FORMULIR SKRINING GEJALA DAN TANDA TB

DAN
PENILAIAN KRITERIA PASIEN UNTUK PEMBERIAN IPT

Tanggal penilaian : Nama pasien :____________________

A. Skrining Tanda dan Gejala TB Ya Tidak

1. Batuk  
2. Demam  
3. Keringat Malam  
4. Berat badan turun  
5. Gejala dan tanda TB Ekstraparu  

Kesimpulan
(Suspek TB bila ada jawaban ya minimal salah satu pertanyaan di atas)
Suspek TB :  Ya  Tidak

B. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi (Jika dilakukan)

1. Hasil foto toraks (…h…/…b…/……t….)  Mendukung TB  Tidak mendukung TB
2. Hasil pemeriksaan mikroskopik dahak (…h…/…b…/..t…)  Negatif  1+/2+/3+
3. Hasil pemeriksaan GeneXpert (…h…/…b…/..t…)  MTb Rif Resisten  MTb Rif Sensitif
 MTb Negatif ..................................
4. Hasil pemeriksaan lain untuk TB Ekstra Paru
..............................................................................................................

Kesimpulan
 TB  Bukan TB

C. Penilaian Kontraindikasi Pemberian IPT

Ya Tidak
1. Pasien TB (belum atau sedang mendapatkan pengobatan TB)  
2. Ikterus  
3. SGOT dan SGPT abnormal *  
4. Gejala neuropati perifer berat  
5. Ketergantungan terhadap alkohol  
6. Alergi INH  
7. Resisten INH  

Kesimpulan
IPT:  Indikasi IPT  Kontraindikasi IPT

Catatan:
* SGOT dan SGPT abnormal adalah jika nilainya 3x lebih besar dari batas atas nilai normal dengan
atau tanpa disertai dengan gejala hepatotoksik (mual-muntah)

Tanggal ……../…..…./………

Pemeriksa,

(....................)