LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL509712

1. Nama Lengkap : ANI SUSANTI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1505076407890001
3. Tempat Lahir : JAMBI
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 24-07-1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : jl. karyamaju no.76
RT. 015 RW.
Kelurahan : Simpang Empat Sipin
Kecamatan : Telanaipura
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : jl. karyamaju no.76
RT. 015 RW.
Kelurahan : Simpang Empat Sipin
Kecamatan : Telanaipura
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085266417048
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : rinisusanti01@yopmail.com
12. Universitas : Akademi Kebidanan Budi Mulia Kotabaru
No Ijazah : 001/2011
Tanggal Ijazah : 2011-08-30
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ANI SUSANTI

Kode Billing : 820181212836098
Tanggal Billing : 2018-12-12 05:52:28
Tanggal Expired : 2018-12-18 22:54:38
Tanggal Bayar : 2018-12-12 08:42:22
NTB : 000000641980
NTPN : 0DD3D3GETKVQKQE9

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota jambi, 11 December 2018

Yang membuat pernyataan

(ANI SUSANTI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANI SUSANTI

TTL : JAMBI, 24-07-1989
Profesi : Bidan
Nomor HP : 085266417048
Alamat : jl. karyamaju no.76 RT. 015 RW.
Kecamatan. Telanaipura Kelurahan. Simpang Empat Sipin
Kota jambi, Jambi

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 11 December 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ANI SUSANTI )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL509712
Nama : ANI SUSANTI
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : jl. karyamaju no.76 RT. 015 RW.
Kecamatan. Telanaipura Kelurahan. Simpang Empat Sipin
Kota jambi, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota jambi, 11 December 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL509712
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL509712
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Ani Susanti
jl. karyamaju no.76 RT. 015 RW.
Kecamatan. Telanaipura Kelurahan. Simpang Empat Sipin
Kota jambi, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)