ASKEP SNH (Ref) PDF
ASKEP SNH (Ref) PDF
Disusun Oleh:
Disusun Oleh:
Siti Nur Hartini
D3.KP.13.00396
Laporan Studi Kasus ini telah memenuhi persyaratan untuk ujian lisan
Komprehensif program pendidikan Diploma III Keperawatan
di STIKES Wira Husada
Yogyakarta
ii
LAPORAN STUDI KASUS
Disusun Oleh:
Yogyakarta
Dewan penguji:
1. Patria Asda, S.Kep.,Ns M.P.H
2. Ario Bagus BS, S.Kep.,Ns
3. Novi Istanti, S.Kep., Ns
Mengetahui
Ka. Prodi Keperawatan STIKES Wira Husada
Yogyakarta
iii
MOTTO
“Tidak ada orang yang hidupnya mudah. Yang ada adalah orang yang
(Mario Teguh)
iv
PERSEMBAHAN
2. Bapak dan Ibu yang senantiasa memberikan doa, biaya dan dukungan
selama ini bu, yang sudah membimbing saya dengan penuh kesabaran.
5. Pak Aryo Bagus BS S.Kep,. Ns selaku kepala ruang dan Ibu Ninik
, IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terima kasih bapak dan ibu
6. Seluruh staf dan karyawan Prodi D III Keperawatan (Pak Nur, Bu Atin, Bu
Agnes, Bu Maria, Pak feri, Bu Ika) Terima kasih atas ilmu dan
7. Untuk Grup UTTARAN Lena scnl dan Atull Dalam milyaran detik ,
Jutaan Menit, Ribuan Jam, Ratusan Hari, Dan Puluhan Minggu, Waktu ini
bukan milik kita dan tak kan kembali, Menjadi saksi kisah persahabatan
kita yang terukir bersama dan tak kan terganti. Terima kasih juga kalian
v
8. Untuk Atul, Lena Elmo, Mamas Trya, Piki terimakasih untuk
tercapai. Aamiin.
10. Hawa dan Yasinta yang tak pernah lelah untuk menyemangatiku,
Perjuangan kita yang sebenarnya ada di depan mata kawan. Sukses buat
Aamiin.
12. Untuk teman seperjuangan di ruang Anggrek 2 Marta, Ratih, Lina, Delsi
semangat.
vi
ABSTRAK
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Laporan Studi Kasus dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Tn.”R” dengan
Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 , IRNA I, RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta”
Dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit
Dr. Sardjito yang telah memberikan izin untuk melakukan Studi
Kasus.
2. Prof. H. Sugeng Juwono Mardihusodo, dr DAP & E, M.sc (Tropmed)
selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta.
3. Nur Hidayat, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Prodi D3 keperawatan
4. Patria Asda, S.Kep., Ns., M.P.H selaku Dosen Pembimbing dalam
pembuatan Laporan Studi Kasus.
5. Ario Bagus BS, S.Kep, Ns selaku Penguji di Ruang Anggrek 2 ,
IRNA I, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
6. Novi Istanti S.Kep.,Ns, selaku Penguji dalam pembuatan Laporan
Studi Kasus.
7. Ninik Asmiyati AMK selaku pendamping selama 2 hari pengayaan di
Rumah sakit.
Penulis menyadari bahwa pada laporan ini terdapat banyak kekurangan dan
jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran yang sifatnya membangun
sangat penulis harapkan guna perbaikan pada penulisan-penulisan selanjutnya.
Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca dan terutama bagi penulis sendiri.
Penulis
viii
DAFTAR ISI
Halaman
COVER .................................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
MOTTO ................................................................................................................. iv
PERSEMBAHAN ................................................................................................... v
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... viii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR TABLE .................................................................................................. xi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xiii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 5
C. Ruang Lingkup.......................................................................................... 5
D. Tujuan ....................................................................................................... 6
E. Manfaat ..................................................................................................... 7
F. Metode ...................................................................................................... 8
G. Sistematika Penulisan ............................................................................. 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 12
A. Gambaran Umum Stroke ........................................................................ 12
1. Pengertian Stroke ................................................................................ 12
2. Anatomi Fisiologi Otak ...................................................................... 13
3. Klasifikasi Stroke................................................................................ 16
4. Etiologi Stroke .................................................................................... 18
5. Patofisiologis ...................................................................................... 20
6. Pathway............................................................................................... 22
7. Manifestasi Klinis Stroke.................................................................... 23
8. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 24
9. Pemeriksaan Fisik ............................................................................... 26
10. Penatalaksanaan .................................................................................. 29
ix
11. Prognosis ............................................................................................. 32
B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Stroke Non
Hemoragi. .......................................................................................................... 32
1. Pengkajian ........................................................................................... 33
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke ................... 35
3. Perencanaan atau Intervensi................................................................ 37
4. Pelaksanaan ......................................................................................... 46
5. Evaluasi ............................................................................................... 47
6. Dokumentasi Keperawatan ................................................................. 47
BAB III KASUS .................................................................................................. 50
A. Identitas Klien ........................................................................................ 50
B. Riwayat Kesehatan.................................................................................. 51
C. Pola Kebiasaan Pasien ............................................................................ 53
D. Pemerikasan Fisik ................................................................................... 62
E. Pemeriksaaaan Nervus ............................................................................ 68
F. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 70
G. Terapi Medis Yang Didapat Klien .......................................................... 71
H. Analisa Data ............................................................................................ 72
I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas) ............................................... 74
J. Rencana Keperawatan ............................................................................. 75
BAB IV PEMBAHASAN ................................................................................... 109
A. Pembahasan Pengkajian ........................................................................ 109
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan .................................................... 113
C. Pembahasan Perencanaan ..................................................................... 118
D. Pembahasan Pelaksanaan ...................................................................... 123
E. Pembahasan Evaluasi ............................................................................ 125
F. Pembahasan Pendokumentasian ........................................................... 128
BAB V KESIMPULAN ...................................................................................... 130
A. Kesimpulan ........................................................................................... 130
B. Saran ..................................................................................................... 132
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 134
LAMPIRAN
x
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Pemeriksaan nervus ...........................................................................68
xi
DAFTAR GAMBAR
xii
DAFTAR LAMPIRAN
2. Lembar bimbingan
xiii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pola hidup yang tidak sehat seperti makan makanan instan, junk food,
merokok dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah melakukan olah
raga serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba dan alkohol
kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan
2007).
terjadi pada siapa saja dan kapan saja ( Mutaqqin, 2008 ). Penyakit stroke
sebenarnya sudah tidak asing lagi bagi sebagian besarmasyarakat. Hal ini
sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala
1
Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DIY (10,3%). Bangka belitung dan DKI
(17,9%). DIY (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil. Prevalensi
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dari tanggal 1 Januari 2016 sampai tanggal
Pasien yang meninggal ada 7 orang, pulang dengan izin dokter 22 orang
dan atas permintaan sendiri tidak ada. Pada bulan Januari jumlah pasien
stroke non hemoragik ada 5 orang, bulan Februari ada 8 orang, bulan
Maret ada 4 orang, bulan April ada7 orang, bulan Mei ada 4 orang, bulan
orang berumur <50 tahun dengan jumlah 4 orang. Rata-rata lama hari
2016).
2
Berdasarkan penelitian belah lintang multi senter di 28 rumah sakit di
indonesia dengan subyek sebanyak 2065 orang pada tahun didapatkan gejala
dan tanda klinis stroke non hemoragik yaitu gangguan motorik (90,5%), nyeri
migren. Sesuai dengan data yang ada terlihat jika hampir seluruh penderita
pasien stroke yang tidak ditemukan gejala gangguan motorik (Steven, 2008)..
assessment scale for stroke (MAS). MAS di desain untuk memenuhi beberapa
yang mahal dan mengukur kemampuan terbaik dari pasien. MAS memiliki 8
yang intak, terlentang lalu duduk ke samping tempat tidur, duduk dengan
pertama kali terserang stroke hingga tujuh hari. Tujuannya adalah antara lain
3
medis yang terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara
keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling
tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu
stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya
Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan
supaya merupakan pola hidup sehat dan rajin cek tekanan darah. Tindakan
kuratif yaitu penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat di rumah sakit
4
B. Rumusan Masalah
keperawatan?”
C. Ruang Lingkup
sistem persarafan.
2. Lingkup Kasus
Non Hemoragik.
3. Lingkup Waktu
Juni 2016 pukul 07.30 WIB sampai dengan pukul 07.30 WIB tanggal
09 Juni 2016.
4. Lingkup Tempat
5
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi
D. Tujuan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
Penulis mampu:
Yogyakarta.
pemecahannya.
6
E. Manfaat
1. Manfaat teoritis
Hemoragik.
2. Manfaat praktis
a. Profesi keperawatan
b. Bagi instansi
Husada.
b) Mahasiswa keperawatan
7
2) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta
Hemoragik.
kebutuhan dasar.
d) Mahasiswa praktikan
F. Metode
8
2. Metode pengumpulan data
yaitu:
1) Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
9
d) Auskultasi
dan normalnya
2) Wawancara
3) Observasi
yang ada yaitu studi dokumentasi dari status pasien atau catatan
medik.
G. Sistematika Penulisan
Bab I Pendahuluan
10
Bab II Tinjauan Teori
Bab IV Pembahasan
dokumentasi keperawatan.
Bab V Penutup
Daftar pustaka
Lampiran
11
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian Stroke
(Rasyrid, 2008).
aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
12
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
a. Otak
13
1) Serebrum
2) Cerebellum
3) Batang otak
jantung.
14
1) Meningen
lapisan.
saraf sentral.
2) Sistem ventrikel
cairan serebrospinal.
3) Cairan serebrospinal
15
masuk ke dalam kanalis sumsum tulang belakang dan ke dalam
b. Medula spinalis
c. Saraf Perifer
Saraf perifer terdiri dari saraf somatik dan saraf otonom. Saraf
3. Klasifikasi Stroke
a. Stroke hemoragi
16
saat aktif, namun bisa terjadi saat istirahat. Kesadaran klien
1) Perdarahan intracranial
2) Pendarahan subaraknoid.
17
4. Seringpula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
terjadi saat setelah lama beristiahat, baru bngun tidur atau di pagi
4. Etiologi Stroke
a. Trombosis serebral
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
18
Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam
setelah trombosis.
1) Ateroklerosis
4) Emboli
b. Hemoragi
c. Hipoksis umum
adalah :
2) Henti jantung-paru
19
d. Hipoksia setempat
adalah
5. Patofisiologis
area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal
otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
20
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada
oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
21
6. Pathway
22
7. Manifestasi Klinis Stroke
3) Diplopia
Penglihatan ganda
c. Defisit Motorik
1) Hemiparese
2) Ataksia
luas.
3) Disartria
4) Disfagia
23
Kesulitan dalam menelan.
d. Defisit Verbal
1) Afasia Ekspresif
2) Afasia Reseptif
3) Afasia Global
e. Defisit Kognitif
f. Defisit Emosional
perasaan isolasi.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Head CT Scan
24
Tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan
pasien stroke.
c. Ultrasonografi Dopller
d. Pemeriksaan Laboratorium
b) INR, APTT
c) Serum elektrolit
d) Gula darah
a) Protein C, S, AT III
25
b) Cardioplin antibodies
c) Hemocystein
e) CSF
9. Pemeriksaan Fisik
a. Membuka Mata
Membuka spontan :4
b. Kemampuan Bicara
26
Dapat bersuara, merintih :2
Tidak bersuara :1
c. Tanggapan Motorik
Menanggapi perintah :6
berikut:
5 : Kekuatan penuh
berikut:
pandang
27
c. Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak
pendengaran
atau menelan
28
10. Penatalaksanaan
g. Pengobatan Konservatif
dibuktikan.
29
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
kardiovaskuler.
aneurisma
3. Komplikasi
30
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke
stadium awal.
2) Infark miokard
vaskuler perifer.
3) Embolisme serebral
1) Hipertensi
2) Kejang
4) Kontraktur
6) Malnutrisi
7) Aspirasi
31
11. Prognosis
faktor yaitu :
meninggal.
meningkat tajam.
Non Hemoragi.
berfokus pada klien, berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling
32
1. Pengkajian
3) Diplopia
Penglihatan ganda
b. Defisit Motorik
1) Hemiparese
2) Ataksia
33
3) Disatria
4) Disfagia
c. Defisit Verbal
1) Afasia Ekspresif
2) Afasia Reseptif
3) Afasia Global
d. Defisit Kognitif
e. Defisit Emosional
perasaan isolasi.
34
2. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien stroke
immobilisasi fisik.
sirkulasi ke otak.
pernapasan
kelemahan, parestesia.
35
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
yaitu :
kardiovaskular/pulmonal (00204)
(00047)
lemah).
(disfungsi neuromuskular)
36
Domain 11 :kenyamanan/perlindungan , kelas 2 : cedera fisik
(00031)
olahraga (00085)
(2015) adalah :
37
NOC : perfusi jaringan (serebral)
No indicator 1 2 3 4 5
1. Tekanan intrakranial 1 2 3 4 5
2. Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
3. Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
4. Sakit kepala 1 2 3 4 5
5. Penurunan tingkat kesadaran
Keterangan :
Tujuan :
38
NOC : intregitas jaringan: kulit& membrane mukosa
No indicator 1 2 3 4 5
1. Suhu kulit 1 2 3 4 5
2. Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
3. Pertumbuhan rambut padakulit 1 2 3 4 5
4. Intregitas kulit 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
lemah)
39
No Indikator 1 2 3 4 5
1 presepsi stimulasi kulit 1 2 3 4 5
2 ketajaman pendengaran 1 2 3 4 5
3 presepsi posisi kepala 1 2 3 4 5
4 presepsi posisi tubuh 1 2 3 4 5
5 perbedaan bau 1 2 3 4 5
6 perbedaan rasa 1 2 3 4 5
7 ketajaman penglihatan 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
kemampuan bicara
efektif
40
5) Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan
No indicator 1 2 3 4 5
1. mandi sendiri 1 2 3 4 5
2. berpakaian sendiri 1 2 3 4 5
3. menyiapkan makanan dan minuman 1 2 3 4 5
untuk makan
4. makan sendiri 1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
berubah
41
4) Jelaskan pada pasien mengenai fungsi dari tanda dan pemicu
(disfungsi neuromuskular)
no Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5
2 Irama pernafasan 1 2 3 4 5
3 Kedalaman insprirasi 1 2 3 4 5
4 Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5
5 Kepatenan jalan nafas 1 2 3 4 5
6 Volume tidal 1 2 3 4 5
7 Pencapaian tingkat 1 2 3 4 5
insentif spirometri
8 Kapasitas vital 1 2 3 4 5
9 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
10 Tes faal paru 1 2 3 4 5
Keterangan :
42
Intervensi :Monitor Pernafasan
otot.
NOC : Ambulasi
Indikator 1 2 3 4 5
Menopang berat badan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan langkah efektif 1 2 3 4 5
Berjalan dengan pelan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan kecepatan sedang 1 2 3 4 5
Berjalan menaiki tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menuruni tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menanjak 1 2 3 4 5
Berjalan menurun 1 2 3 4 5
Berjalan mengelilingi kamar 1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
43
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
NOC : Pergerakan
Indikator 1 2 3 4 5
Keseimbangan 1 2 3 4 5
Koordinasi 1 2 3 4 5
Cara berjalan 1 2 3 4 5
Gerakan otot 1 2 3 4 5
Gerakan sendi 1 2 3 4 5
Kinerja pengaturan tubuh 1 2 3 4 5
Kinerja transfer 1 2 3 4 5
Berlari 1 2 3 4 5
Melompat 1 2 3 4 5
Merangkak 1 2 3 4 5
Berjalan 1 2 3 4 5
Bergerak dengan mudah 1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
44
3) Topang leher dengan tepat.
No Indikator 1 2 3 4 5
1. Asupan gizi 1 2 3 4 5
2. Asupan makanan 1 2 3 4 5
3. Asupan cairan 1 2 3 4 5
4. Energy 1 2 3 4 5
5. Resiko berat badan/tinggi badan 1 2 3 4 5
6. Hidrasi 1 2 3 4 5
Keterangan:
45
Intervensi : Manajemen nutrisi
dimilikipasien.
4. Pelaksanaan
c. Rujukan/ketergantungan (dependent)
46
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dan profesi
5. Evaluasi
a. Tujuan tercapai
6. Dokumentasi Keperawatan
47
yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan
a. Komunikasi
b. Tagihan Finansial
c. Edukasi
d. Pengkajian
e. Riset
48
f. Dokumentasi legal
49
BAB III
TINJAUAN KASUS
NIM : D3.KP.13.00396
A. Identitas Klien
1. Klien
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaaan : Wiraswasta
50
No. CM : 01. 77. 33.00
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn “R”
Umur : 51 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri
datang terkadang.
tiba tiba pusing dan pingsan lalu dibawa oleh satpam yang menolong ke
51
mengalami penyumbatan darah pada otak, setelah itu pasien dibawa ke
2. Riwayat Keluarga
a. Genogram ( 3 generasi)
X X X
Keterangan :
: laki-laki : perempuan
: pasien
52
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Stroke dan gangguan jiwa. Serta tidak ada yang menderita penyakit
1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi
satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah.
Minum teh dan air putih 8-10 gelas per hari, ± 1600–2000cc per hari.
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari sesuai
dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah dan makan
tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih dan terkadang teh ± 8-
10 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien tidak ada keluhan pada nafsu
makan.
2. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien BAB satu hari sekali dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feces, dan tidak ada lendir darah. BAK 7-9x per
53
hari, ± 1400-1800 cc per hari, warna kuning jernih dan bau khas urin.
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari, dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feses, dan tidak ada lendir darah. BAK 6-7 kali
3. Pola Aktivitas-Istirahat-Tidur
a. Sebelum sakit
1) Aktivitas sehari-hari
2) Keadaan pernafasan
3) Keadaan kardiovaskuler
istirahat.
4) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam ± 6-7 jam dari pukul
20.00 – 05.00 WIB, tidur siang kadang ± 2 jam, tidak ada gangguan
54
5) Kebutuhan istirahat
b. Selama sakit
tanda √)
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0 = mandiri
4 = tergantung total
Kesimpulan:
55
2) Keadaan Pernapasan
3) Keadaan kardiovaskuler
4) Kebutuhan tidur
pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul 05.00 WIB, kadang pasien
dan pasien bisa tidur kembali sampai pukul 05.00 WIB. Pasien juga
5) Kebutuhan Istirahat
tidur.
a. Kulit
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya mandi dua kali sehari pagi dan sore
56
Selama sakit
Pasien mengatakan mandi secara mandiri 2 kali sehari dipagi dan sore
b. Rambut
Sebelum sakit
Selama sakit
c. Telinga
Sebelum sakit
Selama sakit
d. Mata
Sebelum sakit
57
Selama sakit
e. Mulut
Sebelum sakit
Selama sakit
gigi menggunakan pasta gigi dan sikat gigi secara mandiri. Tidak ada
gusi berdarah. Tidak terdapat bau mulut serta gigi bewarna putih
bersih.
f.Payudara
Sebelum sakit
Selama sakit
58
g. Genitalia
Sebelum sakit
setelah BAK dan BAB menggunakan sabun dan air bersih secara
mandiri.
Selama sakit
h. Kuku/kaki
Sebelum sakit
Selama sakit
Sebelum sakit
Selama sakit
6. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual
a. Konsep Diri
1) Identitas Diri
59
Pasien mengatakan merupakan seorang laki laki dan berpenampilam
2) Harga Diri
3) Gambaran Diri
4) Peran Diri
bekerja.
5) Ideal Diri
kerumah.
b. Intelektual
60
c. Hubungan interpersonal
Sebelum sakit
Selama sakit
terjalin baik. Terbukti selama opname selalu ada yang menjenguk dan
d. Mekanisme Koping
e. Support Sistem
f.Mental /Emosional
g. Intelegensi
61
h. Sosial
Pasien mampu membina hubungan baik dengan orang lain. Pasien juga
i. Spritual
D. Pemerikasan Fisik
3. Antropometri : BB : 86 kg
TB : 172 cm
IMT : = = 29.07
c. Suhu : 36, 1
62
6. Pemeriksaan Cepalo Caudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesocephalo, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak
2) Rambut
3) Kesan Wajah
Pasien agak lemas dan menahan nyeri, pasien agak bingung saat
ditanya penyakitnya.
4) Mata
Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjugtiva anemis,
5) Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang keluar dari kedua
pendengaran normal.
63
6) Hidung
b. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, bentuk leher simetris, tidak
c. Tengkuk
d. Sirkulasi
femoralis teraba kuat, arteri radialis teraba kuat. Tidak terdapat sianosis
e. Dada
1) Jantung
a) Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak pada ICS IV-V mid clavicula sinistra
64
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada ICS 5 garis mid
clavikula sinistra.
c) Perkusi
d) Auskultasi
2) Paru-paru
a) Inspeksi
Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada
retraksi dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot bantu nafas.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang kanan dan
c) Perkusi
d) Auskultasi
ekspirasi 1:2.
65
f.Payudara
1. Inspeksi
2. Palpasi
g. Punggung
luka.
h. Abdomen
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Perkusi
4. Palpasi
66
i. Panggul
k. Genetalia
tidak ada luka, scrotum lengkap, penis normal tidak ada kelainan
bentuk.
l. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas :
Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, jumlah jari
lengkap 10, tidak ada oedem, terpasang infuse Nacl 0,9% pada
tangan kiri 20 tpm sejak tanggal 01/06/ 2016. Kekuatan otot tangan
2) Ekstremitas bawah
Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari dan bentuk,
tidak ada oedem, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada varises, kapileri refill < 2 detik, reflek patela positif. kekuatan
67
E. Pemeriksaaaan Nervus
2 Nervus Optikus kiri baik, lapang pandang mata kanan baik Baik
gerakan tangan.
matanya kembali.
68
No Nervus Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Nervus
9 Pasien bisa mereflekkan rasa muntah Baik
Vestibulokoklear
Hipoglosus
69
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
1. Kimia klinik
2. Diabetes
3. Lemak
dikonsultasikan.
70
4. Scanning: ( tanggal 01 – 06- 2016 )
jam
(stop 07/06/2016 )
71
H. Analisa Data
1. DS : -
R : 21 x/menit
S : 36,1 C
b. Kesadaran: Composmentis
c. GCS : E4V5M6
datang terkadang
DO:
kanan kiri
72
c. R:nyeri/kaku pada daerah pundak
d. S : skala 3 (ringan)
saat ini.
DO :
penyakitnya
73
I. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)
paparan informasi.
74
J. Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajemen edema serebral
jaringan cerebral selam 3x24 jam diharapkan perfusi
berhubungan dengan jaringan dapat efektif yang ditandai dengan 1. Observasi keadaan umum dan tingkat
penyumbatan aliran arteri kriteria hasil:
dan vena. NOC : Perfusi jaringan (serebral) kesadaran pasien
No Indikator A T
1 Tekanan sistol dan 3 5
diastol dalam rentan 2. Monitor tanda-tanda vital
normal 90/60-120/80
3. Berikan edukasi jika adanya peningkatan
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 TIK (mual, muntah, pusing)
(mual, muntah, pusing)
75
RENCANA KEPERAWATAN
1 Keterangan :
76
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn”R” Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
No RM :01.77.33.00
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
KETERANGAN :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan Siti Nur
3 : Kadang kadangmenunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
77
RENCANA KEPERAWATAN
2 Tingkat Nyeri
Indikator A T
Panjang episode nyeri 3 5
Ekspresi wajah 3 5
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
78
RENCANA KEPERAWATAN
3 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: pengajaran : proses penyakit
selama 3X tatap muka, pengetahuan
tentang penyakit yang bertambah dengan kreteria hasil : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit
berhubungan dengan kurang NOC : pengetahuan : aktivitas yang
disarankan 2. Berikan kesempatan pasien untuk
paparan informasi no Indikator A T
bertanya
1 aktivitas yang 3 5
3. Edukasi ke pasien tentang stroke non
disarankan
2 tujuan aktivitas yang 3 5 hemoragik
disarankan 4. Evaluasi hasil tindakan pendidikan
3 tindakan pencegahan 3 5
kesehatan yang sudah dilakukan
yang disarankan
Siti Nur
79
RENCANA KEPERAWATAN
3 Keterangan:
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak
80
A. CATATAN PERKEMBANGAN
2. Mengukur TTV Ds : -
Do : TD : 140/90 mmhg
N : 81 x/menit
81
CATATAN PERKEMBANGAN
Siti nur
82
CATATAN PERKEMBANGAN
Siti Nur
83
CATATAN PERKEMBANGAN
KU pasien D0 : O:
N : 84 x/menit
2. Mengukur TTV Ds : - S : C
84
CATATAN PERKEMBANGAN
R : 22 x/menit No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
S : C diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80
Nyeri : skala 3 (ringan)
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)
15.15 WIB 15.20 WIB
3 Tidak terjadi 4 5 5
3. Memonitor Ds : Pasien mengatakan tidak penurunan tingkat
kesadaran dan
peningkatan TIK pusing keadaan umum
85
CATATAN PERKEMBANGAN
kepala)
86
CATATAN PERKEMBANGAN
87
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3,4
Siti nur
88
CATATAN PERKEMBANGAN
89
CATATAN PERKEMBANGAN
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)
3 Tidak terjadi 4 5 5
penurunan tingkat
kesadaran dan
keadaan umum
P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4
Siti nur
90
CATATAN PERKEMBANGAN
91
CATATAN PERKEMBANGAN
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK 4 5 5
(mual, muntah,
pusing)
3 Tidak terjadi 4 5 5
penurunan tingkat
kesadaran dan
keadaan umum
P : pertahankan intervensi :
Pasien pulang
Siti nur
92
CATATAN PERKEMBANGAN
93
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4
Siti nur
94
CATATAN PERKEMBANGAN
95
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4
Siti nur
96
CATATAN PERKEMBANGAN
97
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Lanjutkan intervensi :
1,2,3,4
Siti nur
98
CATATAN PERKEMBANGAN
99
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Lanjutkan intervensi :
1,2, 3, 4
Siti nur
100
CATATAN PERKEMBANGAN
101
CATATAN PERKEMBANGAN
P : Stop intervensi :
Pasien pulang
Siti nur
Siti nur
102
CATATAN PERKEMBANGAN
Siti nur
103
CATATAN PERKEMBANGAN
no Indikator A T C
1 aktivitas yang 3 5 3
disarankan
2 tujuan aktivitas 3 5 3
yang disarankan
3 tindakan 3 5 3
pencegahan yang
disarankan
Siti nur
104
CATATAN PERKEMBANGAN
Siti nur
105
CATATAN PERKEMBANGAN
1 aktivitas yang 3 5 3
disarankan
2 tujuan aktivitas 3 5 3
yang disarankan
3 tindakan 3 5 3
pencegahan yang
disarankan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Siti nur
106
CATATAN PERKEMBANGAN
107
CATATAN PERKEMBANGAN
Siti nur
Siti nur
108
BAB IV
PEMBAHASAN
non hemoragik.
A. Pembahasan Pengkajian
dikepala. Keadaan umum pasien baik dengan hasil GCS normal yaitu total
15. Komunikasi verbal baik, tidak ada gangguan. Pasien tidak terpasang
109
Naso Gastric Tube (NGT) dan tidak terpasang Dower Cateter (DC). Pasien
terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm ditangan kiri sejak tanggal 01 Juni
2016.
1. Dari hasil pengkajian TN.”R” data yang muncul sesuai teori Smeltzer,
(2006) adalah:
a. Defisit kognitif.
perdarahan
2. Data yang muncul pada teori Smeltzer ( 2006 ) tetapi pada kasus
110
mengalami kehilangan lapang pandang, penglihatan ganda atau
b. Defisit verbal
atau kalimat yang dapat dipahami oleh orang lain Smeltzer, (2006
untuk mengatur respon bicara, karena area itu tidak tertutup maka
c. Defisit motorik
111
kelemahan, dikarenakan saat pengkajian pasien sudah dirawat
selama 5 hari.
d. Defisit emosional
3. Data yang muncul pada Tn.”R” tetapi tidak ada dalam teori Smeltzer,
(2006) yaitu :
a. Nyeri akut
112
diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015). Diagnosa ini muncul
cekot .
sudah disesuaikan dean NANDA (2015) untuk kasus pasien stroke non
sesuai teori.
(2015) yaitu:
113
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
114
kanan/kiri,rasanya cekot-cekot . Data inilah yang mendukung
paparan informasi.
(NANDA, 2015).
pada TN.”R” :
lemah).
115
Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan,
mata. Pada pasien fungsi ketiga nervus ini baik karena pasien
dengan mandiri dan ditandai kulit pasien bersih tidak ada luka
116
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
117
e. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang
secara mandiri.
kekuatan otot.
C. Pembahasan Perencanaan
118
jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses dan
jelas tujuannya. Adapun prioritas masalah dalam studi kasus ini adalah
aliran arteri dan vena, nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis,
ditulis terdiri atas subyek, predikat kriteria, dan kondisi kriteria yang
ditulis berupa kriteria waktu maupun kriteria hasil sehingga mudah dicapai
pada kasus ini disusun mengacu pada masalah atau respon utama pasien
dengan teori Muttaqin (2008) yang sesuai dengan (NIC & NOC,
119
Tabel 4. Perencanaan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
TUJUAN INTERVENSI
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
120
2. Perencanaan keperawatan yang muncul pada TN.”R” yang muncul
TUJUAN INTERVENSI
Tingkat Nyeri
Indikator A T
Panjang episode nyeri 3 5
Ekspresi wajah 3 5
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
121
b. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan
informasi.
TUJUAN INTERVENSI
no Indikator A T bertanya
122
D. Pembahasan Pelaksanaan
hari lebih 10 jam. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak sesuai
yang telah diprogramkan oleh penulis yaitu mulai dari tanggal 06 Juni
sesuai dengan rencana dikarenakan pasien pulang atas izin dokter dalam
Muttaqin (2008) yang sesuai dengan (NIC & NOC, 2015) terdapat 1
diagnosa yaitu:
123
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa
pusing), Berikan obat diuretik osmotik Manitol 125 ml/6 jam dan
TIK.
124
Mecobalamin 500 mcg/12 jam Pelaksanaan dapat berjalan sesuai
informasi.
E. Pembahasan Evaluasi
125
Berdasarkan pada pelaksanaan yang telah dilakukan, dari 3
No Indikator A T C
1 Tekanan sistol dan 4 5 4
diastol dalam rentan
normal 90/60-120/80
2 Tidak terjadi
peningkatan TIK (mual, 4 5 5
muntah, pusing)
126
yang belum tercapai ditandai dengan : Tanda- tanda vital pasien
mmHg.
No INDIKATOR A T C
1 Mengenal kapan nyeri terjadi 3 5 5
2 Menggunkan tindakan tanpa analgetik 3 5 5
3 Melaporkan nyeri yang terkonrol 4 5 4
No Indikator A T C
1 Panjang episode nyeri 3 5 5
2 Ekspresi wajah 3 5 4
127
a. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan
informasi.
no Indikator A T C
1 aktivitas yang 3 5 5
disarankan
2 tujuan aktivitas yang 3 5 5
disarankan
3 tindakan pencegahan 3 5 5
yang disarankan
Kriteria Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
F. Pembahasan Pendokumentasian
128
tanda tangan sesuai dengan pelaksanaan tindakan. Kegunaan dan
sebagai : alat komunikasi antar anggota perawat dan antar tim kesehatan
adalah kerjasama yang baik antara penulis dengan perawat serta tim
129
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn.”R” dengan Stroke
pendokumentasian keperawatan.
muncul didalam kasus Tn.”R” hal ini sangat tergantung pada kondisi
pasien, penyebab kejadian, tanda dan gejala yang muncul, serta support
pada pasien ada 3 sesuai dengan pasien, 1 diagnosis sesuai teori yaitu
130
kebutuhan pasien, kondisi pasien, menyesuaikan dengan sarana dan
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain yakni dokter, ahli gizi,
lebih 10 jam.
serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena dan nyeri
131
DR. Sardjito adalah adanya kerjasama yang baik antara keluarga pasien,
B. Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan Tn.”R” dengan Sroke Non
1. Profesi keperawatan
b. Mahasiswa keperawatan
132
Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilam mahasiswa
teknologi terkini.
d. Mahasiswa Praktikan
133
DAFTAR PUSTAKA
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC.
Hidayat A. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku Untuk Brunner dan
Sudarth. Jakarta: EGC)
Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada University
Press.
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan :Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC)
Rasyid. 2007. Buku ajar Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :ECG
Yayasan Stroke Indonesia. Stroke Non Hemoragik. Jakarta. 2011.
Satyanegara. 2008. Ilmu Bedah Saraf Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama.
Jakarta.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC)
134
Tarwoto .2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan.
Sagungseto. Jakarta.
World Health Organization, 2012. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP
wise Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.
Wilkinson. 2012. Nursing Diagnosis Handbook With NIC Intervention and NOC
Outcomes. Jakarta : EGC.
135
136
137