STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUAHAN KEPERAWATAN TTD

APENDISITIS DIREKTUR
No.
DOKUME
N

N KOMPONEN URAIAN
O
1. DEFINISI Apendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil
panjangnya kira-kira 10 cm (4 inci), melekat pada sekum
tepat di bawah katup ileosekal. Apendiks berisi makanan
dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum.
Karena pengosongannya tidak efektif, dan lumennya kecil,
apendiks cendedrung menjadi tersumbat dan terutama
rentan terhadap infeksi (apendisitis).
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks
vermiformis dan merupakan penyebab paling umum untuk
bedah abdomen darurat. Apendiks vermiformis merupakan
sisa apeks sekum yang belum diketahui fungsinya pada
manusia. Struktur ini berupa tabung yang panjang, sempit
(sekitar 6-9 cm) dan mengandung arteri apendikularis.
Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup
iliacecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc
Burney.
2 ANATOMI Sistem pencernaan atau sistem gastrointestinal
FISIOLOGI SISTEM (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam
PENCERNAAN manusia yang berfungsi untuk menerima makanan,
mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-
zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian
makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa
proses tersebut dari tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan
(faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar,
rectum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-
 organ yang terletak di luar saluran pencernaan, yaitu
pankreas, hati dan kandung empedu.
3. ETIOLOGI Appendiksitis disebabkan oleh penyumbatan lumen
appendik oleh hyperplasia Folikel lympoid Fecalit, benda
asing, karena adanya peradangan sebelumnya atau
neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang
memproduksi mukosa mengalami bendungan. Namun
elastisitas dinding appendik mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan tekanan intra lumen meningkat.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran
limfe yang akan menyebabkan edema dan ulserasi mukosa.
Pada saat inilah terjadi Appendiksitis akut local yang
ditandai oleh adanya nyeri epigastrium. Penyebab lain yang
muncul :
a. Adanya benda asing seperti biji bijian, Seperti biji
Lombok, biji jeruk dll
b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E.
Coli dan streptococcus
c. Laki laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak
pada umur 15 30 tahun (remaja dewasa). Ini
disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid
pada masa tersebut.
d. Tergantung pada bentuk appendiks
e. Appendik yang terlalu panjang
f. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
g. Kelainan katup di pangkal appendiks
4. PATOFISIOLOGI Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai
akibat terlipat atau tersumbat, kemungkinan oleh fekalit
(masa keras dari feses), tumor, atau benda asing.
Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan
terjadinya pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Proses
inflamasi meningkatkan tekanan intra luminal,
menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat
secara progresif dalam beberapa jam, terlokalisasi
 dikuadran kanan bawah dari abdomen. Peningkatan tekanan
intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusi arteri
terminalis apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan
berlangsung terus biasanya mengakibatkan nekrosis,
gangren, dan perforasi.
5. MANIFESTASI Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis
KLINIS didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 3
anamnesa penting yakni:
a. Anoreksia biasanya tanda pertama.

b. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral

(viseral) lalu kemudian menjalar ketempat appendics
yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri
punggung/pinggang. Postekal/nyeri terbuka.
c. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada
perforasi.
Gejala usus buntu bervariasi tergantung
stadiumnya;
a. Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak)
Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas
tinggi Demam bisa mencapai 37,8-38,8 Celsius, mual-
muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi
sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua
orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga
hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja
b. Penyakit Radang Usus Buntu kronik
Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip
dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul)
di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang
hilang timbul. Seringkali disertai dengan rasa mual,
bahkan kadang muntah, kemudian nyeri itu akan
berpindah ke perut kanan bawah dengan tanda-tanda
yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pd titik Mc
 Burney (titik tengah antara umbilicus dan Krista iliaka
kanan).
6. PENATALAKSANAAN 1. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis
telah ditegakan. Apendektomi dilakukan sesegera
mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
2. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan
dilakukan .
Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa
ditegakan.
7. ASUHAN 1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan
KEPERAWATAN
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat psikososial
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Klien tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38-
410C
2) Tingkat kesadaran
Dapat terjadi penurunan kesadaran (apatis)
3) Sistem respirasi
Pernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas
cepat dan dalam dengan gambaran seperti
bronchitis.
4) Sistem kardiovaskuler
Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi
relatif, hemoglobin rendah, takhikardi (respon
terhadap demam, dehidrasi, proses imflamasi
dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis
(kekurangan vitamin K). Hipotensi termasuk
postural.
5) Sistem integumen
Kulit kering, turgor kullit menurun, muka tampak
pucat, rambut agak kusam. Kulit dan membran
 mukosa seperti turgor buruk, kering, lidah pecah-
pecah (dehidrasi/malnutrisi).
6) Sistem muskuloskeletal
Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan
adanya kelainan.
7) Sistem gastrointestinal
Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering,
lidah kotor (khas), mual, muntah, anoreksia, dan
konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak,
peristaltik usus meningkat.
8) Sistem abdomen
Saat palpasi didapatkan limpa dan hati
membesar dengan konsistensi lunak serta nyeri
tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan
perut kembung serta pada auskultasi peristaltik
usus meningkat.
c. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan sumsum tulang
- Biakan empedu untuk menemukan salmonella
thyposa
- Pemeriksaan widal digunakan untuk membuat
diagnosis tifus abdominalis yang pasti
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri
berhubungan dengan adanya distensi usus oleh
inflamasi dan adanya insisi bedah
2. Resiko
kekurangan volume cairan dengan factor resiko
inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah
pra operasi.
3. Resiko
infeksi dengan factor resiko pertahanan primer tidak
adekuat ; Prosedur invasive (insisi bedah)
 3. Rencana Asuhan Keperawatan

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan adanya distensi Setelah dilakukan tinfakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
usus oleh inflamasi dan adanya insisi keperawatan selama . Pasien tidak komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
bedah mengalami nyeri, dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
DS: hasil:
ketidak nyamanan
- Laporan secara verbal Mampu mengontrol nyeri (tahu
3. Kontrol lingkungan yang dapat
DO: penyebab nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Posisi untuk menahan nyeri menggunakan tehnik
pencahayaan dan kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak nyeri, mencari bantuan) menentukan intervensi
capek, sulit atau gerakan kacau, Melaporkan bahwa nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non
berkurang dengan menggunakan farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi,
menyeringai)
manajemen nyeri kompres hangat/ dingin
- Terfokus pada diri sendiri
Mampu mengenali nyeri (skala, 6. Berikan analgetik untuk
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
intensitas, frekuensi dan tanda mengurangi nyeri
waktu, kerusakan proses berpikir, 7. Berikan informasi tentang nyeri
nyeri)
penurunan interaksi dengan orang dan Menyatakan rasa nyaman setelah seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
lingkungan) nyeri berkurang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- Tanda vital dalam rentang normal prosedur
Tidak mengalami gangguan tidur
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 - Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
2. Resiko kekurangan volume cairan dengan Setelah dilakukan tindakan 1 Pertahankan catatan intake dan output yang
factor resiko inflamasi peritoneum dengan keperawatan selama.. resiko akurat
2 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
cairan asing, muntah pra operasi. kekurangan volume cairan dengan
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
DS : kriteria hasil:
), jika diperlukan
-Haus Mempertahankan urine output
3 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO: sesuai dengan usia dan BB, BJ cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
-Penurunan turgor kulit/lidah urine normal, total protein )
-Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 4 Kolaborasi pemberian cairan IV
5 Berikan cairan oral
-Peningkatan denyut nadi, penurunan dalam batas normal 6 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
tekanan darah, penurunan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, muncul meburuk
volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, 7 Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
 -Pengisian vena menurun membran mukosa lembab, tidak
-Perubahan status mental ada rasa haus yang berlebihan
-Konsentrasi urine meningkat Orientasi terhadap waktu dan
-Temperatur tubuh meningkat tempat baik
-Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Jumlah dan irama pernapasan
-Penurunan urine output dalam batas normal
-HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
-Kelemahan normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
3. Resiko infeksi dengan factor resiko Setelah dilakukan tindakan 1 Pertahankan teknik aseptif
2 Batasi pengunjung bila perlu
pertahanan primer tidak adekuat ; Prosedur keperawatan selama pasien tidak
3 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
invasive (insisi bedah) mengalami infeksi dengan kriteria
tindakan keperawatan
Faktor-faktor risiko : hasil: 4 Kolaborasi pemberian antibiotik
5 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- Prosedur Infasif Klien bebas dari tanda dan gejala
lokal
- Kerusakan jaringan dan peningkatan infeksi 6 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
paparan lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk kemerahan, panas, drainase
- Malnutrisi mencegah timbulnya infeksi 7 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
- Peningkatan paparan lingkungan patogen Jumlah leukosit dalam batas infeksi
8 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
- Imonusupresi normal
4 jam
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Menunjukkan perilaku hidup sehat
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
 respon inflamasi) Status imun, gastrointestinal,
- Penyakit kronik genitourinaria dalam batas normal
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)