mengakibatkan kulit terengang
dan erlihat bercahaya da erythematous
karena akumulasi cairan antara dua lapisan
 tunica vaginalis. Warna kebirubiruan pada
massa di skrotum yang menghilang pda
saat klien berada posisi supine adalah
varikokel. Testis yang tidak turun
(cryptorchidism) biasnya hanya pada
unilateral. Testis tetap berada pada kanal
inguinalis.
f. Ajarkan pemeriksaan testis f. Mendeteksi kanker testis secara didni
sendiri pada klien. Kulit khatan sehingga dapat ditangani dengan cepat
akan tertarik dengan mudah
.glans penis bervariasi dalam
ukuran dan bentuknya.
Sejumlah smegma (substansi
“cottage cheese” yang berwarna
putih) bisa ada. Denyutan akan
teraba pada bagian dorsal penis.
Saluran urethra normalnya
ditengah dan berwarna merah
mudah. Kulit skrotum terlihat
berrugae, tipis dan
menyelubungi testis yang
terlihat ketat pada pria muda
dan memanjang serta lebek
pada pria lansia. Kantung
skrotum kiri agak sedikit lebih
ke bawah daripada yang kanan,.
Testis normalnya sensitive,
ketat, lonjong, licin, dan sama
besar. Epididimis normalnya
bisa dibedakan dengan testis,
dan spermatic cord teraba halus
dan bulat.
2. Suruh klien berdir lalu inspeksi dan 2. Bengkat yang lonjong pada turbelkel pubis
palpasi area inguinal dan femoral. yang berada sedikit diatas libagamen
a. Isntruksikan klien untuk inguinal mengindikasikan hernia inguinal (
mengejan. Perhatikan adanya protrusi usus atau omentum ke incin
tonjola. inguinal eksterna). Massa yang berada pada
b. Awali palpasi pada sisi kanan bagian tengah pembuluh darah femoral dan
klien. pada bagian inferior ligament inguinal
1) Dengan menggunakan mengindikasikan hernia femoral ( protusi
telunjuk tangan kana, tarik sebagian usus atau omentum ke dinding
kulit skrotum. Telusuri femoral)
spermatic cord dari bawah
ke atas ke pembukaan
saluran cincin inguinal
eksterna.
 2) Minta klien untuk batuk
atau mengejan. Jika ada
massa, maka akan teraba.
c. Ulangi palpasi pada sisi kiri
dnegna menggunakan tangan
kiri. Area inguinal normalnya
licin, tidak ada bengkak atau
tonjolan
3. Periksa area rectum dan anus klien 3. Fisura atau robekan disebabkan oleh
sementara klien pada posisi mirng. trauma atau abses. Pembesaran vena pada
Buka pantat dengan tangan area anus mengindikasikan hemoroid
nondominan. eksternal. Prostat membesar, licin dan tidak
a. Inspeksi area perineal dan nyeri menunjukkan adanya benign prostatic
saccrococcygeal. Perhatikan hypertrophy yang terjadi pada saat
apakah ada excoriation, ruam, kurangnya androgen (mis. Pada penuaan).
inflamasi, dan nodul Nodul yang kokoh, kerah dan mengalami
b. Palpasi nodul amati apakah indurasi pada prostat adalah indikasi
nyeri jika ditekan adanya acinar adenocarcinoma. Adanya
c. Lubrikasi jari telunjuk tangan massa yang kokoh, nyeri dan
dominan yang sudah ditutui bergelombang menunjukkan adanya
glove. Suruh klien mengejan bergelombang menunjukkan adanya abses
dan sementara itu, inspeksi anus prostat yang banyak erjadi pada klien
apakah ada hemoroid, fisura, dengan diabetes mellitus ddan banyak
excoriation, dan ada disebabkan oleh E. coli. Prostat yang nyeri
pertumguhan baru. Saat klien dan hangat mengindikasikan prostatitis
mengejan, letakkkan telunjuk bacterial akut yang diasodiasikan dengan
pada anus infeksi kandung kemih.
d. Saat sfingter sudar rileks,
masukkan jari ke dalam kanal
anus, menunjuk kea rah
umbilicus. Amati tonus sfinger,
adanya nyeri tekan dan nodul.
e. Masukkan jari lebih dalam dan
palpasi dinding rectal sedalam
mungkin dnegan sistematis
(permukaan lateral kana, lalu
posterior, dan terakhir lateral
kiri), sambil mengamati adanya
nodul, nyeri tekan yang tidak
seharusnya ada irregularitas.
f. Palpasi permukaan kelenjar
prostat (lobus lateral dan sulkus
median). Capai bagian atas
kelnjar prostta dan suruh klien
mengejan. Perhatikan ukuran,
bentuk konsistensi, dan moilitas
 prostat. Keluarkan jari dan
bersihkan aea anus. Ara
perineum dan saccrococygeal
normalnyalicin utuh, dan tidak
terdapat feses atau
lender.mukosa anus berwarna
gelap, kasar, lembab, dan ttidak
berambut. Pintu saluran anus
normalnya tidak membuka.
Sfinger rectum memiliki tonus
yang baik dan dinding rectal
normal licin . kelenjar prostat
memiliki ukuran normal sebesar
biji kacang, licin, bisa digerak-
gerakkan dan sulkus median
bisa diraba

Range Of Motion (ROM)

Definisi :
• Range Of Motion (ROM) pasif ialah latihan yang dilakukan pasukan dengan bantuan perawat
• Range Of Motion (ROM) aktif ialah latihan yang dilakukan pasien tidak dengan bantuan
perawat

Tujuan :
• Mempertahankan dan memelihara kekuatan otot
• Meningkatkan rentan sendi
• Memperbaiki sirkulasi darah
• Mencegah kelainan bentuk

Alat-alat :
Range Of Motion (ROM) pasif
• Tempat tidur
• Glove unsteril (PRN)
• Sabun/larutan antiseptik
• Air mengalir
• Handuk bersih, tissue
Range Of Motion (ROM) aktif
• Tempat duduk
• Ruangan
Prosedur Latihan:
1. Perkenalan diri kemudian jelaskan prosedur, cuci tangan
A. Leher
1. Fleksi dagu menempel ke dada
2. Ekstensi kembali ke posisi tegak (kepala tegak)
3. Hiperekstensi gerakkan kepala kearah belakang
4. Rotasi memutar kepala sebanyak 4 kali putaran
5. Miringkan kepala menuju kedua bahu kiri dan kanan
B. Bahu
1. Fleksibel menaikkan lengan ke atas sejajar dengan kepala
2. Ekstensi mengembalikan lengan ke posisi semula
3. Hiperekstensi gerakkan lengan kebelakang
4. Lengan dalam keadaan lurus sejajar bahu lalu gerakkan kearah
kepala kemudian lengan kembali ke posisi tubuh
C. Siku
1. Gerakan daerah siku mendekati lengan atas dan luruskan kembali

D. Lengan bawah
1. Gerakan tangan dengan telapak tangan diatasi kemudian kembali ke posisi semula
E. Pergelangan tangan
1. Fleksi gerakan pergelangan tangan kearah bawah
2. Ekstensi gerakkan tangan kembali lurus
3. Hiperekstensi gerakkan tangan kearah atas
F. Jari-jari tangan
1. Fleksi tangan menggenggam
2. Ekstensi membuka genggaman
3. Hiperekstensi gerakkan jari-jari kearah atas
4. Meregangkan jari-jari tangan kemudian merapatkan kembali jari-jari tangan
G. Pinggul
1. Fleksi menggerakkan tungkai keatas
2. Ekstensi meluruskan tungkai
3. Hiperekstensi menggerakkan tungkai kebelakang
4. Gerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh kemudian merapatkan tungkai kembali
mendekat ke tubuh
H. Lutut
1. Fleksi gerakan lutut ke arah belakang
2. Ekstensi gerakan lutut kembali ke posisi semula lurus
I. Mata kaki
1. Gerakan telapak kaki ke arah atas kemudian gerakan telapak
 kaki ke arah bawah
J. Kaki
1. Arahkan telapak kaki kearah samping dalam kemudian arahkan telapak
kaki kearah samping luar
K. Jari-jari kaki
1. Fleksi menekuk jari-jari kaki kearah bawah
2. Ekstensi meluruskan kembali jari-jari
• Dokumentasi prosedur

PERSIAPAN ALAT ALAT

1. Pillow
2. Foot board
3. Sand bags
4. Trochanter roll
5. Hand roll
6. Restrain
7. Bed
Posisi Lateral(MIKA-MIKI)

Pengertian: posisi klien berbaring pada salah satu sisi bagian tubuh dengan kepala menoleh ke
samping.

Tujuan:

a) Mengurangi lordosis
b) Meningkatkan kelurusan punggung yang baik.
c) Membantu menghilangkan tekanan pada sacrum dan timit

Tindakan Rasional
Prosedur Awal:
1. Persiapkan alat alat yang akan digunakan. Meningkatkan efisiensi tindakan.
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat atau
relative patien (jika tidak mampu Mencegah cedera pada klien.
melakukan seorang diri).
Mengurangi kecemasan dan meningkatkan
3. Jelaskan prosedur yang akan digunakan. kerja sama.
4. Tutup pintu atau screen. Memberi privasi.
5. Lakukan hands washing. Mengurang penyebaran micro organisme.
6. Atur posisi tempat tidur sesuai Mengurngi gangguan yang diakibatkan
 kenyamanan perawat dalam melakukan tempat tidur selama prosedur pengaturan
prosedur. posisi menjaga mekanika tubuh yang tepat.
Memberi kemudahan pada klien dan perawat
7. Tempatkan pasien pada posisi datar di untuk mengubah posisi, memastikan
tempat tidur dengan kondisi roda keamanan.
terkunci.
8. Atur posisi klien di sisi bed (MI-KA-klien Memberi posisi pada klien sehingga
disisikan ke sisi kiri dan sebaliknya). kesejajaran tubuh dapat dipertahankan.
Mengurangi tekanan pada payudara beberapa
wanita,mengurangi fleksi atau hiperekstensi
pada vertebra lumbal dan ketegangan
9. Fleksikan atau tekuk kaki yang tidak punggung bawah.memudahkan bernapas
terkena kasur (bila MI-KAkaki kiri klien dengan mengurangi tekanan pada tempat
yang ditekuk dan sebaliknya). tidur.
10. Tempatkan tangan perawat pada bahu dan
panggul klien, miringkan pasien kearah Mengurangi fleksi lateral leher atau
perawat yang memegang bahu dan hiperekstensi vertebra servikal.
panggul pasien (bila MI-KA posisi
perawat yang memegang di sebelah kanan
dan sebaiknya.
11. Sokong punggung kliien denga pillow dan
letakan pillow yang lain di bawah kaki Mempertahankan kesejajaran tubuh yang
yang di tekuk dan di antara kedua tangan tepat,mencegah dislokasi.
dengan posisi memeluk pillow.
Memungkinkan pergelangan kaki dorsifleksi,
lutut menjadi fleksi dan relaksasi mengurangi
12. Letakan sandbagpada telapak kaki yang tekanan jari kaki pada matras dan mencegah
menggantung(kaki yang di tekuk). food drop.
Prosedur Akhir:
1. Atur posisi nyaman bagi pasien. Meningkatkan kenyamanan.
2. Pastikan bbel pemanggil dalam jangkauan
klien, bed dalam posisi rendah, dan Menjamin komunikasi, keamanan dan
bedsiderail (pembatas samping tempat kenyamanan klien.
tidur terpassang).
3. Bertahu klien prosedur sudah Meberikan kesempatan klien untuk istirahat
selesai;perawat meninggalkan ruangan.
4. Lakukan hands washing Mengurangi penyebaran mikro organisme
5. Dokumentasikan meliputi posisi yang di
berikan,frekuensi menggubah posisi, Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
kondisi kuliit, penggunaan alat bantu, mencegah hilangnya data serta memberi
kemampuan klien untuk mengubah informasi untuk penanganan selanjutnya.
posisinya, jumlah perawat yang
melakukan prosedur dan kenyamanan
pasien.
Posisi prone (telungkup)

Tujuan:
a) Memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut
b) Mencegah fleksi kontraktur dari persendian pinggul dan lutut
c) Membantu drainase dari mulut, untuk klien pasca operasi dan tenggorokan.

Tindakan Kontra Indikasi

Prosedur awal
1. Persiapkan alat alat yang akan
digunakan. Meningkatkan efisiensi tindakan.
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat
atau relative patien (jika tidak mampu Mencegah cedera pada klien.
melakukan seorang diri).
3. Jelaskan prosedur yang akan Mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja
digunakan. sama.
4. Tutup pintu atau screen. Memberi privasi.
5. Lakukan hands washing. Mengurang penyebaran micro organisme.
6. Atur posisi tempat tidur sesuai Mengurngi gangguan yang diakibatkan tempat
kenyamanan perawat dalam melakukan tidur selama prosedur pengaturan posisi menjaga
prosedur. mekanika tubuh yang tepat.
7. Tempatkan pasien pada posisi datar di Memberi kemudahan pada klien dan perawat
tempat tidur dengan kondisi roda untuk mengubah posisi, memastikan keamanan.
terkunci.
Memberi posisi pada klien sehingga kesejajaran
8. Atur pasien dalam posisi lateral (pada tubuh dapat di pertahankan
hemiplegiaputar ke arah ekstrimitas
yang tidak sakit) kemudian lanjutkan
sehingga berada dalam posisi telungkup
(tambahkan 90 0 dari posisi lateral).
9. Letakan bantal tipis di bawah abdomen Mengurangi tekanan pada payudara beberapa
 dekat diafragma.
10. Putar kepala pasien pada satu sisi dan
letakan bantal tipis, (jika banyak
drainase dari mulut, ada pertimbangan
kusus untuk tidak menggunakan
bantal).
11. Atur lengan fleksi setinggi bahu di
samping kepala.
12. Sokong kaki dengan dua atau tiga
bantal untuk menaikan jari kaki.
Prosedur Akhir:
1. Atur posisi nyaman bagi pasien.
2. Pastikan bbel pemanggil dalam
jangkauan klien, bed dalam posisi
rendah, dan bedsiderail (pembatas
samping tempat tidur terpassang).
3. Bertahu klien prosedur sudah
selesai;perawat meninggalkan
ruangan.
4. Lakukan hands washing
5. Dokumentasikan meliputi posisi yang
di berikan,frekuensi menggubah
posisi, kondisi kuliit, penggunaan alat
bantu, kemampuan klien untuk
mengubah posisinya, jumlah perawat
yang melakukan prosedur dan
kenyamanan pasien.
wanita. Mengurangi fleksi atau hiperekstensi
pada vertebra lumbal dan ketegangan punggung
bawah memudahkan bernapas dengan
mengurangi tekanan pada tempat tidur.
Mengurangi fleksi lateral leher atau hiperekstensi
vertebra servikal.
Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat,
mencegah dislokasi.
Memungkinkan pergerakan kaki dorsifleksi,
kutut menjadi fleksi dan relaksasi, mengurangi
tekanan jari kaki, pada matras dan mencegah
footdrop( posisi kaki tetap lurus).
Meningkatkan kenyamanan.
Menjamin komunikasi, keamanan dan
kenyamanan klien.
Meberikan kesempatan klien untuk istirahat
Mengurangi penyebaran mikro organisme
Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
mencegah hilangnya data serta memberi
informasi untuk penanganan selanjutnya.
Posisi supine (terlentang)

Tujuan:
a) Mengatasi masalah yang timbul akibat pemberian posisi prone (telungkup)yang tidak
tepat.
b) Mencegah penekukan beberapa area seperti pangkal sendi dan tulang belakang setelah
prosedur dagnostik.
c) Untuk klien post-op dengan anastesi.

Tindakan Kontra indikasi

Prosedur Awal
1. Persiapkan alat alat yang akan
digunakan.
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat
atau relative patien (jika tidak mampu
melakukan seorang diri).
3. Jelaskan prosedur yang akan
digunakan.
4. Tutup pintu atau screen.
5. Lakukan hands washing.
6. Atur posisi tempat tidur sesuai
kenyamanan perawat dalam melakukan
prosedur.
7. Tempatkan pasien pada posisi datar di
tempat tidur dengan kondisi roda
terkunci.
8. Letakan towel kecil atau gulungan
linen ( towel, draw sheet, sarung)di
bawah areal belakang lumbal.
Meningkatkan efisiensi tindakan.
Mencegah cedera pada klien.
Mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja
sama.
Memberi privasi.
Mengurang penyebaran micro organisme.
Mengurngi gangguan yang diakibatkan tempat
tidur selama prosedur pengaturan posisi menjaga
mekanika tubuh yang tepat.
Memberi kemudahan pada klien dan perawat
untuk mengubah posisi, memastikan keamanan.
Memberikang sokong padaspinal lumbal.
 Mencegah kontraktur fleksi pada vertebra
9. Letakan bantal di bawah bahu atas servikal.
lehe, dan kepala.
10. Letakan bantal atau gulungan kecil di Mengurangi rotasi pada luar pinggul.
bawah tumit untuk menurunkan
tekanan pada tumit.
11. Letakan trokanterolls atau sands bag, Mengurang tekanan pada tumit, mengurangi
bantal sejajar dengan permukaan resiko decubitus.
lateral paha.
12. Letrakan footboard atau bantak pada Mempertahankan kakidorsi fleksi mencegah
telapak kaki. terjadinya foot drop.
13. Letakan bantal pada lengan dan Mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar,
telapak tangan menghadap bagian menurunkan rotasi pada bahu dan mencegah
bawah (posisi prone pada tangan). ekstensi pad siku.
14. Letakan hand roll atau bola karet pada Menurunkan ekstensi jari dan menaikan obduksi
telapak tangan. jari.
Prosedur Akhir
1. Atur posisi nyaman bagi pasien. Meningkatkan kenyamanan.
Menjamin komunikasi, keamanan dan
2. Pastikan bel pemanggil dalam kenyamanan klien.
jangkauan klien, bed dalam posisi
rendah, dan bedsiderail (pembatas
samping tempat tidur terpassang).
3. Beritahu klien prosedur sudah
selesai;perawat meninggalkan Meberikan kesempatan klien untuk istirahat
ruangan.
4. Lakukan hands washing Mengurangi penyebaran mikro organisme
5. Dokumentasikan meliputi posisi yang
di berikan,frekuensi menggubah Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
posisi, kondisi kuliit, penggunaan alat mencegah hilangnya data serta memberi
bantu, kemampuan klien untuk informasi untuk penanganan selanjutnya.
mengubah posisinya, jumlah perawat
yang melakukan prosedur dan
kenyamanan pasien.
Posisi semi fowler,high fowler, fowler

Pengertian: pengaturan posisi tempat tidur dengan menaikan kepala dan dada setinggi( 150
-450 untuk semi fowler 450 – 900 fowler dan high fowler 900) tanpa fleksi lutut.

Tujuan:

a) Membantu kesulitan pernapasan dan kardiovaskular

b) Melakukan aktivitas tertentu(misalnya makan, membaca, dan menonton televise).

Tindakan Kontra Indikasi

Prosedur Awal
1. Persiapkan alat alat yang akan di
gunakan
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat
atau relative pasien (jika tidak mampu
melakukan seorang diri)
3. Jelaskan procedure yang akan di
lakukan
4. Tutup pintu atau screen
5. Lakukan hand washing
6. Atur posisi tempat tidur sesuai
kenyamanan perawat dalam melakukan
prosedur.
7. Tempatkan pasien pada posisi datar di
tempat tidur dengan kondisi roda
terkunci.
8. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
hingga 150- 300 dari kepala tempat
tidur (semi fowler), 450- 900 dari kepala
tempat tidur (fowler) dan 900 dari
kepala tempat tidur (high fowler).
9. Letakan bantal kecil di bawah paha
dan bantal di bawah punggung (PRN).
10. Letakan bantal atau sandbags
gulungan kecil di pergelangan kaki.
Prosedur Akhir
1. Atur posisi nyaman bagi pasien.
2. Pastikan bel pemanggil dalam
Meningkatkan efisiensi tindakan
Meningkatkan keamanan, mengurangi beban dan
mencegahcedera pada klien.
Mengurang kecemasan dan meningkatkan kerja
sama.
Memberi privasi.
Mengurangi penyebaran micro organisme.
Mengurangi gangguan yang di akibatkan tempat
tidur selama prosedur pengaturan posisi;
menjaga mekanika tubuh yang tepat.
Memberi kemudahan pada perawat dan klient
untuk mengubah posisi, memestikan keamanan.
Meningkatkan kenyamanan danmendukung
ventilasi, memberikan kesempatan bersosialisasi
atapun beristirahat.
Mencegah penyumbatan arteri popliteal dari
tekanan berat badan, menyokong vertebra
lumbal menurunkanfleksi pada vertebral.
Mencegah penekanan tumit dari matras dalam
jangka waktu lama, mengurangi resiko decubitus
Meningkatkan kenyamanan.
Menjamin komunikasi, keamanan dan
 jangkauan klien, bed dalam posisi kenyamanan klien.
rendah, dan bedsiderail (pembatas
samping tempat tidur terpasang).
3. Beritahu klien prosedur sudah
selesai;perawat meninggalkan Meberikan kesempatan klien untuk istirahat
ruangan.
4. Lakukan hands washing Mengurangi penyebaran mikro organisme
5. Dokumentasikan meliputi posisi yang Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
di berikan,frekuensi menggubah mencegah hilangnya data serta memberi
posisi, kondisi kuliit, penggunaan alat informasi untuk penanganan selanjutnya.
bantu, kemampuan klien untuk
mengubah posisinya, jumlah perawat
yang melakukan prosedur dan
kenyamanan pasien.

Tindakan memindahkan pasien

Peralatan

1. Alat pemeriksaan tanda vital

2. Tempat tidur
3. Linen pengangkat
4. Scoop stretcher
5. Restrain
6. Wheelchair
7. Stretcher

Persiapan pasien

Diukur vital sign untuk indikasi kesehatan

Urutan prosedur

Bed-Chair

Tindakan Rasional
1. Persiapkan alat-alat yang akn Meningkatkan efisiensi tindakan
digunakan
2. Minta bantuan (PRN) pada perawat Mengurangi resiko cedera
atau relative klien (jika tidak ampu
melakukan seorang diri)
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Mengurangi kecemasan dan meningkatkan
kerjasama
4. Tutup pintu atau screen Memberi privasi
5. Lakukan hand washing Mengurangi penyebaran MO
6. Cek vital sign (PRN)
7. Atur posisi nyaman klien dan
ketinggian temapt tidur sesuai
kenyamanan perawat dalam
mobilisasinya
8. Letakan kursi pada posisi sudut 450 dari
tempat tidur bagian kepala
9. Bantu klien duduk disisi tempat tidur
dengan cara
a. Atur bed sesuai dengan ketinggian yang
dapat ditoleransi klien
b. Tinggikan bagian kepala bed dengan
ketinggian yang dapat ditoleransi klien
(semi fowler)
c. Tempatkan klien dengan posisi side
lying menghadap perawat disisi bed
dimana klien duduk
d. Tangan perawat memegang bahu dan
paha klien sambil membantu
mendudukan di sisi bed
10. Pastikan stabil dan tidak ada keluhan
(pusing)
11. Kedua k perawat disuka sejajar bahu,
tekuk lutut perawat sambil memegang
kedua axial klien dn bantu klien berdiri
12. Luruskan lutut perawat sema dengan
lutut dan arahkan ke kursi
13. Instruksikan klien untuk memegang
bagian lengan kursi
14. Tekuk lutut perawat selama
menurunkan klien ke kursi
15. Atur posisi nyaman klien dikursi dan
rapihkan lingkungan tempat tidur klien
16. Beritahu klien prosedur sudah selesai,
perawat meninggalkan ruangan
17. Lakukan hand washing
18. Dokumentasikan durasi, kemampuan
klien, vital sign dankeluhan klien saat
melakukan pemindahan
Bed-Wheelchair
Tindakan
1. Prosedur yang dilakukan sama dengan
Indikasi status kesehatan
Menjaga mekanika tubuh
Memmberi kemudahan untuk berpindah
Memudahkan kaki klien menyentuh
lantai
Mengurangi jumlah kekuatan yang dibutuhkan
klien dan perawat untuk memindahakan ke
posisi duduk
Mempersipakan klien untuk pindah ke sisi
tempat tidur dan melindungi klien dari jatuh
Menyokong bahu dan p[inggul klien jatuh
kebelakang
Mengurangi resiko jatuh
Menjaga keseimbangan dengan dasar
penyokong yang lebar
Memberikan stabilisasi lutut ketika klien
berdiri
Meningktakan kestabilan, mempersiapkan
klien untuk duduk
Mencegah cedar akibat mekanika tubuh yang
tidak tepat
Meningktakn kenyamann dan kerapihan
Memberi kesempatan klien riuleks atau
melakukan aktivitas lain sementara duduk
Mengurangi penyebran MO
Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
mencegah hilangnya data serta memberi
informasi untuk penanganan selanjutnya.
Rasional
 Bed chair, hanya kursi dignati dengan
wheelchair dan tangan pasien dilipat ke
depan
2. Selama pelaksanaan prosedur, roda Meningkatkan keamanan dan rasa nyaman
dalam keadaan terkunci dan penyangga
kaki di kursi roda terbuka, dan bila
klien telah duduk posisi penyangga
kaki diatur untuk meletakan kaki klien

Bed-Strecher Menggunakan Alat Bantu (Linen Pengangkat)

Tindakan
1. Persipakan alat-alat yang akan
digunkaan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Tutup pintu dan screen
4. Lakukan hand washing
5. Cek vital sign (PRN)
6. Tempatkan klien sesuai prosedur posisi
lateral
7. Miringkan klie sesuai prosedur posisi
lateral
Rasional
Menigkatkan efisiensi tindakan
Mengurangi ansietas dan meningktakan
kerjasama
Memberi privasi pada klien
Mengurangi penyebaran MO
Mengurangi penyebaran MO
Mempertahankan keamanan
Menyiapakan ruang untuk memasukan alat
pengangkat

8. Masukan linen pengangkat melewati Menyiapkan tindakan mengangkat

tubuh secara memanjang dari belakang
bahu sampai paha klien (klien lemah,
linen diletkakn dibelakang kepala
hingga paha)
9. Kembalikan pasien ke posisi terlentag Menyiapakn klien dengan posisi yang sesuai
(supine) disisi tempat tidur dimana untuk mengangkat
stretcher berada
 10. Pastikan roda stretcher terkunci, sejajar
dan dekat dengan tempat tidur klien
11. Satu atau dua perawat berada di kanan
dan kiri klien dan saling berhadapan
12. Masing-masing perawat memegang
pada pinggiran linen pengangkat
13. Jika jangkauan perawat tidak samapi,
maka boleh naik ke atas tempat tidur
klien
14. Instruksikan klien untuk menyilangkan
kedua tangannya didepan dada dan
memfleksikan kepalanya
15. Secara bersamaan perawat yang
bertugas mengangkat dan menarik ke
stretcher
16. Atur posisi nyaman klien
17. Lakukan hand washing
18. Dokumentasikan durasi, kemampuan
pasien, alat bantu, vital sign dan
keluhan klien saat melakukan
pemindahan
Bed-Stretcher tanpa menggunakan alat bantu (linen penganngkat)
Tindakan
1. Persipakan alat-alat yang akan
digunakan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Tutup pintu atau screen
4. Lakukan hand washing
5. Cek vital sign (PRN)
6. Tempatkan klien pada posisi datar di
tempat tidur dengan kondisi roda
terkunci
7. Posisi stretcher berada di atas atau
dibawah tempat tidur secara seri
(bagian atas stretcher bertemu dengan
Menjamin keamanan
Menjamin keamanan, menghindari cedera
jatuh
Membantu memindahkan klien tanpa cedera
pada anggota tubuh lainnya; mencegah
hiperekstensi leher
Gerakan memindahkan secara bersama
mencegah cedera
Meningkatkan kenyamanan dan kerapihan
Menguragi penyebaran MO
Dokumentasikan yang akurat dan tepat waktu
mencegah hilangnya data seta memberi
infornasi untuk penaganan selanjutnya
Rasional
Meningkatkan efisiensi tindakan
Mengurangi ansietas dan meningkatkan
kerjasama
Memberi privasi pada klien
Mengurangi penyebaran MO
Indikasi status kesehatan
Meningkat keamanan, cegah cedera terjatuh
Memberi ruang bergerak saat pemindahan
 bagian bawah tempat tidur atau
sebaliknya) dapat juga membentuk
huruf “L”
8. Tiga perawat berada di satu sisi tempat Distribusi berat badan klien secara adekuat
tidur klien, dan masing-masing
bertanggung jawab untuk kepala
dengan punggung, penggul, dan paha
dengan tungkai bawah
9. Masing-masing perawat membuka Meningktkan kseimbangan
kedua kakinya dengan kaki yangdekat
tempat tidur berada didepan sambil
lutut sedikt ditekuk
10. Instruksikan klienuntuk menyilangkan Membantu dalam memindahkan posisi tanpa
kedua tanganya didepan dada ada bagian tubuh yang cedera
11. Secara bersamaan perawat yang Memindahkan beban kerja ke dasar sokongan
bertugas menfgangkat, mendekatkan pengangkat
tubuh klienke dada mereka, dan
mengarahakan tubuh klien ke dada
mereka, dan mengarahkan stretcher
yang dituju (bisa ke kiri atau ke kanan)
12. Secara bersamaan perawat menurunkan Mempertahankan kesejajaran tubuh selama
klien secara perlahan ke pusat stretcher pindah
(tengah/medial) dengan menekuk lutut
dan pinggul mereka hingga siku
setinggi tepi stretcher
13. Atur posisi nyaman klien di stretcher Meningkatkan kenyamanan dan kerapihan
dan rapihkan lingkungan ruangan klien
14. Lakukan hand washing Mengurangi penyebaran MO
15. Dokumentsikan durasi, kemampuan Dokumetasikan yang akurat dan tepat watu
psien,alat bantu, vital sign dan keluha mencegah hilangnya data serta memberi
klien saatmelakukan pemindahan informasi selanjutnya.

Kontraindikasi: Pasien degan cedera servicalatau dengan fraktur

CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PER-HARI BERDASARKAN USIA,
BERAT BADAN, TINGGI BADAN DAN JENIS KELAMIN.

Kebutuhan kalori per hari = Basal Metabolisme (BM) + aktivitas + Efek termik dari makanan

Basal Metabolisme adalah sejumlah energi yang diperlukan oleh tubuh dalam keadaan istirahat,
dalam keadaan berbaring, suhu badan normal, dan berada di lingkungan dengan suhu ruangan
(sekitar 25° C).

Tujuan :

Energi metabolisme Basal ini diperlukan tubuh untuk memelihara proses-proses biokimiawi
yang terjadi dalam organ-organ tubuh.

Untuk menghitung Basal Metabolisme (BM) digunakan rumus Harris-Bennedict, yang bisa
digunakan baik untuk seseorang yang Ingin Indeks Masa Tubuh (IMT) normal, underweightdan
overweight/obese.

Untuk wanita menggunakan rumus :

BM = 65,5 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x usia)

Untuk Pria menggunakan rumus :

BM = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)

Untuk menghitung energi aktivitas sebaiknya dihitung per kegiatan, namun dapat juga dihitung
secara umum dengan memperkirakan apakah aktivitas seseorang sangat berat, berat, sedang,
ringan atau sedentary(duduk-duduk saja).

Aktivitas Sedentary : duduk – 10% dari BM

Aktivitas ringan : Pegawai kantor –20% dari BM

Aktivitas sedang : Pegawai industri ringan – 30% dari BM

Aktivitas berat : Buruh, petani –40% dari BM

Aktivitas sangat berat : Tukang becak –50% dari BM

Untuk menghitung efek termik dari makanan adalah 10% (BM + aktivitas)

Kita ambil contoh misalnya seorang pria dengan BB 100kg, TB 160 cm, dan usia 30 tahun
dengan aktivitas ringan. Berapakah kebutuhan kalori per hari?
Jawab :

Kebutuhan kalori perhari

BM + aktivitas + efek termik dari makanan

BM = 66+(13,7 x 100) + (5x160) – (6,8 x 30)

BM = 66+1370+800-204

BM = 2032 kalori

Aktivitas = 20% x 2032 kalori = 406.4 kalori

Efek termik makanan = 10% (2032 + 406.4) = 243.84 kalori

Dengan mengetahui kebutuhan kalori anda bisa merencanakan menu diet sesuai dengan
kebutuhan kalori per hari.

Anda bisa menambahkan jumlah makanan untuk menaikkan berat badan atau mengurangi
makanan untuk menurunkan berat badan tergantung berapa kalori yang ingin ditingkatkan atau di
hilangkan dari menu.
 REFERENSI

http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/pendidikan/ErwinSetyoKriswantoS.Pd.,M.Kes./7.MKGizi
Statusgizi kebutuhan%20energi.pdf

https://www.google.com\.weblog.esaunggul.ac.id2FHospice-Home-Care-2-Pertemuan-12.ppt

http://www.academia.edu/11154038/PEMERIKSAAN_FISIK_HEAD_TO_TOE

https://www.google.com/2Fstikesmukla.ac.id.pdf

https://stikesmukla.ac.id/downloads/PEMERIKSAAN%20FISIK%20PARU%20KEL%203%20
D3%20KEP%202A.pdf

http://ocw.usu.ac.id/course/download/128-KEBUTUHAN-DASAR-
MANUSIA/kdm_slide_kebutuhan_nutrisi_dan_akep.pdf

Bickley, L. S. (2007). Guide to physical examination and history taking. 9th ed. Lippincott
Eilliams & Wilkins: Philadelphia.

Priharjo, R. (2005). Pengkajian fisik keperawatan.Edisi 2. Penerbit buku kedokteran, EGC:

Jakarta.