Alamat Kantor : Jln. Sele Be Solu II Km.12 Klawalu - Sorong Telp.

335955 & Fax ( 0951) 335954

KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

NOMOR : 445 / / 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA STRATEGI BISNIS (RSB)
BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusunan dokumen Rencana Strategi Bisnis (RSB) yang
merupakan pedoman/panduan/acuan BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong dalam
mewujudkan cita-cita dan tujuan sesuai dengan Visi, Misi dan arah kebijakan
pembangunan kesehatan Pemerintah Kota Sorong dalam menerapkan praktik bisnis
sesuai amanat ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah;
b. bahwa untuk menyusun dokumen Rencana Strategi Bisnis (RSB) yang efektif, efisien,
transparan dan akuntable, maka perlu dibentuk Tim Penyusun Rencana Strategi Bisnis
(RSB) BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada hurup a dan b diatas,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Pimpinan BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih
Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang – Undang Nomor 45 Tahun 1999, tentang Pembentukan Propinsi Irian Jaya
Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten Paniai, Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya
dan Kota Sorong ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 173,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3894 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 45 Tahun
1999 tentang Pembentukan Propinsi Irian Jaya Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten
Paniai, Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya dan Kota Sorong (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3960);
3. Undang – Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Propinsi Papua
(Lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik
Inidonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang 35 Tahun
2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2008 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang
Otonomi khusus bagi Provinsi Papua menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4884);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undng Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung
Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

-2-
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2004 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4843;
9. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
11. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5233);
13. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lambaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dua kali, terkhir dengan Unadang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
15. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 8737);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
19. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 106 Tahun 2007 tentang Lembaga
Kebijakan Pengembangan Barang/Jasa Pemerintah;
20. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat
Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahuan 2015 Nomor 5);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
22. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 119/PMK.05/2007 tentang Persyaratan Administrasi
dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah untuk
Menetapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2007 tentang Pedoman Akuntansi dan
Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum;
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan Standar
Akuntansi Pemerintah Berbasis Akrual;

-3-
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
28. Keputusan Menkes Nomor 938/MENKES/SK/XI/1992 tanggal 12 November 1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
31. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
32. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit;
33. Peraturan Walikota Sorong Nomor 24 Tahun 2008, tentang Uraian Tugas Sub Bagian, Sub
Bidang, dan Seksi pada Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga Teknis;
34. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 8 Tahun 2009 tentang Pedoman Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Kota Sorong;
35. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 17 Tahun 2015 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Sorong Tahun 2015 Nomor 17, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Sorong Nomor 17);
36. Peraturan Walikota Sorong Nomor 23 Tahun 2013 tentang Pedoman Penerapan Pola
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Kota Sorong;
37. Peraturan Walikota Sorong Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah SELE BE SOLU Kota Sorong
(Berita Daerah Kota Sorong Tahun 2015 Nomor 24);
38. Peraturan Walikota Sorong Nomor 25 A Tahun 2015 tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit Umum Daerah SELE BE SOLU Kota Sorong;
39. Peraturan Walikota Sorong Nomor 39 A Tahun 2015 tentang Sistim Akuntansi Rumah
Sakit Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
40. Peraturan Walikota Sorong Nomor 49 Tahun 2015 tentang Perubahan Kebijakan
Akuntansi Pemerintah Kota Sorong;
41. Peraturan Walikota Sorong Nomor 66 Tahun 2016 tentang Pelaksana Peraturan Daerah
Kota Sorong Nomor 12 Tahun 2016 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah
Pekerja SELE BE SOLU Kota Sorong sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
42. Keputusan Walikota Sorong Nomor 89 Tahun 2007, tentang Penetapan Status
Penggunaan Barang Milik Daerah Pada Satuan Kerja Perangkat daerah ( SKPD )
Dilingkungan Pemerintah Kota Sorong;
43. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/86A/2014 tentang penetapan Rumah Sakit Umum
Daerah Sele Be Solu Kota Sorong sebagai Badan Layanan dengan status Penuh;
44. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/169/2014 tentang Penunjukan/Pengangkatan
Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
45. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/75/2015 tentang penetapan Standar Pelayanan
Minimal pada BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Kota Sorong;
46. Keputusan Walikota Sorong Nomor 800.05/104/2016 tentang Perubahan Lampiran
Keputusan Walikota Sorong Nomor 800.05/13/2015 tentang Pembentukan Dewan
Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
47. Keputusan Walikota Sorong Nomor 954/191/2018 tentang Penetapan Pejabat Pengelola
Keuangan dan Pejabat Teknis pada Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
48. Keputusan Walikota Sorong Nomor 954/190/2018 tentang Penunjukan/Pengangkatan
Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
49. Keputusan Direktur RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Nomor 445/202.1/2016 tanggal
11 Januari 2016 tentang Peraturan Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong.
-4-

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusun Rencana Strategi Bisnis (RSB) BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong dengan susunan anggotanya sebagaimana tercantum pada lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Sebagaimana dimaksud pada diktum Pertama, masing-masing Tim memiliki tugas dan
tanggung jawab sebagaimana tercantum dalam lampiran II Keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat diterbikan Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sorong
Pada Tanggal :

PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA, MARS

PEMBINA ( IV/a )
NIP. 19800709 200605 2 002
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :
1. Walikota Sorong (sebagai laporan);
2. Inspektur Daerah Kota Sorong di Sorong;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Kota Sorong di Sorong;
4. Dewan Pengawas BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
5. Ketua Satuan Pengawas Internal RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
6. Kepala Bidang Pelayanan Medis BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
7. Kepala Bidang Pengembangan BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
8. Kepala Bidang Keuangan BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
9. Masing-Masing Yang Bersangkutan Untuk Diketahui;
10. Pertinggal,-.

LAMPIRAN I KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Nomor : 445 / / 2018

 Tanggal :

TENTANG
SUSUNAN ANGGOTA TIM PENYUSUN RENCANA STRATEGI BISNIS (RSB)
BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Penanggung Jawab : dr. Mavkren J. Kambuaya, MARS

Ketua : Drs. Imanuel Yawan
Sekretaris : Marta Bani Pertiwi, S.AN

I. Pokja Tata Usaha

Anggota : 1. Clif Devy Picauly, SE
2. Edi Junaedi, SKM
3. Merrylien M. Kandami, SE

II. Pokja Keuangan

Anggota : 1. Nancy Louisa Hetharia, SE.MM
2. Theolina Hormati, SE
3. Zulferdi Luber, SE
4. Kaunang Julius Karundeng
5. Natalince Yemomo, S.AN. MM
6. Merry Wewengkang, SKM

III. Pokja Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Anggota : 1. Sjainuddin, SKM
2. Musdalifah, S.Kep.MARS
3. Adri Warbung, S.Sos. M.Kes
4. Minah, S.Kep
5. Herbert Siahaan, SKM
6. Deisye Wewengkang, SKM

IV. Pokja Pengembangan

Anggota : 1. Christian Alexander James, S.Sos. MM
2. Jonner Silalahi, S.Sos. MM
3. Daud A. Jumame, AMG
4. Edwin Ogin Amar Sakti Pandingian, S.Kom
5. Nopa Echo Raymaond Siahaan, ST
6. Elisabeth Sraun, Amd.MAP
7. Hindra Tangan

PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA, MARS

PEMBINA (IV/a)
NIP. 19800709 200605 2 002

LAMPIRAN II KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Nomor : 445 / / 2018

Tanggal :
 TENTANG
TUGAS-TUGAS TIM PENYUSUN RENCANA STRATEGI BISNIS (RSB)
BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Penanggung Jawab : 1. Bertanggung Jawab Terhadap Aktivitas dan Pekerjaan Yang

Dilakukan Oleh Tim Penyusun RSB.
2. Memberikan Arahan dan Petunjuk Kepada Tim Penyusun RSB.
3. Mengoreksi dan Menandatangani Dokumen Rencana Strategis
Bisnis BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong.
4. Menyampaikan Laporan Hasil Pekerjaan Tim Penyusun RSB
Kepada Dewan Pengawas.

Ketua : 1. Mengkoordinir Pekerjaan Yang Dilakukan Tim Penyusun RSB.

2. Membantu Penanggung Jawab Dalam Memberikan Arahan dan
Petunjuk Kepada Tim Penyusun RSB.
3. Menyelaraskan dan Mengkoreksi Isi Dokumen RSB BLUD
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong.

Sekretaris : 1. Menyusun Jadwal dan Membuat Undangan Pertemuan Tim

Penyusun RSB.
2. Membuat Notulen Rapat Tim Penyusun RSB.
3. Menyusun Dokumen RSB BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong.

I. Pokja Tata Usaha : Menyiapkan dan Menyusun Data Rencana Strategi Bisnis
Mengenai :
1. Pendahuluan.
2. Kondisi Lingkungan Yang Mempengaruhi Perencanaan Kinerja.
3. Perbandingan Antara Asumsi dan Realisasi RSB.
4. Pencapaian Kinerja Non Keuangan (Manajeman).
5. Kondisi Lingkungan Yang Mempengaruhi Tahun Yang
Dianggarkan.
6. Asumsi Yang Digunakan, Sasaran, Target Kinerja Program Kerja
dan Kegiatan serta Penutup.

II. Pokja Keuangan : Menyiapkan dan Menyusun Data Rencana Strategi Bisnis
Mengenai :
1. Pencapaian Kinerja Keuangan.
2. Laporan Keuangan.
3. Perkiraan Pendapatan.
4. Perkiraan Biaya.
5. Anggaran BLUD.
6. Proyeksi Keuangan (Laporan Neraca, Laporan Operasional, Arus
Kas, Perubahan Ekuitas, Realisasi dan Pendapatan Belanja,
Capaian Keuangan dan Penjelasannya).

III. Pokja Pelayanan dan Pendukung : Menyiapkan dan Menyusun Data Rencana Strategi Bisnis
Mengenai :
Pelayanan 1. Pencapaian Kinerja Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Penunjang Medis dan non Medis yang mengacu pada SPM dan
Akreditasi (Indikator Kinerja Pelayanan).
 2. Menyusun Sasaran, Tujuan, Target Kinerja serta Program Kerja
Kegiatan Pelayanan.
3. Proyeksi Kinerja Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Penunjang Medis dan non Medis yang mengacu pada SPM dan
Akreditasi (Indikator Kinerja Pelayanan).

IV. Pokja Pengembangan : Menyiapkan dan Menyusun Data Rencana Strategi Bisnis
Mengenai :
1. Pengembangan Sarana dan Prasarana Baik Gedung maupun
Peralatan Medis.
2. Proyeksi Pengembangan SIMRS.
3. Proyeksi Kebutuhan Ketenagaan SDM.
4. Proyeksi Pendidikan dan Pelatihan SDM.
5. Menyusun Sasaran, Tujuan, Target Kinerja serta Program Kerja
Kegiatan Pengembangan RS.

PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA, MARS

PEMBINA (IV/a)
NIP. 19800709 200605 2 002