LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Outline Karya Tulis Ilmiah

OUTLINE (PANDUAN) KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

LEMBAR COVER
LEMBAR JUDUL
PERNYATAAN PERSETUJUAN
LEMBAR PENGESAHAN (Dibuat setelah sidang)
KATA PENGANTAR
LEMBAR MOTTO/PERSEMBAHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (Bila Ada)
DAFTAR GRAFIK (Bila Ada)
DAFTAR SKEMA (Bila Ada)
DAFTAR GAMBAR (Bila Ada)
DAFTAR LAMPIRAN
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Manfaat Penulisan
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A.Konsep Penyakit
B.Asuhan Keperawatan Penyakit
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Data Fokus
C. Analisa Data
D. Diagnosa Keperawatan
E. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Implementasi
E. Evaluasi
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)
BAB V PENUTUP
Pembatas Halaman (Warna biru dan tercetak logo akper kesdam warna hitam)

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BIODATA PENULIS
 Lampiran 2 : Tata Letak Halaman Sampul KTI

JUDUL-------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
→ Arial, 14 pt, kapital, bold, center, 1 spasi, piramida terbalik, 2 ketukan dari
garis pinggir atas

KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

→ Arial, 14 pt, kapital, bold, center, 1 spasi, 2 ketukan dari judul

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk

Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan
→ Arial, 12 pt, kapital, bold, center, 1 spasi, setiap awal kata menggunakan
huruf kapital, 2 ketukan dari tulisan “KARYA TULIS ILMIAH”

Oleh :
→ Arial, 14 pt, kapital, bold, center, 4 ketukan dari tulisan “Diajukan….”

RIZKI ANDRIANI
NIM. 0707101020019
→ Arial, 14 pt, kapital, bold, center, 1 spasi, 2 ketukan dari kata “Oleh”

→ Logo Akper Kesdam, center, warna hitam, 4 ketukan dari NIM

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM ISKANDAR MUDA

BANDA ACEH
2014
 → Arial, 14 pt, kapital, bold, center, jarak 1 spasi, 4 ketukan dari logo, 2
ketukan dari garis pinggir bawah
Lampiran 3 : Contoh Halaman Sampul KTI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F DENGAN FRAKTUR TIBIA

DI RUANG JEUMPA IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk

Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

Oleh :

RIZKI ANDRIANI
NIM. 0707101020019

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM ISKANDAR MUDA

 BANDA ACEH
2014

Lampiran 4 : Contoh Halaman Pernyataan Persetujuan Sidang Karya Tulis Ilmiah

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus) Dengan Judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F DENGAN FRAKTUR TIBIA

DI RUANG JEUMPA IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

Oleh:

RIZKI ANDRIANI
NIM. 0707101020019

Telah Disetujui Untuk Dipertahankan Di Hadapan Tim Penguji

Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus)
Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda

Banda Aceh, 12 Juli 2014

Pembimbing,

Ns. Riza Sofia

NMB 090920130889
 Lampiran 5 : Contoh Halaman Lembar Pengesahan Sidang Karya Tulis Ilmiah

LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus) Dengan Judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F DENGAN FRAKTUR TIBIA

DI RUANG JEUMPA IV RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

Oleh:
RIZKI ANDRIANI
NIM. 0707101020019

Telah Dipertahankan Di Hadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus)
Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh

Banda Aceh, Tanggal Bulan Tahun

Mengesahkan,

Penguji I : Nama Lengkap dan Gelar

NIDN/NMB 1...............................

Penguji II : Nama Lengkap dan Gelar

NIDN/NMB 2................................

Penguji III/ : Nama Lengkap dan Gelar

Pembimbing NIDN/NMB 3.................................

Mengetahui,

Direktur
Akademi Keperawatan Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh
 dr. Hasnita

Lampiran 6 :Contoh Daftar Isi

DAFTAR ISI

Halaman
LEMBAR JUDUL.......................................................................................i
PERNYATAAN PERSETUJUAN...............................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................iii
LEMBAR MOTTO......................................................................................iv
KATA PENGANTAR..................................................................................v
DAFTAR ISI ..............................................................................................vi
DAFTAR TABEL........................................................................................vii
DAFTAR SKEMA.......................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................1
B. Tujuan Penulisan........................................................................6
1. Tujuan Umum .........................................................................7
2. Tujuan Khusus........................................................................8
C. Manfaat Penelitian......................................................................9
1. Penulis .........................................................................10
2. Institusi RSUDZA....................................................................11
3. Institusi Akper Kesdam IM......................................................12

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Konsep Penyakit.......................................................................8
1. Pengertian .........................................................................13
2. Etiologi .........................................................................13
3. Patofisiologi .........................................................................14
4. Penatalaksanaan Medis.......................................................15
5. Pemeriksaan Penunjang......................................................16
B. Asuhan Keperawatan Penyakit.................................................17
1. Pengkajian .........................................................................18
2. Diagnosa Keperawatan........................................................18
3. Perencanaan........................................................................19
4. Implementasi........................................................................19
5. Evaluasi .........................................................................19

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ...........................................................................20
B. Data Fokus ....................................................................21
C. Analisa Data ......................................................................22
D. Diagnosa Keperawatan...............................................................23
 E. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi..................................24

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ...........................................................................42
B. Diagnosa Keperawatan...............................................................42
C. Perencanaan ......................................................................44
D. Implementasi ......................................................................45
E. Evaluasi ......................................................................47

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan.................................................................................66
B. Rekomendasi..............................................................................66

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BIODATA PENULIS
 Lampiran 7 :Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pribadi
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Email :
9. No Handphone :

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah
a. Nama :
b. Pekerjaan :
2. Ibu
a. Nama :
b. Pekerjaan :
3. Alamat :

C. Riwayat Pendidikan
1. TK : Tempat : Lulus Tahun :
2. SD/ MIN : Tempat : Lulus Tahun :
3. SMP/ Sederajat : Tempat : Lulus Tahun :
4. SMA/ Sederajat : Tempat : Lulus Tahun :
5. Perguruan Tinggi :
 PERMOHONAN SIDANG
KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)
Pas Photo

Warna
Kepada Yth,
Koordinator Karya Tulis Ilmiah 3x4 Cm
Akper Kesdam IM Banda Aceh

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :

Pembimbing :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan sidang karya tulis
ilmiah (studi kasus)
Banda Aceh, Juli 2014
Pemohon,

( )
NIM :

Menyetujui untuk dilaksanakannya sidang karya tulis ilmiah (studi kasus) pada:
Hari : Tanggal : Juli 2014 Pukul : . WIB s.d selesai
Atas nama mahasiswa tersebut diatas dengan Dewan Penguji sebagai berikut:
NO JABATAN NAMA NIDN/NMB
1. Pembimbing
2. Penguji I
3. Penguji II

Banda Aceh, Juli 2014

Koordinator Karya Tulis Ilmiah,

(Ns. Riza Sofia)

NMB 090920130889
 BERITA ACARA SIDANG KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Pada hari ini tanggal…bulan Juli tahun 2014, telah dilaksanakan Sidang Karya
Tulis Ilmiah (Studi Kasus):
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :
Pembimbing :
Yang dihadiri oleh :
JABATAN
N TANDA
NAMA NIP/NMB DALAM
O. TANGAN
SIDANG
A. Dewan Penguji dan Dosen Pembimbing
1. ………..
Pembimbing 1.
2. ………….

3. …………
Penguji I 2.

Penguji II 3.

Setelah mendengar saran dan perbaikan dari dewan penguji sidang karya tulis
ilmiah (studi kasus), maka perbaikan-perbaikan yang masih perlu dilakukan
terhadap kesempurnaan karya tulis ilmiah (studi kasus) adalah sebagaimana
terlampir dalam lembar saran dan perbaikan.

Mengetahui, Pembimbing,
Koordinator Karya Tulis Ilmiah

(Ns. Riza Sofia.) ( )

NMB. 090920130889
 SARAN DAN PERBAIKAN KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Untuk kesempurnaan hasil penulisan Sidang Karya Tulis Ilmiah (Studi Kasus) oleh:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :
Pembimbing :
Bersama ini saya rekomendasikan saran dan perbaikan sebagai berikut:
BAGIAN
SARAN DAN PERBAIKAN
PERBAIKAN
Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Bab V

Banda Aceh, Juli 2014

Penguji I / Penguji II / Pembimbing

( )

*) Coret yang tidak perlu

PENILAIAN SIDANG KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Berdasarkan Hasil Penilaian Secara Seksama dan Ilmiah Pada Sidang KTI:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :
Pembimbing :
Saya Sebagai : Penguji I Penguji II Pembimbing
Dengan Ini Memberi Penilaian Sebagai Berikut:
NILAI BOBOT
NO ASPEKYANG DINILAI NxB
(N) (B)
1 2 3 4 5
PENYAJIAN (5%)
1. Ketepatan penggunaan waktu penyajian 1
2. Menyampaikan tujuan penyajian 1
3. Efektivitas penggunaan media 1
4. Kemampuan menyampaikan materi 2
Penyajian
SISTEMATIKA PENULISAN (10%)
Menggunakan kalimat sesuai dengan
5. EYD 2
6. Kesinambungan antara paragraph 2
7. Cara penulisan istilah 2
8. Cara penulisan kutipan sesuai dengan 2
Pedoman
9. Cara dan konsistensi penulisan daftar 2
Rujukan
ISI KTI (55%)
Latar belakang rumusan masalah dan
10. tujuan 2
penulisan dikemukakan secara tepat dan
Jelas
11. Tinjauan pustaka memuat konsep-konsep 2
dan penelitian terkait dengan judul
penulisan
Teori Asuhan Keperawatan penyakit
12. dituliskan jelas dan lengkap 2
13 Format pengkajian diisi dengan lengkap 7
Analisa data dan perumusan diagnosa
14 data tepat 4
Perencanaan dan implementasi
15 dipaparkan secara tepat 8

2 3 4 5
 1
Pembahasan menarik dan menggunakan
16 konsep yang tepat serta ilmiah 20
Kesimpulan dan saran sesuai dengan
17 hasil dan tujuan 10
Diskusi / Tanya Jawab (30%)
18. Kemampuan argumentasi 8
19. Ketepatan jawaban 14
20. Sikap dan penampilan selama diskusi 2
Kemampuan menerima saran dan
21. masukan 2
22. Kemapuan mengontrol emosi 2
23. Kemampuan mengevaluasi diri 2

Nilai 0 - 4

Total N x B
Nilai Sidang KTI :
10

Banda Aceh, Juli 2014

Penguji I / Penguji II / Pembimbing

( )
.

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR EVALUASI PEMBIMBING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pembimbing :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :

Berdasarkan penilaian selama proses bimbingan proposal dan skripsi, mahasiswa tersebut diatas
berhak untuk mendapatkan nilai:
No. Aspek Penilaian NILAI Bobot NxB
(N) (B)
1. Jumlah bimbingan 1
2. Ketepatan waktu bimbingan 1
Menerima setiap masukan
3. 1
pembimbing
4. Mengikuti saran pembimbing 1
5. Keaktifan selama bimbingan 2
Kemampuan
6. mengungkapkan ide selama 2
proses bimbingan
8. Sikap selama bimbingan 1
Kemampuan mengontrol
9. 1
emosi selama bimbingan
Total Nilai

Nilai : 0- 4 Nilai Akhir = Total N x B

10

Banda Aceh, Juli 2014

Pembimbing,

( )

DAFTAR NILAI AKHIR KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Pas Photo
Nama Mahasiswa :
Warna

3x4 Cm
 NIM :
Bidang Penelitian :
Judul KTI :

Pembimbing :
Nilai Akhir Skripsi :

No. ASPEK PENILAIAN NILAI (N) Bobot (B) NxB

1. Pembimbing 30
3. Sidang Skripsi 70%
TOTAL
Nilai : 0-4
Nilai Akhir : Total/100

Nilai Akhir Dalam Angka :

Nilai Akhir Dalam Lambang :

Dewan Penguji:
JABATAN NAMA NIP/NMB TANDA TANGAN

Pembimbing

Penguji I

Penguji II

Rentang Nilai: Banda Aceh, Juli 2014

A : 3, 51 ― 4,00
B : 2, 75 ― 3, 50 Mengetahui,
C : 2,00 ― 2, 74 Koordinator KTI,
D : 1,00 ― 1,99
E : 0 ― 0, 99

(Ns Riza Sofia)

NMB. 090920130889
LEMBAR KOMUNIKASI MAHASISWA DENGAN
DOSEN PEMBIMBING KARYA TULIS ILMIAH
No Tanggal Isi Komunikasi Tanda Tangan

No Tanggal Isi Komunikasi Tanda Tangan

No Tanggal Isi Komunikasi Tanda Tangan
 LEMBAR DISTRIBUSI KARYA TULIS ILMIAH (STUDI KASUS)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Judul :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Pembimbing
 Penguji I

Penguji II
Pustaka Kampus
Akper Kesdam IM
Pustaka Wilayah
Banda Aceh

Banda Aceh, Juli 2014

Pudir I
Akper Kesdam IM Banda Aceh

Ns. Cut Rahmiati