PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Jl. Alianyang No.1 Telp.(0561) 732420,767525, Fax. (0561) 732420, email: rsjdsungaibangkong@gmail.com

PONTIANAK
Kode Pos: 78116

SURAT KETERANGAN

Nomor : 445.2 / ? YM - A / 2018

No.Rujukan :
No. RM :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal Surat Rujukan :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan Alasan :

1.
2.

Rencana Tindak Lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya

1.
2.

Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan Diagnosa diatas
pada :
Tanggal :
No. Antrian :

Pontianak, 07 Agustus 2018

NAMA DOKTER DPJP

( ................................... )

Keterangan :
Hanya berlaku untuk diagnosa PRB belum stabil
Berlaku maksimal 3 bulan dari tanggal rujukan diterbitkan dari FKTP