Lampiran 6.

TKO No B-103/F00XXX/2018-S9 Revisi ke-1

FAX
PT PERTAMINA (PERSERO)
Marketing Operation Region …..

Kepada : Senior Vice President …..

Senior Vice President ….

LAPORAN KEJADIAN PENTING No.

Tanggal

Dasar/Informasi Awal :
Tgl. / Jam Kejadian :
Lokasi Kejadian :

Klasifikasi Insiden :
Jenis Insiden : Process safety/Non Process Safety
Tingkat Keparahan Aktual : Minor/Moderate/Serious/Major/Catastropic
Tingkat Potensi Kerugian : Minor/Moderate/Serious/Major/Catastropic
Kriteria Pelaporan Insiden : Kecelakaan kerja/Kecelakaan Sarfas/Kebakara
/Kecelakaan Lalu lintas/Nearmiss (Hipo to Ma
(* Coret yang tidak perlu
(* Ditentukan berdasarkan analisa menggunakan Risk Assessment Matrix)
(* Pilih sesuai dengan situasi actual dan penilain potensi risiko / worst case scenario)
Kronologis :

Sebab-sebab Kejadian :

Akibat yang timbul (Actual) :

Korban :
Kerugian Materi :
Gangguan Operasi :
Gangguan Lingkungan :
Estimasi Kerugian (Rp) :

Upaya Penanggulangan :

Saran Pencegahan :
GM Marketing Operation Region …

(__________________________)

Tembusan :
VP HSSE
 :
:

Process safety/Non Process Safety

Minor/Moderate/Serious/Major/Catastropic
Minor/Moderate/Serious/Major/Catastropic
Kecelakaan kerja/Kecelakaan Sarfas/Kebakaran/Tumpahan/Gas release
/Kecelakaan Lalu lintas/Nearmiss (Hipo to Major/Catastropic)