PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012
No. Rekam Medis:0001182634

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Romy Deviandri, dokter pada UPF Ilmu Bedah s Rumah
Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahawa atas permintaan bertulis dari KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG, No.
Pol.: R / …… / Visum / KLL / IV / 2012 / Restabes, tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas,
ditandatangani oleh INDAH HARTANTININGRUM, pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 88041111, maka
pada hari Jumat, tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas, mulai pukul tujuh lebih delapan belas
Waktu Indonesia Bagian Barat, di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung, telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban, menurut surat tersebut adalah:-----------------
Nama : DANI PERMANA----------------------------------------------------------------------------------
Umur : 15 tahun----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Pelajar-------------------------------------------------------------------------------------------------Pendidikan
: - -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat
: Jl. Sukajadi, No.46, Rt.10/04, Kel Sukabungah, Kec Sukajadi,
Bandung-------------------------------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan fisik pada saat korban datang pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas:-----
1.1 Keadaan umum:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kesadaran: Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)------------------------------------
 Tanda-tanda Vital: Tekanan darah normal (seratus dua puluh perdelapan puluh millimeter
raksa). Pernapasan normal (dua puluh kali per menit). Denyut nadi normal (seratus kali per
menit). Suhu badan tidak demam.-------------------------------------------------------------------------------
1.2 Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak kedua mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Selaput bening kedua mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Tirai kedua mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Alis mata kiri : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
 Alis mata kanan : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
 Bagian putih mata : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
 Teleng mata : Bentuk bulat, ukuran kedua teleng mata sama, reaksi cahaya ada--------
 Hidung : Pada lubang hidung kiri terdapat darah kering --------------------------------------------
 Pipi kiri : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------

 Pipi kanan : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------

 Telinga : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------
 Bibir : Tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------------------
 Pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah dan jaringan kulit di sekitar mata kiri, terdapat
luka memar, berbentuk bulat, diameter empat sentimeter, bertepi tidak rata, berbatas tidak
tegas, ada bengkak, berwarna merah kebiruan dan nyeri apabila di tekan---------------------------
1.3 Leher : Tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
1.4 Dada : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk dan gerak simetris pada dada kanan dan kiri-------------------------------------------------------
 Jantung : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------------
 Paru-paru : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------------
1.5 Perut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada pinggang belakang kiri, empat sentimeter dari garis tengah belakang dan lima puluh
lima sentimeter dari ketiak, terdapat sekumpulan luka lecet, berbentuk bulat, berukuran luas
empat sentimeter kali empat sentimeter, diameter terbesar satu sentimeter dan diameter
terkecil nol koma dua sentimeter, kedalaman nol koma satu sentimeter, dasar jaringan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua

1
--------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012
bawah kulit, berbatas tidak tegas, bertepi tidak rata, ada bengkak, berwarna merah dengan
luka memar berwarna kemerahan di sekitarnya, nyeri apabila ditekan.------------------------------
1.6 Punggung :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Lengan dan tangan kanan :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------------
1.8 Lengan dan tangan kiri :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter dari pergelangan tangan dan satu sentimeter
dari garis tengah belakang, ke arah dalam, terdapat luka lecet, berbentuk tidak beraturan,
berukuran satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dasar
jaringan bawah kulit, berbatas tidak tegas, bertepi tidak rata, ada bengkak, berwarna
kemerahan, nyeri apabila ditekan, terdapat kotoran tar dan pergerakan pada sendi
pergelangan tangan tidak terbatas.-----------------------------------------------------------------------------
1.9 Tungkai dan kaki kanan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
1.10 Tungkai dan kaki kiri:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada kaki bagian depan, lima sentimeter dari pergelangan kaki, tepat di garis tengah depan,
terdapat sekumpulan luka lecet, berbentuk tidak beraturan, berukuran luas dua sentimeter
kali satu koma lima sentimeter, ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter dan ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bertepi tidak
rata, batas tidak tegas, berwarna kemerahan, ada bengkak, nyeri apabila ditekan, terdapat
kotoran tar dan pergerakan pada pergelangan kaki tidak terbatas.-------------------------------------
2. Pemeriksaan Penunjang:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.1 Foto sinar tembus kepala : Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------
2.2 Foto sinar tembus leher : Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------
2.3 Foto sinar tembus dada : Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------
2.4 Foto sinar tembus pinggul : Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------
2.5 Foto sinar tembus kaki kiri : Tidak tampak kelainan------------------------------------------------------
2.6 Foto sinar tembus tangan kiri : ------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat patah tulang tertutup pada tulang telapak tangan ke tiga, empat sentimeter dari
pergelangan tangan dan tepat di garis tengah
depan.-------------------------------------------------------
2.7 Hasil Pemeriksaan Darah pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas----------------------
 Perbandingan Sel Darah Merah terhadap volume: Menurun.--------------------------------------------
2.8 Hasil Pemeriksaan Air Seni pada tanggal dua puluh April tahun dua ribu dua belas, ditemukan
sedikit sel darah merah.-------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terapi dan Tindakan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.1 Di Unit Gawat Darurat, korban diberikan oksigen, ditinggikan posisi kepala setinggi tiga puluh
derajat, pengobatan berupa infus, anti-nyeri, antibiotik, anti-tetanus dan imunisasi tetanus.---------
3.2 Dikonsultasi ke Bagian Ilmu Bedah Saraf, direncana observasi tahap kesadaran dan tanda-tanda
vital selama enam
jam.---------------------------------------------------------------------------------------------------
3.3 Setelah konsultasi ke Bagian Ilmu Bedah tulang, direncanakan operasi pemasangan plat, namun
keluarga korban menolak segala tindakan di bidang ortopedi dan memutuskan untuk pulang pada
hari yang sama dengan pernyataan bertulis.-----------------------------------------------------------------------
3.4 Dilakukan tindakan pembersihan luka pada daerah pinggang belakang kiri, punggung tangan kiri
dan kaki kiri bagian
depan.----------------------------------------------------------------------------------------------
II. KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur
sekitar lima belas tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang, gizi cukup, keadaan umum dan
kesedaran baik------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------Pada pemeriksaan, ditemukan benturan benda tumpul di kepala, pinggang belakang kiri,
tangan kiri dan kaki kiri mengakibatkan luka memar pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah
dan jaringan kulit di sekitar mata kiri, darah pada lubang hidung kiri, luka lecet pada punggung tangan
kiri dan patah tulang tertutup pada tulang telapak tangan kiri ke tiga, luka lecet bagian depan kaki kiri
dan pinggang belakang kiri serta ditemukan sedikit sel darah merah dalam air seni.------------------------
-----------Terhadap korban direncanakan operasi pemasangan plat, namun keluarga korban menolak
dan memutuskan untuk pulang pada hari yang sama.----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman tiga

2
 --------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2012077/VK/IKFM/IV/2012
----------- Demikian lembaran ini dibuat dengan sesungguhnya, atas sumpah dokter sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,

Dokter UPF Ilmu Kedokteran Forensik dan Dokter UPF Ilmu Bedah
Medikolegal

dr.H. Noorman Herryadi, SpF.,SH

NIP 195209061984031002 dr. Romy Deviandri