Formulir 1 : Pengamatan dan Penilaian Tugas

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR INTEGRITAS ( BOBOT 10%)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
Kejujuran dalam Ketegasan dalam Konsistensi dalam Kepatuhan Pada
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-rata
melaksanakan tugas Menyampaikan melaksanakan nilai-nilai moral
tugas Orientasi CPNS ide dan gagasan tugas-tugas selama mengikuti
Orientasi CPNS Orientasi CPNS
1. Ira Rahmawati, M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 2 : Pengamatan dan Penilaian Etika

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR ETIKA ( BOBOT 10%)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
Kesopanan dalam Kesantunan Toleransi terhadap Empati dalam
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-rata
berperiaku sehari-hari dalam bertutur keragaman agama, pergaulan selama
selama mengikuti kata suku, bahasa dan mengikuti
Orientasi CPNS ras Orientasi CPNS
1. Drg.Andrey Sastrawijaya

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 3 : Pengamatan dan Penilaian Kedisiplinan

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KEDISIPLINAN ( BOBOT 10%)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
Kerapihan dan Ketetapan dalam Kesungguhan Kepatuhan
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-rata
Kesopanan berpakaian mengikuti setiap dalam emngikuti terhadap tata
selama mengikuti kegiatan Orientasi setiap kegiatan tertib orientasi
Orientasi CPNS CPNS Orientasi CPNS CPNS
1. Ira Rahmawati, M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 4 : Pengamatan dan Penilaian Kerjasama

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KERJASAMA ( BOBOT 5%)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
Berkordinasi dengan Bersinergi dengan Tidak mendikte Mau menerima
J
widyaiswara, widyaiswara, atau mendominasi pendapat orang
No Nama Peserta umlah Nilai Nilai Rata-rata
penyelenggara dan penyelenggara dan kelompok lain
sesama peserta untuk sesama peserta
penyelesaian untuk penyelesaian
1. Ira Rahmawati, M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 5 : Pengamatan dan Penilaian Prakarsa

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR PRAKARSA( BOBOT 5 %)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
Membantu terciptanya Mampu membuat Aktif mengajukan Mampu
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-rata
iklim diklat yang saran pertanyaan yang mengendalikan
kondusif bagi lahirnya pembaharuan menggugah diri, watu situasi
ide-ide pikiran dan lingkungan
1. Ira Rahmawati, M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 6 : Pengamatan dan Penilaian Kemampuan bidang tugas

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI
UNSUR KEMAMPUAN BIDANG TUGAS ( BOBOT 60 %)

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Indikator
No Nama Peserta Jumlah Nilai Nilai Rata-rata
Tupoksi Organisasi Tupoksi Unit Kerja Pelaksanaan Tugas
5% 5% 50%
1. Ira Rahmawati, M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

Ketua Jurusan Keperawatan

Mumpuni, SKp, M. Biomed

NIP: 197101241999032001
 Formulir 7 : Rekapitulasi penilaian Orientasi CPNS

REKAPITULASI NILAI PESERTA ORIENTASI CPNS KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Kegiatan : belajar dikelas/Harian di asrama/Diskusi/Kesegaran jasmani.*)Pengenalan lingkungan kampus serta pengenalan laboratorium
Hari/Tanggal :

Sikap Dan Perilaku Kemampuan Bidang Tugas

No Nama Peserta Jumlah Nilai Peringkat
Integritas Etika Kedisiplinan Kerja Prakarsa Tupoksi Tupoksi Pelaksanaan Nilai Rata-rata
sama Organisasi Unit Kerja Tugas
10% 10% 10% 5% 5% 5% 5% 50%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Ira Rahmawati,
M.N.S

Jakarta, 2 Mei 2019

*)coret yang tidak perlu
a. Kolom 1 diisi dengan no.urut sampai dengan jumlah maksimal peserta yang telah ditetapkan dalam Ketua Jurusan Keperawatan
b. Kolom 2 diisi dengan nama peserta Orientasi CPNS
c. Kolom 3 s.d 9 diisi dengan hasil penilaian dikalikan bobot
d. Kolom 11 diisi dengan jumlah nilai pada kolom 3 s.d 9
e. Kolom 12 diisis dengan predikat kualifikasi sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
f. Kolom 13 diisis dengan angka berdasarkan nilai pada kolom 11,peringkat 1 dengan nilai tertiggi dan selanjutnya
+ diurut kebawah Mumpuni, SKp, M. Biomed
NIP: 197101241999032001
 Formulir 8 : Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Telah Selesai Mengikuti Orientasi CPNS Dosen dan PLP di Lingkungan Badan PPSDM Kesehatan

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ira Rahmawati, M.N.S
NIP : 198403132019022001
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung/ 13 Maret 1984
Pangkat / Golongan : III / a
Jabatan : Pranata Laboratorium Pendidikan Ahli
Instansi : Poltekkes Kementerian Kesehatan Palembang
Telah menyelesaikan pembekalan Orientasi Pelaksanaan Tridharma Perguruan Tinggi dengan rincian penilaian sebagai berikut :

No Unsur Nilai Bobot Nilai AKhir

I SIKAP PERILAKU
a. Integritas 10 %
b. Etika 10%
c. Kedisiplinan 10%
d. Kerjasama 5%
e. Prakarsa 5%
KEMAMPUAN BIDANG TUGAS
a. Tupoksi Organisasi 5%
b. Tupoksi Unit Kerja 5%
c. Pelaksanaan Tugas 50%
Jumlah Nilai Orientasi CPNS
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Mei 2019

Direktur Poltekkes Kemenkes Jakarta I

(drg. Ita Astit Karmawati , MARS)

NIP : 19640509198832002