PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JalanDiponegoro No. 5 BajawaTelp (0384) 21030
BAJAWA

FORMAT SUPERVISI PENGAWAS PELAYANAN

HARI/TANGGAL :

PENGAWAS :

NO ASPEK YANG DIAWASI PERMASALAHAN PEMECAHAN

1 TENAGA : Total Hasil
Dokter
Perawat/ Bidan
Penunjang
PASIEN
PBM :
Rawat inap :
Rawat jalan :
Rujukan :
Tanpa rujukan :
Pulang paksa:
Pasien (+) :
Dirujuk :
Cito operasi :

Rencana operasi :

Jumlah pasien/ruangan Total hasil

Ruang anak
Ruang ICU
Ruang RW
Ruang RP
Ruang VK
Ruang Nifas
Bayi rawat gabung
Ruang perinatologi
Total pasien
Total bed
BOR
Pasien istimewah
2. Sarana Prasarana :
(yang bermasalah)

4 Total penerimaan
pembayaran pasien
selama 1 hari jaga, sesuai
dengan jaminan masing-
masing.

Pesan Khusus :

Bajawa,
Kepala Seksi Keperawatan Yang Membuat laporan

Lidwina Longa, SST

NIP : 19711117 199203 2 013 NIP……………………………………..

Mengetahui
Kepala Bidang Medik dan Keperawatan

DominikusRato, S. Kep., Ns
NIP : 19701227 199103 1 008