LAPORAN TUTORIAL BLOK TRAUMATOLOGI

SKENARIO II

“NYERI PINGGANG DAN TIDAK BISA KENCING”

KELOMPOK VI

Fachira Rachel Agfata G0016071

Faizal Muhammad G0016073
Rizal Arzani G0016187
Sadam Ulfin G0016191
Jihan Santi Fadhilla G0016121
Karina Wahyu Utari G0016123
Kartika Calgary G0016125
Khodijah Al-Hasanah G0016127
Khusnun Alifah G0016129
Kristina Fianiyanti G0016131
Lailannopita G0016133
Wellani Arifans G0016225

TUTOR : Dr. Selfi Handayani, dr., M.Kes.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2019
 B​AB I

PENDAHULUAN

NYERI PINGGANG DAN TIDAK BISA KENCING

Dokter IGD menerima pasien rujukan dari puskesmas, pasien seorang laki-laki, berusia
30 tahun. Sekitar 6 jam sebelumnya, pasien mengendarai sepeda motor sambil bertelepon. Saat
ada becak yang menyebrang jalan, karena kaget, saat kecepatan tinggi, pasien menabrak pohon
karena bermaksud menghindari becak. Pasien terbentur setang motor pada pinggang kanan, lalu
jatuh ke tanah dengan panggul membentur batu besar. Pasien sadar, tampak pucat, mengeluh
nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah, dan tidak bisa kencing. Namun dokter tetap tidak
melakukan kateterisasi.
Dari pemeriksaan dokter IGD didapatkan kesadaran GCS 15, pupil isokhor, reflek cahaya
(+/+), lateralisasi (-). Jalan nafas bebas. Didapatkan vital sign : Nadi 120x/menit, tekanan darah
90/60 mmHg, suhu 36 derajat Celcius, akral dingin dan lembab RR 24x/menit.
Terdapat jejas pada regio lumbal dextra, nyeri ketok costovertebral (+), keluar darah dari
orificium urethra externum, serta terdapat hematom pada regio perineum. Dari pemeriksaan
rectal toucher didapatkan prostat melayang. Dalam pemeriksaan stabilitas pelvis, tes kompresi
(+), tes distraksi (+).
Dokter melengkapi pemeriksaan penunjang kemudian mengkonsulkan pasien pada dokter
spesialis yang berkaitan untuk menangani kasus ini.
 BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
LANGKAH I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah sulit dalam
skenario. Dalam skenario kali ini, kami mengklarifikasi istilah-istilah berikut ini:
1. Tes kompresi : Tes Kompresi sacroiliac joint (SIJ) atau "Approximation Test" adalah tes
provokasi nyeri yang menekankan struktur SIJ, khususnya, ligamentum SIJ posterior,
untuk mencoba mereplikasi gejala pasien.
2. Tes distraksi : Uji Gangguan SIJ (Sacroiliac joint) (Bahasa sehari-hari dikenal sebagai
Gapping) digunakan untuk menambah bukti, positif atau negatif, pada hipotesis tentang
sprain atau disfungsi SIJ ketika digunakan dalam pengujian Cluster Laslett SIJ. Tes ini
menekankan ligamen sakroiliaka anterior. Tes ini juga telah digambarkan sebagai Tes
Stres Anterior Transversal atau Tes Stres Bersama Sacroiliac.
3. Lateralisasi : Adanya defek respons pupil salah satu sisi saat dilakukan pemeriksaan
refleks cahaya baik direct maupun indirect
4. Pupil isokhor : Diamater pupil bilateral sama

LANGKAH II: Menentukan/mendefinisikan permasalahan. Masalah yang kami temukan

pada skenario I adalah:
1. Mengapa tidak dilakukan kateterisasi padahal pasien tidak bisa kencing?
2. Bagaimana hubungan onset kejadian, yaitu 6 jam sebelumnya, dengan keluhan pasien?
3. Organ apa yang kemungkinan mengalami trauma pada lumbal dextra?
4. Bagaimana hubungan nyeri pinggang dan perut bagian bawah dengan keluhan tidak bisa
kencing?
5. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan nyeri pada pinggang?
6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, GCS, vital sign, dan pupil pasien?
7. Organ apa yang dapat mengalami ruptur sehingga bisa menyebabkan terjadinya hematom
pada regio perineum?
8. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter berdasarkan kasus?
9. Apa penyebab terjadinya prostat melayang?
 10. Bagaimana anatomi dari regio pelvis?
11. Mengapa keluar darah dari OUE?
12. Dokter spesialis apa yang dirujuk berdasarkan kasus?
13. Mengapa dilakukan pemeriksaan rectal toucher? Bagaimana interpretasi
pemeriksaannya? Kapan perlu dilakukan pemeriksaan tersebut?

LANGKAH III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara

mengenai permasalahan pada LANGKAH II. Pembahasan yang kami lakukan pada
langkah ketiga menggunakan prior knowledge dengan mengkategorikan permasalahan
tersebut mengacu pada rumusan masalah LANGKAH II.
1. Mengapa tidak dilakukan kateterisasi padahal pasien tidak bisa kencing?
Kontraindikasi pemasangan kateter adalah ​urethral injury. Biasanya ditemukan
pada pasien dengan trauma atau fraktur pada pelvis yang ditandai dengan adanya
perdarahan pada meatus urethra, perineal hematoma, dan prostat yang melayang. Jika
dicurigai ada trauma pada urethra perlu dilakukan urethroghrapy sebelum dilakukan
kateterisasi. Selain itu pada pasien dengan striktur urethra, pasca pembedahan urethra
atau vesica urinaria, serta pada pasien yang tidak kooperatif juga tidak disarankan untuk
dilakukan pemasangan kateter.
Pada skenario:
Hasil pemeriksaan fisik pasien ditemukan adanya darah yang keluar dari orificium
urethra externum, hematom pada regio perineum, serta dari pemeriksaan rectal toucher
didapatkan prostat melayang. Dari hasil tersebut dicurigai pasien mengalami trauma pada
urethra yang merupakan salah satu kontraindikasi pemasangan kateter sehingga dokter
tidak melakukannya.

2. Bagaimana hubungan onset kejadian, yaitu 6 jam sebelumnya, dengan keluhan pasien?
Derajat syok

Kriteria Kehilangan darah Keterangan Gejala

Pre syok 10 – 15% (750 ml) TD Sistole 90 – 100 Pusing, takikardi
mmHg. Tubuh masih ringan
bisa
mengkompensasi.

Syok Ringan 1 – 1,2 liter TD sistole 80 – 90 Gelisah, keringat

mmHg. Takikardi dingin, haus,
>100x/menit. Tubuh diuresis
masih bisa berkurang.
mengkompensasi.

Syok Sedang 1,5 – 1,75 liter TD Sistole 70 -80 Gelisah, pucat,

mmHg. Takikardi dingin, oligouria.
>100x/menit.
Reversibel.

Syok berat. 1,75 – 2,25 liter TD Sistole 0 – 40 Pucat, sudah

mmHg. mulai muncul
Takikardi/tidak sianotik, dingin,
teraba. Irreversibel. takipnea, anuria.
Pembuluh darah
mulai kolaps.

Pada skenario :
Pasien mengalami syok ringan, dikarenakan tekanan darah sistolik pasien hanya 90
mmHg dan takikardi yang mencapai 120x/menit. Pada pasien dengan fraktur pelvis,
darah yang hilang bisa mencapai 1– 6 liter, sedangkan pasien mendapat pertolongan
setelah 6 jam, maka pasien tersebut berpeluang masuk menjadi pasien syok karena
perdarahan oleh sebab fraktur pelvis. Golden period untuk penanganan perdarahannya
yaitu antara 6 – 8 jam untuk mencegah terjadinya syok akibat kehilangan banyak darah.
3. Organ apa yang kemungkinan mengalami trauma pada lumbal dextra?
Lumbalis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kanan, sebagian
duodenum dan jejunum. Dari skenario, kemungkinan organ yang mengalami trauma
adalah ren dextra, karena terdapat jejas pada regio tersebut dan nyeri ketok costovertebral
(+).

4. Bagaimana hubungan nyeri pinggang dan perut bagian bawah dengan keluhan tidak bisa
kencing?
Keluhan nyeri pinggang dilakukan pemeriksaan nyeri ketok costovertebral didapatkan
hasil (+) menunjukkan bahwa terdapat trauma pada ren. Nyeri pada perut bagian bawah
menunjukkan ruptur vesica urinaria. Selain itu pada pemeriksaan rectal toucher
didapatkan prostat melayang yang mengarah pada ruptur urethra. Trauma ren, ruptur
vesica urinaria, serta ruptur urethra inilah yang menyebabkan keluhan tidak bisa kencing.

5. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan nyeri pada pinggang?

Tujuan pemeriksaan penderita dengan keluhan dengan nyeri pinggang adalah untuk
mencari kelainan anatomi tulang belakang bagian lumbal bersama sendi panggul, adanya
kelainan iritasi radix saraf yang keluar dari lumbal, adanya distress psikologis, dan
adanya kelainan organ abdomen atau penyakit sistemik. Seperti pada pemeriksaan
penyakit lainnya, untuk menentukan diagnosa dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, pergerakan sendi, pemeriksaan neurologi,
pemeriksaan organ lain disekitarnya, serta apabila perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang, laboratorium dan Radiologi atau imaging lainnya.
Pemeriksaan fisik untuk menentukan kelainan anatomi dari penyebab nyeri pinggang.
Pemeriksaan Fisik Kolumna vertebralis Lumbal dilakukan inspeksi, palpasi, pemeriksaan
ru gerak lingkup pinggang, pemeriksaan khusus. Pemeriksaan inspeksi tulang belakang,
telah dilakukan pada saat pasien mulai datang sudah dilihat keadaan berjalan, apakah
jalan memakai bantuan tongkat atau tidak. Pada saat penderita berdiri sebaiknya dengan
hanya memakai celana dalam, hingga jelas melihat bentuk kolumna vertebralis. Dari
 samping, dilihat bentuk lengkungan dari kolumna vertebralis cervical-thoracal dan
lumbal (lordosis). Lordosis terlalu berat dapat juga menyebabkan keluhan nyeri
pinggang. Lordosis lumbal yang menghilang perlu dicurigai adanya ankilosing
spondilitis. Dari belakang untuk melihat skoliosis tulang belakang. Dari belakang juga
dapat dilihat bahu dan crista iliaca dan lipatan kulit pada daerah glutea. Dari torakal 1
sampai cekungan antara glutea harus merupakan garis lurus. Diperhatikan juga spastik
dari otot sekitar kolumna vertebralis. Sering bisa dilihat ​sciatic notch tenderness pada
penderita nyeri pinggang dengan sciatica.
Pasien posisi duduk, dilakukan palpasi tulang belakang pada pinggang terutama pada
struktur vertebra, misalnya prosesus spinosus. Dapat jika di palpasi adanya tenderness
(trigger point), nyeri tekan, tonjolan atau teraba spasme otot pada tulang belakang dan
juga disekitar tulang belakang. Pemeriksaan ruang lingkup gerak pinggang dilakukan
dalam posisi berdiri penderita disuruh membungkukkan badan ke depan sampai tangan
menyentuh lantai atau jempol kaki. Normal terlihat cekungan lumbal akan menjadi datar.
Perhatikan juga gerakan fleksi lateralis kanan dan kiri. Pemeriksaan gerakan lain tulang
belakang, penderita dalam posisi duduk, pelvis penderita dipegang dengan tangan
pemeriksa, guna menstabilkan pelvis. Penderita lalu disuruh bergerak ke samping kiri
(fleksi lateral kanan), ke belakang (ekstensi) dan memutar bahu ke satu sisi (rotasi).

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, GCS, vital sign, dan pupil pasien?

Indikator Normal Pada Interpretasi

skenario

GCS 15 15 Pasien dalam keadaan compos mentis. Tidak

ada cedera kepala atau cedera kepala ringan.

Pupil Isokhor Isokhor Normal, tidak ada cedera kepala yang

mengakibatkan rusaknya jaras neural mata.
Reflek (+/+) (+/+) Normal, tidak ada cedera kepala yang
cahaya mengakibatkan rusaknya jaras neural mata.

Lateralisas (-) (-) Normal, tidak ada perdarahan intrakranial.

i

Tekanan 120 / 80 90/60 mmHg Hipotensi, yang mungkin terjadi akibat

Darah mmHg pasien kehilangan banyak darah. Tanda dari
pre syok hipovolemik.

Nadi 70 – 120 x/menit Takikardi. Merupakan mekanisme

80x/menit kompensasi akibat hipotensi yang dialami
pasien. Tanda dari pre syok.hipovolemik.

Suhu 36,6ºC – 36ºC Normal. Pasien tidak mengalami demam.

37,2ºC

RR 16 – 24x/menit Takipnea. Pernafasan lebih dari normal.

20x/menit

Interpretasi p(x) fisik pada pasien

Ditemukan jejas pada regio lumbal dextra merupakan bukti bahwa terjadi benturan di
area tersebut.
Nyeri ketok Costovertebral pada skenario didapatkan hasil (+) / pasien merasa nyeri saat
diketok, yang menandakan adanya trauma atau peradangan pada ginjal.
Macam macam trauma ginjal :
a. Kontusio : 80% trauma ginjal, terjadi perdarahan di parenkim ginjalnya tanpa ada
kerusakan kapsul, kematian jaringan, maupun kerusakan kaliks.
b. Laserasi :Ada robekan di parenkim, mulai dari kapsul sampai masuk ke pelvio
kaliksnya, disertai hematuria.
c. Cedera pedikal :Cedera pada arteri, vena utama ginjal, cabang segmentalnya.
Keluar darah dari Orificium Urethra Externum disebabkan ada trauma di urethra. Bisa
berupa trauma urethra anterior, maupun posterior. Perlu dibedakan dengan hematuria
dimana hematuria adalah keluarnya urin yang bercampur dengan darah.
Hematoma pada regio perineum disebabkan karena ruptur urethra anterior. Jika terjadi
ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah yang keluar dari uretra akan tertampung
pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun
jika fascia Buck juga ikut robek, ekstravasasi darah hanya akan dibatasi oleh fasia Colles
sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Robekan ini
memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut ​Butterfly Hematoma yaitu
daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum.
Perbedaan trauma urethra anterior dan posterior*:

Anterior Posterior

Bloody discharge Bloody discharge

Retensio Urine Retensio urine

Hematome/jejas Floating Prostat

peritoneal/urin infiltrate

*Trias ruptur uretra (anterior/posterior)

Prostat melayang pada pemeriksaan rectal toucher disebabkan oleh ligamentum
puboprostaticum yang menyangganya terlepas akibat trauma yang terjadi sehingga
prostat terangkat ke arah cranial dan melayang diantara hematoma yang terjadi.
Tes kompresi dan tes distraksi (+) pada pemeriksaan stabilitas pelvis dapat menjadi
sebuah indikasi adanya trauma pada pelvis. Tes kompresi dilakukan dengan menekan
bagian lateral pelvis pasien saat pasien tidur dalam posisi miring. Tes distraksi dilakukan
dengan menekan pelvis pada bagian depan dalam posisi pasien terlentang.
 Tidak bisa kencing pada pasien disebabkan karena ada trauma pada urethra. Produksi
urin tetap ada sehingga urin tertampung di vesika urinaria dan tidak bisa keluar. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah akibat distensi berlebihan dari vesika urinaria.

7. Organ apa yang dapat mengalami ruptur sehingga bisa menyebabkan terjadinya hematom
pada regio perineum?
Yang mengalami rupture ialah organ systema uropoetika yaitu urethra, tepatnya urethra
anterior. Hal ini bisa dijelaskan sebagai berikut: Uretra laki-laki dapat dibagi menjadi 2
bagian. Uretra posterior termasuk uretra prostat, yang memanjang dari leher kandung
kemih melalui kelenjar prostat. Kemudian bergabung dengan uretra selaput, yang terletak
di antara puncak prostat dan membran perineum. Uretra anterior dimulai pada titik itu
dan mencakup 3 segmen. Uretra bulbar mengalir melalui otot proksimal corpus
spongiosum untuk mencapai uretra penis. Uretra penis kemudian memanjang melalui
bagian penis yang terjumbai ke segmen terakhir, fossa navicularis. The fossa navicularis
diinvestasikan oleh jaringan spons penis kelenjar. Lihat gambar di bawah.
Cedera pada uretra posterior terjadi ketika gaya geser diterapkan di persimpangan
prostatomembran pada trauma panggul tumpul. Uretra prostat dipasang pada tempatnya karena
perlekatan ligamen puboprostatik. Pemindahan tulang panggul dari cedera tipe fraktur dengan
demikian menyebabkan robekan atau peregangan uretra selaput.

Cedera uretra anterior paling sering terjadi akibat pukulan gaya tumpul ke perineum,
menghasilkan efek menghancurkan pada jaringan uretra. Cedera awal sering diabaikan oleh
pasien, dan cedera uretra bermanifestasi bertahun-tahun kemudian sebagai striktur. Penyempitan
terjadi akibat jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia di lokasi cedera. Cedera penetrasi
juga terjadi di uretra anterior sebagai akibat dari kekerasan eksternal.

8. Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan oleh dokter berdasarkan kasus?

Pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan dalam kasus ini
Berdasarkan keluhan, regio jejas, dan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien
dicurigai mengalami trauma pelvis, ruptur ren, dan ruptur urethra. Pemeriksaan
penunjang diperlukan untuk mengetahui diagnosis pasti pada pasien sehingga dapat
dilakukan penatalaksanaan yang tepat.
Ruptur Ren
Pemeriksaan laboratorium
Urinalisa, darah rutin dan kreatinin merupakan pemeriksaan laboratorium yang
penting. Urinalisa merupakan pemeriksaan dasar untuk mengetahui adanya cedera pada
ginjal.Hematuria mikroskopis pada pasien trauma dapat didefinisikan sebagai adanya >5
sel darah merah per-lapang pandang besar, sementara pada gross hematuria telah dapat
dilihat langsung pada urin.
Hematuria merupakan poin diagnostik penting untuk trauma ginjal.Namun tidak
cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan apakah suatu trauma minor atau
mayor.Beratnya hematuria tidak berkorelasi lurus dengan beratnya trauma ginjal.Bahkan
untuk trauma ginjal yang berat, seperti; robeknya ureteropelvic junction, trauma pedikel
ginjal, atau trombosis arteri dapat tampil tanpa disertai dengan hematuria.
Hematokrit serial merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk mengevaluasi
pasien trauma. Penurunan hematokrit dan kebutuhan akan transfusi darah merupakan
tanda kehilangan darah yang banyak, dan respon terhadap resusitasi akan menjadi
pertimbangan dalam pengambilan keputusan. Peningkatan kreatinin dapat sebagai tanda
patologis pada ginjal.
Pemeriksaan radiologis
Indikasi untuk dilakukannya pemeriksaan radiologis pada trauma ginjal antara
lain adalah gross hematuri, hematuri mikroskopik yang disertai syok, atau adanya trauma
multi organ.
Ultrasonografi Abdomen
USG merupakan modalitas pencitraan yang populer untuk penilaian awal suatu
trauma abdomen.USG dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, biaya murah, dan
dapat menilai adanya cairan bebas tanpa paparan radiasi atau zat kontras.Namun
penggunaan USG pada trauma ginjal cukup banyak dipertanyakan, di samping
pemakaiannya sangat bergantung pada operator.
USG dapat mendeteksi adanya laserasi pada ginjal, namun tidak mampu secara
tepat memastikan seberapa dalam dan luas laserasi yang terjadi, dan tidak mampu
menampilkan data yang mendukung untuk menilai ekskresi ginjal dan ada tidaknya
kebocoran urin. USG doppler dapat digunakan untuk menilai aliran darah yang menuju
ke ginjal.
USG dapat digunakan untuk mengevaluasi resolusi urinoma dan hematom
retroperitoneal pada kasus pasien trauma ginjal yang stabil.USG juga dapat digunakan
pada pasien yang hamil dan berguna untuk follow-up rutin dalam menilai lesi parenkim
atau hematom pada pasien yang dirawat di ruang intensive care unit
(ICU).Kesimpulannya, USG berguna pada saat triase pasien dengan trauma tumpul
abdomen dan membantu untuk menentukan modalitas diagnostik yang lebih agresif.USG
abdomen tidak memberikan data yang akurat untuk menilai derajat trauma ginjal.
One shot-Intraoperative Intravenous Pyelography
Kontras disuntikkan selama resusitasi, dilakukan pengambilan foto 1x pada 10
menit setelah penyuntikan. Pemeriksaan akan memberikan informasi untuk tindakan
laparotomi segera dan data mengenai normal atau tidaknya fungsi ginjal kontralateral.
Pemeriksaan IVP dapat menghindari eksplorasi ginjal yang tidak perlu.
Computed Tomography
CT scan merupakan standar baku pemeriksaan radiologi pada pasien trauma ginjal
dengan hemodinamik stabil. Pada banyak penelitian CT scan lebih unggul dibandingkan
pencitraan lain seperti IVP, USG atau angiografi. CT scan lebih akurat untuk menilai
lokasi trauma, mendeteksi kontusio dengan jelas, memberikan gambaran retroperitoneum
dan hematom, dan secara simultan memberikan gambaran abdomen dan pelvis. CT scan
juga memberikan keunggulan dalam gambaran detail anatomi, yang mencakup; laserasi
ginjal, ada tidaknya trauma penyerta, dan gambaran ginjal kontralateral.Luasnya
hematom yang tampak pada CT scan dapat dijadikan dasar evaluasi pada kasus trauma
tumpul dan penentuan terapi lebih lanjut.
Magnetic Resonance Imaging
Walaupun MRI tidak banyak digunakan pada sebagian besar kasus trauma ginjal,
namun beberapa penelitian telah menunjukkan beberapa manfaat MRI. MRI (1,0 tesla)
dapat dengan akurat menggambarkan hematom perirenal, viabilitas fragmen ginjal, dan
mendeteksi kelainan ginjal sebelumnya, namun gagal memvisualisasikan ekstravasasi
urin pada pemeriksaan awal. Namun demikian MRI bukan pilihan diagnostik pertama
pada pasien trauma karena waktu pemeriksaannya yang lama dan biayanya yang mahal.
Angiografi
CT scan telah menggantikan penggunaan angiografi dalam menilai derajat trauma
ginjal, hal ini dikarenakan angiografi kurang spesifik, waktu pemeriksaan yang lama, dan
lebih invasif.Namun demikian, angiografi lebih spesifik dalam menentukan lokasi pasti
dan derajat trauma vaskular.Angiografi dapat menentukan laserasi ginjal, ekstravasasi,
dan trauma pedicle.
Indikasi utama angiografi pada trauma ginjal adalah ginjal yang nonvisual pada
pemeriksaan IVP setelah trauma yang berat dan tidak memiliki fasilitas CT scan.
Angiografi juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik stabil, untuk menilai
trauma pedicle yang tidak begitu jelas pada CT scan atau pada pasien dengan hematuria
yang persisten.
Ruptur Uretra
Pemeriksaan radiologis
Uretrografi retrograde menjadi pilihan pemeriksaan karena akurat, sederhana, dan
cepat dilakukan pada keadaan trauma. Pemeriksaan radiologi dengan uretrografi
retrograde dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur uretra. Uretrografi retrograde
akan menunjukkan gambaran ekstravasasi bila terdapat laserasi uretra, sedangkan
kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi
maka kateter uretra boleh dipasang.
Fraktur Pelvis
Pemeriksaan radiologis
Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan
prioritas pemeriksaan rontgen posisi AP. AP Axial “Outlet“ Projection untuk tulang
pelvis anterior/inferior (Taylor Method), proyeksi ini sangat bagus untuk memperlihatkan
pubis bilateral, ischium pada fraktur pelvis dan ​displacement d​ an AP Axial “Inlet”
Projection Pelvis yang akan memperlihatkan proyeksi axial dari ​pelvic ring ( rongga
 pelvis ) untuk menentukan trauma pelvis pada ​posterior displacement r​ otasi kedalam atau
keluar dari pelvis anterior. Pemeriksaan rontgen posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan
eksterna bila keadaan umum memungkinkan.

9. Apa penyebab terjadinya prostat melayang?

Prostat melayang atau flying prostate disebabkan karena terjadinya trauma pada urethra
posterior, sehingga pada pemeriksaan rectal toucher tidak teraba prostat karena
disebabkan oleh ligamentum puboprostaticum yang menyangganya terlepas akibat
trauma yang terjadi sehingga prostat terangkat ke arah cranial dan melayang diantara
hematoma yang terjadi.

10. Bagaimana anatomi dari regio pelvis?

Tulang Panggul Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigis, dan dua
tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, ischium, dan pubis. Tulang-tulang
inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan
tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis. Panggul dibagi menjadi dua regio oleh
bidang imajiner yang ditarik dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis,
yaitu:
a. Panggul palsu Terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum.
b. Panggul sejati Terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu: apertura pelvis
superior (pintu atas panggul) dan apertura pelvis inferior (pintu bawah panggul)

11. Mengapa keluar darah dari OUE?

Keluar darah orificium urethra externa merupakan tanda adanya kerusakan pada
urethra, baik yang urethra posterior maupun anterior. Perbedaan pada terjadinya ruptur
pada urehtra anterior dan posterior bisa dengan melakukan pemeriksaan fisik. Pada
rupture urethra anterior jika terkena fascia buck akan membentuk tanda butterfly
hematoma dimana darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Ruptur
 pada urehtra posterior ketika dilakukan rectal touche tidak akan teraba prostat atau
disebut flying prostat.

12. Dokter spesialis apa yang dirujuk berdasarkan kasus?

Pada kasus skenario II ini, dokter IGD melakukan konsultasi kepada dokter spesialis
untuk menangani kasus lebih lanjut. Dokter spesialis yang berkaitan untuk menangani
kasus ini skenario ini yaitu
- dokter spesialis bedah terkait dengan adanya indikasi pasien mengalami ruptur ren
dan ruptur uretra
- dokter spesialis urologi terkait dengan indikasi ruptur uretra dan diperlukan
aspirasi suprapubik
- dokter spesialis orthopedi dan traumatologi terkait dengan adanya indikasi fraktur
pelvis pasien berkaitan dengan trauma tumpul yang dialaminya

13. Mengapa dilakukan pemeriksaan rectal toucher? Bagaimana interpretasi

pemeriksaannya? Kapan perlu dilakukan pemeriksaan tersebut?
Pemeriksaan colok dubur adalah suatu pemeriksaan dengan memasukkan jari
telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini membantu
klinisi untuk dapat menemukan penyakit-penyakit pada perineum, anus, rektum, prostat,
dan kandung kemih. Pada pemeriksaan colok dubur yang dinilai adalah keadaan
perianal, perineum, tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernosus (BCR), mukosa dan
ampulla rekti, serta penonjolan prostat kearah rektum. Pada pemeriksaan perianal dapat
dilihat adanya fistula perianal, skin tag, fissura, tumor anus dan hemorrhoid. Dinilai juga
keadaan perineum, apakah meradang atau tidak. Penilaian Sfingter ani dilakukan dengan
cara merasakan adanya jepitan pada sfingter ani pada saat jari telunjuk dimasukkan
lubang anus. Colok dubur juga bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya massa di
dalam lumen rektum, menilai mukosa dan ampulla rektum serta keadaan prostat.
Pemeriksaan ini menimbulkan rasa tidak nyaman dan menyebabkan kontraksi sfingter ani
sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Oleh karena itu perlu dijelaskan terlebih
dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, agar pasien dapat
bekerja sama dalam pemeriksaan ini.
Indikasi
Rectal toucher merupakan bagian tak terpisahkan dari pemeriksaan fisik abdomen untuk
kasus gastrointestinal, urologi, dan ginekologi. Rectal toucher diindikasikan pada
pasien-pasien dengan penyakit atau keluhan sebagai berikut :
- Perdarahan saluran cerna bagian bawah.
- Hemorrhoid, prolaps rekti.
- Ca Recti, Tumor anus
- Ileus Obstruktif dan ileus paralitik.
- Peritonitis.
- BPH & Ca prostat.
- dll
Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk melakukan rectal toucher. Perlu hati-hati saat
melakukan rectal toucher pada
- Anak-anak karena pemeriksaan dapat menyebabkan vasovagal syncope.
- Prostatitis, dapat menyebarkan infeksi.
- Hemorrhoid interna grade IV

Cara pemeriksaan :
● Melakukan Informed Consent dan penjelasan prosedur pemeriksaan.
● Melakukan cuci tangan dan memakai Handscoen.
● Posisi pemeriksa: Berdiri disebelah kanan pasien.
● Posisi pasien: Memposisikan pasien dalam posisi Lithotomi (Berbaring terlentang
dalam keadaan rileks, lutut ditekuk 60 derajat), pasien terlebih dahulu disuruh
berkemih.
● Pemeriksaan dimulai dengan melakukan inspeksi perianal dan perineum dibawah
penerangan yang baik (jika ada hemoroid grade 4, tidak dilakukan RT).
● Pada pemeriksaan perianal dapat dilihat adanya fistula perianal, skin tag, fissura,
tumor anus dan hemorrhoid. Dinilai juga keadaan perineum, apakah meradang
atau tidak.
● Keadaan tonus sfingter ani diobservasi pada saat istirahat dan kontraksi volunter.
● Penderita diminta untuk “mengejan” seperti pada saat defekasi, untuk
memperlihatkan desensus perineal, prolapsus hemoroid atau lesi-lesi yang
menonjol seperti prolaps rekti dan tumor.
● Melakukan lubrikasi pada jari telunjuk tangan kanan dengan K-Y jelly dan
menyentuh perlahan pinggir anus.
● Memberikan tekanan yang lembut sampai sfingter terbuka kemudian jari
dimasukkan lurus ke dalam anus, sambil menilai tonus sfingter ani.
● Mengevaluasi keadaan ampula rekti, apakah normal, dilatasi atau kolaps
● Mengevaluasi mukosa rekti dengan cara memutar jari secara sirkuler, apakah
mukosa licin atau berbenjol-benjol, adakah teraba massa tumor atau penonjolan
prostat kearah rektum.
● Apabila teraba tumor, maka deskripsikan massa tumor tersebut : intra atau
ekstralumen, letak berapa centi dari anal verge, letak pada anterior/posterior atau
sirkuler, dan konsistensi tumor.
● Apabila teraba penonjolan prostat: deskripsikan berapa cm penonjolan tersebut,
konsistensi, permukaan, sulcus medianus teraba/tidak, pole superior dapat
dicapai/tidak
● Melakukan evaluasi apakah terasa nyeri, kalau terasa nyeri sebutkan posisinya.
● Melepaskan jari telunjuk dari anus
● Memeriksa handscoen: apakah ada feses, darah atau lendir?
● Melepaskan handscoen dan membuang ke tempat sampah medis
● Melakukan cuci tangan
● Melaporkan hasil pemeriksaan.
 ● Contoh laporan pemeriksaan Rectal Toucher. Rectal toucher: Perianal dan
perineum tidak meradang, tidak tampak massa tumor, Sfingter ani mencekik,
mukosa licin, ampula kosong, tak teraba massa tumor, tak teraba penonjolan
prostat ke arah rektum, tidak terasa nyeri. Handscoen: Tak ada feses, tak ada
darah, tak ada lendir.

LANGKAH IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada LANGKAH III dengan membuat problem tree.

LANGKAH V: Merumuskan Tujuan Pembelajaran (Learning Objective)

1. Mahasiswa mampu menjelaskan trauma tumpul pada abdomen
2. Mahasiswa mampu menjelaskan trauma tumpul pada pelvis
3. Mahasiswa mampu menjelaskan macam-macam syok dan penanganannya
 4. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada trauma abdomen dan
pelvis
5. Mahasiswa mampu mengenali dan menatalaksana awal trauma

LANGKAH VI: Mengumpulkan informasi baru dengan proses belajar mandiri.

Mahasiswa mencari informasi ​evidence-based medicine yang berasal dari teksbook kedokteran,
artikel jurnal ilmiah, maupun berbagai sumber lainnya. Informasi yang diperoleh dilaporkan oleh
mahasiswa pada pertemuan kedua atau jump 7.
LANGKAH VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi yang baru yang
diperoleh.
1. Mahasiswa mampu menjelaskan trauma tumpul pada abdomen
Trauma abdominal tumpul (lihat gambar di bawah) adalah penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara semua kelompok umur. Identifikasi patologi
intraabdomen yang serius seringkali menantang; banyak cedera mungkin tidak
bermanifestasi selama penilaian awal dan periode perawatan.
Berdasarkan organ yang terkena trauma abdomen dapat dibagi menjadi dua: (1)
Trauma pada organ padat, seperti hepar, limpa (lien) dengan gejala utama perdarahan. (2)
Trauma pada organ padat berongga seperti usus, saluran empedu dengan gejala utama
adalah peritonitis
 Penilaian klinis awal pasien dengan trauma tumpul abdomen seringkali sulit dan
terutama tidak akurat. Tanda dan gejala yang paling dapat diandalkan pada pasien yang
waspada adalah sebagai berikut:
- Rasa sakit
- Kelembutan
- Perdarahan gastrointestinal
- Hipovolemia
- Bukti iritasi peritoneum

Namun, sejumlah besar darah dapat menumpuk di rongga peritoneum dan

panggul tanpa perubahan signifikan atau awal dalam temuan pemeriksaan fisik.
Bradikardia dapat menunjukkan adanya darah intraperitoneal gratis. Pada pemeriksaan
fisik, pola cedera berikut memprediksi potensi trauma intraabdomen:
- Tanda lap belt: Berkorelasi dengan pecahnya usus halus
- Kontusio berbentuk setir
 - Ekimosis yang melibatkan panggul (tanda Gray Turner) atau umbilikus
(tanda Cullen): Mengindikasikan pendarahan retroperitoneal, tetapi
biasanya tertunda selama beberapa jam hingga beberapa hari.
- Distensi perut
- Auskultasi bunyi usus di dada: Dapat mengindikasikan cedera diafragma
- Abdominal bruit: Dapat mengindikasikan penyakit vaskular yang
mendasarinya atau fistula arteriovenosa traumatis
- Kelembutan lokal atau umum, menjaga, kekakuan, atau rebound
kelembutan: Menyarankan cedera peritoneum
- Kesempurnaan dan konsistensi pucat pada palpasi: Dapat
mengindikasikan perdarahan intraabdomen
- Krepitasi atau ketidakstabilan sangkar toraks bagian bawah:
Mengindikasikan potensi cedera limpa atau hati

Patofisiologi
Cedera intraabdomen akibat gaya tumpul disebabkan oleh tabrakan antara orang
yang terluka dan lingkungan eksternal dan dengan kekuatan akselerasi atau deselerasi
yang bekerja pada organ internal orang tersebut. Cedera tumpul pada perut umumnya
dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme.
Mekanisme pertama adalah deselerasi. Deselerasi cepat menyebabkan pergerakan
diferensial di antara struktur yang berdekatan. Akibatnya, gaya geser tercipta dan
menyebabkan lubang, solid, organ visceral dan pedikel vaskuler robek, terutama pada
titik perlekatan yang relatif tetap. Sebagai contoh, aorta distal melekat pada tulang
belakang toraks dan melambat lebih cepat daripada lengkungan aorta yang relatif mobile.
Akibatnya, gaya geser di aorta dapat menyebabkannya pecah. Situasi serupa dapat terjadi
di pedikel renalis dan di persimpangan servikothoraks sumsum tulang belakang.
Cedera perlambatan klasik termasuk robekan hepar di sepanjang ligamentum teres
dan cedera intima ke arteri renalis. Sebagai loop usus perjalanan dari lampiran
mesenterika mereka, trombosis dan air mata mesenterika, dengan cedera pembuluh
splanknik yang dihasilkan, dapat terjadi.
Mekanisme kedua melibatkan penghancuran. Isi intra-abdominal dihancurkan
antara dinding perut anterior dan kolom vertebral atau sangkar toraks posterior. Ini
menghasilkan efek penghancuran, dimana visera padat (misalnya, limpa, hati, ginjal)
sangat rentan.
Mekanisme ketiga adalah kompresi eksternal, baik dari pukulan langsung atau
dari kompresi eksternal terhadap objek tetap (misalnya, sabuk putaran, kolom tulang
belakang). Kekuatan tekan eksternal menghasilkan peningkatan tekanan intra-abdomen
yang mendadak dan dramatis dan berujung pada pecahnya organ kental yang berlubang
(yaitu, sesuai dengan prinsip-prinsip hukum Boyle)
Hati dan limpa tampaknya merupakan organ yang paling sering terluka, meskipun
laporannya bervariasi. Usus kecil dan besar adalah organ yang paling sering cedera
berikutnya. Studi terbaru menunjukkan peningkatan jumlah cedera hati, mungkin
mencerminkan peningkatan penggunaan pemindaian CT dan identifikasi bersamaan dari
lebih banyak cedera.

Etiologi
Trauma kendaraan sejauh ini merupakan penyebab utama trauma tumpul pada
penduduk sipil. Tabrakan auto-ke-otomatis dan auto-ke-pejalan telah dikutip sebagai
penyebab pada 50-75% kasus. Etiologi umum lainnya termasuk jatuh dan kecelakaan
industri atau rekreasi. Penyebab yang jarang dari cedera perut tumpul termasuk trauma
iatrogenik selama resusitasi kardiopulmoner, dorongan manual untuk membersihkan
jalan napas, dan manuver Heimlich.
Korelasi Anatomi
Perut dapat dibagi secara anatomis menjadi 4 area. Yang pertama adalah perut
intrathoracic, yang merupakan bagian dari perut bagian atas yang terletak di bawah
tulang rusuk. Isinya meliputi diafragma, hati, limpa, dan lambung. Rusuk tulang
membuat daerah ini tidak dapat diakses untuk palpasi dan pemeriksaan lengkap.
Yang kedua adalah perut panggul, yang didefinisikan oleh tulang panggul. Isinya
termasuk kandung kemih, uretra, rektum, usus kecil, dan, pada wanita, ovarium, saluran
tuba, dan rahim. Cedera pada struktur ini mungkin bersifat ekstraperitoneal dan
karenanya sulit untuk didiagnosis.
Yang ketiga adalah perut retroperitoneal, yang berisi ginjal, ureter, pankreas, aorta, dan
vena cava. Cedera pada struktur ini sangat sulit untuk didiagnosis berdasarkan temuan
pemeriksaan fisik. Evaluasi struktur di wilayah ini mungkin memerlukan pemindaian
computed tomography (CT), angiografi, dan pielografi intravena (IVP).
Yang keempat adalah perut yang sebenarnya, yang berisi usus kecil dan besar, rahim
(jika dibelah), dan kandung kemih (saat buncit). Perforasi organ-organ ini berhubungan
dengan temuan fisik yang signifikan dan biasanya bermanifestasi dengan nyeri dan nyeri
tekan dari peritonitis. Film-film x-ray biasa membantu jika ada udara bebas. Selain itu,
lavage peritoneal diagnostik (DPL) adalah tambahan yang berguna.

Ruptur Lien
Trauma ke kuadran kiri atas dapat menyebabkan ruptur lien. Kapsul awal limpa sangat
tipis, membuat trauma traumatis menjadi darurat medis, karena limpa menerima suplai
vaskular yang kaya dan dapat berdarah deras.
Ruptur ren
 Trauma ginjal dapat bermanifestasi secara dramatis untuk pasien dan dokter.
Insiden trauma ginjal agak tergantung pada populasi pasien yang dipertimbangkan.
Trauma ginjal menyumbang sekitar 1-5% dari semua penerimaan trauma dan sebanyak
10% dari pasien yang mempertahankan trauma perut. [1] Selain itu, trauma ginjal dapat
terjadi di pengaturan selain yang dianggap sebagai pengaturan trauma klasik. Di sebagian
besar pusat trauma, trauma tumpul lebih umum daripada trauma tembus, sehingga
membuat cedera ginjal tumpul sebanyak 9 kali lebih umum daripada trauma tembus.
Kedua ginjal memiliki kecenderungan yang sama untuk cedera. [2]

Cidera saluran genitourinari (GU), walaupun biasanya tidak mematikan,

membutuhkan pengetahuan klinis yang berkaitan dengan masing-masing organ GU untuk
menghindari hasil yang tidak diinginkan (misalnya, kehilangan fungsi ginjal,
inkontinensia urin, kesulitan berkemih) dan stres psikososial sekunder. Koordinasi
perawatan antara ahli urologi, ahli bedah umum / trauma, ortopedi, dan layanan lainnya
dapat menjadi penting untuk meningkatkan hasil secara keseluruhan.
Manajemen cedera ginjal telah berevolusi selama dekade terakhir, dengan
peningkatan tingkat kepentingan diarahkan pada manajemen non-bedah, bila sesuai
secara klinis. Yaitu, toleransi untuk manajemen nonoperatif atau hamil telah meningkat,
bahkan dengan ginjal yang paling parah, menggantikan kecenderungan masa lalu menuju
renorrhaphy agresif.

Anamnesis

Pada evaluasi trauma tumpul abdomen, anamnesis yang detail dan akurat sangat
diperlukan untuk memastikan kemungkinan terjadinya cedera organ intraabdomen akibat
trauma tumpul abdomen. Informasi diperoleh dari paramedis, polisi atau yang
mendampingi pasien saat transportasi dan juga dari pasien sendiri jika pasien sadar baik.
Saat melakukan anamnesis, digunakan sistem MIST, yaitu :
- Mekanisme cedera
- Injury (cedera yang didapat)
- Signs (tanda atau gejala yang dialami)
- Treatment (penanganan yang telah diberikan)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik abdomen melakukan inspeksi, auskultasi, perkusi dan baru
palpasi. Untuk inspeksi lihat mulai dari keadaan umum klien, ekspresi wajah, tanda
dehidrasi, perdarahan, dan tanda-tanda syok. Pada trauma abdomen biasanya ditemukan
kontusio, abrasio, lacerasi dan echimosis. Echimosis merupakan indikasi adanya
perdarahan di intraabdomen. Terdapat Echimosis pada daerah umbilikal biasa kita sebut
Cullen’s Sign sedangkan echimosis yang ditemukan pada salah satu panggul disebut
sebagai Turner’s Sign. Terkadang ditemukan adanya eviserasi yaitu menonjolnya organ
abdomen keluar seperti usus, kolon yang terjadi pada trauma tembus atau tajam. Untuk
auskultasi selain suara bising usus yang diperiksa di empat kuadran dimana adanya
ekstravasasi darah menyebabkan hilangnya bunyi bising usus, juga perlu didengarkan
adanya bunyi bruits dari arteri renalis, bunyi bruits pada umbilical merupakan indikasi
adanya trauma pada arteri renalis. Perkusi untuk melihat apakah ada nyeri ketok. Salah
satu pemeriksaan perkusi adalah uji perkusi tinju dengan meletakkan tangan kiri pada sisi
dinding thoraks pertengahan antara spina iliaka anterior superior kemudian tinju dengan
tangan yang lain sehingga terjadi getaran di dalam karena benturan ringan bila ada nyeri
merupakan tanda adanya radang atau abses di ruang subfrenik antara hati dan diafragma.
Selain itu bisa ditemukan adanya bunyi timpani bila dilatasi lambung akut di kuadran atas
atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. Pada waktu perkusi bila ditemukan balance
sign dimana bunyi resonan yang lebih keras pada panggul kanan ketika klien berbaring
ke samping kiri merupakan tanda adanya ruptur limfe. Sedangkan bila bunyi resonan
lebih keras pada hati menandakan adanya udara bebas yang masuk. Adanya darah atau
cairan usus dalam rongga peritoneum akan memberikan tanda-tanda rangsangan
peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) dinding
abdomen. Kekakuan dinding abdomen dapat pula diakibatkan oleh hematoma pada
dinding abdomen. Adanya darah dalam rongga abdomen dapat ditentukan dengan
shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak
atau menghilang. Bising usus biasanya melemah atau hilang sama sekali. Bising usus
yang normal belum berarti bahwa tidak ada apa-apa dalam rongga abdomen.Trauma
 abdomen disertai rangsangan peritoneum dapat memberikan gejala berupa nyeri pada
daerah bahu terutama yang sebelah kiri. Gejala ini dikenal sebagai referred pain yang
dapat Membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan:
pemeriksaan rektum, adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar: kuldosentesis,
kemungkinan adanya darah dalam lambung; dan kateterisasi, adanya darah menunjukkan
lesi pada saluran kencing.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan trauma tumpul pada pelvis

Cedera panggul berkisar dari jinak hingga yang mengancam jiwa. Mereka
termasuk fraktur cincin panggul, fraktur acetabular, dan cedera avulsion. Sebagian besar
cedera panggul disebabkan oleh trauma tumpul energi tinggi, meskipun pasien yang
lemah dan lanjut usia dapat mengalami cedera tersebut dari mekanisme energi rendah
(yaitu, jatuh). Trauma energi tinggi meningkatkan kemungkinan cedera bersamaan,
kemungkinan melibatkan viscera abdomen dan panggul.
Fraktur panggul paling sering digambarkan menggunakan salah satu dari dua
sistem klasifikasi. Sistem klasifikasi Tile didasarkan pada integritas kompleks sacroiliac
posterior serta stabilitas dalam bidang rotasi dan vertikal. Sistem Klasifikasi Young dan
Burgess didasarkan pada mekanisme cedera: kompresi lateral, kompresi anteroposterior,
geser vertikal, atau kombinasi dari kekuatan-kekuatan ini.
Ruptur Urethra
Meskipun jarang, trauma langsung ke korpora cavernosa dapat terjadi. Pecahnya tunika
albuginea tebal biasanya melibatkan fasia yang dalam pada penis (Buck's fascia), dan
darah dapat ekstra cepat, menyebabkan pembengkakan penis. Ruptur uretra lebih sering
terjadi dan melibatkan satu dari tiga mekanisme:
• Trauma eksternal atau cedera tembus
• Cedera internal (disebabkan oleh kateter, instrumen, atau benda asing)
• Ruptur spontan (disebabkan oleh peningkatan tekanan intraurethral atau peradangan
periurethral)
3. Mahasiswa mampu menjelaskan macam-macam syok dan penanganannya

Pengertian Syok
Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi yang
menyebabkan ketidak cukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat
gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan penelitian Moyer dan Mc Celland
tentang fisiologi keadaan syok dan homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya
pengiriman oksigen ke jaringan. Syok merupakan respon tubuh terhadap gangguan pada
sistem peredaran darah yang menghambat darah mengalir dalam jumlah yang cukup ke
seluruh bagian tubuh, terutama ke alat tubuh yang penting. cedera pada jantung atau
pembuluh darah, atau berkurangnya jumlah darah yang mengalir, bisa menyebabkan
syok.

Klasifikasi syok berdasarkan etiologi, penyebab, dan karakteristik pola hemodinamik

yang ditimbulkan, yaitu :
a. Syok hipovolemik : kegagalan perfusi dan suplai oksigen disebabkan oleh
hilangnya sirkulasi volume intravaskuler sebesar >20-25% sebagai akibat dari
perdarahan akut, dehidrasi, kehilangan cairan pada ruang ketiga atau akibat
sekunder dilatasi arteri dan vena.
b. Syok kardiogenik : kegagalan perfusi dan suplai oksigen disebabkan oleh adanya
kerusakan primer fungsi atau kapasitas pompa jantung untuk mencukupi volume
jantung semenit, berkaitan dengan terganggunya preload, afterload, kontraktilitas,
frekuensi ataupun ritme jantung. Penyebab terbanyak adalah infark miokard akut,
keracunan obat, infeksi/inflamasi, gangguan mekanik.
c. Syok Distributif : kegagalan perfusi dan suplai oksigen disebabkan oleh
menurunnya tonus vaskuler mengakibatkan vasodilatasi arterial, penumpukan
vena dan redistribusi aliran darah. Penyebab dari kondisi tersebut terutama
komponen vasoaktif pada syok anafilaksis; bakteria dan toksinnya pada septik
syok sebagai mediator dari SIRS; hilangnya tonus vaskuler pada syok neurogenik
d. Syok Obstruktif : kegagalan perfusi dan suplai oksigen berkaitan dengan
terganggunya mekanisme aliran balik darah oleh karena meningkatnya tekanan
intratorakal atau terganggunya aliran keluar arterial jantung (emboli pulmoner,
emboli udara, diseksi aorta, hipertensi pulmoner, tamponade perikardial,
perikarditis konstriktif) ataupun keduanya oleh karena obstruksi mekanis.
e. Syok Endokrin : disebabkan oleh hipotiroidisme, hipertiroidisme dengan kolaps
kardiak dan insufisiensi adrenal. Pengobatannya dengan tunjangan kardiovaskular
sambil mengobati penyebabnya. Insufisiensi adrenal mungkin kontributor
terjadinya syok pada pasien sakit gawat. Pasien yang tidak respon pada
pengobatan harus tes untuk insufisiensi adrenal.

Etiologi Syok
Syok bisa disebabkan oleh :
1. Perdarahan (syok hipovolemik)
2. Dehidrasi (syok hipovolemik)
3. Serangan jantung (syok kardiogenik)
4. Gagal jantung (syok kardiogenik)
5. Trauma atau cedera berat
6. Infeksi (syok septic)
7. reaksi alergi (syok anafilaktik)
8. Cedera tulang belakang (syok neurogenik)

Patofisiologi Syok Secara Umum

Syok merupakan ketidakseimbangan antara volume darah yang beredar
dan ketersediaan system vascular bed sehingga menyebabkan terjadinya :
1. hipotensi
2. Penurunan atau pengurangan perfusi jaringan atau organ
3. hipoksia sel
4. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada trauma abdomen dan
pelvis
Meskipun nilai keseluruhannya dalam evaluasi pasien dengan trauma tumpul
abdomen terbatas, film polos dapat menunjukkan banyak temuan. Radiografi dada dapat
membantu dalam diagnosis cedera perut seperti hemidiafragma yang pecah (misalnya,
tabung nasogastrik yang terlihat di dada) atau pneumoperitoneum.

Radiografi panggul atau dada dapat menunjukkan fraktur tulang belakang

torakolumbalis. Adanya fraktur transversal tubuh vertebra (yaitu, fraktur Chance)
menunjukkan kemungkinan lebih tinggi cedera tumpul pada usus. Selain itu, udara
intraperitoneal gratis, atau udara retroperitoneal yang terperangkap dari perforasi
duodenum, dapat terlihat.
Protokol pemeriksaan FAST saat ini terdiri dari 4 jendela akustik dengan pasien
terlentang. Jendela-jendela ini adalah perikardiak, perihepatik, perisplenik, dan panggul
(dikenal sebagai 4 P). Pemeriksaan ditafsirkan sebagai positif jika cairan bebas
ditemukan di salah satu dari 4 jendela akustik dan negatif jika tidak ada cairan yang
terlihat. Pemeriksaan dianggap tidak pasti jika ada jendela yang tidak dapat dinilai secara
memadai.
Jendela perikardial diperoleh melalui pendekatan subkostal atau transthoracic. Ini
memberikan pandangan 4-ruang jantung dan dapat mendeteksi keberadaan
hemoperikardium, yang ditunjukkan oleh pemisahan lapisan perikardial visceral dan
parietal. Jendela perihepatik menghasilkan pandangan bagian hati, diafragma, dan ginjal
kanan. Ini mengungkapkan cairan di kantong Morison (lihat gambar di bawah), ruang
subphrenic, dan ruang pleura kanan.

Meskipun mahal dan berpotensi memakan waktu, pemindaian CT sering

memberikan gambaran patologi traumatis yang paling rinci dan dapat membantu dalam
menentukan intervensi operatif. CT tetap menjadi kriteria standar untuk mendeteksi
cedera organ padat (lihat gambar di bawah). Selain itu, CT scan perut dapat
mengungkapkan cedera terkait lainnya, terutama patah tulang belakang dan panggul dan
cedera di rongga dada.
 DPL digunakan sebagai metode cepat menentukan keberadaan darah
intraperitoneal. Hal ini sangat berguna jika riwayat dan pemeriksaan perut pasien yang
tidak stabil dengan cedera multisistem tidak dapat diandalkan (misalnya, karena cedera
kepala, alkohol, atau keracunan obat) atau samar-samar (misalnya, karena patah tulang
rusuk bawah, patah tulang panggul, atau mengacaukan pemeriksaan klinis).

5. Mahasiswa mampu mengenali dan menatalaksana awal trauma

Penatalaksanaan
 Tindakan awal yang dilakukan pertama kali adalah primary survey untuk
mengidentifikasi permasalahan yang mengancam dengan segera. Stabilisasi ABCs
(Airway, Breathing, Circulation) ​dilakukan secara simultan. Pasien dengan
permasalahan jalan nafas atau yang memiliki potensi mengancam dilakukan
pemasangan ​endotracheal tube.​ Atasi pasien yang mengalami apnea atau hipoventilasi
serta pasien yang mengalami takipnea dengan memberikan oksigen. Menurunnya suara
nafas mungkin ditemukan pada hemothoraks atau pneumothoraks sehingga perlu
dilakukan dekompresi. Identifikasi hipovolemi dan tanda syok dan mencari sumber
perdarahan. Atasi segera dengan pemberian cairan intravena. Setelah tertangani semua
lakukan pemeriksaan fisik lengkap mulai dari kepala sampai ke kaki dengan
memfokuskan pada daerah yang mengalami trauma. Setelah melakukan primary survey
dan resusitasi awal, segera lengkapi dengan secondary survey untuk mengidentifikasi
semua potensi yang memungkinkan menimbulkan cedera. Bedside ultrasonography
merupakan salah satu protokol untuk menilai adanya perdarahan intraperitoneum. Jika
hasil penilaian negatif atau meragukan, DPL bisa dilakukan pada pasien yang
hemodinamiknya tidak stabil. Pasien yang mengalami instabilisasi hemodinamik atau
ditemukan abnormalitas yang jelas pada pemeriksaan fisik dan prosedur diagnostik
memerlukan intervensi pembedahan. Penemuan yang spesifik pada tahap diagnostik,
seperti terbukti adanya cairan bebas atau cedera organ padat pada sonogram atau
CT-scan merupakan indikasi untuk dilakukan intervensi pembedahan.Pasien harus
dimonitor secara ketat di ICU bedah setelah selesai laparotomi. Banyak pasien akan
masih diintubasi dan diberikan ventilasi. Perhatian harus ditujukan pada suhu pasien,
kelancaran resusitasi pemberian cairan dan darah, penggantian elektrolit, dan memonitor
keluaran drainage. Pada pasien dengan adanya bukti perdarahan yang berlanjut mungkin
mempunyai keuntungan untuk dilakukan evaluasi dengan angiografi untuk mengetahui
adanya embolisasi; dan beberapa pasien memerlukan eksplorasi kembali untuk
mengontrol perdarahan. Pasien yang menjalani prosedur kontrol = kerusakan
damage-control procedures) dan/atau yang dilakukan penutupan abdomen sementara
harus dilakukan operasi kembali dalam 24-48 jam untuk perbaikan definitive.
Secondary Survey
Lakukan pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi apakah ada pembengkakan pada area suprapubik
2. ekimosis pada genitalia eksterna, paha bagian medial dan area flank.
3. darah dari urethra.
4. abrasi, kontusio dari tulang yang menonjol
5. step-off, instabilitas
6. krepitus pada palpasi bimanual iliac wing catatan :
(1) jangan mencoba untuk melakukan test goyang pelvis untuk menentukan
stabilitas karena hal ini tidak reliable, tidak diperlukan dan dapat menyebabkan
perdarahan tambahan.
(2) laserasi perineum, groin atau buttock setelah trauma mengindikasikan adanya
fraktur pelvic terbuka kecuali terbukti bukan.
(3) pemeriksaan neurology harus dilakukan dimana injury pleksus sakralis dapat
terjadi.

Injury lain yang terkait :

1. inspeksi perineum untuk mencari luka terbuka
2. lakukan pemeriksaan rectum untuk menentukan posisi prostate, merasakan spikula
tulang dan mencari adanya darah.
3. lakukan pemeriksaan vagina untuk mencari luka terbuka.
4. jika ada bukti injury uretra, misalnya darah pada meatus, memar pada skrotum atau
prostate letak tinggi, hati-hati pada fraktur pelvic yang dapat tidak stabil.
· Jangan masukkan kateter. Konsulkan pada urologist untuk kemungkinan pemasangan
kateter suprapubik.
· Lakukan X ray pelvic untuk mencari kerusakan dan asimetri dari simphisis pubis.
· Berikan analgesik yang adekuat.
· Mulai pemberian antibiotik pada kasus fraktur terbuka.
· Gunakan Sandbags untuk mensupport fraktur pelvic yang tidak stabil.
· Rujuk ke orthopaedics untuk mengurangi dan meng-imobilisasi fraktur dengan
C-clamp external fixator.
· Jika kontrol perdarahan gagal, pertimbangkan angiografi dan embolisasi
 BAB III
PENUTUPAN

KESIMPULAN
Berdasarkan skenario kedua diskusi tutorial blok traumatologi dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami beberapa ruptur organ akibat trauma tumpul karena kecelakaan kendaraan
bermotor. Pertama, pasien mengalami trauma pada ren berdasarkan keluhan nyeri pada pinggang
serta dilihat dari hasil pemeriksaan terdapat jejas pada regio lumbal dextra dan nyeri ketok
costovertebral (+). Kedua, pasien mengalami ruptur urethra berdasarkan keluhan tidak bisa
kencing serta hasil pemeriksaan terdapat darah keluar dari ​orificium urethra externum​,
hematoma pada regio perineum, serta prostat melayang pada pemeriksaan ​rectal toucher​.
Produksi urin tetap ada sehingga urin tertampung di vesika urinaria dan tidak bisa keluar. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah akibat distensi berlebihan dari vesika urinaria. Selain itu,
berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan pasien mengalami shock hipovolemik.
Selanjutnya pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berdasarkan kasus yaitu pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologis, USG, IVP, CT scan, MRI, dan angiografi. Terakhir,
pasien dapat dikonsultasikan pada dokter spesialis bedah, dokter spesialis urologi, serta dokter
spesialis orthopedi dan traumatologi.

SARAN
Tutorial blok traumatologi pada skenario kedua berjalan dengan lancar. Akan tetapi
dalam diskusi ini kami mengalami beberapa kesulitan dalam mengutarakan ​prior knowledge
pada pertemuan pertama. Kami juga belum bisa menjawab semua pertanyaan-pertanyaan dari
teman-teman. Begitu pula masukan atau pertanyaan dari Tutor yang belum kami kuasai,
sehingga kami menjawab pada pertemuan kedua. Harapan kami terhadap kegiatan tutorial ke
depan adalah diskusi dapat berjalan lebih aktif dan hidup dengan cara tetap berpedoman pada
sumber yang ​Evidence Based Medicine​, memperluas wawasan, saling menanggapi satu sama lain
dan lebih memahami materi yang disampaikan. Baik materi terkait permasalahan yang ada di
skenario ataupun materi yang secara tidak langsung sebagai bahan pembelajaran bagi kami
ketika kelak menjadi dokter.
 DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons. Committee on Trauma. Subcommittee on Advanced Trauma Life

Support, 2016. ​Advanced trauma life support course for physicians.​ The Committee.

Cathy Popadiuk, Madge Pottle, Vernon Curran. ​Teaching Digital Rectal Examinations to Medical
Students: An Evaluation Study of Teaching Methods​. Academic medicine, vol. 77, no. 11 /
november 2002

Chou R; Qaseem A;Snow V; Casey D; Cross Jr T; Shekelle P; Owens DK. Diagnosis and Treatment of
Low Back Pain : ​A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and
the American Pain Society,​ Ann Intern Med.2007;147,478-491.

Elbakry, A., 2011. Classification of pelvic fracture urethral injuries: Is there an effect on the type of
delayed urethroplasty?. ​Arab journal of urology,​ ​9(​ 3), pp.191-195.

Kinkade, S. Evaluation and Treatment of Acute Back Pain. Am Fam Physician. 2007;75:1181-8.

Lawry, GV. Pemeriksaan Muskuloskletal yang Sistematis. Erlangga Medical Series. 2016. Pp. 225-277.

Mehta, N., Babu, S. and Venugopal, K., 2014. An experience with blunt abdominal trauma: evaluation,
management and outcome. ​Clinics and practice​, ​4​(2).

Nicholas J. Talley. ​How to Do and Interpret a Rectal Examination in Gastroenterologi​. Am J

Gastroenterology 2008;103:820–822.

Richards, J.B. and Wilcox, S.R., 2014. Diagnosis and management of shock in the emergency department.
Emergency medicine practice,​ ​16(​ 3), pp.1-22.

Roslyn Davies. ​Clinical Guidelines for Digital Rectal Examination, Manual Removal of Faeces and
Insertion of Suppositories /Enemas for Adult Care only​. NHS South Gloucestershire July 2010.
Whitehouse, J.S. and Weigelt, J.A., 2009. Diagnostic peritoneal lavage: a review of indications,
technique, and interpretation. ​Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency
medicine,​ ​17(​ 1), p.13.

Whitman HH, and Beary BF, Low Back Pain. In : Manual of Rheumatologi and Outpatient Orthopedic
Disorder.SA Paget, JF Beary, A Gibofsky and T P Sculco. Lippincott Williams & Wilkis.
Philadelphia. 2006. Hal. 144-151.