FORMULIR PENILAIAN PENERIMAAN MAKANAN OLEH PASIEN

Waktu Makan : Pagi/Siang/Sore*)

Nama Pasien :
Bangsal :
Umur :
Jenis Kelamin :
*)
Coret yang tidak perlu

Beri tanda checklist () pada kolom yang sesuai

Penilaian Terhadap Rasa Makanan
Penilaian
Jenis Makanan
Sangat Suka Suka Tidak Suka Sangat Tidak Suka
Nasi
Komentar
Lauk Hewani
Komentar
Lauk Nabati
Komentar
Sayur
Komentar
Buah
Komentar

Penilaian Terhadap Aroma Makanan

Penilaian
Jenis Makanan
Sangat Suka Suka Tidak Suka Sangat Tidak Suka
Nasi
Komentar
Lauk Hewani
Komentar
Lauk Nabati
Komentar
Sayur
Komentar
Buah
Komentar
Penilaian Terhadap Tekstur Makanan
Penilaian
Jenis Makanan
Sangat Suka Suka Tidak Suka Sangat Tidak Suka
Nasi
Komentar
Lauk Hewani
Komentar
Lauk Nabati
Komentar
Sayur
Komentar
Buah
Komentar

Penilaian Terhadap Warna Makanan

Penilaian
Jenis Makanan
Sangat Suka Suka Tidak Suka Sangat Tidak Suka
Nasi
Komentar
Lauk Hewani
Komentar
Lauk Nabati
Komentar
Sayur
Komentar
Buah
Komentar