TUTORIAL KLINIK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 15 tahun
Alamat : Nogotirto, Gamping
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan Terakhir : SMP
Tanggal Masuk RS : 01-01-2018
Case Analysis
Problem Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pemecahan Masalah
S/ Diagnosis Kerja: Peritonitis adalah Pasien sedang 1. Bagaimana 1. Peritoneum adalah
a. Keluhan utama: Peritonitis Umum ec inflamasi pada menstruasi hari anatomi dari lapisan serosa yang
Nyeri seluruh lapang perut Perforasi Apendisitis peritoneum (lapisan pertama. peritoneum? paling besar dan
b. RPS: serosa yang paling komleks
Assesment : 2. Bagaimana
Seorang perempuan berusia menutupi rongga yang terdapat
Laparotomi mekanisme
15 tahun datang ke IGD RS abdomen dan dalam tubuh.
perforasi apendisitis
PKU Muhammadiyah organ-organ dapat menyebabkan Membran serosa
Gamping pada tanggal 1 abdomen di peritonitis ? tersebut
Januari 2018 dengan keluhan dalamnya) biasanya membentuk suatu
nyeri seluruh lapang perut disertai dengan 3. Apa saja kantung tertutup
dan lebih nyeri di bagian gejala nyeri penyebab (coelom) dengan
perut kanan bawah sejak 1
abdomen dan nyeri peritonitis ? batas-batas:
hari SMRS. Nyeri dirasakan
terus menerus. Pasien juga tekan pada * anterior dan lateral:
abdomen, 4. Bagaimana cara permukaan bagian dalam
demam sejak 4 hari yang menegakkan
konstipasi, dan dinding abdomen
lalu. Nyeri bertambah ketika
kaki pasien digerakkan,
berkurang ketika pasien
istirahat. Pada hari saat MRS
pasien sedang menstruasi
hari pertama, mual (+),
muntah berwarna hijau (+),
nafsu makan menurun, BAB
(+) menurun, BAK (+)
lancar dan kembung (+).
Pasien sudah berobat ke
RSUD Sleman tetapi belum
membaik.
c. RPD:
HT (-), DM (-) , riw. Batuk
kronis (-), riwayat konstipasi
yang lama (-), keluhan
serupa (-), alergi (-).
d. RPK:
HT (-), DM (-), keluhan
serupa (-)
e. Riw. Personal Sosial:
Merokok dan minum
minuman keras disangkal.
O/
Keadaan Umum:
Cukup
Kesadaran: CM
demam. Perforasi diagnosis ? * posterior
apendisitis dapat :retroperitoneum
menyebabkan 5.Bagaimana * inferior : struktur
peritonitis penatalaksanaan ekstraperitoneal di pelvis
pada pasien ini?
disebabkan karena * superior : bagian bawah
pecahnya apendiks dari diafragma.
akibat tingginya Lapisan peritonium dibagi
tekanan di dalam menjadi 3, yaitu:
apendiks. Hal ini • Lembaran yang
dikarenakan adanya menutupi dinding usus,
obstruksi pada disebut lamina visceralis
apendiks seperti (tunika serosa)
fecalith, biji-bijian • Lembaran yang
yang tidak hancur, melapisi dinding dalam
hipertropi jaringan abdomen disebut lamina
limfoid, cacing parietalis.
kremi (pinworm).
Organ-organ yang terdapat
di cavum peritoneum
yaitu:
• Gaster, hepar,
vesica fellea, lien, ileum,
jejenum, kolon
transversum, kolon
sigmoid, sekum, dan
appendix (intraperitoneum)
• Pankreas,
duodenum, kolon ascenden
& descenden, ginjal dan
ureter (retroperitoneum).
Pada rongga peritoneum
Vital Signs: dewasa sehat terdapat ±
BP = 112/68 mmHg 100cc cairan peritoneal
HR = 123 bpm yang mengandung protein
RR = 14 bpm 3 g/dl.Sebagian besar
T = 38,50C berupa albumin.
VAS= 4
Pemeriksaan Fisik 2. Disebabkan oleh
Status Generalis penyumbatan
Kepala&Leher: Tidak ada lumen apendiks
kelainan oleh hiperplasi
folikel limfoid,
Thorax: Tidak ada kelainan
fekalit, benda
Abdomen: nyeri tekan
asing, striktur
seluruh lapang perut
karena fibrosis dan
terutama bagian kanan
neoplasma.
bawah Obstruksi tersebut
Ekstremitas: Tidak ada menyebabkan
kelainan mukus yang
diproduksi mukosa
Status Lokalis (Abdomen) mengalami
Inspeksi : distensi (+), jejas bendungan, makin
(-) lama mukus
Palpasi : nyeri tekan seluruh tersebut makin
lapang perut (+), defense banyak, namun
muscular (+), elastisitas dinding
Perkusi: hiperimpani seluruh apendiks
lapang perut mempunyai
Auskultasi : peristaltik (+) keterbatasan
menurun sehingga
menyebabkan
Pemeriksaan Khusus peningkatan
Rovsing sign (+), Psoas sign tekanan intralumen
(+), nyeri tekan titik dan menghambat
McBurney (+), rebound test aliran limfe yang
(+), Obturator sign (+) mengakibatkan
oedem, diapedesis
Px Laboratorium bakteri, ulserasi
(1/1/2018) mukosa, dan
Hb : 13.0 (12.0-18.0)  obstruksi vena
sehingga udem
normal bertambah
Lekosit : 13500 (4000- kemudian aliran
11000)  tinggi arteri terganggu
akan terjadi infark
Hematocrit : 39 (37-54) dinding apendiks
MCV : 91,8 (82-98) yang diikuti dengan
nekrosis atau
MCH : 30,4 (27-34)
ganggren dinding
MCHC : 33,1 (32-36) apendiks sehingga
Trombosit : 260 (150-400) menimbulkan
perforasi dan
PPT : 16,6 (11.0-17.0)
akhirnya
APTT : 25,6 (23-45) mengakibatkan
GDS : 85 (70-140) peritonitis baik
lokal maupun
general.
Lab Urin Rutin (1/1/2018) 3. Infeksi peritoneum
dapat
Warna: kuning
diklasifikasikan
Kekeruhan : keruh sebagai berikut :
Protein urin : +- - Peritonitis primer
(Spontaneus)
Lekoit gelap : 0-4
Disebabkan oleh
Lekosit pucat : 3-8 invasi hematogen
Eritrosit: 10-20  tinggi dari organ
peritoneal yang
langsung dari
rongga peritoneum.
Penyebab paling
sering dari
peritonitis primer
adalah spontaneous
bacterial peritonitis
(SBP) akibat
penyakit hepar
kronis. Kira-kira
10-30% pasien
dengan sirosis
hepatis dengan
ascites akan
berkembang
menjadi peritonitis
bakterial.
- Peritonitis
sekunder:
Penyebab
peritonitis sekunder
paling sering
adalah perforasi
appendicitis,
perforasi gaster dan
penyakit ulkus
duodenale,
perforasi kolon
(paling sering
kolon sigmoid)
 akibat
divertikulitis,
volvulus, kanker
serta strangulasi
usus halus.
- Peritonitis tertier:
Peritonitis yang
mendapat terapi
tidak adekuat,
superinfeksi
kuman, dan akibat
tindakan operasi
sebelumnya

4. Anamnesis pasien
dan lakukan
pemeriksaan fisik
terlebih dahulu.
Jika keluhan utama
mengarah ke
peritonitis karena
abdominal pain
yang dirasakan
pasien, cari
penyebabnya
dengan melakukan
beberapa
pemeriksaan fisik
seperti inspeksi
abdomen, palpasi
(ada nyeri tekan
atau tidak), perkusi,
dan auskultasi. Jika
mengarah karena
disebabkan oleh
apendisitis,
dilakukan beberapa
pemeriksaan
khusus seperti
nyeri tekan
McBurney, rovsing
sign, psoas sign,
obturator sign, dan
rebound test.
Kemudian jika
masih ragu dapat
dilakukan
pemeriksaan
penunjang lainnya
seperti :
1) Laboratorium
(Px Darah
rutin)
Selain anamnesa
dan pemeriksaan
fisik, hitung lekosit
dapat digunakan
sebagai informasi
yang bermanfaat
dalam
mendiagnosis
appendisitis akut
dan appendisitis
perforasi. Lekosit
merupakan petanda
yang sensitif pada
proses inflamasi.
Berbagai penelitian
mempublikasikan
tentang evaluasi
peran lekositosis
dalam diagnosis
appendisitis akut.
Hasil laboratorium
pada appendisitis
akut biasanya
didapatkan angka
lekosit diatas
10.000/mm3dengan
pergeseran kekiri
pada hemogramnya
(>70% netrofil).
Penderita
appendisitis akut
umumnya
ditemukan jumlah
lekosit antara
12.000-
20.000/mm3dan
bila sudah terjadi
perforasi atau
peritonitis jumlah
lekosit antara
20.000-
30.000/mm3.
2) Radiologi
Pemeriksaan
radiologi pada
kebanyakan kasus
peritonitis hanya
mencakup foto
thorak PA dan
lateral serta foto
polos abdomen.
Pada foto thorak
dapat
memperlihatkan
proses pengisian
udara di lobus
inferior yang
menunjukkan
proses
intraabdomen.
Dengan
menggunakan foto
polos thorak
difragma dapat
terlihat terangkat
pada satu sisi atau
keduanya akibat
adanya udara bebas
dalam cavum
peritoneum
daripada dengan
menggunakan foto
polos abdomen.
3) USG untuk
hasil yang lebih
 jelas
5. Penatalaksanaan
pada pasien ini
adalah dilakukan
apendektomi
dengan laparotomi
eksplorasi karena
apendiks yang
sudah perforasi
sehingga
menimbulkan pus
dan cairan serosa
purulent yang
menyebar diseluruh
rongga peritoneum.
Operasi biasanya
dilakukan untuk
mengontrol sumber
dari kontaminasi
peritoneum.
Prosedur operasi
yang spesifik
tergantung dari apa
yang didapatkan
selama operasi
berlangsung, serta
membuang bahan-
bahan dari cavum
peritoneum seperti
fibrin, feses, cairan
empedu, darah,
mucus lambung
 dan membuat
irigasi untuk
mengurangi ukuran
dan jumlah dari
bakteri
virulen.Sebelum
dilakukan tindakan
operatif, dilakukan
tindakan pre
operatif terlebh
dahulu:
- Resusitasi cairan:
Peradangan yang
menyeluruh pada
membran
peritoneum
menyebabkan
perpindahan cairan
ekstraseluler ke
dalam cavum
peritoneum dan
ruang intersisial.
Pengembalian
volume dalam
jumlah yang cukup
besar melalui
intravaskular
sangat diperlukan
untuk menjaga
produksi urin tetap
baik dan status
hemodinamik
 tubuh. Jika terdapat
anemia dan
terdapat penurunan
dari hematokrit
dapat diberikan
transfusi PRC
(Packed Red Cells)
atau WB (Whole
Blood).Larutan
kristaloid dan
koloid harus
diberikan untuk
mengganti cairan
yang hilang.
Secara teori, cairan
koloid lebih efektif
untuk mengatasi
kehilangan cairan
intravaskuler, tapi
cairan ini lebih
mahal. Sedangkan
cairan kristaloid
lebih murah,
mudah didapat
tetapi
membutuhkan
jumlah yang lebih
besar karena
kemudian akan
dikeluarkan lewat
ginjal.
- Antibiotik:
Bakteri penyebab
tersering dari
peritonitis dapat
dibedakan menjadi
bakteri aerob yaitu
E. Coli, golongan
Enterobacteriaceae
dan Streptococcus,
sedangkan bakteri
anaerob yang
tersering adalah
Bacteriodes spp,
Clostridium,
Peptostreptococci.
Antibiotik berperan
penting dalam
terpai peritonitis,
pemberian
antibiotik secara
empiris harus dapat
melawan kuman
aerob atau anaerob
yang menginfeksi
peritoneum. Pada
SBP (Spontaneus
Bacterial
Peritonitis),
pemberian
antibiotik terutama
adalah dengan
Sefalosporin gen-3,
kemudian diberikan
 antibiotik sesuai
dengan hasil
kultur. Dapat
diberikan 5-10 hari.
- Oksigen dan
Ventilator:
Pemberian oksigen
pada hipoksemia
ringan yang timbul
pada peritonitis
cukup diperlukan,
karena pada
peritonitis terjadi
peningkatan dari
metabolisme tubuh
akibat adanya
infeksi, adanya
gangguan pada
ventilasi paru-paru.
Ventilator dapat
diberikan jika
terdapat kondisi-
kondisi seperti
ketidakmampuan
untuk menjaga
ventilasi alveolar
yang dapat ditandai
dengan
meningkatnya
PaCO2 50 mmHg
atau lebih tinggi
lagi, hipoksemia
 yang ditandai
dengan PaO2
kurang dari 55
mmHg, adanya
nafas yang cepat
dan dangkal.
- Penggunaan drain
sangat penting
untuk abses intra
abdominal dan
peritonitis lokal
dengan cairan yang
cukup banyak.
Drainase dari
kavum peritoneal
bebas tidak efektif
dan tidak sering
dilakukan, karena
drainase yang
terpasang
merupakan
penghubung
dengan udara luar
yang dapat
menyebabkan
kontaminasi.
Referensi

Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.

De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.EGC. Jakarta.