Tugas kelompok

MAKALAH
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
DAN
PEMERIKSAAN FISIK

OLEH: KELOMPOK 1

Agustina prasetyawati : 201601002

Andrika Agustin Fitriastining : 201601005
Ari Lisdayanti : 201601006
Eka Nurfadillah Islamiah : 201601012
Haerul Ardi : 201601018
Irvan Hartanto Mohama : 201601021

Tingkat IV A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYA NUSANTARA PALU
2020
A. Tanda – Tanda Vital
Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau
kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap
intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar
untuk mengetahui respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi
medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda
vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda –
tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.
Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital
1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri.
Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi
perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan
puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik.
Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik
untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah
yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan
sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic, dengan nilai dewasa
normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan darah normal
biasanya 120/80.
 Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di
dalam pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung
sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah
dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan kehanan yang
kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air raksa (mmHg).
Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah
secara rutin.
a. Pemeriksaan tekanan darah
1) Alat yang digunakan
a) Tensi meter
b) Stetoskop
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat kesamping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Mengatur posisi klien
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3
cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan,
balutkan tapi jangan terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari
telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan tangan
atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon
berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan
perlahan – lahan
 m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka
berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat
sebagai tekanan sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara
nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan
diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah
q) Merapikan pasien
r) Membereskan alat
s) Mencuci tangan
t) Mendokumentasikan
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah
Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic
mencapai 140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari
90mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi
ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan bertambahnya usia,
hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah. Tekanan
diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian berkurang perlahan –
lahan bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga disebabkan oleh
berbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari adanya obesitas
serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk
memakai obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang
disediakan dengan langkah - langkah :
1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh
lebih dari 27 kg)
2) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari)
3) Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr
Nacl/hari)
4) Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari)
5) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol
dalam makanan.
Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi:
1) Aktivitas dan istirahat
a) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton
b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung
takipnea.
2) Sirkulasi
a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung
koroner/katup dan penyakir cerebral vaskuler
b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan
darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4
(pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri.
d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ (distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian
kapiler mungkin lambat tertunda (vasokontriksi).
g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis (konghesif/inpoksemia)
kemerahan (veoktamusisoma)
3) Integritas ego
a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau
marah kronik.
b) anda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan,
sempit, peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau
riwayat penyakit masa lalu

5) Makanan dan cairan

a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula merah.
b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema,
konghesti vena. DVJ/Distensi Vena Jugularis
6) Nyeri
 a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung (nyeri
hilang timbul pada tungkai).
7) Pernafasan
a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja
takipnea, ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk tanpa
seputum, riwayat merokok.
b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau penggunaan
otot aksesoris pernafasan sianosis.
8) Keamanan
a) Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode
perestasia, unilateral, transen, hipotensi postural.
9) Penyuluhan
a) Gejala: faktor – faktor resiko keluarga: hipertensi arteroskalerosis,
penyakit jantung, DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal.
c. Batasan normal tekanan darah
Umur Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60
16 tahun 120/65

2. NADI
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah
rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau
NODUS SINOS ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan
jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan
denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan
agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui
keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi
yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh gelombang
darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam
aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
 Untuk mengetahui kerja jantung
 Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh
darah.
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal
yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan.
Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena jantung
berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a. Pemeriksaan nadi
1) Alat yang digunakan
a) Alat penghitung denyut nadi
b) Jam tangan / arloji
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut
nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis,
poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum
pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan
dengan lembut
 g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru
dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à
dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari
1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi
sel tidak adequat
2) Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardia
Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1) exercise,
2) illness,
3) Injury
4) emotions.

c. batasan normal nadi

Usia Denyut nadi (x/permenit)
Balita 120-160
Anak 90 – 140
Pra sekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60-100

3. PERNAFASAN
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar
yang mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara
yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi
keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut
ekspirasi. Secara normal orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit,
sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya
kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan
bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan
panas. Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan
untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe
atau pola pernafasan.
Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
1) Faktor fisiologis
a) Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi
saluran pernafasan bagian atas.
c) Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya O2
d) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.

2) Faktor perkembangan
a) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan
dan merokok
b) Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
c) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku
a) Nutrisi
b) Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah
perifer dan koroner.
d) Kecemasan
4) Faktor lingkungan
a) Tempat kerja
 b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian dari permukaan air laut
Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:
1) Olahraga
2) Stress
3) Peningkatan suhu lingkungan
4) Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
Tujuan menghitung pernafasan :
1) Mengetahui keadaan umum pasien
2) Mengikuti perkembangan penyakit
3) Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose
a. Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) elaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang
arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti pura – pura
menghitung denyut nadi (mengupayakan agar pasien tidak merasa
di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan
hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung
selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil
b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan
1) Ritme pernafasan
a) Eupnea : irama normal
b) Kusmaul : cepat dan dalam
c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S :
Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan saraf)
d) Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam – lambat
–apnea (kerusakan saraf)
e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan
nafas
f) Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak

2) Palpasi
a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan ekspansi dada
 Caranya : letakkan kedua telapak tangan secara datar
- Bisa pada anterior, sisi dan posterior
- Anjurkan tarik nafas
Amati : normal bila gerakan tangan simetris
- Taktil fremitus
Caranya :
- etakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi
dada
- anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
- rasakan getaran
Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
- lakukan pada seluruh permukaan dada
(atas,bawah,kiri,kanan, depan,belakang)
3) Perkusi
a) Suara perkusi
- Paru normal : sonor/resonan
- Pneumothoraks : hipersonor
- Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar
- Daerah yang berongga : tympani
- Batas organ
b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-
tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung)
c) Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)
d) Dinding posterior :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas
paru
- Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah paru

4) Auskultasi
a) Suara / bunyi nafas vesikuler
- Terdengar disemua lapang paru normal
- Bersifat halus, nada rendah
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
 - Bronchovesikuler
b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
f) Terdengar di atas manubarium,
g) Bersifat kasar, nada tinggi
h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
i) Suara ucapan
j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara
berisik sesudah inspirasi
k) Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan
secara sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan
stetoskop
l) Bandingkan bagian kiri dan kanan
5) Suara Tambahan
a) Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen
saluran pernafasan karena penyempitan : ada sekret kental/lengket
b) Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan
terdengar pada saat inspirasi
c) Wheezes – wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan
sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar
saat ekspirasi.
c. Batasan Normal Pernafasan
Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30 – 60
Anak 30 – 50
Pra sekolah 25 – 32
Sekolah 20 – 30
Remaja 16 – 19
 Dewasa 12 – 20

4. SUHU
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan
untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan
panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga
keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah
panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak pada hypothalamus
dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus dapat mengatur
pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang mengatur upaya
penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik
pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas
berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat
perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:
 Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat
sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
 Olahraga: meningkatkan produksi panas.
 Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih
besar dari laki – laki.
 Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik
terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.

a. Pemeriksaan suhu
Dimulut Atau Oral
1) Alat yang digunakan :
a) Thermometer oral
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
 h) Buku catatan
2) Pelaksaan :
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum
ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh pada titik
angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin
thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk
menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan
silstep 1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas ke reservoin
dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal
setinggi mata putar – putar diantaranya jari sampai batas air raksa
jelas.
h) Catat hasil di buku catatan

Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun
c) botol berisi larutan desinfektan
d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan
dan silangkan lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5 – 10 menit
- Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari
arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok.
 j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer
digital ke skala awal
m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat hasil

Dianus Atau Rectal

1) alat yang digunakan:
a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan

2) Pelaksanaan :
a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah
perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan
kiri (untuk orang dewasa)
 k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer
secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa.
Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang
dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki)
m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan
buang tisu ke bengkok
o) Baca air raksa dan digitalnya
p) Merapikan pasien
q) Membersihkan thermometer air raksa
r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer
digital ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan
u) Mencuci tangan
v) Mencatat hasil

b. Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu

1) Demam
Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme pengeluaran
panas tidak mampu untuk memertahankan kecepatan pengeluaran
kelebihan produksi panas sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh
menjadi tidak normal.
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting.
Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun
tubuh. Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi
karena virus menstimulasi interferon (substansi yang bersifat
melawan virus).
Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan
dan penurunan jumlah pirogen berakibat puncak demam dan turun
dalam waktu yang berbeda.
Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen
bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat
 kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrient.
Metabolisme yang meningkat menggunakan energi yang
memproduksi panas tambahan.
2) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan
dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran
panas atau menurunkan produksi panas.
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat
memengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia malignan
adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol produksi
panas yang terjadi ketika orang yang rentan menggunakan obat-
obatan anastetik tertentu.
3) Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap
dingin memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas
sehingga akan mengakibatakan hipotermia. Hipotermia
diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti:
Ringan: 33°-36°.
Sedang: 30°-33°.
Berat: 27°-30°.
Sangat berat: <30°.
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan
tidak diketahui selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun
menjadi 35°C, orang yang mengalami hipotermia mengalami
gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak
mampu menilai.
Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung,
pernapasan, dan tekanan darah turun. Jika hipotermia terus
berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung, kehilangan
kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri.
4) Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terlalu
 panas. Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal yang
umum selama kelelahan akibat panas.
5) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi
mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke.
Penderita heat stroke tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit
sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke dengan suhu
yang lebih besar dari 40,5°C mengakibatkan kerusakan jaringan pada
sel dari semua organ tubuh.
Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh adanya
perubahan suhu tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh memang
sangat sulit dicegah dan manusia hanya dapat melakukan
peminimalan resiko dari penyakit-penyakit yang berkaitan dengan
perubahan suhu tubuh seperti demam, kelelahan, heat stroke, dan
lainnya.
Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan kondisi
tubuh ke dokter secara rutin, mengonsumsi makanan sehat,
berolahraga secara teratur, dan mencukupi kebutuhan tidur Anda.
Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika mampu
menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan terlalu parah dan
juga proses penyembuhannya relatif cepat karena orang yang
senantiasa menjaga kebugaran dan kesehatan tubuhnya memiliki
daya imun yang kuat.
c. Batasan normal pemeriksaan suhu
Usia Suhu (Derajat
Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian:
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan pasien. Ini merupakan tahap ke tiga dalam
pengumpulan data. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk
mendapatkan data objektif dari riwayat pemeriksaan pasien.
2. Tujuan:
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status
kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasiendan mengambil data dasar
untuk menenrukan rencana tindakan keperawatan.
3. Metode:
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan
mengevaluasi bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan atau
penilaian. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di
leher, kulit kebiruan (sianosis), dll. Secara formal pemeriksa
menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk melihat pasien
secara seksama, persisten, dan tanpa terburu-buru sejak pertama kali
bertemu.
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh tangan
dan jari-jari terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Ini
merupakan langkah kedua yang dilakukan untuk melengkapi data dari
inspeksi. Pads atau ujung jari merupakan area yang paling baik yang
digunakan untuk palpasi karena ujung saraf spesifik untuk indra sentuh
terkelompok saling berdekatan. Pengukuran kasar suhu tubuh paling baik
menggunakan punggung (dorsum) tangan.Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. Ini adalah area tangan yang
digunakan untuk palpasi
 Ada beberapa tahap palpasi yaitu Palpasi ringan bersifat superficial,
lembut dan berguna untuk menilai lesi pada permukaan dalam otot. Juga
dapat membuat pasien rileks sebelum melakukan palpasi medium dan
dalam. Untuk melakukan palpasi ringan letakkan/tekan secara ringan
ujung jari anda pada kulit pasien dan gerakkan jari anda secara memutar.
Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan
untuk massa, nyeri tekan, pulpasi (meraba denyut), dan nyeri pada
kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan
telapak jari 1-2 cmkedalam tubuh pasien dengan gerakan memutar.
Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ bagian dalam rongga
tubuh dan dapat dilakukan oleh satu atau dua tangan.
c. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan. Suara perkusi :
1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah
paru-paru pada pneumonia.
3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah
jantung, perkusi daerah hepar.
 4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga
kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaranapi
datasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran

halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang,
kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien
batuk. Misalnya pada edema paru.
3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase
inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
 4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara
gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan
pleura.

4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

a. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala,
wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru,
jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
b. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu :
keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler,
sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang
didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang
perlu mendapat perhatian khusus.
c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi
pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah
khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-
pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola
perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-
pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
d. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi,
makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan,
pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan /
pembelajaran.

5. Persiapan pemeriksaan fisik

a. Tunjukkan pendekatan terhadap pasien
b. Atur pencahayaan dan lingkungan
c. Tetapkan ruang lingkup pemeriksaan
d. Pilih urutan pemeriksaan
e. Observasi posisi pemeriksaan yang tepat dan penggunaan tangan yang
dominan
f. Buat pasien merasa nyaman
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba

Medika.

.2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika.

Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan. Yogyakarta:

Fitramaya .

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan
Bates.Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal 18

September 2010

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell

Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan.

Jakarta : EGC

Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi

Dalam Praktik,Jakarta : EGC

Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN

Press Entrepreneur