KUESIONER PENELITIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

TERHADAP PELAYANAN MAKANAN DI RS PMI BOGOR

TAHUN 2019

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saya adalah mahasiswa/mahasiswi Program Studi Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu

Kesehatan , Universitas Esa Unggul yang sedang melakukan penelitian untuk tugas
Manajemen Industri Pelayanan Makanan Rumah Sakit (MIPM RS). Dalam rangka
mengumpulkan data, saya memohon kesedian dan bantuan Bpk/Ibu untuk
meluangkan waktu mengisi kuesioner ini. Hasil dari kuesioner ini sepenuhnya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian tentang kepuasan pasien di Rumah Sakit
PMI Bogor. Jawaban kuesioner ini akan terjamin kerahasiaannya, oleh karena itu
Bpk/Ibu tidak perlu menuliskan nama.
Mengingat keberhasilan penelitian ini akan sangat tergantung kepada
kelengkapan jawaban, dimohon dengan sangat agar kiranya jawaban dapat diberikan
selengkap mungkin. Kejujuran serta kesungguhan Bpk/Ibu dalam mengisi kuesioner
ini akan sangat berarti dan sangat saya hargai.
Atas kesediaan serta kerjasama Bpk/Ibu, Saya ucapkan banyak terima kasih

Hormat Saya

(…………….)
Tabel Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Makanan

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Kurang Cukup Bervariasi
DINILAI Bervariasi Bervariasi Bervariasi
Variasi
Menu

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Enak Kurang Enak Cukup Enak Enak
DINILAI
Rasa

HAL PENILAIAN
YANG Sesuai Tidak Sesuai
DINILAI
Tekstur
Nasi
Lunak

HAL PENILAIAN
YANG Keras Agak Keras Empuk Terlalu
DINILAI Empuk
Tekstur
Lauk
Hewani

HAL PENILAIAN
YANG Keras Agak Keras Empuk Terlalu
DINILAI Empuk
Tekstur
Lauk
Nabati

HAL PENILAIAN
YANG Keras Agak Keras Empuk Terlalu
DINILAI Empuk
Tekstur
Sayuran

HAL PENILAIAN
 YANG Dingin Hangat Panas Tak Tentu
DINILAI
Suhu
Makanan

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Kurang Menarik Sangat
DINILAI Menarik Menarik Menarik
Kombinasi
Hidangan

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Ramah Kurang Ramah Cukup Ramah Ramah
DINILAI dan Sopan dan Sopan dan Sopan dan
Sopan
Sikap
Petugas

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Rapih Kurang Rapih Cukup Rapih Rapih
DINILAI
Cara
Penyajian

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Tepat Tepat Waktu
DINILAI Waktu
Waktu
Penyajian

HAL PENILAIAN
YANG Tidak Bersih Kurang Bersih Cukup Bersih Bersih
DINILAI
Kebersihan
Peralatan

HAL PENILAIAN
YANG ¼ Porsi ½ Porsi ¾ Porsi Habis
DINILAI semua
Daya
Terima
 HAL PENILAIAN
YANG Puas Tidak Puas
DINILAI
Kepuasan