Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Kelompok Studi Herpes Indonesia (KSHI)

i
 Hak  Cipta  Dilindungi  Oleh  Undang-­Undang

Dilarang   memperbanyak,   mencetak   dan   menerbitkan  

sebagian  atau  seluruh  isi  buku  ini  dengan  cara  dan  dalam  
bentuk  apapun  juga  tanpa  seizin  editor  dan  penerbit.

Diterbitkan  pertama  kali  oleh  :

Badan  Penerbit
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia
Jakarta,  2014

Penerbitan  buku  ini  dikelola  oleh  :

Badan  Penerbit  FKUI,  Jakarta
Website:  bpfkui.com
Isi  diluar  tanggung  jawab  percetakan

Koordinator  Penerbitan  :  Dr.  Hendra  Utama,  SpFK

Redaksi  Pelaksana  Penerbitan  :  Dr.  Herqutanto,  MPH,  MARS

ISBN:  978-­979-­496-­828-­4

ii
Pengantar
Salam  sejahtera
Sangat   disadari,   morbiditas   infeksi   virus   di   Indonesia  
masih   sangat   tinggi.   Hal   ini   terbukti   dari   data   oleh  
Kelompok   Studi   Herpes   Indonesia   (KSHI),   yang   berhasil  
mengumpulkan   morbiditas   Herpes   Zoster   dari   13   RS  
Pendidikan  di  Indonesia  dan  beberapa  RS  tipe  A  dan  B  di  
Indonesia  Barat  sampai  Timur.  
Terlihat  dari  data,  bahwa  insidens  infeksi  tertinggi  pada  dekade  
ke-­   4,   sehingga   terjadi   pergeseran   usia   dari   data   infeksi  
HZ  terdahulu,  dan  20%  diantaranya  mengalami  kejadian  
Neuralgia   Paska   Herpes   sehingga   usaha   preventif   dan  
dampak   kualitas   hidup   akibat   gejala   sisa   berupa   nyeri  
berkepanjangan  paska  infeksi  ini  juga  perlu  dianalisis  dan  
mendapat  perhatian  khusus.  
Dalam   era   saat   ini,   harus   menjadi   perhatian   bahwa  
diagnosis  dini  hingga  tatalaksana  yang  tepat,  merupakan  
kompetensi  dokter  layanan  primer.  Dan  tatalaksana  dalam  
menghadapi  komplikasi  klinis  serta  gejala  sisa  merupakan  
ranah   dokter   spesialis   Kulit   dan   Kelamin   serta   dokter  
spesialis  terkait  lain.  
Penghargaan   setingginya   pada   Ketua   dan   para   anggota  
KS    yang  telah  berhasil  menyusun  buku  panduan  ini  dalam  
format  buku  saku  yang  mudah  digunakan;;  dan  dirasakan  

iii
 sangat  perlu  sehingga  para  dokter  mempunyai  pegangan  
dalam  praktek  sehari-­hari.    
Akhir  kata,  ucapan  selamat  menjalankan  tugas  kepada  sejawat  
sekalian  di  daerah  masing-­masing,  dan  khusus  kepada  KS  
agar   tetap   berkarya   sebagai   kontribusi   PERDOSKI   kepada  
anggota,   dan   khususnya   dalam   mewujudkan   kesehatan  
masyarakat  Indonesia.  

Salam  hangat
Ketua  PP  PERDOSKI
Dr.  Syarief  Hidayat,  SpKK
FINSDV,FAADV

iv
Prakata
Dengan   mengucap   syukur   kepada   Tuhan   yang   Maha  
Kuasa,   akhirnya   terbitlah   buku   penatalaksanaan   infeksi  
Virus   Varisela   Zoster   tahun   2014.   Kami   harapkan   buku  
ini   akan   menjawab   tantangan   bagi   para   dokter   dalam  
meningkatkan  kompetensinya  dan  juga  akan  meningkatkan  
kepercayaan  para  dokter  dalam  menangani  pasien  dalam  
kaitan  penanganan  infeksi  virus.  Beberapa  tambahan  dan  
perkembangan  baru  melengkapi  Penatalaksanaan  Infeksi  
Herpes  Virus  Humanus  Di  Indoneisa    tahun  2011.  Adapun  
tambahan  tersebut  yaitu  :
t
Adanya  data  epidemiologi    Herpes  Zoster  terbaru  2011-­
2013,   yang   menunjukan   trend   dimana   Herpes   Zoster    
cenderung   diderita   pada   orang   dengan   usia   yang   lebih  
muda
t
Dampak   Herpes   Zoster   dan   Neuralgia   Post   Herpetika  
pada   kualitas   hidup,   Virologi   Herpes   Zoster,     Herpes  
Zoster   pada   keadaan   khusus   seperti   usia   lanjut,  
immunokomporomais,  dan  komorbid  lain.
t
Membicarakan   secara   rinci   tentang   imunisasi   herpes  
zoster   yang   akan   melibatkan   disiplin   ilmu   yang   lain   dan  
kelompok  kerja  vaksinasi  Indonesia.

v
 Kami  mengucapkan  terima  kasih  kepada:
t
Para  anggota  KSHI  yang  tidak  kenal  lelah  dalam  memberi  
materi  dalam  penyusunan  buku  sampai  selesai.
t
Kepala   bagian   IP   Kulit   dan   Kelamin   dari   RS   pendidikan  
seluruh   Indonesia   yang   telah   membantu   dalam  
memberikan  data  tentang  herpes  dan  NPH.
t
Satgas  Imunisasi  Dewasa  PABDI  yang  turut  terlibat  dalam  
penyusunan  buku  ini.  
t
Ketua  PERDOSKI  Pusat  Indonesia  yang  telah  memberikan  
restu  dan  sambutannya  dalam  penerbitan  buku  ini.
t
PT  MSD  yang  telah  banyak  membantu  sehingga  buku  ini  
dapat  terbit.
t
Semua   pihak   yang   namanya   tidak   bisa   disebutkan   satu  
per  satu  dalam  buku  ini.
Harapan   kami   semoga   buku   ini   akan   memberikan  
sumbangsih   bagi   perkembangan   ilmu   pengetahuan   dalam  
penatalaksanaan  infeksi  Virus  Varisela  Zoster  di  Indonesia.
Terakhir  kami  sampaikan  permohonan  maaf  kami  apabila  
dalam  penulisan  terdapat  kesalahan  baik  dalam  penulisan  
nama,  gelar  dan  sebagainya.

Ketua  Kelompok  Studi  Herpes  Indonesia.

DR  Hans  Lumintang  dr,  SpKK(K),  DSTD,  FINS-­DV,  FAADV

vi
Tim Penyusun
                        AAGP  Wiraguna,  Sp  KK                    Denpasar
                              AdolfH.Mittaart,  Sp  KK Manado
Andi Sastri Zainuddin,  Sp  KK                              Makassar
                              Armen Muchtar,  Sp  KK                              Jakarta
                          Benny  E.Wiryadi,  Sp  KK                      Jakarta
                            Dwi  Murtiastutik,  Sp  KK                      Surabaya
                                    Endi Moegni,  Sp  OG                      Jakarta
Erdina H D Pusponegoro,  Sp  KK Jakarta
                                    Farida  Zubier,  Sp  KK                      Jakarta
                                      Fera  Ibrahim Sp  MK                      Jakarta
                              Hanny  Nilasari,  Sp  KK                      Jakarta
                        Hans  Lumintang,  Sp  KK                      Surabaya
Hardiono D Pusponegoro Sp  A                      Jakarta
Harijono Kariosentono,  Sp  KK                      Solo
                        Jusuf  Barakbah,  Sp  KK                      Surabaya
Lewie  Suryaatmadja,  Sp  KK                      Semarang
Made Swastika Adiguna,  Sp  KK                      Denpasar
                                  Qaira Anum,  Sp  KK                      Padang
                            Rachmat dinata Sp  KK                      Bandung
                Rasmia  Rowawi,  Sp  KK                      Bandung
Richard S P Hutapea,  Sp  KK                      Medan
                                                Sawitri,  Sp  KK                      Surabaya
                                      Siti  Aisah  B,  Sp  KK                      Jakarta
      Sjaiful Fahmi Daili,  Sp  KK                      Jakarta
       Soedarman Sjamsoe Sp  M                      Jakarta
                     Sunardi Radiono,  Sp  KK                      Jogjakarta
Tony  Djaja kusumah,  Sp  KK                      Bandung
                Wresti  Indriatmi,  Sp  KK                      Jakarta
                          Lukman Hakim,  Sp  KK                      Malang
Nurdjannah J.  Niode, Sp  KK                      Manado
                          Satiti Retno  P. ,  Sp  KK                  Jogjakarta
     Suroso  Adi  Nugroho,  Sp  KK                      Palembang
               Titi Lestari  Sugito,  Sp  KK                      Jakarta
                                    Tjahjadi,drg,  Sp  KK                      Jakarta vii
,                         Tjut  NurulAlam,  Sp  KK                            Jakarta
Santoso  Edy  Budiono,  Sp  KK          Banten
                             Endang  Sutedja,  Sp  KK        Bandung
                 Rasmia  Rowawi,  Sp  KK                      Bandung
Richard S P Hutapea,  Sp  KK                      Medan
                                                Sawitri,  Sp  KK                      Surabaya
                                      Siti  Aisah  B,  Sp  KK                      Jakarta
      Sjaiful Fahmi Daili,  Sp  KK                      Jakarta
       Soedarman Sjamsoe Sp  M                      Jakarta
Tim Penyusun
                     Sunardi Radiono,  Sp  KK                      Jogjakarta
Tony  Djaja kusumah,  Sp  KK                      Bandung
                Wresti  Indriatmi,  Sp  KK                      Jakarta
                          Lukman Hakim,  Sp  KK                      Malang
Nurdjannah J.  Niode, Sp  KK                      Manado
                          Satiti Retno  P. ,  Sp  KK                  Jogjakarta
     Suroso  Adi  Nugroho,  Sp  KK                      Palembang
               Titi Lestari  Sugito,  Sp  KK                      Jakarta
                                    Tjahjadi,drg,  Sp  KK                      Jakarta
,                         Tjut  NurulAlam,  Sp  KK                            Jakarta
Santoso  Edy  Budiono,  Sp  KK          Banten
                             Endang  Sutedja,  Sp  KK        Bandung
                             Sri  Adi  Sularsito,  Sp  KK                            Jakarta
                                       Lili  Legiawati,  Sp  KK                              Jakarta
           Nadia  Yusharyahya,  Sp  KK          Jakarta
                                        Afif  Hidayati,  Sp  KK          Surabaya
           Dhelya  Widasmara,  Sp  KK          Malang
                                           Dewi  Inong,  Sp  KK Jakarta
                                Dali  Amiruddin,  Sp  KK            Makassar
                                 Roh  Prabohwo,  Sp  KK          Bogor
             Samsuridjal  Djauzi ,  Sp  PD              Jakarta
               Sukamto  Koesno,  Sp  PD             Jakarta

viii
Daftar Isi

I.   Pendahuluan    .....................................................                1  

A.   Permasalahan    ..............................................                1

B.   Dampak  Terhadap  Kualitas  Hidup    ................                3

C.   Epidemiologi  di  Indonesia  .............................                5

II.   Virologi  Virus  Varicella  Zoster    ............................                8

III.  Diagnosis  Herpes  Zoster  :    .................................            13

A.   Diagnosis  klinis    ............................................            13

B.   Pemeriksaan  laboratorium    ...........................            16

C.   Diagnosis  Banding    .......................................            16

IV.  Komplikasi  Herpes  Zoster    .................................            17

A.   Kutaneus    ......................................................            17

B.   Neurologis    ....................................................            17

C.   Mata    .............................................................            18

D.   THT    ..............................................................            18

E.   Viseral    ..........................................................            19

ix
 Daftar Isi
I.   Herpes    Zoster  pada  keadaan  khusus    ..............            20
V.

A.   Usia  Lanjut  dan  Immunosenescence    ...........            20

B.   Imunokompromais    .......................................              21

C.   Komorbid  lain    ...............................................            23

II.   Penatalaksanaan  Herpes  Zoster    .......................            25

VI.

A.   Strategi  6A    ....................................................            25

B.   Terapi  NPH    ...................................................            30

C.   Indikasi  Rawat  Inap    ......................................            31

D.   Rujukan    ........................................................            31

E.   Pencegahan    .................................................            32

III.  
VII. Vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  (Zostavax®)              33

IV.   Kepustakaan    .....................................................            41

VIII.

Lampiran
•    Bagan  alur  penatalaksanaan  Herpes  zoster    ......              45
•    Bagan  Terapi  Nyeri  Menetap  (NPH)    ..................            46
•    Rekomendasi  Vaksinasi  Herpes  Zoster      
           dari  KSHI  2014  ....................................................              47
•    Rekomendasi  Vaksinasi  Satgas  Imunisasi
           Dewasa  2014    ......................................................            48

x
 BAB  I.  
PENDAHULUAN

A.    PERMASALAHAN
‡        Herpes      zoster      (HZ)      adalah      penyakit      infeksi      yang  
disebabkan    oleh    reaktivasi    virus    varisela    zoster    (VVZ)  
yang   laten   berdiam   terutama   dalam   sel   neuronal   dan  
kadang-­kadang      di      dalam      sel    satelit      ganglion    radiks  
dorsalis  dan  ganglion  sensorik  saraf  kranial;;  menyebar  ke  
dermatom      atau      jaringan    saraf      yang      sesuai      dengan  
VHJPHQ\DQJGLSHUVDUD¿Q\D
‡Selama   fase   reaktivasi,   dapat   terjadi   infeksi   VVZ   di  
dalam   sel   mononuklear   darah   tepi   yang   biasanya  
subklinis.
‡Penyebab  reaktivasi  tidak  sepenuhnya  dimengerti  tetapi  di-­
perkirakan  terjadi  pada  kondisi  gangguan  imunitas  selular.
‡ Faktor-­faktor   yang   berpotensi   menyebabkan   reaktivasi  
adalah:    pajanan  VVZ  sebelumnya  (cacar  air,  vaksinasi),  
usia   lebih   dari   50   tahun,   keadaan   imunokompromais,  
obat-­obatan   imunosupresif,   HIV/AIDS,   transplantasi  
sumsum   tulang   atau   organ,   keganasan,   terapi   steroid  
jangka   panjang,   stres   psikologis,     trauma   dan   tindakan  
pembedaan.
‡Kejadian  HZ  meningkat  secara  dramatis  seiring  dengan  
bertambahnya     usia.     Kira-­kira     30%     populasi   (1   dari  
3   orang)   akan   mengalami   HZ   selama   masa   hidupnya,  
bahkan  pada  usia  85  tahun,  50  %  (1  dari  2  orang)  akan  

1
 mengalami  HZ.    Insidens  HZ  pada  anak-­anak  0.74  per  
1000   orang   per   tahun.   Insidens   ini   meningkat   menjadi  
2,5  per  1000  orang  di  usia  20-­50  tahun  (adult  age),  7,  
per  1000  orang  di  usia  lebih  dari  60  tahun  (older  adult  
age)  dan  mencapai  10  per  1000  orang  per  tahun  di  usia  
80  tahun.
‡ Hampir  90%  akan  mengalami  nyeri.  Nyeri      akut      maupun    
nyeri      kronisnya      dapat  mengganggu  kualitas  hidup.  Bahkan  
berdasarkan  pengukuran  derajat  nyeri  dari  literature  Katz  J  
&  Melzack  R,  nyeri  akut  herpes  zoster  berada  pada  derajat  
yang  lebih  nyeri  daripada  nyeri  melahirkan.  

‡ Pada  kasus-­kasus  tertentu  :

o    Usia    lanjut    :    insidens    HZ    meningkat,    komplikasi    
lebih   sering   terjadi   terutama   neuralgia   paska   HZ  
(NPH)   yang   meningkat   sampai   10-­40%   kasus.  
Penderita  juga  dapat  mengalami      komplikasi      motor    
neuropati      sebanyak  1-­5%.
o   Keadaan     imunokompromais   :     lesi     kulit     tampak     lebih  
berat  dan  terjadi  diseminata  pada  6-­26%  kasus.  Lesi  dapat  
menyebar  ke  organ  dalam  pada  10-­40%  kasus;;  5-­15%  di  
antaranya  meninggal  akibat  pneumonitis.
o    Penderita  HIV  :  HZ  sering  mengalami  rekurensi  dan  atau  
   berjalan  kronis.
o    Bila  menyerang  di  daerah  trigeminal  cabang  pertama:
           10-­25%  terjadi  komplikasi  pada  mata.

2
 Lebih     dari     53%     dokter     mendapat     kesulitan     dalam  
mendiagnosis   HZ   sebelum   muncul   erupsi   kulit   (prodromal),  
sehingga  memperlambat  pengobatan  HZ.  Hal  ini  menunjukkan  
perlunya   peningkatan   pengetahuan   tentang   diagnosis   dini  
pada  primary  health  care  (Puskesmas).
Perlu  memberi  informasi  dan  edukasi  kepada  pasien  tentang  
penyakit   HZ   dan   komplikasinya   sehingga   dapat   berobat   ke  
dokter  sedini  mungkin.
Melihat  berbagai  permasalahan  tersebut  di  atas,  diperlukan  
diagnosis   yang   cepat   dan   pengobatan   yang   efektif,   aman,  
dan  tepat  waktu,  untuk  menghilangkan  nyeri  pada  fase  akut  
dan  mencegah  komplikasi  yang  dapat  terjadi.
Upaya  pencegahan  lebih  baik  dilakukan  untuk  menurunkan  
angka   kejadian   zoster,   menurunkan   insidensi   NPH,   serta  
menurunkan  beban  penyakit.  
Saat   ini   upaya   pencegahan   dapat   dilakukan   dengan   lebih  
efektif  melalui  vaksinasi  herpes  zoster.

B.  DAMPAK  TERHADAP  KUALITAS  HIDUP

Dampak    HZ    dan    NPH    terhadap    kualitas      hidup    semakin  

dikenal,  dimana  pada  studi  kualitas  hidup  yang  dilakukan  
oleh    Johnson  RW  et  al.  2010,    menunjukan  bahwa  HZ  dan  
NPH  berdampak  pada  4  area  kualitas  hidup  yaitu  :

t
FISIK                                                :    Kelelahan  ,    anorexia,  penurunan

                                                                                           berat  badan,  insomnia,  
         berkurangnya  mobilitas,
                                                                                     LQDNWL¿WDV¿VLN

3
 t
PSIKOLOGIS                      :  Depresi,  ansietas,  
                                                                                 beban  emosional  kesulitan  
                                                                                 konsentrasi,  ketakutan.
t
SOSIAL                                        :  Menarik  diri,  isolasi,  
                                                                                 hilangnya  kemandirian,
                                                                                 perubahan  peran  sosial,
                                                                                 menurunnya  kehadiran
                                                                                 dalam  kumpulan  sosial
t
AKTIVITAS  RUTIN    :    Berpakaian,  mandi,  makan
                                                                                             bepergian,  memasak    pekerjaan    
                                                                                 rumah,  berbelanja  dan  aktivitas
           rutin  lain

Simptom   non-­nyeri   dan   komplikasi   HZ   juga   mempengaruhi  

kualitas   hidup.   Beberapa   simptom   tertentu   menyebabkan  
disabilitas   bagi   pasien,   bahkan   pada   pasien-­pasien   yang  
tidak  mengalami  nyeri  yang  terlalu  berat.  
Satu  dari  10  pasien    imunokompeten  ,  mengalami  setidaknya  
1  komplikasi  non-­nyeri.
Komplikasi   non-­nyeri   yang   dapat   menyebabkan   disabilitas  
permanen  misalnya  komplikasi  pada  mata,  neurologis  (misal  
NHOXPSXKDQVDUDISHULIHUGDQNUDQLDOGH¿VLWPRWRULNSDUHVLV
Pasien  herpes  juga  mempunyai  risiko  stroke  lebih  besar  (studi  
retrospektif  di  Taiwan  menyatakan  HZ  meningkatkan  1,31  kali  
risiko   stoke   dan   herpes   zoster   ophthalmicus   meningkatkan  
4,52  kali  risiko  stroke.  

4
C.  EPIDEMIOLOGI  DI  INDONESIA
t
Tingginya   infeksi   varicella   di   Indonesia   terbukti   pada  
studi   yang   dilakukan     Jufri,   et   al   tahun   1995-­1996,  
dimana  2/3  dari  populasi  berusia  15  tahun  seropositive  
terhadap  antibodi  varicella.
t
Dari  total  2232  pasien  herpes  zoster  pada  13  rumah  
sakit  pendidikan  di  Indonesia    (2011-­2013)  
o  Puncak  kasus  HZ  terjadi  pada  usia    45-­64  :  851  (37.95  
%  dari  total  kasus  HZ)
o  Trend  HZ  cenderung  terjadi  pada  usia  yang  lebih  muda
o  Gender  :  Wanita  cenderung  mempunyai  insiden  lebih  tinggi
‡ Total   kasus   NPH   adalah   593   kasus   (26.5%   dari   total  
kasus  HZ)
o  Puncak   kasus   NPH   pada   usia     45-­64   yaitu   250   kasus  
NPH  (42%  dari  total  kasus  NPH)    

5
6
t
Komplikasi  Herpes  Zoster  Pada  Mata  dari    Department  
Kulit  Kelamin  RS  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  ,  FK  Universitas  
Sam  Ratulangi    di  Menado  tahun  2008-­2013
o   Persentase     HZ   Opthalmicus   di   Kandou   Hospital:  
39/224  =  17.41%
o   Sama  insidensinya  antara  mata  kanan  vs  kiri
o   Hampir  2  kali  lipat  insidensinya  pada  wanita  
o   Insidensi   tertinggi   45-­64   tahun   (48%)   dan   •65   tahun  
(35%)
 
Data  Morbiditas  Herpes  Zoster  
Dep.  IK  Kulit  &  Kelamin  RSUP  Prof.  Dr.  R.D.  Kandou  FK  UNSRAT  
Tahun  2008-­‐2013  
 

Pasien  Baru  
<  5  th   5  –  14  th   15  –  24  th   25  –  44  th   45  –  64  th   >=  65  th   JUMLAH  
No   Diagnosis  
L   P   L   P   L   P   L   P   L   P   L   P   L   P   Total  
1   Herpes  zoster  fasialis  sinistra               3   2   2   1   2   1   7   4   11  
2   Herpes  zoster  fasialis  dextra             1   1   2   2   1   1   1   4   5   9  
3   Herpes  zoster  oftalmica  sinistra                 2   3   6   3   4   6   12   18  
4   Herpes  zoster  oftalmica  dextra       1       1     2   4   6   4   3   9   12   21  
5   Herpes  zoster  cervicalis  sinistra       1         1   2   4   1   2   1   8   4   12  
6   Herpes  zoster  cervicalis  dextra         1       3   2   7   3   3   3   13   9   22  
7   Herpes  zoster  torakalis  
    3     1   1   7   4   8   12   4   3   23   20   43  
sinistra  
8   Herpes  zoster  torakalis  dextra       1   1   3   2   5   4   11   5   6   3   26   15   41  
9   Herpes  zoster  lumbalis  
          1   3   1   4   2   2   3   9   7   16  
sinistra  
10   Herpes  zoster  lumbalis  dextra               2   2   5   3   3   2   10   7   17  
11   Herpes  zoster  sacralis  sinistra               1   1   1   2   1   2   3   5   8  
12   Herpes  zoster  sacralis  dextra                 1   1   2   1   1   2   4   6  
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 

7
 BAB  II.
VIROLOGI  VIRUS  VARICELLA  ZOSTER

Varicella-­zoster   virus   (VZV)   adalah   herpesvirus   yang  

merupakan  penyebab  dari  2  penyakit  berbeda  yaitu    varicella  
(juga   dikenal   cacar   air)   dan     herpes   zoster   (juga   dikenal  
sebagai  shingles/cacar  ular/cacar  api/dompo).  
II.VIROLOGI  VIRUS  VARICELLA  ZOSTER
  VZV   merupakan   anggota   dari   keluarga   Herpesviridae,  
seperti   herpes   atau  Human  Herpes  Virus  3  (HHV  3)
Varicella-­zoster  virus  (VZV) simplex   virus   (HSV)   tipe   1   dan   2,  
adalah  herpesvirus  yang  merupakan  

cytomegalovirus   (CMV),   Epstein-­Barr   virus   (EBV),   human  

penyebab   dari   2   penyakit   berbeda   yaitu     varicella   (juga   dikenal   cacar   air)   dan     herpes   zoster   (juga  
dikenal  sebagai  shingles/cacar  ular/cacar  api/dompo).  
1

herpesvirus   6   (HHV-­6),  
VZV   merupakan   anggota   human   herpesvirus  
dari   keluarga   Herpesviridae, bersama   herpes   simplex   7  virus  
(HHV-­7),  
(HSV)   tipe   1  dan  
human  herpesvirus  8  (HHV-­8).
dan   2,   cytomegalovirus   (CMV),   Epstein-­Barr   virus   (EBV),   human   herpesvirus   6   (HHV-­6),   human  
herpesvirus  7  (HHV-­7),  dan  human  herpesvirus  8  (HHV-­8).
2

7DEHO.ODVL¿NDVLYLUXVKHUSHV
Tabel 1.  Klasifikasi  keluarga  virus  herpes
8

Human  
herpes   Name Sub  Family Target  cell  type Latency Transmission
type

Herpes  simplex-­1
1 Alphaherpesvirinae Mucoepithelia Neuron Close  contact
(HSV-­1)

Herpes  simplex-­2 Close  contact  

2 Alphaherpesvirinae Mucoepithelia Neuron
(HSV-­2) usually  sexual

Varicella  Zoster   Contact  or  

3 Alphaherpesvirinae Mucoepithelia Neuron
virus  (VSV) respiratory  route

Epstein-­Barr  Virus   B  lymphocyte,  

4 Gammaherpesvirinae B  lymphocytes Saliva
(EBV) epithelia

Contact,  blood  
Epithelia,   Monocytes,  
Cytomegalovirus   transfusions,  
5 Betaherpesvirinae monocytes,   lymphocytes  and  
(CMV) transplantation,  
lymphocytes possibly  others
congenital

Herpes  lymphotropic   T  lymphocytes  and   T  lymphocytes   Contact,  

6 Betaherpesvirinae
virus others and  others respiratory  route

Human  herpes   T  lymphocytes  and   T  lymphocytes  

7 Betaherpesvirinae Unknown
virus-­7  (HHV-­7) others and  others

Human  herpes  
virus-­8  (HHV-­
Exchange  of  body  
8 8)Kaposi's  sarcoma-­ Gammaherpesvirinae Endothelial  cells Unknown
fluids?
associated  herpes  
virus  (KSHV)

Virus   varicella   adalah   virus   DNA,   alphaherpesvirus   dengan   besar   genom   125.000   bp,    
berselubung/berenvelop,   dan   berdiameter   80-­120   nm   (Gambar   1).   Virus   mengkode   kurang  
lebih   70-­80   protein,   salah   satunya   ensim thymidine   kinase   yang   rentan   terhadap   obat  

8 antivirus   karena   memfosforilasi   acyclovir   sehingga   dapat   menghambat   replikasi   DNA   virus.  
Virus  menginfeksi  sel  Human  diploid  fibroblast  in  vitro,  sel  limfosit  T  teraktivasi,  sel  epitel  dan  
sel   epidermal   in   vivo untuk   replikasi   produktif, serta   sel   neuron.   Virus   varicella   dapat  
8
membentuk  sel  sinsitia  dan  menyebar  secara  langsung  dari  sel  ke  sel .      
 Virus   varicella   adalah   virus   DNA,   alphaherpesvirus  
dengan  besar  genom  125.000  bp,  berselubung/berenvelop,  
dan  berdiameter  80-­120  nm  (Gambar  1).  Virus  mengkode  
kurang  lebih  70-­80  protein,  salah  satunya  ensim  thymidine  
kinase   yang   rentan   terhadap   obat   antivirus   karena  
memfosforilasi   acyclovir   sehingga   dapat   menghambat  
replikasi  DNA  virus.  Virus  menginfeksi  sel  Human  diploid  
¿EUREODVW LQ YLWUR,   sel   limfosit  T   teraktivasi,   sel   epitel   dan  
sel   epidermal   in   vivo   untuk   replikasi   produktif,   serta   sel  
neuron.  Virus  varicella  dapat  membentuk  sel  sinsitia  dan  
menyebar  secara  langsung  dari  sel  ke  sel.      

                                               Gambar  1.  Morfologi  dan  struktur  VZV  

Infeksi   primer   dengan   VZV   atau   varicella   pada  

umumnya   ringan,   merupakan   penyakit   self-­limited   yang  
biasanya   ditemukan   pada   anak-­anak   ditandai   dengan  
demam  ringan  dan  disertai  vesikel  berisi  cairan  yang  gatal  
pada  seluruh  tubuh.  Sesudah  infeksi  primer  varicella,  VZV  
menetap  dan  laten  dalam  akar  ganglion  sensoris  dorsalis.  
Sesudah   beberapa   dekade,   virus   neurotropik   ini   dapat  

9
 mengalami   reaktivasi   dan   menyebabkan   herpes   zoster.  
Zoster   ditandai   dengan   erupsi   vesikel   unilateral   yang   nyeri,  
khas  nya  mengikuti  dermatom  saraf  sensorik  .
Varicella   ditransmisi   melalui   rute   respirasi.   Virus  
menginfeksi   sel   epitel   dan   limfosit   di   orofaring   dan   saluran  
nafas  atas  atau  pada  konjungtiva,  kemudian  limfosit  terinfeksi  
akan   menyebar   ke   seluruh   tubuh.   Virus   kemudian   masuk  
kekulit   melalui   sel   endotel   pembuluh   darah   dan   menyebar  
ke  sel  epitel  menyebabkan  ruam  vesikel  varicella.  Penularan  
dapat  terjadi  melalui  kontak  lesi  di  kulit.  Lesi  vesikular  akan  
EHUXEDK PHQMDGL SXVWXODU VHWHODK LQ¿OWUDVL VHO UDGDQJ
Selanjutnya  lesi  akan  terbuka  dan  kering  membentuk  krusta,  
umumnya   sembuh   tanpa   bekas.   Waktu   dari     pertama   kali  
kontak  dengan  VZV  sampai  muncul  gejala  klinis  adalah  10-­
21  hari,  rata-­rata  14  hari.  Setelah  infeksi  primer,  virus  akan  
menginfeksi  secara  laten  neuron  ganglia  cranial  dan  dorsal.
Pemahaman   Laten   VZV   masih   terbatas  karena  sifatnya  
yang     VSHFLHVVSHFL¿F dan   muatan   virus   yang   rendah.  
Neuron  adalah  situs  selular  utama  tempat  VZV  laten,  dimana  
genom  virus  dijaga  dalam  bentuk  konkatemerik  sirkular  tidak  
terintegrasi   dengan   ekspresi   gen   terbatas.   Pola   ekspresi  
gen   terbatas   VZV   laten   memperlihatkan   ada   5   gen   yang  
diekspresikan  (VZV  Open  reading  frames    21,29,62,63  dan  
66),  dengan  gen  63  sebagai  penanda  latensi  VZV.
Antibodi  yang  terbentuk  berperan  protektif  akan  menetap  
sepanjang  hidup,  memperlihatkan  kemampuan  imunoglobulin  
anti   VZV   untuk   mengatasi   penyakit.   Sel   T   sitotoksik   yang  
terbentuk   2-­3   hari   setelah   awitan   varicella   mengurangi  
keparahan  penyakit.  Imunitas  selular  sangat  penting  berperan  
dalam   mencegah   reaktivasi   virus   dan   zoster.   Jika   imunitas  

10
VHOXODUVSHVL¿NWHUKDGDS9=9PHQXUXQYLUXVGDSDWUHDNWLYDVL
dari  ganglion  turun  melalui  axon  saraf  ke  sel  epitel  berreplikasi  
dan  menyebabkan  zoster  dermatomal.  Pada  individu  dengan  
gangguan  sistem  imun  berat  dapat  terjadi  zoster  diseminata.  
Menurut   teori   Hope-­Simpson,   sesudah   infeksi   primer  
VZV,   selain   VZV   akan   menetap   laten   di   ganglion   saraf  
dorsalis,   infeksi   ini   akan   menimbulkan   kekebalan   seluler  
VSHVL¿N9=9\DQJPHQJKDPEDWNHPDPSXDQYLUXV9=9ODWHQ
XQWXNUHDNWLYDVL.HNHEDODQVHOXOHUVSHVL¿N9=9LQLPHQXUXQ
bertahap  sejalan  usia  namun  secara  berkala  juga  di-­booster  
oleh   infeksi   subklinis   akibat   paparan   VZV   (misalnya   ketika  
merawat  anak  yang  menderita  cacar  air).  Beberapa  episode  
reaktivasi  terjadi  namun  dengan  cepat  dihambat  oleh  respon  
imun   sehingga   tidak   ada   ruam   yang   timbul   (Gambar   2).  
Hope-­Simpson   menyebutkan   kasus   abortif   ini   “contained  
reversions”   yang   kadang   menimbulkan   nyeri   di   dermatom  
terkait   tanpa   timbul   ruam,   disebut   ‘zoster   sine   herpete’.  
6HLULQJ EHUMDODQQ\D XVLD NHNHEDODQ VSHVL¿N WHUKDGDS 9=9
bisa   turun   dibawah   batas   ambang,   yang   menyebabkan  
reaktivasi  virus,  dan  menyebabkan  herpes  zoster.  Besarnya  
jumlah  VZV  yang  diproduksi  selama  episode  herpes  zoster  
meningkatkan  lagi  kekebalan  terhadap  VZV,  sehingga  hal  ini    
Menjelaskan  mengapa  jarang  terjadi  rekurensi  pada  individu  
yang  imunokompetent.

11
12
*DPEDU3DWRJHQHVLVKHUSHV]RVWHUEHUGDVDUNDQ+RSH6LPSVRQ6XPEHU0RGL¿NDVLGDUL
Hope-­Simpson  R.  ProcR  Soc  Med.  1965;;58:9-­20.
 BAB  III.
DIAGNOSIS  HERPES  ZOSTER

A.  DIAGNOSIS  KLINIS
Gejala  Prod  romal  
Berlangsung   1-­5   hari.   Keluhan     biasanya     diawali     dengan    
nyeri    pada    daerah  dermatom  yang  akan  timbul  lesi  dan  dapat  
berlangsung   dalam   waktu   yang   bervariasi.   Nyeri   bersifat  
segmental   dan   dapat   berlangsung   terus-­menerus   atau  
sebagai  serangan  yang    hilang    timbul.  Keluhan    bervariasi    dari    
rasa    gatal,  kesemutan,  panas,  pedih,  nyeri  tekan,  hiperestesi  
sampai  rasa  ditusuk-­tusuk.
o   Selain    nyeri,    dapat    didahului    dengan    cegukan    atau  
sendawa.   Gejala   konstitusi   berupa   malaise,   sefalgia,  
RWKHUÀXOLNHV\PSWRPVyang  biasanya  akan  menghilang  
setelah   erupsi   kulit   timbul.   Kadang-­kadang   terjadi  
limfadenopati  regional

Erupsi  kulit

o    Erupsi      kulit      hampir      selalu      unilateral      dan      biasanya  

WHUEDWDVSDGDGDHUDK\DQJGLSHUVDUD¿ROHKVDWX
ganglion  sensorik.  Erupsi  dapat  terjadi  di  seluruh  bagian  
tubuh,  yang  tersering  di  daerah  ganglion  torakalis.

o        Lesi    dimulai    dengan    makula    eritroskuamosa,    kemudian  

terbentuk   papul-­papul   dan   dalam   waktu   12-­24   jam   lesi  
berkembang   menjadi   vesikel.   Pada   hari   ketiga   berubah  

13
 menjadi   pustul   yang   akan   meng  ering   menjadi   krusta  
dalam   7-­10   hari.   Krusta   dapat   bertahan   sampai   2-­3  
minggu   kemudian   mengelupas.   Pada   saat   ini   biasanya  
nyeri  segmental  juga  menghilang.

o     Lesi   baru   dapat   terus   muncul   sampai   hari   ketiga   dan  

kadang-­kadang  sampai  hari  ketujuh.

o      Erupsi    kulit    yang    berat    dapat    meninggalkan    makula    

hiperpigmentasi  dan  jaringan  parut  (pitted  scar)

o        Erupsi  umumnya  disertai  nyeri  (60-­90%  kasus)

Variasi  klinis

o  Pada    beberapa    kasus    nyeri    segmental    tidak  diikuti  erupsi  

kulit,  keadaan  ini  disebut  zoster  sine  herpete.

o  Herpes      zoster      abortif      :      bila      perjalanan      penyakit  

berlangsung   singkat   dan   kelainan   kulit   hanya   berupa  
vesikel  dan  eritema.

o  Herpes  zoster  oftalmikus  :  HZ  yang  menyerang  cabang  

pertama   nervus   trigeminus.   Erupsi   kulit   sebatas   mata  
sampai   ke   verteks,   tetapi   tidak   melalui   garis   tengah  
dahi.   Bila   mengenai   anak   cabang   nasosilaris   (adanya  
vesikel  pada  puncak  hidung  yang  dikenal  sebagai  tanda  
Hutchinson,   sampai   dengan   kantus   medialis)   harus  
diwaspadai  kemungkinan  terjadinya  komplikasi  pada  mata.

14
o   Sindrom   Ramsay-­Hunt   :   HZ   di   liang   telinga   luar   atau  
membrana   timpani,   disertai   paresis   fasialis   yang   nyeri,  
gangguan   lakrimasi,   gangguan   pengecap   2/3   bagian  
depan   lidah,   tinitus,   vertigo,   dan   tuli.   Kelainan   tersebut  
sebagai   akibat   virus   menyerang   nervus   fasialis   dan  
nervus  auditorius.

o   Herpes  zoster  aberans  :  HZ  disertai  vesikel  minimal  10  

buah  yang  melewati  garis  tengah.

o     Herpes   zoster   pada   imunokompromais   :   perjalanan  

penyakit   dan   manifestasi   klinisnya   berubah,   seringkali  
WLGDN VSHVL¿N VHULQJ UHNXUHQV EHUODQJVXQJ OHELK ODPD
(lebih   dari   6   minggu),   cenderung   kronik   persisten,  
menyebar  ke  alat-­alat  dalam  terutama    paru,  hati,  dan  otak.  
Gejala  prodromal  lebih  hebat,  erupsi  kulit    lebih  berat  (bula  
hemoragik,  hiperkeratotik,  nekrotik),  lebih  luas  (aberans/
multidermatom/diseminata),   lebih   nyeri,   dan   komplikasi  
lebih  sering  terjadi.
o     Herpes   zoster   pada   ibu   hamil   :   ringan,   kemungkinan  
terjadi  komplikasi  sangat  jarang.  Risiko  infeksi  pada  janin  
dan  neonatus    dari    ibu    hamil    dengan    HZ    juga    sangat  
kecil.   Karena   alasan   tersebut,   HZ   pada   kehamilan   tidak  
diterapi  dengan  antiviral.
o      Herpes    zoster    pada    neonatus    :    jarang    ditemukan.  
Penyakit  biasanya  ringan,  sembuh  tanpa  gejala  sisa.  HZ  
pada  neonatus  tidak  membutuhkan  terapi  antiviral.
o      Herpes  zoster  pada  anak  :  ringan,  banyak  menyerang  
di   daerah   servikal   bawah.   Juga   tidak   membutuhkan  
pengobatan  dengan  antiviral.

15
 B.  PEMERIKSAAN  LABORATORIUM

Pemeriksaan  laboratorium  diperlukan  bila  terdapat    gambaran  

klinis  yang  meragukan.
t
Tes   Tzanck   (adanya   perubahan   sitologi   sel   epitel  
dimana  terlihat  multi  nucleated  giant  sel)
t
,GHQWL¿NDVL  DQWLJHQDVDP  QXNOHDW  99=  GHQJDQ
metode    PCR

C.  DIAGNOSIS  BANDING
Stadium  praerupsi  :  nyeri  akut  segmental  sulit  dibedakan    
dengan  nyeri  yang  timbul  karena  penyakit  sistemik  sesuai  
dengan  lokasi  anatomik
Stadium  erupsi  :  herpes  simpleks  zosteriformis,  dermatitis  
kontak  iritan,  dermatitis  venenata,  penyakit  Duhring,  luka  
bakar,  autoinokulasi  vaksinia,  infeksi  bakterial  setempat.

16
 BAB  IV.  
KOMPLIKASI  HERPES  ZOSTER

A.  KOMPLIKASI  KUTANEUS
o  Infeksi    sekunder  :    dapat    menghambat    penyembuhan  
dan  pembentukan  jaringan  parut  (selulitis  ,impetigo  dll)
o   *DQJUHQ VXSHU¿VLDOLV  menunjukkan   HZ   yang     berat,  
mengakibatkan   hambatan   penyembuhan   dan   pem-­
bentukan  jaringan  parut
B.  KOMPLIKASI  NEUROLOGIS
o   Neuralgia   paska   herpes     (NPH)   :   nyeri   yang   menetap  
di   dermatom   yang   terkena   3   bulan   setelah   erupsi   HZ  
menghilang.   Insidensi   PHN   berkisar   sekitar   10-­40%   dari  
kasus  HZ.  
  NPH   merupakan   aspek   HZ   yang   paling   mengganggu  
pasien  secara  fungsional.  dan  psikososial.  Pasien  dengan  
NPH   akan   mengalami   nyeri   konstan   (terbakar,   nyeri,  
berdenyut),   nyeri   intermiten   (tertusuk-­tusuk),   dan   nyeri  
yang   dipicu   stimulus   seperti   allodinia   (nyeri   yang   dipicu  
stimulus  normal  seperti  sentuhan  dll).
  Risiko   NPH   meningkat   pada   usia>50   th   (27x   lipat)   ;;  
nyeri   prodromal   lebih   lama   atau   lebih   hebat;;   erupsi   kulit  
lebih   hebat   (luas   dan   berlangsung   lama)   atau   intensitas  
nyerinya   lebih   berat.   Risiko   lain   :   Distribusi   di   daerah  
oftalmik,   ansietas,   depresi,   kurangnya   kepuasan   hidup,  
wanita,  diabetes.

17
   Walaupun   mendapat   terapi   antivirus,   NPH   tetap   terjadi  
pada  10-­20%  pasien  HZ,  dan  sering  kali  refrakter  terhadap  
pengobatan,  walau  pengobatan  sudah  optimal,  40  %  tetap  
merasa  nyeri.
o   Meningoensefalitis,  arteritis  granulomatosa,  mielitis,  motor    
QHXURSDWLGH¿VLWPRWRULNVWURNHGDQbell’s  palsy

C.  KOMPLIKASI  MATA
o   Keterlibatan   saraf   trigeminal   cabang   pertama  
menyebabkan   HZ   Oftalmikus,   terjadi   pada   10-­25%  
dari   kasus   HZ,   yang   dapat   menyebabkan   hilangnya  
penglihatan,  nyeri  menetap  lama,  dan/atau  luka  parut.  
o   Keratitis   (2/3   dari   pasien   HZO),   konjungtivitis,   uveitis,  
episkleritis,  skleritis,  koroiditis,  neuritis  optika,  retinitis,  
retraksi  kelopak,  ptosis,  dan    glaukoma.

D.  KOMPLIKASI  THT
Sindrom  Ramsay  Hunt  sering  disebut  HZ  Otikus  merupakan  
komplikasi  pada  THT  yang  jarang  terjadi  namun  dapat  serius.  
Sindrom  ini  terjadi  akibat  reaktivasi  VZV  di  ganglion  genikulata  
saraf  fasialis.  
Tanda  dan  gejala  sindrom  Ramsay  Hunt  meliputi  HZ  di  liang  
telinga  luar  atau  membrana  timpani,  disertai  paresis  fasialis  
yang   nyeri,   gangguan   lakrimasi,   gangguan   pengecap   2/3  
bagian  depan  lidah,  tinitus,  vertigo,  dan  tuli.    Banyak  pasien  
yang  tidak  pulih  sempurna.

18
E.  VISERAL
o   Dipertimbangkan     bila     ditemukan     nyeri     abdomen    
dan  distensi  abdomen.
o   Komplikasi   visceral   pada   HZ   jarang   terjadi,   komplikasi  
yang   dapat   terjadi   misalnya   hepatitis,   miokarditis,  
pericarditis,  artitis.

19
 BAB  V.
HERPES  ZOSTER  PADA  KEADAAN  KHUSUS

A.  USIA  LANJUT  (IMMUNOSENESCENCE)    

Immunosenescence  merupakan  suatu  proses  kompleks  yang  
ditandai   dengan   penurunan   fungsi   sistem   imun   seseorang  
seiring  dengan  bertambahnya  usia.
Insiden   HZ   meningkat   tajam   pada   usia   ‫׽‬50–60   tahun   dan  
terus   meningkat   pada   usia   >   60   tahun,   bahkan   pada   studi  
kohort  menunjukan  pada  usia  85  tahun,  1  dari  2  orang  akan  
terkena  HZ.  Hal  ini  terjadi  akibat  penurunan  imunitas  seluler  
VSHVL¿NWHUKDGDSYLUXVvaricella  zoster.  
0HQXUXQQ\D LPPXQLWDV VHOXOHU VSHVL¿N WHUKDGDS YLUXV
varicella   zoster   juga   menyebabkan   meningkatnya   insidensi  
nyeri   prodromal,   meningkatnya   keparahan   HZ   dan  
peningkatan  insiden  NPH.  
NHP   merupakan   komplikasi   paling   sering,   Komplikasi   HZ  
ODLQ \DQJ VHULQJ WHUMDGL SDGD XVLD ODQMXW DGDODK LQÀDPDVL
okular   pada   HZ   oftalmikus,   stroke   sekunder   akibat   artritis  
granulomatous  di  arteri  karotid  internal  pada  HZ  oftalmikus,  
paresis   motorik,   sindrom   Ramsay   Hunt,   dan   infeksi   bakteri  
sekunder  pada  lesi  HZ.
Seperti  pada  berbagai  penyakit  lain  pada  pasien  usia  lanjut,  
HZ   dapat   menunjukan   tanda   dan   gejala   yang   tidak   khas,  
seperti   adanya   nyeri   segmental   yang   tidak   diikuti   erupsi  
kulit   (“zoster   sine   herpete”);;   kelumpuhan   fasial   akut,   tuli,  
vertigo,  atau  disgeusia  (“neuritis  kranial”);;  penglihatan  kabur  
dan  nyeri  mata    (“nekrosis  retina  akut”);;  demam,  delirium,  

20
meningismus   (“meningoensefalitis”).   Pada   lesi   perioral  
dan   gluteal,   sulit   dibedakan   dengan   “zosteriform   herpes  
simpleks”.  Oleh  karena  itu  diagnosis  perlu  ditunjang  dengan  
pemeriksaan  laboratorium.

B.  IMMUNOKOMPROMAIS
Disfungsi    imunitas  seluler  pada  pasien  immunokompromais  
merupakan  pemicu  HZ  yang  potensial,  sehingga    insiden  HZ    
meningkat  pada  pasien-­pasien  immunokompromais  sbb:
‡ Gangguan  limfoproliferatif
‡.DQNHU
‡ Pemberian  kemoterapi
‡ Transplantasi  organ  dan  sumsum  tulang
‡ 'H¿VLHQVLLPXQLWDVVHOXOHU
‡ Infeksi  HIV
‡ Penyakit  Hodgkin’s
‡ Limfoma  non-­Hodgkin”s
‡ Leukemia
‡ Penyakit  otoimun  seperti  sistemik  lupus  eritematosus
‡ Pemakaian  obat-­obat  immunosupresif
Infeksi  HIV/  AIDS  merupakan  penyebab  terbanyak  reaktivasi  
HZ.  Pada  penderita  HIV  bisa  terjadi  serangan  rekuren  dari  HZ.
Pada   penderita   imunokompromais   dengan     VZV   infeksi   /  
reaktivasi  ditemukan  keadaan  sebagai  berikut:
‡ Infeksi  Varisela  dengan  penyebaran  visceral
‡ Herpes  Zoster  dengan  diseminasi  kutan

21
 ‡ Herpes  Zoster  dengan  diseminasi  visceral  dan  kutan
‡ Reaktivasi  penyebaran  VZV  infeksi  dengan  diseminasi  
hematogenous
‡ Herpes  Zoster  yang  persisten  pada  infeksi  dermatom
‡ VZV   infeksi   kronik   dikulit   setelah   penyebaran  
hematogenous.

Anamnesa  :
Melakukan  anamnesa  yang  teliti  tentang  keadaan  penderita  
seperti  adanya  riwayat  seksual,  penasun,  penularan  vertikal  
ibu   ke   anak;;   riwayat   adanya   pemakaian   obat  ARV;;   tanda-­
tanda   konstitusi   dari   infeksi   ARV   seperti   infeksi   akut,   ÀX
like   sindrom,   diare,   batuk,   penurunan   berat   badan;;   riwayat  
pemakaian  obat  kemoterapi,  steroid  jangka  panjang;;  penyakit  
\DQJGLFXULJDLVHEDJDLSHQ\HEDESHQ\DNLWLPXQRGH¿VLHQVL

Gambaran  klinik:
‡ Ditemukan   penyebaran   infeks   varisela   yang   rekuren  
tanpa   adanya   gejala   Herpes   Zoster,   dimana   lesi   vesikel  
dan  pustule  sangat  banyak.
‡ Ditemukan  adanya  gejala  Herpes  Zoster  yang  menyerang  
beberapa  dermatom  sekaligus.
‡ Adanya  gejala  Herpes  Zoster  yang  disertai  dengan  vesikel  
dan  bula  yang  tersebar  (Herpes  Zoster  Generalisata).
‡ Adanya   lesi   herpes   zoster   yang   menetap   berupa   papul  

22
 dan   nodul   yang   menjadi   hiperkeratosis   dan   verukous  
pada  satu  dermatom.
‡ Ulkus   kronik   yang   menetap   selama   berbulan-­bulan  
dimana  penyembuhan  dari  ulkus  sangat  lambat.
‡ Terjadinya   gambaran   bula   didaerah   tangan   dan   tumit,  
dilanjutkan  penyebaran  tanpa  mengikuti  dermatom.  Lesi  
kronis   yang   berupa   nodul   ulkus,   krusta.   Reaksi   pasca  
LQÀDPDVLEHUXSDKLSRGDQKLSHUSLJPHQWDVL
‡ Ditemukan  adanya  gejala  sistemik  yang  menyerang:  mata  
dan  retina,  gangguan  penglihatan  sampai  buta.
‡ Gejala  sistem  saraf.

Prognosa:
Pada   lesi   yang   menyerang   organ   viseral   terutama   pada  
kemoterapi,  mortalitas  mencapai  30  %.  Apalagi  kalau  jumlah  
limfosit  menurun  menjadi  <  500/mikroliter.
Varisela  pneumoni  dapat  muncul  3-­  7  hari  setelah  serangan  
infeksi  kulit,  berlangsung  2  -­  4  minggu.
Gejala  CNS  muncul  4  -­  8  hari  setelah  infeksi  kulit  dan  akan  
memberikan  prognosa  jelek.

C.  KOMORBID  LAIN
Pada   studi   case   control   yang   dilakukan   Riduan,   et   al,  
2012,  dari  data  sekitar  60.000  pasien    HZ  usia  20-­64  tahun.  
Diantara  10  penyakit  kronis  (tanpa  mengikut  sertakan  pasien  
imunokompromais)   yang   paling   sering   ditemukan   di   Amerika  
(rinitis   alergika,   penyakit   paru   obstruktif   kronis,   penyakit  

23
 jantung   koroner,   depresi,     diabetes   mellitus   [DM],   gout,  
hiperlipidemia,  hipertension,  hipotiroidism,  dan  osteoarthritis),    
PDND  SHQ\DNLW NURQLV WHUVHEXW VLJQL¿NDQ PHQLQJNDWNDQ
ULVLNR+=NHFXDOLJRXWGDQKLSHUWHQVL1DPXQVWXGLNRQ¿UPDVL
masih  perlu  dilakukan  lebih  lanjut.

24
 BAB  VI.
PENATALAKSANAAN  HERPES  ZOSTER

A.   Strategi  6A
Dalam  penatalaksanaan  HZ,  dikenal  strategi  6  A:
‡Attract  patient  early

‡Asses  patient  fully

‡Antiviral  therapy

Efektivitas   antiviral   dalam   menurunkan   insidens,   beban  

penyakit   HZ   durasi   HZ,   serta   nyeri   berkepanjangan   telah  
dievaluasi   secara   metaanalisis,   multicenter   randomized  
double-­blind   controlled   trial.   Masuk   dalam   kategori   high  
GHJUHHRIFRQ¿GHQFH
Tambahan  terapi

‡Analgetik

‡Antidepressant/antikonvulsant

‡Allay  anxietas-­counselling
(¿NDVLQ\D LQNRQVLVWHQ PHUXSDNDQ KDVLO GDUL uncontrolled  
multiple     clinical     trial     dan         clinical     experiences.     Masuk  
dalam  kategori  PRGHUDWHFRQ¿GHQFH

25
 Attract  patient  early  :
o  Pasien
Untuk   mendapatkan   hasil   pengobatan   yang   optimal,  
pengobatan   sedini   mungkin   dalam   72   jam   setelah  
erupsi  kulit
o  Dokter
Diagnosis  dini
$QDPQHVLV GDQ SHPHULNVDDQ ¿VLN VHFDUD VHNVDPD GDQ
lengkap
Asses  patient  fully  :
memperhatikan     kondisi     khusus     pasien     misalnya     usia  
lanjut,  risiko    NPH,  risiko      komplikasi    mata,    sindrom  Ramsay  
+XQWNHPXQJNLQDQLPXQRNRPSURPDLVNHPXQJNLQDQGH¿VLW
motorik  dan  kemungkinan  terkenanya  organ  dalam.
Antiviral
Antivirus    diberikan    tanpa    melihat    waktu    timbulnya    lesi  
pada  :
o  usia  >  50  thn
o  dengan  risiko  terjadinya  NPH
o  HZO  /  sindrom  Ramsay  Hunt  /  HZ  servikal  /  HZ  sakral
o  imunokompromais,      diseminata/      generalisata,      dengan  
komplikasi
o  anak-­anak,    usia    <    50    tahun    dan    perempuan    hamil  
diberikan   terapi   antiviral   bila   disertai:   risiko   terjadinya  
NPH,  HZO/sindrom  Ramsay  Hunt,  imunokompromais,  
diseminata/generalisata,  dengan  komplikasi.

26
Pengobatan  Antivirus  :

o  Asiklovir  dewasa  :  5  x  800  mg/hari  selama  7-­10hari  atau

o  Asiklovir  iv  3x10  mg/kgBB/hari
o  Valasiklovir  untuk  dewasa  3x1  gram/hari  selama  7  hari  
atau
o  Famsiklovir  untuk  dewasa:  3x250  mg/hari  selama  7  hari.

Catatan  khusus  :
t
Pemberian  antivirus  masih  dapat  diberikan  setelah  72  jam
bila  masih  timbul  lesi  baru/  terdapat  vesikel  berumur  <  3  hari.
t
Bila  disertai  keterlibatan  organ  viseral  diberikan  asiklovir
intravena  10  mg/kgBB,  3x  per  hari  selama  5-­10  hari.  Asiklovir  
dilarutkan   dalam   100   cc   NaCl   0,9%   dan   diberikan   tetes  
selama  satu  jam.
t
Untuk  wanita  hamil  diberikan  asiklovir
t
Untuk   herpes   zoster   dengan   paralisis   fasial/kranial,  
polineuritis,   dan   keterlibatan   SSP   dikombinasikan   dengan  
kortikosteroid   walaupun   keuntungannya   belum   dievaluasi  
secara  sistematis

27
 Pengobatan  Antivirus  pada  pasien  imunokompromais
o    Asiklovir  dewasa  :  4-­5  x  800  mg/hari  atau
o    Asiklovir  iv  3  x  10  mg/kgBB/hari  pada    highly  
           imunocompromais,  multi  semental/diseminata
o    Valasiklovir  untuk  dewasa  :  3  x  1  gram/hari  atau
o    Famsiklovir  untuk  dewasa  :  3  x  500  mg/hari.
o   Pada   kasus   yang   hebat   selain   pemberian   IV   acyclovir  
ditambahkan  Interferon  Alpha  2a
o   Acyclovir  resisten  diberi  Foscarnet
o   Pengobatan   dapat   dilanjutkan   dengan   terapi   supresi  
terutama   bila   gejala   klinik   belum   menghilang   :   berikan  
acyclovir   2   x   400   mg   perhari   atau   Valacyclovir   500   mg  
perhari.
o   Peningkatan  sistem  imun
1.    Pemberian  imunomodulator  seperti  interferon
2.    Pemberian  Isoprinosine
o   Suportif   sel   Jaringan   mencegah   stress   jaringan   dan  
apoptosis:
1.    Anti  oksidan
2.    Memperbaiki  protein  dan  karbohidrat

Catatan  :  lama  pemberian  antiviral  sampai  stadium  krustasi

28
Dosis   Asiklovir  anak
<  12  tahun  :  30  mg/kgBB  7  hari
>  12  tahun  :  60  mg/kgBB  7  hari
Analgetik  :
o    Nyeri  ringan:  parasetamol/NSAID
o  Nyeri  sedang  sampai  berat:  kombinasi  opioid  ringan  
       (tramadol,  kodein)
Allay   anxietas-­counselling  :

o   Edukasi   mengenai     penyakit       herpes       zoster       untuk  

mengurangi   kecemasan   serta   ketidak-­pahaman   pasien  
tentang  penyakit  dan  komplikasinya

o   0HPSHUWDKDQNDQ NRQGLVL PHQWDO GDQ DNWLYLWDV ¿VLN DJDU

tetap  optimal

o    Memberikan  perhatian  dapat  membantu  pasien  mengatasi  

penyakitnya.
Pengobatan  topikal
‡ Menjaga  lesi  kulit  agar  kering  dan  bersih
‡ Hindari  antibiotik  topikal  kecuali  ada  infeksi  sekunder
‡ Rasa    tidak    nyaman,    kompres    basah    dingin    steril/  losio  
kalamin
‡ Asiklovir  topikal  tidak  efektif

29
 Terapi  suportif
•   Istirahat,  makan  cukup
•   Jangan  digaruk
•   Pakaian  longgar
•   Tetap  mandi

B.TERAPI  NPH
B.TERAPI  NPH  
•      Tujuan    :    agar    pasien    dapat    segera    melakukan    aktivitas  
• Tujuan : agar pasien dapat segera melakukan aktivitas  
sehari-­hari.
sehari-­hari.
•      Terapi    farmakologik    lini    pertama:    masuk    dalam    kategori  
• Terapi    farmakologik lini    pertama:    masuk dalam    kategori
medium to high efficacy, good strength of evidence, low level
level  of  side  effect
of side effect
• Terapi non-­farmakologik : masuk dalam  kategori reports of  
•    Terapi  non-­farmakologik  :  masuk  dalam  kategori  reports  of  
benefit  limited

Terapi  NPH

Obat Dosis awal Titrasi

Lini pertama :
           Trisiklik                                            10mg setiap malam             Ditingkatkan 20mg setiap 7 hari menjadi
           Antidepresan                            (2 jam sebelum tidur)              50mg, kemudian menjadi 100 mg dan
       150mg tiap malam            
             Gabapentin                                100mg   3x perhari                    100-­300mg ditingkatkan setiap 5 hari                              
sampai dosis 1800-­3600mg perhari
             Pregabalin                                    75 mg sampai2x perhari                      Tingkatkan sampai 150 mg 2 x perhari
dosis 1800-­3600mg perhari
             Pregabalin          
                                                   75
           mg
       2x
       perhari
                                                           Tingkatkan
                             sampai
                   150 mg 2 x perhari
      dalam 1 minggu
                             Lidokain
                                                 topikal  
                                 EMLA,  Lidokain  gel  5%,  Lidokain
                                              dalam 1 minggu transdermal  5%                        
           Lidokain topikal   EMLA,  Lidokain  gel  5%,  Lidokain transdermal  5%            
 Lini  Kedua:                                          
 Tramadol                                                50  mg  perhari                              Tingkatkan  50  mg  setiap  3-­4  hari
Terapi  NPH  (Nonfarmakologik)
                                                                                                                     sampai  dosis  antara  100-­400  mg      
   
•   Neuroaugmentif
                                                                                                               per  hari,  dalam  dosis  terbagi

o Counter  iritation
o Transcutaneous  electrical nerve  stimulation (TENS)
30 o Stimulasi deep  brain
o Akupunktur
o Low  intensity  laser  therapy
o Neurosurgikal
Terapi  NPH  (Nonfarmakologik)

‡   Neuroaugmentif

o  Counter  iritation

o  Transcutaneous  electrical  nerve  stimulation  (TENS)

o  Stimulasi  deep  brain

o  Akupunktur  

o  Low  intensity  laser  therapy

‡ Neurosurgikal

‡ Psikososial

C.  INDIKASI  RAWAT  
‡ Penderita     HZ     yang     luas     sampai     mengganggu    
keadaan  umum  (tidak  dapat  makan  atau  minum)
‡ HZO/HZ  dengan  komplikasi
‡  HZ   Imunokompromais   yang   multi   segmental   atau  
di  seminata

D.  RUJUKAN
‡  Bila    tidak    tersedia    terapi    nonfarmakologis    dirujuk    ke  
neurologi
‡HZ  oftalmik  :  rujuk  ke  dokter  mata
‡Sindrom  Ramsay-­Hunt:  rujuk  ke  dokter  THT
 

31
 ‡HZ  dengan  komplikasi:  rujuk  ke  spesialis  sesuai  dengan  
organ  yang  terkena
‡Bila  eruspi    kulit  tidak  menyembuh  sesuai  dengan  waktu-­
nya,  rujuk  (kemungkinan  resisten  dengan  asiklovir)

E.  PENCEGAHAN
Metode  pencegahan  dapat  berupa:
t
Dengan  cara  pemakaian  asiklovir  jangka  panjang  dengan  
dosis  supresi.  Misalnya,  asiklovir  sering  diberikan  sebagai  
obat   pencegahan   pada   penderita   leukemia   yang   akan  
melakukan  transplantasi  sumsum  tulang  dengan  dosis  5  x  
200  mg/hari,  dimulai  7  hari  sebelum  transplantasi  sampai  
15  hari  sesudah  transplantasi.
t
Pemberian    vaksinasi  dengan    vaksin    VZV    hidup    yang  
dilemahkan  (Zostavax®),  sering  diberikan  pada  orang  lanjut  
usia   untuk   mencegah   terjadinya   penyakit,   meringankan  
beban   penyakit,   serta   menurunkan   terjadinya   komplikasi  
NPH.

32
 BAB  VII.  
Vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  (Zostavax®)

Mekanisme  kerja  vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]

Vaksin  herpes  zoster  [Oka/Merck]  ditujukkan  untuk  men  cegah  
terjadinya   herpes   zoster   dengan   meningkatkan   ke  kebalan  
WXEXK9=9 VSHVL¿N \DQJ PHUXSDNDQ PHNDQLVPH \DQJ PH-­
lindungi  terhadap  reaktivasi  VZV  dan  komplikasinya.  
Mekanisme  kerja  :
t
Vaksin  ini  akan  mengontrol  reaktivasi  laten  VZV  sehingga  
mencegah  terjadinya  Herpes  Zoster
t
Vaksin  ini  akan  mengontrol  replikasi  dan  penyebaran  VZV  
ke  kulit  sehingga  akan  mengurangi  kerusakan  neurologis,  
mengurangi  keparahan  dan  durasi  nyeri,  dan  mengurangi  
insiden  NPH.
Manfaat  Vaksinasi  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  
Pemberian   vaksinasi   dengan   vaksin   VVZ   hidup   yang  
dilemahkan   Vaksin   Herpes   Zoster   [Oka/Merck],   perlu  
diberikan  pada  orang  •  50  tahun  untuk  mencegah  terjadinya  
penyakit,   meringankan   beban   penyakit,   serta   menurunkan  
terjadinya  komplikasi  NPH.
Perbedaan  antara  vaksin  varicella  (yang  telah  digunakan  
untuk  mencegah  cacar  air  pada  anak-­anak)  adalah  bahwa  
vaksin  herpes  zoster  berisi  19.400  plaque  forming  unit  per  
dosis,  14  kali  lipat  lebih  virion.

33
 Vaksinasi  Zoster  Vaccine  Live  (OKA/MERCK)    meningkatkan  
kekebalan   seluler   VSHVL¿N XQWXN YLUXV YDULFHOOD OHELK WLQJJL
dari    respon  imun  infeksi  alamiah,  antigen  yang  lebih  tinggi  
sesudah   replikasi   dan     keberadaan   antigen   lebih   bertahan  
lama.
9DNVLQ LQL VHFDUD VLJQL¿NDQ PHQLQJNDWNDQ cell-­mediated  
immunity  VSHVL¿N 9=9.   Sel   T   memori     yang   dihasilkan  
bertahan  seumur  hidup  bahkan  tanpa  paparan  antigen.

Efektivitas  Vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]

Tingkat  keamanan  dan  efektivitas  dari  dosis  tunggal  [Oka/

Merck]telah  diuji  melalui  studi  bertajuk  Shingles  Prevention  
Study  (SPS)  pada  orang  dewasa  berusia  60  tahun  ke  atas  
dengan  melibatkan  sebanyak  38,546  pria  dan  wanita  yang  
belum  pernah  memiliki  riwayat  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  
n=19,270  vs  plasebo  n=19,276).  
Hasil  studi  SPS  menunjukkan  bahwa  [Oka/Merck]  secara  
VLJQL¿NDQ PDPSX PHQJXUDQJL NHMDGLDQ +HUSHV =RVWHU
hingga  51%  dibandingkan  dengan  plasebo  (315  kasus  vs  
642  kasus)
Efektivitas   Vaksin   Herpes   Zoster   [Oka/Merck]   dalam  
mencegah  herpes  zoster  paling  tinggi  pada    kelompok  usia  
60   sampai   69   tahun   (122   kasus   vs   334   kasus   –   mampu  
mengurangi   angka   kejadian   Herpes   Zoster   hingga   sebesar  
64  %)  dan  menurun  seiring  dengan  pertambahan  usia.
Pada   kelompok   usia   50   hingga   59   tahun,   efektivitas   [Oka/
Merck]  juga  dibuktikan  dalam    Zostavax®(I¿FDF\DQG6DIHW\
7ULDO=(67GLPDQD=RVWDYD[VHFDUDVLJQL¿NDQPHQJXUDQJL
kejadian  Herpes  Zoster  hingga  70%  (30  kasus  vs  99  kasus)  
dibandingkan  dengan  plasebo.  

34
Sebuah  studi  retrospektif  (yang  dilakukan  mulai  1  Januari  
2007   sampai   dengan   31   Desember   2009)   melibatkan  
sejumlah  orang  yang  terdaftar  dalam  rencana  kesehatan  
Kaiser   Permanente   Southern   California,   untuk   menguji  
efektivitas   [Oka/Merck]   di   antara   75.761   peserta   yang  
divaksinasi   dibandingkan   dengan   227.283   peserta   tidak  
divaksinasi   (rasio   1:3).   [Oka/Merck]   terbukti   mampu  
menurunkan  angka  kejadian  Herpes  Zoster  hingga  55%,  
hasil   ini   hampir   serupa   dengan   hasil   SPS   dengan   kadar  
efektivitas  sebesar  51%.

Vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  dan  Pencegahan  Nyeri

Dalam  studi  SPS,  PHN  yang  secara  klinis  berkaitan  erat  

dengan  rasa  nyeri  yang  timbul  akibat  zoster,  akan  timbul  
dan   bertahan   setidaknya   selama   90   hari   sejak   ruam  
WLPEXO>2ND0HUFN@VHFDUDVLJQL¿NDQWHUEXNWLPHQJXUDQJL
kejadian   PHN   secara   menyeluruh   yakni   sebanyak     67%  
dibandingkan   dengan   kelompok   plasebo   (27   kasus   vs  
80   kasus).   Penurunan   kejadian   PHN   dialami   oleh   dua  
kelompok  usia  (60-­69  dan  •  70  tahun).

3UR¿O.HDPDQDQ9DNVLQ+HUSHV=RVWHU>2ND0HUFN@

3UR¿ONHDPDQDQGDQWLQJNDWHIHNWLYLWDV>2ND0HUFN@WHODK
dikaji   dalam   beragam   studi   yang   melibatkan   lebih   dari  
60.000  orang  termasuk  diantaranya  studi  SPS  dan  ZEST.  
Insiden   Kejadian   Tidak   Diinginkan   (KTD)   yang   serius  
setara   dengan   plasebo.   KTD   yang   paling   umum   adalah  
nyeri  pada  daerah  injeksi.

35
 Studi  Durasi  Proteksi

Studi  LTPS  (Long  Term  Persistence  Study)  menganalisa  

H¿NDVLYDNVLQEHUGDVDUNDQGDWD\DQJGLNXPSXONDQVDPSDL
WDKXQ NH VHVXGDK YDNVLQDVL GL VWXGL 636 (¿NDVL
vaksin   yang   diamati   pada   studi   LTPS   menunjukan   hasil  
yang  konsisten  dengan  studi  SPS.

36
 5LQJNDVDQ3UR¿O9DNVLQ+HUSHV=RVWHU
[Oka/Merck]  (Zostavax®)
Sediaan
Sediaan  bentuk  serbuk  terlipofilisasi  virus  
varicella  hidup  yang  dilemahkan  dari  strain  
Oka/Merck    yang  diambil  dari  anak  yang  
terkena  varicella  secara  alamiah.

Saat  akan  digunakan  
direkonstitusi/dilarutkan  dengan  pelarut  
yang  disediakan  di  kemasan

Indikasi  Yang   Zostavax  diindikasikan  untuk  imunisasi  individu  

Disetujui  di  BPOM   usia  50  tahun  atau  lebih  
Indonesia -­Pencegahan  herpes  zoster  (shingles)
-­Pencegahan  postherpetic  neuralgia  (PHN)
(Tidak  dipakai  untuk  pengobatan  HZ  dan  NPH)
Kontraindikasi
Riwayat  reaksi  anafilaksis/anakfilatoid  
terhadap  gelatin,  neomisin  atau  komponen  
lain  dari  vaksin  

Imunosupresi  atau  imunodefisiensi

Tuberkulosis  aktif  yang  tidak  diterapi

Kehamilan
Rekomendasi   Laki-­laki  dan  perempuan  usia  •50  tahun  keatas  
pemberian  dari   (dengan  atau  tanpa  episode  zoster  
SATGAS  Imunisasi   sebelumnya)
Dewasa Immunokompeten
(Detail  Lihat  Lampiran  3)  
Pemberian SC,  pada  lengan  atas
Diberikan  dalam  30  menit  sejak  vaksin  
dilarutkan
Tunda  Vaksinasi  Zostavax  bila  ada  demam  >  
38.5ÛC
Dosis Dosis  tunggal, 0.65  ml/dosis,  satu  kali  injeksi,  
tidak  butuh  booster
Penyimpanan 2-­8ÛC,  masa  kadaluarsa  18  bulan
Kejadian  Ikutan   Eritema,  nyeri,  pembengkakan,  hematoma,  
Pasca  Imunisasi   pruritus,  panas,  reaksi  lokal  (inflamasi  di  tempat  
yang  sering   injeksi)
ditemukan
Interaksi  Obat
Hentikan  pemberian  antiviral  24  jam  
sebelum  vaksinasi  dan  14  hari  sesudah  
vaksinasi.

Bisa  diberikan  bersamaan  dengan  vaksin  
influenza  trivalent  inaktif    dan  vaksin  
pneumokokal  polisakarida  ..
36

37
 Rekomendasi   Pemberian   Vaksinasi   Herpes   Zoster  
dari   KSHI   2014   (Diadopsi   oleh   Satgas   Imunisasi  
Dewasa)

Strategi   vaksinasi   direkomendasikan   kepada   semua  

orang  yang  immunokompeten,  berusia  •  50  tahun,  dengan  
atau   tanpa   episode   zoster   sebelumnya,   dan   tanpa   perlu  
dilakukan  pemeriksaan  antibodi  sebelumnya.  (lampiran  3)

Vaksin  Herpes  Zoster  [Oka/Merck]  disetujui  oleh  FDA  A.S.  

sejak   Mei   2006,   pada   Oktober   2006   direkomendasikan  
oleh   CDC   ACIP,   dan   pada   Januari   2014   disetujui   oleh  
BPOM  Indonesia.

Pencegahan  Herpes  Zoster  pada  imunokompromais:

Pasien     imunokompromais     berisiko   lebih   tinggi   untuk  

menderita  herpes  zoster.  Gejala  Klinik  herpes  zoster  pada  
penderita   imunokompromais   dapat   lebih   berat.   Vaksin  
herpes   zoster   merupakan   vaksin   virus   hidup   sehingga  
penggunaannya   pada   penderita   imunokompromais  
harus   dilakukan   secara   hati-­hati.   Mengingat   kebutuhan  
pencegahan  herpes  zoster  pada  kondisi  imunokompromais  
maka  perlu  dilakukan  uji  klinik  untuk  menilai  manfaat  dan  
efek  samping  yang  mungkin  timbul.

Pemberian   vaksin   herpes   zoster   pada   penderita   yang  

menjalani  terapi  imunosupresi  dianjurkan  14  hari  sebelum  
mendapat  terapi  imunokompresi  atau  satu  bulan  sesudah  
terapi  imunosupresi  dihentikan.  Sedangkan  pada  keadaan  
penderita   dengan   penyakit   akut   atau   berat   vaksinasi  
ditunda  sampai  penyakit  sembuh.  

38
Vaksinasi  tidak  diindikasikan  untuk:
‡ Pengobatan   Herpes   Zoster   dan   neuralgia   post  
herpetika
‡ Mencegah   terjadinya   neuralgia   post   herpetika   pada  
pasien  yang  sedang  menderita  Herpes  Zoster  
Kontraindikasi  Pada  Pasien  Immunokompromais
Pada   umumnya   vaksin   hidup   jika   diberikan   pada   penderita  
imunokompromais   perlu   mempertimbangkan   manfaat   dan  
risiko  yang  mungkin  dihadapi.  karena  itu  vaksin  herpes  zoster:
t
Dikontraindikasi  pada  pasien  dengan  riwayat  imuno-­
GH¿VLHQVL SULPHU DWDX GLGDSDW WHUPDVXN OHXNHPLD
limfoma   atau   tipe   lain,   atau   neoplasma   maligna  
lainnya   yang   mempengaruhi   sumsum   tulang   atau  
sistim  limfatik;;  atau  AIDS  atau  HIV.
t
Pasien  leukemia  yang  sudah  remisi  dan  tidak  mendapat  
kemoterapi  atau  radiasi  selama  3  bulan  dapat  diberikan  
Zostavax  (rekomendasi  ACIP).
t
Kontraindikasi  pada  pasien  AIDS  atau  HIV  dengan  kadar  
CD4  T-­Limfosit  ”  200/mm3  atau  ”15  %  dari  limfosit  total  
t
Pasien   yang   menjalani   Transplantasi   Stem   Sel  
Hematopoietic   boleh   divaksin   24   bulan   sesudah  
transplantasi  (rekomendasi  ACIP).
t
3DVLHQ GHQJDQ LPXQRGH¿VLHQVL VHOXODU WLGDN VSHVL¿N
tidak   boleh   diberikan,   namun   pasien   dengan  
hipogamaglobulinemia  atau  disgamaglobulinemia  boleh  
diberikan  (rekomendasi  ACIP).

39
 Kontraindikasi   Pada   Pasien   dengan   Terapi  
Immunosupresi
t
Kontraindikasi   pada   pasien   dengan   Terapi  
immunosupresif,  misalnya  kortikosteroid  dosis  tinggi.
t
Kontraindikasi  menurut  ACIP  :
o  High-­dose   kortikosteroid   (•20   mg/day   prednisone   atau  
ekivalen)   selama   2   minggu   atau   lebih.   Pasien   boleh  
divaksin  1  bulan  sesudah  berhenti  menggunakan  high-­
dose  kortikosteroid
o  Pasien   dengan   terapi   agen   biologis   (adalimumab,  
HWDQDUFHSW LQÀL[LPDEGOO GDSDW GLYDNVLQ  EXODQ
sesudah  pemberian  agen  biologis
t
Bukan  Kontraindikasi  menurut  ACIP
o  Pasien  dengan  methotrexate  dosis  rendah  (”0.4  mg/Kg/
minggu),   azathioprine   dosis   rendah   (”3.0   mg/Kg/hari),  
atau  6-­mercaptopurine  (”1.5  mg/Kg/hari)  boleh  divaksin.

40
Kepustakaan

1.   Arvin  AM.  Immune  responses  to  varicella-­zoster  virus.  Infect  

Dis  Clin  North  Am.    1996;;10:529–570.
2.   Arvin  AM.  Varicella-­zoster  virus.  In:  Knipe  DM,  Howley  PM,  
eds.  Virology.  4th  ed.        Philadelphia,  Pa:  Lippincott  Williams  
&  Wilkins;;  2001:2731–2767.
3.   Berlin   AL,   Muhn   AY,   Billick   RC.   Hiccups,   eructation,   and  
other  uncommon  prodromal  manifestations  of  herpes  zoster.  
J  Am  Acad  Dermatol  2003;;49(6):1121-­4.
4.   Brauer  J.  Varicella  Zoster.  Dalam:  Zuckerman  AJ,  Banatvala  
-(  6FKRXE  %'*ULI¿WKV  3'  0RUWLPHU  3  SHQ\XQWLQJ
Principles   and   practice   of   clinical   virology,   edisi   keenam..  
London:  John  willey  &  Sons  Ltd,  2009;;133-­56.
5.   Christo   PJ,   Hobelmann   G,   Maine   DN.   Post-­Herpetic  
Neuralgia   in   Older  Adults:   Evidence-­Based  Approaches   to  
Clinical  Management.  Drugs  Aging;;  2007;;  24(1):1-­19.
6.   Cunningham  AL,  Breuer  J,  Dwyer  DE,  Gronow  DW,  Helme  
RD,  Litt  JC,  dkk.  The  Prevention  and  Management  of  Herpes  
Zoster.  MJA  2008;;188(3):171-­76.
7.   Dubinsky    RM,    Kabbani    H,    El-­Chami    Z,  Boutwell  C,    Ali    H.
         Practice  Parameter:  treatment  of  postherpetic  neuralgia:  An  ev-­
idence-­based  report  of  the  Quality  Standards  Subcommittee  of  
the  American  Academy  of  Neurology  Neurology  2004;;63:959-­65.
8.   Dworkin  RH,  Johnson  RW,  Breuer  J,  Gnann  JW,  Levin  MJ,  
Backonja   M.   Recommendations   for   the   management   of  
herpes  zoster.  Clinical  infectious  diseases  2007;;44:S1-­26.
9.   Gershon   AA,   Silverstein   SJ.   Varicella-­zoster   virus.   In:  
Richman   DD,   Whitley   RJ,   Hayden   FG.   Clinical   Virology.  
Washington,  DC:  ASM  Press;;  2002:413–432.
10.  Grose   C.   Pathogenesis   of   infection   with   varicella   vaccine.  
Infect  Dis  Clin  North  Am.  1996;;10:489–505.

41
 11.  Harpaz  R  et  al.  MMWR.  2008;;57(RR-­5):1–30.
12.  Juffrie  M,  Graham  RR,  Tan  RI,  et  al,  Seroprevalence  Of  Hepatitis  
A  Virus  And  Varicella  Zoster  Antibodies  In  A  JavaneseCommunity  
(Yogyakarta,   Indonesia),   Southeast   Asian   J   Trop   Med   Public  
Health,  2000,  31(1):21-­24.
13.  Kenneth  Schmader.  Herpes  Zoster  in  Older  Adults.  Aging    And  
Infectious  Disease.  Clinical  Infectious  Diseases  2001;;  32:1481–6.
14.  Katz  J  &  Melzack  R.  Measurement  of  Pain.  Surgical  Clinics  North  
America.  1999;;79(2):231-­252.
15.  Lee  Goldman  and  Andrew  I  Schafer,  Goldman’s  Cecil  Medicine,  
24th  Edition,  383,  2128-­2131,  2012
16.  Morbidity   and   Mortality   Weekly   Report.Prevention   of   Herpes  
Zoster   Recommendations   of   the   Advisory   Committee   on  
Immunization  Practices  (ACIP).June  6,  2008  /  Vol.  57  /  RR-­5
17.  Murray  PR.,  Rosenthal  KS.,  Pfaller  MA.  Medical  Microbiology  7  th  
ed.  Philadelphia,  Elsevier  Saunders;;2013:461-­478
18.  Oxman  MN  et  al.Shingles  Prevention  Study  (SPS)  N  Engl  J  Med,  
2005;;352:2271–2284.
19.  Oxman.MN,   Herpes   Zoster   Pathogenesis   and   Cell-­Mediated  
Immunity   and   ImmunosenescenceJ   Am   Osteopath   Assoc.  
2009;;109(suppl  2):S13-­S17
20.  Oxman  MN,  Levin  MJ,  Johnson  GR,  et  al.  Shingles  Prevention  
Study  (SPS).N  Engl  J  Med.  2005;;352:2271–2284.
21.  Oxman   MN.   Varicella-­Zoster   Virus:   Virology   and   Clinical  
Management.  Cambridge  University  Press;;  2000:246–275.
22.  Patterson-­Bartlett  J  et  al.  Vaccine.  2007;;25:7087–7093.
23.  Quinlivan   M,   Breuer   J.   Molecular   and   Therapeutics   Aspects  
of   Varicella-­zoster   Virus   Infection.   Expert   Reviews   in   molecular  
medicine  2005;;7(5):1-­24.
24.  Rekomendasi   Jadwal   Imunisasi   Dewasa.   SatGas   Imunisasi  
Dewasa  PABDI,  tahun  2014

42
25.  Rekomendasi     Pemberian   Vaksinasi   Herpes   Zoster   dari   KSHI  
2014.
26.  Riduan  M.  Joesoef,  MD,  PhD;;  Rafael  Harpaz,  MD,  MPH;;    Jessica  
Leung,   MPH;;   and   Stephanie   R.   Bialek,   MD,   MPH   Chronic  
Medical  Conditions  as  Risk  Factors  for    Herpes  Zoster  Mayo  Clin  
Proc.  2012;;87(10):961-­967
27.  Schmader   KE,   Dworkin   RH.   Natural   History   and   Treatment   of  
Herpes  Zoster.  The  journal  of  Pain  2008;;9(1):s3-­9.
6FKPDGHU.(HWDO=RVWDYD[Š(I¿FDF\DQG6DIHW\7ULDO=(67
Clin  Infect  Dis,  2012;;54:922–928.
6FKPDGHU.(HWDO=267$9$;(I¿FDF\DQG6DIHW\7ULDO=(67
Clin  Infect  Dis,  2012;;54:922–928
6FKPDGHU.(HWDO3HUVLVWHQFHRIWKHHI¿FDF\RI]RVWHUYDFFLQH
in  the  Shingles  Prevention  Study    and  the  Short-­Term  Persistence  
Substudy,  .  Clin  Infect  Dis.  2012;;55:1320–1328.
31.  Siegrist  C-­A  et  al.  In:  Vaccines.  5th  ed.  Elsevier;;  2008:17–36.  
32.  Straus  SE,  Oxman  MN.  Varicella  and  herpes  zoster.  In:  Freedberg  
IM,   Eisen   AZ,   Wolff   K,   et   al,   eds.   Fitzpatrick’s   Dermatology  
in   General   Medicine.   5th   ed.   New   York,   NY:   McGraw-­Hill;;  
1999:2427–2450.
33.  Straus  SE,  Oxman  MN.  Varicella  and  herpes  zoster.  In:  Freedberg  
IM,   Eisen   AZ,   Wolff   K,   et   al,   eds.   Fitzpatrick’s   Dermatology  
in   General   Medicine.   5th   ed.   New   York,   NY:   McGraw-­Hill;;  
1999:2427–2450.
34.  Twersky   JI,   Schmader   K.   Herpes   Zoster.   Dalam:   Halter   JB,  
Ouslander   JG,   Tinetti   ME,   High   KP,   Asthana   S.   penyunting.  
Hazzard’s  Geriatric  Medicine  and  Gerontology.  Edisi  ke-­6.  Milan:  
McGraw-­Hill;;  2009.h.1565-­75.
35.  Tyring   SK.   Management   of   herpes   zoster   and   postherpetic  
neuralgia.   Dalam:   Weinberg   JM.   Penyunting.   Alleviating   the  
burden  of  herpes  zoster  through  vaccination.  Supp  J  Am  Acad  
Dermatol  2007;;57(6):s136-­42.

43
 36.  Weinberg   JM.   Herpes   zoster:   Epidemiology,   natural   history,  
and  common  complications.  Dalam:  Weinberg  JM.  Penyunting.  
Alleviating  the  burden  of  herpes  zoster  through  vaccination.  Supp  
J  Am  Acad  Dermatol  2007;;57  (6)  :s130-­5.
37.  Whitley   RJ.   Varicella-­zoster   virus   infections.   In:   Braunwald   E,  
Fauci  AS,  Kasper  DL,  Hauser    SL,  Longo  DL,  Jameson  JL,  eds.  
Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine.  15th  ed.  New  York,  NY:  
McGraw-­Hill;;  2001:1106–1108.
38.  Wu   CL,   Raja   SN.   An   Update   on   Treatment   of   Postherpetic  
Neuralgia.  The  Journal  of  Pain  2008;;9  (1)  :S19-­30.
39.  ZOSTAVAX  US  Prescribing  Infromation,  Merck  &  Co.,  Inc.

44
Lampiran  1.   Bagan alur penatalaksanaan Herpes  zoster

HZ akut

HZO/RH sindrom/organ  
-­ Terapi antiviral oral
visceral atau motor   -­ Rujuk ke spesialis terkait
involment /  dengan YA
TIDAK

Terapi antiviral ditambah analgesik

-­ Nyeri ringan asetaminofen/NSAID
Faktor resiko NPH ?
-­ Nyeri sedang/berat : opioid ringan
YA

Tambahan : antidepresan/antikonvulsan
-­ Amitriptilin 10mg single dose/hari 3 bulan, atau
-­ Gabapentin 300mg single dose/hari 4-6 minggu,
TIDAK
atau
-­ Pregabalin 50-75mg single dose/hari 2-4 minggu

Terapi  antiviral  ditambah  analgesik

-­  Nyeri  ringan  asetaminofen/NSAID
-­  Nyeri  sedang  atau  berat  :  oploid  ringan  

     Terapi  suportif
       -­  Mempertahankan  lesi  kulit  bersih  dan  kering
       -­  Rasa  tidak  nyaman,  kompres  basah  dingin  steril/losio  calamin
VIII.KEPUSTAKAAN
       -­  Menyarakan  memakai  pakaian  longgar,  istirahat  dan  makan  cukup  
       -­  infeksi  sekunder  :  antibiotika  topikal/oral
       -­  Edukasi  mengenai  penyakit  HZ  untuk  mengurangi  kecemasan  serta
           ketidakpahaman  pasien  mengenai  penyakitnya
         Catatan  :  Asiklovir  topikal  tidak  rekomendasi

Tindak  lanjut  selama  12  minggu

Nyeri  menetap  (NPH)  lihat  lampiran  2

42
45
 Lampiran  2

Terapi NPH

Farmakologis Non Farmakologis

Sistemik Topikal

Ramadol   Alodemia : Tens  

Amitripilin   anestetik Akupungtur  
Gabapentin   Discomfort : Psikososial  
Pregabalin   kompres dingin,   Perilaku, dll.
Tramadol   capsaicin
Hidroksisin
(untuk gatal)

8 minggu tidak ada perbaikan rujuk

Bila ada perbaikan diteruskan sampai

3 bulan setelah nyeri hilang. Kemudian
dosis diturunkan secara berkala

46
43
Lampiran  3.  Rekomendasi  Vaksinasi  Herpes  Zoster  
dari  KSHI  2014
 

KELOMPOK  STUDI  HERPES  INDONESIA  

                     (INDONESIAN  HERPES  STUDY  GROUP)  
 
Dept  IK  Kulit  dan  Kelamin  FKUI-­‐RSCM  
Jl.  Diponegoro  No.  71,    Jakarta  10430,  Telp.  :    021-­‐315  3937,  Fax:  021-­‐315  3937  
 
 
 
 
REKOMENDASI  PENGGUNAAN  VAKSIN  HERPES  ZOSTER  

Sesuai  dengan  hasil  pertemuan  dan  kesepakatan  Anggota  Kelompok  Studi  Herpes  Indonesia  
(KSHI)   pada   tanggal   16   Februari   2014,   yang   dihadiri   oleh   Anggota   Kelompok   Studi   Herpes  
Indonesia  (KSHI)  dari  beberapa  institusi  pendidikan  dan  perwakilan  PERDOSKI  cabang,  maka  
kami  menyampaikan  beberapa  hal  sebagai  berikut:  
 
1.   Dari   data   morbiditas   13   RS   pusat   pendidikan   menunjukkan   bahwa   kejadian   Herpes  
Zoster  terjadi  pada  usia  yang  lebih  muda,  dengan  puncak  tetinggi  pada  usia  45-­‐64  tahun  
(30,95%  dari  semua  insidens  Herpes  Zoster)  
2.   Insiden   neuralgia   post   herpetika   terjadi   sebesar   26,5%   dari   seluruh   insiden   Herpes  
Zoster,  dengan  puncak  tertinggi  pada  usia  45-­‐64  tahun  (42%  dari  semua  kasus  neuralgia  
post  herpetika)  
3.   Dari   data   morbiditas   yang   ada   bahwa   Herpes   Zoster   dan   berbagai   komplikasinya  
memberikan  beban  penyakit  termasuk  dampak  terhadap  kualitas  hidup  yang  signifikan  
terutama  pada  pasien  usia  lanjut.  

Berdasarkan  hal  tersebut  di  atas,  KSHI  merekomendasi:  

 
1.   Melakukan  pencegahan  Herpes  Zoster  dengan  cara  vaksinasi  
2.   Strategi   vaksinasi   direkomendasikan   kepada   semua   orang   yang   imunokompeten,  
ďĞƌƵƐŝĂ ш ϱϬ ƚĂŚƵŶ͕ ĚĞŶŐĂŶ ĂƚĂƵ ƚĂŶƉĂ ĞƉŝƐŽĚĞ njŽƐƚĞƌ ƐĞďĞůƵŵŶLJĂ ĚĂŶ ƚĂŶƉĂ ƉĞƌůƵ
dilakukan  pemeriksaan  antibodi  sebelumnya.  

Demikianlah  kami  sampaikan  rekomendasi  ini  untuk  menjadi  dasar  diperlukannya  tindakan  
vaksinasi  terhadap  Herpes  Zoster  untuk  polulasi  di  Indonesia.  
 
         Jakarta,  16  Februari  2014  
 
Kelompok  Studi  Herpes  Indonesia  
 
 
 
Dr.  dr.  Hans  Lumintang,  SpKK(K)                          dr.  Hanny  Nilasari,  SpKK  
Ketua                                                              Sekretaris  
 
 
 
Catatan:    
Hal-­‐hal  tentang  prosedur,  situasi  khusus,  kontra  indikasi,  peringatan  dan  penjelasan  lainnya    terdapat  
pada  lampiran.  

47
 Lampiran  3.  Rekomendasi  Vaksinasi  Herpes  Zoster  
dari  KSHI  2014

KELOMPOK  STUDI  HERPES  INDONESIA  

                     (INDONESIAN  HERPES  STUDY  GROUP)  
 
Dept  IK  Kulit  dan  Kelamin  FKUI-­‐RSCM  
Jl.  Diponegoro  No.  71,    Jakarta  10430,  Telp.  :    021-­‐315  3937,  Fax:  021-­‐315  3937  
 
 
 
 
Pemberian  hati-­‐hati  pada  :  
1.   Individu  yang  akan  menerima  terapi  imunosupresi  (14  hari  sebelum  terapi  diberikan)  
dan  1  bulan  sesudah  terapi  imunosupresi  dihentikan  
2.   Pada   kasus   yang   ada   riwayat   penyakit   kronis   seperti   gagal   ginjal   kronik,   diabetes  
melitus,  rematoid  artritis,  penyakit  paru  kronis  (kecuali  dalam  kondisi  yang  merupakan  
kontraindikasi)  
 
Kontra  indikasi:  
1.   Alergi  komponen  vaksin  
2.   Imunokompromais  
-­‐   Leukimia  limfoma,  keganasan  sumsum  tulang.  
-­‐   Pasien  HIV  
-­‐   Sedang  dalam  terapi  imunosupresif  dengan  kortikosteroid  dosis  tinggi  
-­‐   Hematopoitik  stem  cell  transplantasi  (HSCT)  
3.   Kehamilan  
 
Pada  keadaan  penyakit  akut  atau  berat  vaksinasi  ditunda  sampai  penyakit  sembuh  
 
Vaksinasi  tidak  diindikasikan  untuk:  
-­‐   Pengobatan  Herpes  Zoster  dan    pengobatan  neuralgia  post  herpetika  
-­‐   Mencegah   terjadinya   neuralgia   post   herpetika   pada   pasien   yang   sedang   menderita  
Herpes  Zoster    
 
 
 
 
 
 

48
 Lampiran  4.  Rekomendasi  Vaksinasi  Satgas  Imunisasi  Dewasa  2014

49
50
Lampiran  4.  Rekomendasi  Vaksinasi  Satgas  Imunisasi  Dewasa  2014