ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ABSES SUBMANDIBULA DI
RUANG AMARILIS 3 BEDAH RSUD DR.
ADHYATMA, MPH SEMARANG

KARYA ILMIAH AKHIR

GALIH WICAKSANA
17.0437.N

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Karya Ilmiah Akhir

Asuhan Keperawatan Pada Ny.I dengan Diagnosa Medis Abses Submandibula di

Ruang Amarilis 3 Bedah RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang

Disusun Oleh :

Galih Wicaksana

17.0437.N

telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

pada tanggal ...

Dewan Penguji

Penguji I Penguji II

Rita Dwi Hartanti, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.M.B. Muhayanah, S.Kep.,Ns

NIK. 10.001.077

Karya Ilmiah Akhir ini telah diterima sebagai salah satu

Persyaratan untuk memperoleh gelar Profesi Ners

Pekajangan, .....
Ketua STIKES Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Dr. Nur Izzah, M.Kes

NIK. 89.001.005

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya, sholawat dan salam yang senantiasa tercurahkan kepada junjungan
kita nabi Muhammad SAW, sehingga peneliti mampu menyelesaikan penyusunan
KIA ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny. I dengan Abses
Submandibula di Ruang Amarilis 3 Bedah RSUD Dr. Ahyatma, MPH Semarang”.
KIA ini ditulis dalam rangka memenuhi tugas stase keperawatan medikan bedah
di STIKES Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan. Penyusunan KIA ini mampu
terselesaikan berkat bimbingan CI akademik, CI klinik dan bantuan serta saran
dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan rasa hormat dan
mengucapkan terimakasih kepada :
1. Direktur RSUD Dr. Adhyatma, MPH yang telah memberikan ijin peneliti
dalam pengumpulan data dan melakukan penelitian.
2. Dr. Nur Izzah, M.Kes. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan.
3. Neti Mustikawati, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An selaku Kepala Program Studi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan.
4. Segenap tenaga kesehatan di RSUD Dr. Adhyatma, MPH yang telah
memberikan bimbingan selama praktik di rumah sakit.
5. Bapak dan Ibu tersayang yang telah memberikan dukungan, dan doa yang
senantiasa mengiringi setiap langkah peneliti dalam menyelesaikan KIA ini
serta semua pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu.
Semoga Allah SWT membalas budi baik semua pihak yang telah memberi
dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan KIA ini. Penulis menyadari
sepenuhnya atas kekurangan, keterbatasan pengetahuan, kemampuan dan
pengalaman yang dimiliki sehingga penulisan KIA ini masih jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu kritik dan saran yang membangun sangat peneliti
harapkan demi kesempurnaan KIA ini.

Semarang, 26 September 2017

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

JUDUL .......................................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... ii

KATA PENGANTAR .................................................................................. iii

DAFTAR ISI ................................................................................................. iv

BAB I : PENDAHULUAN ........................................................................... 1

A. Latar Belakang ...................................................................... 1

B. Tujuan .................................................................................. 2

BAB II : TINJAUAN TEORI ....................................................................... 3

A. Batasan .................................................................................. 3

B. Etiologi .................................................................................. 3

C. Patofisiologi ......................................................................... 4

D. Pathways .............................................................................. 5

E. Tanda dan Gejala................................................................... 5

F. Pemeriksaan Diagnostik ....................................................... 6

G. Penatalaksanaan .................................................................. 6

H. Komplikasi ........................................................................... 7

I. Asuhan Keperawatan ........................................................... 7

BAB III : TINJAUAN KASUS ................................................................... 10

A. Pengkajian .............................................................................. 10

B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 10

iv
 C. Intervensi Keperawatan .......................................................... 10

D. Implementasi Keperawatan .................................................... 11

E. Evaluasi Keperawatan ............................................................ 12

BAB IV : PEMBAHASAN KASUS ............................................................ 15

A. Pengkajian ............................................................................. 15

B. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 17

C. Intervensi Keperawatan .......................................................... 18

D. Implementasi Keperawatan .................................................... 19

E. Evaluasi Keperawatan ............................................................ 19

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem kekebalan tubuh seseorang dapat terkena virus dan bakteri
yang dapat menyebabkan penyakit. Bakteri dapat menyerang semua
bagian bagian tubuh termasuk pada rongga mulut sehingga mengakibatkan
infeksi. Akibat dari infeksi tersebut adalah timbulnya abses. Abses
submandibula menempati urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam.
70-85 % kasus yang disebabkan oleh infeksi gigi merupakan kasus
terbanyak, selebihnya disebabkan oleh sialadenitis, limfadenitis, laserasi
dinding mulut atau fraktur mandibula (Novialdy & Asyari, 2011, dalam
Septiyas, 2014).
Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat
infeksi bakteri. Abses adalah abses yang terjadi di mandibula. Abses dapat
terbentuk diruang submandibula atau salah satu komponenya sebagai
lanjutan infeksi dari daerah leher. Abses submandibula merupakan bagian
dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di
antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai
sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan
leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di
ruang leher dalam yang terlibat (Nurarif & Huda, 2015, h. 6).
Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan
Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman
campur. Abses leher dalam yang lain dapat berupa abses peritonsil, abses
retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici (Ludwig’s angina).
Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat
penyebaran infeksi dari gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah,
infeksi saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui
fokus infeksinya (Smeltzer & Bare, 2001).
Berdasarkan latar belakang di atas, penulis tertarik untuk
mengetahui lebih lanjut tentang kasus abses submandibula dalam sebuah

1
 Karya Ilmiah Akhir (KIA) yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny.
I dengan Abses Submandibula di Ruang Amarilis 3 Bedah RSUD Dr.
Ahyatma, MPH Semarang”.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari pembuatan karya tulis ilmiah ini adalah agar mahasiswa
mampu melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif pada
klien dengan abses submandibula.
2. Tujuan Khusus :
a. Mahasiswa mampu menyusun pengkajian asuhan keperawatan
pada klien dengan abses submandibula dengan benar.
b. Mahasiswa mampu menyusun diagnosa keperawatan pada klien
dengan abses submandibula dengan benar.
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada
klien dengan abses submandibula dengan benar.
d. Mahasiswa mampu menyusun implementasi keperawatan pada
klien dengan abses submandibula dengan benar.
e. Mahasiswa mampu menyusun evaluasi keperawatan pada klien
dengan abses submandibula dengan benar.
f. Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan pada
klien dengan abses submandibula dengan benar.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Batasan
Abses merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati ) yang
terakumulasi disebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi
(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya
serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Abses adalah abses yang terjadi di
mandibula. Abses dapat terbentuk diruang submandibula atau salah satu
komponenya sebagai lanjutan infeksi dari daerah leher. Proses ini merupakan
reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/ perluasan
infeksi ke bagian tubuh yang lain (Nurarif & Huda, 2015, h. 6).
Abses juga dapat dikatakan sebagai rongga abnormal yang berada
dibagian tubuh, ketidaknormalan dibagian tubuh, disebabkan karena
pengumpulan nanah ditempat rongga itu akibat proses radang yang kemudian
membentuk nanah. Dinding rongga abses biasanya terdiri atas sel yang telah
cedera, tetapi masih hidup. Isi abses yang berupa nanah tersebut terdiri atas
sel darah putih dan jaringan yang nekrotik dan mencair (Nurarif & Huda,
2015, h. 6).

B. Etiologi
Siregar (2004) menyatakan bahwa suatu infeksi bakteri dapat
menyebabkan abses melalui beberapa cara antara lain :
1. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum
yang tidak steril.
2. Bakteri menyebar dari suatu infeksi yang menyebar ke bagian tubuh lain
3. Bakteri dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak
menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan abses.
Peluang terbentuknya abses submandibula dapat meningkat akibat
terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi. Selain
itu daerah yang terinfeksi mendapat aliran darah yang kurang. Negoro &
Utama (2001) menyatakan bahwa, abses mandibula sering disebabkan oleh
infeksi daerah rongga mulut dan gigi. Peradangan ini menyebabkan adanya

3
 pembengkakakan daerah submandibula yang pada perabaan sangat
kerasbiasanya tidak ada perabaan yang fluktuasi.

C. Patofisiologi
Abses submandibula terjadi karena faktor predisposisi yaitu karena
bakteri, bluka karena benda asing, reaksi hipersensitivitas dan agen fisik.
Ketika bakteri menyusup ke jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi.
Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan
sel-sel terinfeksi, bergerak kedalam rongga tersebut. Tubuh bereaksi untuk
melindungi diri terhadap penyebaran infeksi dan terjadilah peradangan.
Peradangan tersebut mengakibatkan terbentuknya abses dan terlokasi (dari
matinya jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih). Akibat penimbunan
nanah ini , maka jaringan disekitarnya akan terdorong. Abses ini merupakan
mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi. Jika suatu saat abses
pecah, maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah
permukaan kulit, tergantung pada lokasi abses (Nurarif & Huda, 2015, h. 9).

4
D. Pathways

-infeksi bakteri Tubuh bereaksi untuk

Bakteri merusak
perlindungan terhadap
-benda asing jaringan yg ditempati
penyebaran infeksi
menyebabkan luka

-reaksi
hipersensitivitas

- agen fisik

Terjadi proses peradangan

Faktor predisposisi

Nyeri akut Abses terbentuk dan terlokasi (dari

matinya jaringan nekrotik, bakteri,
dan sel darah putih )

Risiko infeksi Penyebaran infeksi

Operasi Dilepasnya zat pirogen

leukosit pada jaringan

Kerusakan integritas jaringan

Hipertermi

E. Tanda dan Gejala

Nurarif & Huda (2015, h.7) menyatakan bahwwa abses bisa terbentuk
diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut, rektum, dan otot. Abses
yang sering ditemukan didalam kulit atau dibawwah kulit terutama jika
timbul diwajah. Smeltszer & Bare (2001) menyatakan bahwa, gejala dari
abses tergantung pada lokasi dan pengaruhnya tergadap fungsi suatu program.
Gejalanya bisa beripa :

5
 1. Nyeri
2. Nyeri tekan
3. Teraba hangat
4. Pembengkakan
5. Kemerahan
6. Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibaah kulit biasanya tampak sebagai
benjolan. Adapun lokasi abses antara lain di ketiak, telinga, dan tungkai
bawah. Jika abses pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena
kulit diatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan
gejala seringkali terlebih tumbuh lebih besar. Abses dalam mungkin lebih
menyebarkan infeksi keseluruh tubuh (Nurarif & Huda, 20015, h. 7).

F. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Singeer (2004) menyatakan bahwa, abses dikulit atau dibawah
kulit sangat mudah dikenali. Sedangkan abses dalam seringkali susah
ditemukan. Pada penderita abses, biasanya pemeriksaan darah menunjukan
peningkatan sel darah putih. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses bisa
dilakukan dengan pemeriksaan rongent,USG, CT-Scan, MRI (Nurarif &
Huda, 2015, h. 8).

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk abses submandibula
anatara lain:
1. Drainase abses dengan menggunakan pembedahan biasanya diindikasikan
apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras
menjadi tahap pusyang lebih lunak. Apabila menimbulkan risiko tinggi,
misalnya pada area-area kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau
dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan.
2. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus resisten Methicillin
(MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik tersebut menjadi
tidak efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui komunitas,

6
 digunakan antibiotik lain seperti clidamycin, trimethoprim dll (Nurarif &
Huda, 2015, h. 8).

H. Komplikasi
Komplikasi terjadi karena keretlambatan diagnosis, terapi yang tidak
tepat dan adekuat. Komplikasi diperberat jika disertai dengan penyakit
diabetes mellitus, adanya kelainan hati dan ginjal serta kehamilan. Infeksi
dapat menjalar ke ruang leher dalam lainnya dapat mengenai struktur
neurovaskular seperti arteri karotis, vena jugularus interna. Penjalaran infeksi
ke daerah selubung karotis dapat menimbulkan erosi sarung karotis atau
menyebabkan trombosis vena jugularis interna. Infeksi yang meluas ke tulang
dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra servikal. Dapat juga
terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis, dehidrasi dan sepsis (Rendy
& Margareth, 2012).

I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Biodata pasien
b. Biodata penanggungjawab
c. Keluhan utama
d. Riwayat penyakit sebelumnya
e. Riwayat penyakit sekarang
f. Pemeriksaan fisik
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan pembedahan
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pembedahan
3. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Kriteria hasil :
1) Nyeri dapat berkurang dengan menunjukkan skala nyeri < 3

7
 2) Klien dapat lebih rileks

Intervensi :

1) Kaji nyeri secara komprehensif

2) Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
3) Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
4) Konsultasikan dengan dokter pemberian analgetik untuk
mengatasi nyeri.

b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Kriteria Hasil :
1) Suhu tubuh dalam rentang normal
2) Nadi dan RR dalam rentang normal

Intervensi :

1) Kaji tanda-tanda vital klien

2) Selimuti pasien
3) Kompres pada lipatan paha dan aksila
4) Beritahu keluarga untuk menjaga lingkungan agar tetap dalam
kondisi hangat
5) Kolaborasikan dengan dokter pemberian paracetamol untuk
menurunkan demam.
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan pembedahan
Kriteria hasil :
1) Perfusi jaringan normal
2) Ketebalan dan struktur jaringan normal

Intervensi :

1) Monitor adanya kemerahan

2) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

8
 4) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan sehat
5) Kolaborasikan dengan dokter pemberian terapi yang tepat
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pembedahan
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda tanda infeksi
2) Luka bersih dan tidak lembab

Intervensi :

1) Kaji tanda-tanda infeksi

2) Lakukan perawatan luka
3) Anjurkan klien dan keluarga untuk tetap menjaga lingkungan tetap
bersih
4) Kolaborasikan dengan dokter pemberian terapi yang tepat

9
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada Ny.I pada tanggal 4 Oktober 2017 di

dapatkan data subjektif pasien mengatakan leher kanan mengalami
pembengkakan dan mengalami nyeri yang teramat sangat. Sebelumnya pasien
pernah dirawat di rumah sakit daerah Kendal, namun karena tidak ada
perbaikan akhirnya pada tanggal 26 september 2017 pasien dirujuk ke RSUD
Tugurejo Semarang dengan keluhan yang masih sama yaitu nyeri dan
bengkak di leher bagian kanan. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
Amarilis 3 Bedah pada pukul 10.30 WIB.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, fisik
(pembedahan)
DS :
- Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : leher kanan
S:4
T : hilang timbul
DO : pasien nampak meringis menahan nyeri jika kambuh
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan)

C. Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.I telah dilakukan rencana
keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.
1. Rencana keperawatan pada diagnosa keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis fisik (pembedahan) adalah

10
 lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, kendalikan faktor
lingkungan, ajarkan penggunaan teknik non farmakologi, kolaborasikan
dengan dokter pemberian analgetik ketorolac.
2. Rencana keperawatan pada diagnosa keperawatan kerusakan integritas
jaringan berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan) adalah
monitor karakteristik luka, pertahankan teknik balutan steril ketika
perawatan luka, catat tanda dan gejala infeksi luka, gunakan balutan
berdaya serap tinggi, kolaborasikan dengan dokter pemberian antibiotik
ceftriaxson 1 gram melalui intra vena, metronidazole untuk ganti balut.

D. Implementasi Keperawatan
Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.I telah dilakukan
implementasi keperawatan sesuai dengan diagnosa dan rencana keperawatan
yang telah ditegakkan.
1. Implementasi keperawatan pada diagnosa keperawatan nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis fisik (pembedahan) pada
tanggal 4 Oktober 2017 adalah untuk melakukan pengkajian ulang nyeri
didapatkan hasil pasien mengatakan skala menurun menjadi 4, pasien
nampak keluar keringat dingin. Selanjutnya mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam didapatkan hasil pasien mengatakan lebih enakan, klien
nampak lebih rileks. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian anti
nyeri ketorolac intra vena. Pada tanggal 5 Oktober 2017 implementasi
yang dilakukan adalah melakukan pengkajian nyeri secara kompehensif
didapatkan hasil pasien mengatakan skala nyerinya 3. Mengendalikan
faktor lingkungan (ruangan) didapatkan hasil pasien mengatakan
lingkungannya nyaman, ruangan nampak rapi, bersih dan tenang.
Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi didapatkan hasil
pasien mengatakan skala nyerinya berkurang menjadi 2. Pada tanggal 6
Oktober 2017 implementasi yang dilakukan adalah melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif didapatkan hasil pasien
mengatakan skala nyerinya 2. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi didapatkan hasil pasien mengatakan lebih rileks.

11
 Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian injeksi ketorolac intra vena
dengan dosis 30 mg didapatkan hasil nyerinya berkurang.
2. Implementasi keperawatan pada diagnosa keperawatan kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan)
pada tanggal 4 Oktober 2017 adalah mengobservasi kondisi luka pasien,
didapatkan hasil luka nampak kemerahan, keluar cairan dan pes.
Mengedukasi keluarga dan pasien untuk menjaga kebersihan didapatkan
hasil pasien mengatakan paham mengenai penjelasan yang telah
diberikan. Dan yang terakhir adalah mengkolaborasikan dengan ahli gizi
diit yang sesuai (BTS DM, TKTP) didapatkan hasil pasien mengatakan
telah menghabiskan makanannya, wadah makanan nampak habis. Pada
tanggal 5 Oktober 2017 implementasi yang dilakukan adalah memonitor
karakteristik luka didapatkan hasil panjang luka ± 3 cm, kedalaman > 2
cm, tidak berbau dan terdapat pes. Mencatat adanya gejala dan tanda
infeksi didapatkan hasil pes keluar cukup banyak. Pada tanggal 6
Oktober 2017 dilakukan implementasi memonitor karakteristik luka
didapatkan hasil panjang luka ± 3 cm, kedalaman > 2 cm, terpasang
tampon dan masih terlihat adanya pes yang keluar dari luka.
Mempertahankan teknik balutan steril ketika perawatan luka didapatkan
hasil balutan telah diganti, pasien mengatakan lebih terasa nyaman.
Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian antibiotik ceftriaxone intra
vena 1 gr, metronodazole untuk ganti balut didapatkan hasil obat
ceftriaxone telah masuk melalui iv dan metrolidazole saat ganti balut.

E. Evaluasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. I selama
asuhan keperawatan dievaluasi setiap hari dari tanggal 4 Oktober sampai
dengan 6 Oktober 2017 didapatkan hasil evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi keperawatan untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis fisik (pembedahan) pada tanggal 4 Oktober 2017
adalah S = pasien mengatakan masih terasa nyeri dengan hasil
pengkajian nyeri didapatkan hasil p : nyeri saat bergerak, q : seperti

12
 ditusuk-tusuk, r: leher kanan, s: 4, t: hilang timbul. O = pasien nampak
meringis kesakitan dan didapatkan vital sign tekanan darah : 132/89
mmHg, nadi : 97 x/menit, respiratory rate : 20 x/ menit, suhu : 36,1 x/
menit. A = masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
fisik (pembedahan) belum teratasi. P = lanjutkan intervensi monitor skala
nyeri dan lakukan manajemen nyeri. Pada tanggal 5 Oktober 2017
didapatkan hasil evaluasi keperawatan S = pasien mengatakan nyerinya
berkurang menjadi skala 2. O = pasien nampak lebih rileks dan
didapatkan data vital sign tekanan darah : 120/81 mmHg, nadi : 87
x/menit, suhu : 36,20C, rr : 20 x/menit. A = masalah nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis fisik (pembedahan) sebagian
teratasi. P = pertahankan intervensi monitor nyeri secara komprehensif,
lakukan manajemen nyeri dan pemberian analgetik sesuai advis dokter.
Pada tanggal 6 Oktober 2017 didapatkan data hasil evaluasi keperawatan
S = pasien mengatakan nyerinya telah berkurang dengan skala 2. O =
pasien nampak lebih rileks, pasien nampak tegang saat diganti balutan.
A= masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis fisik (
pembedahan) teratasi sebagian. P = lanjutkan intervensi lakukan relaksasi
nafas dalam dan pemberian analgetik sesuai advis dokter.
2. Evaluasi keperawatan untuk diagnosa kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan) pada tanggal 4
Oktober 2017 adalah S= pasien mengatakan balutan perban sering lepas
karena merembes. O= luka nampak lembab dan keluar pes. A= masalah
kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan) belum teratasi. P= lanjutkan intervensi lakukan perawatan
luka. Pada tanggal 5 Oktober 2017 didapatkan data hasil evaluasi
keperawatan S= pasien mengatakan lebih nyaman setelah diganti balutan.
O= luka masih lembab dan masih mengeluarkan pes. A=masalah
kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan) belum teratasi. P= lanjutkan intervensi lakukan ganti balut
setiap hari. Pada tanggal 6 Oktober 2017 didapatkan hasil evaluasi
keperawatan S= pasien mengatakan lebih nyaman sesudah diganti

13
balutan luka. O= luka masih mengeluarkan produksi cairan berlebih. A=
masalah kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan posedur
invasif (pembedahan) belum teratasi. P= lanjutkan intervensi lakukan
ganti balutan setiap hari.

14
 BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

Pada bab ini dibahas asuhan keperawatan pada Ny.I dengan diagnosa
medis abses submandibula di ruang Amarilis 3 bedah RSUD Dr. Adhyatma, MPH
Semarang sesuai langkah-langkah dalam proses keperawatan.
Pengkajian pada pasien keperawatan medikal bedah membutuhkan
identifikasi mendalam pada gejala yang muncul untuk memunculkan suatu
masalah keperawatan. Menurut Smeltzer & Bare (2005), menjelaskan bahwa ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan pengkajian pada pasien
dengan keperawatan medikal bedah. Berikut pengelompokan pengkajian yang
dimaksud.

A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan kasus kasus keperawatan medikal bedah
adalah merupakan salah satu aspek penting dalam proses keperawatan, hal ini
penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya, berikut ini adalah hal-hal
yang perlu di kaji pada pasien dengan diagnosa abses submandibula.
1. Identitas pasien
Kegiatan pengumpulan data identitas pasien yang dilakukan dalam
penyusunan asuhan keperawatan ini menggunakan metode dokumen dan
anamnesa. Penyusun melakukan pengecekan data yang didapatkan dari
anamnesa terhadap keluarga pasien dengan data yang diperoleh dari
dokumentasi rekam medik yang berada di ruangan. Hal ini dilakukan
untuk meminimalisir resiko kesalahan data yang mengakibatkan tidak
falidnya data yang diperoleh.
Dari pengkanjian identitas pasien didapatkan data nama pasien Ny.I
usia 47 tahun, agama islam, status menikah, pendidikan D3, pekerjaan
sebagai PNS/Bidan, alamat Sumber Agung RT/ RW 02/03 Weleri
Kendal.
2. Keluhan Utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah; klien mengatakan nyeri dibagian leher

15
 kanannya dengan hasil pengkajian nyeri didapatkan data P: nyeri saat
bergerak, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: leher kanan, S: 4, T: hilang timbul,
biasanya saat malam hari saat sedang diganti balutan luka operasi.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada klien dengan kasus abses
submandibula akan merasakan keluhan utama berupa nyeri di area leher.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Point ini mengungkap tentang pola kesehatan pasien dimasa yang
lalu. Saat pengkajian didapatkan data pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asam urat dan tekanan darah tinggi.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Penekanan yang harus diungkap pada pelaksanaan pengkajian
riwayat penyakit sekarang adalah bagaimana alur perjalanan penyakit
dari mulai pasien merasakaan keluhan di rumah dan sampai di bawa
kerumah sakit. Penanganan apa saja yang dilakukan di rumah sakit atau
di IGD hingga pasien di pindahkan keruangan. Point ini akan sangat
membantu perawat dalam menentukan diagnosa yang aktual ketika
mendapati pasien baru yang akan menghuni ruangan.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.I pada tanggal 4
Oktober 2017 di dapatkan data subjektif pasien mengatakan leher kanan
mengalami pembengkakan dan mengalami nyeri yang teramat sangat.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah Kendal, namun
karena tidak ada perbaikan akhirnya pada tanggal 26 september 2017
pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan yang masih
sama yaitu nyeri dan bengkak di leher bagian kanan. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang Amarilis 3 Bedah pada pukul 10.30 WIB.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga,
serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab
kematian juga ditanyakan. Dari hasil pengkajian mengenai riwayat
penyakit keluarga didapatkan data bahwa pasien mengatakan didalam
keluarganya tidak ada yang pernah mengalami abses seperti yang
dialaminya, riwayat penyakit keluarga yang ada adalah sakit hipertensi.

16
 6. Pemeriksaan Dasar dan Penunjang
Dari hasil pemeriksaan labolatorium didapatkan data nilai prosedur
diagnostik yang tidak normal adalah natrium dan leukosit.
a. Creatinin : 0,53 mg/dL, nilai normal 0,60-0,90 mg/dL
b. Natrium : 128,2 mmol/L, nilai normal 135-145 mmol/L
c. Albumin : 2,6 g/dL, nilai normal 3,2-5,2 g/dL
d. Leukosit : 10,78 ˆ3/ul, nilai normal 3,8-10,6 ˆ3/ul

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diangkat oleh penulis sesuai dengan prioritas
masalah yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis fisik
(pembedahan) dan kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
prosedur invasif (pembedahan).
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Definisi : Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Hasil pengkajian pada Ny.I didapatkan data subyektif meliputi Ny.I
mengatakan nyeri di bagian leher kanan. P ; nyeri saat bergerakn,Q :
seperti tertusuk tusuk,R ; leher kanan,S ; skala 4, T:hilang-timbul. Pasien
nampak menahan nyeri jika kambuh, pengkajian TTV didapatkan TD
132/93 Suhu 36,20C, nadi 97x/menit, RR 20/menit. Dengan demikian
data yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik untuk
diagnosa keperawatan tesebut.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan)
Definisi : cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen,
fascia muskular, otot, tendon/ tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/ atau
ligamen. Hasil pengkajian pada NY. I didapatkan data objektif terdapat
balutan lupa post op insisi abses submandibula. Dengan demikian data
yang ada pada pasien sesuai dengan batasan karakteristik untuk diagnosa
keperawatan tesebut.

17
C. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
NOC :
Kontrol nyeri (160503)
Menggunakan tindakan pencegahan
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
1) Lakukan pengkajian nyei secara komprehensif
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, deviasi, kualitas, faktor
pencetus.
2) Kendalikan faktor lingkungan
Rasional : dapat mengurangi respon ketidaknyamanan
3) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
Rasional : menurunkan skala nyeri
4) Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik (ketorolac)
Rasional : mengurangi rasa nyeri dengan tindakan farmakologi.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan)
NOC :
Integritas jaringan
1) Lesi pada kulit membaik (110115)
2) Integritas kulit membaik (110113)

NIC :

Perawatan luka (3660)

1) Monitor karakteristik luka

Rasional : mengetahui warna, ukuran dan bau luka
2) Pertahankan teknik balutan steril ketika perawatan luka
Rasional : mencegah bertambahnya infeksi

Perawatan luka tidak sembuh (3664)

1) Catat tanda dan gejala infeksi luka

18
 Rasional : mengetahui adanya infeksi atau tidak
2) Gunakan balutan berdayaserap tinggi
Rasional : menyerap cairan (luka) yang banyak
3) Kolaborasikan dengan dokter pemberian antibiotik (ceftriaxone 1gr per
IV, metrolodazole saat ganti balut)

D. Implementasi Keperawatan
1. Implementasi yang telah di lakukan pada diagnosa keperawatan nyeri
akut berhubungan agen cedera biologis yaitu melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif, mengendalikan faktor lingkungan (ruangan),
mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi, berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian anlagetik (ketorolax) per IV.
2. Implementasi yang telah di lakukan pada diagnosa keperawatan
kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur invasif
(pembedahan) yaitu mengobservasi kondisi luka pasien,mencatat adanya
tanda dan gejala infeksi, mempertahankan balutan yang steril,
mengedukasi pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan,
mengkolaborasikan dengan ahli gizi diit yang sesuai (BTS DM, TKTP),
mengkolaborasikan dengan doketer pemberian antibiotik (ceftriaxone 1
gr per iv dan metrolodazole saat ganti balut).

E. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama tiga hari, dan

dilakukan Implementasi keperawatan untuk diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis fisik (pembedahan) pada
tanggal 4 Oktober 2017 adalah pasien mengatakan masih terasa nyeri
dengan hasil pengkajian nyeri didapatkan hasil p : nyeri saat bergerak, q :
seperti ditusuk-tusuk, r: leher kanan, s: 4, t: hilang timbul. Pasien nampak
meringis kesakitan dan didapatkan vital sign tekanan darah : 132/89
mmHg, nadi : 97 x/menit, respiratory rate : 20 x/ menit, suhu : 36,1 x/
menit. Masalah belum teratasi sehingga intervensi dipertahankan. Pada
tanggal 5 Oktober 2017 didapatkan hasil evaluasi keperawatan pasien

19
mengatakan nyerinya berkurang menjadi skala 2. Pasien nampak lebih
rileks dan didapatkan data vital sign tekanan darah : 120/81 mmHg, nadi :
87 x/menit, suhu : 36,20C, rr : 20 x/menit. Masalah belum teratasi
sehingga intervensi dipertahankan. Pada tanggal 6 Oktober 2017
didapatkan data hasil evaluasi keperawatan pasien mengatakan nyerinya
telah berkurang dengan skala 2. Pasien nampak lebih rileks, pasien
nampak tegang saat diganti balutan. Masalah belum teratasi sehingga
intervensi dipertahankan.

Evaluasi keperawatan untuk diagnosa kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan) pada tanggal 4
Oktober 2017 adalah pasien mengatakan balutan perban sering lepas
karena merembes. Luka nampak lembab dan keluar pes. Masalah belum
teratasi sehingga intervensi dipertahankan. Pada tanggal 5 Oktober 2017
didapatkan data hasil evaluasi keperawatan pasien mengatakan lebih
nyaman setelah diganti balutan. Luka masih lembab dan masih
mengeluarkan pes. Masalah belum teratasi sehingga intervensi
dipertahankan. Pada tanggal 6 Oktober 2017 didapatkan hasil evaluasi
keperawatan pasien mengatakan lebih nyaman sesudah diganti balutan
luka. Luka masih mengeluarkan produksi cairan berlebih. Masalah belum
teratasi sehingga intervensi dipertahankan.

20
 BAB V
PENUTUP

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn. I selama tiga hari dengan
diagnosa medis abses submandibula, pada pada Tn.I di ruang Amarilis 3 Bedah
RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang, penulis dapat mengambil beberapa
kesimpulan dan saran yang dapat bermanfaat untuk meningkatkan mutu asuhan
keperawatan khususnya pada penderita abses submandibula.
A. Simpulan
Pada saat melakukan asuhan keperawatan, penulis menggunakan tahap-
tahap proses keperawatan pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi. Penulis melakukan pengkajian yang
dilakukan pada Ny.I pada tanggal 4 Oktober 2017 di dapatkan data subjektif
pasien mengatakan leher kanan mengalami pembengkakan dan mengalami
nyeri yang teramat sangat. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit
daerah Kendal, namun karena tidak ada perbaikan akhirnya pada tanggal 26
september 2017 pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
yang masih sama yaitu nyeri dan bengkak di leher bagian kanan. Kemudian
pasien dipindahkan ke ruang Amarilis 3 Bedah pada pukul 10.30 WIBDari
hasil pengkajian post operasi yang dilakukan oleh perawat didapatkan hasil
data objektiv kesadaran composmentis, keadaan umum normal,TD;135/90
Nadi;88x Suhu;36 pasien mengatakan tegang dan cemas,pasien mengatakan
sesak nafas saat kembali ke ruangan pada jam 15.00 pasien mengatakan nyeri
senut senut ditempat luka operasi dan merasakan gatal gatal di sekitar luka
bekas operasi.
Diagnosa keperawatan yang muncul dan diangkat oleh penulis adalah
nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis dan kerusakan integritas
jaringan berhubungan dengan prosedur invasif (pembedahan).
Perencanaan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah sekaligus
memperhatikan kondisi klien serta kesanggupan keluarga dalam bekerjasama
dengan perawat. Pada saat melaksanakan asuhan keperawatan, penulis
berusaha melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan yang
telah disusun. Dari kedua diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen

21
 cedera diologis dan kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
prpsedur invasif (pembedahan) belum teratasi.

B. Saran
1. Bagi tenaga kesehatan rumah sakit
Diharapkan pada perawat rumah sakit agar selalu memberi asuhan
keperawatan yang prima dan komprehensif pada klien abses
submandibula.
2. Bagi penulis lain
Penulis yang akan melakukan karya ilmiah akhir dengan tema yang
sama diharapkan dapat melakukan penelitian yang lebih mendalam karena
dalam penelitian ini masih terdapat masalah yang belum teratasi,
sehingga penulis selanjutnya bisa menambah sumber referensi yang lebih
baik.
3. Bagi institusi pendidikan
Bagi institusi pendidikan terutama pada bagian perpustakaan,
sebaiknya menambah referensi tentang keperawatan medikal bedah agar
penulis yang akan membuat karya ilmiah akhir ini tentang keperawatan
medikal bedah terutama abses submandibula bisa mendapatkan referensi
buku yang lebih lengkap dan terbaru.

22
 Daftar Pustaka

Bulechek, G.M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016)

Nursing interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia

Edisi Keenam. Singapore : Elsivier.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing

Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan

Edisi Bahasa Indonesia Edisi Kelima. Singapore : Elsivier.

Nurarif, A.H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta : Mediaction
Publishing.

Rendy, M.C., & Margareth, TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
dan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.

Siregar, R.S. (2004). Atlas Berwarna Saripati Kulit. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Edisi 8. Jakarta : EGC.

23