SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI AMBULAN DESA RONOSENTANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp/HP :
Jenis Kemdaraan :
Dengan ini menyatakan bersedia kendaraan saya digunakan untuk ambulan desa yang
berfungsi mengantar/merujuk ibu bersalin dan kegawatdaruratan ke tempat pelayanan
kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ponorogo, ...........................
Mengetahui
Kepala Desa Ronosentanan Yang menyatakan,

.............................................. ..............................................

Disetujui oleh
Pihak Keluarga

..............................................
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI “MOBIL SIAGA SEHAT” DESA PIJERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp/HP :
Jenis Kemdaraan :
Dengan ini menyatakan bersedia kendaraan saya digunakan untuk “Mobil Siaga Sehat” yang
berfungsi mengantar/merujuk ibu bersalin dan kegawatdaruratan ke tempat pelayanan
kesehatan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ponorogo, ...........................
Mengetahui
Kepala Desa Pijeran Yang menyatakan,

.............................................. ..............................................

Disetujui oleh
Pihak Keluarga

..............................................