Definisi Operasional Indikator Mutu

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi
berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
Operasional inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di
ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium
pengumpul data
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis

Angka pemeriksaan foto ulang
Judul Angka pemeriksaan foto rontgen ulang
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Definisi Operasional Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen
yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak
layak dibaca atau tidak optimal.
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar ≤2 %
Penanggungjawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
4. Prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab dokter PJ OK, Koordinator OK
Pengumpulan data
5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam
daftar formularium rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan
Sumber data SIM Farmasi
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Farmasi
pengumpul data
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan
Operasional obat kepada pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya
Sumber Data Laporan insiden
Standar < 30%
Penanggungjawab Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada
tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum
dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK
pengumpul data
8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi
Judul Angka reaksi tranfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety
Standar 0%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Ka Laborat
Pengumpulan data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada
pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam
setelah pelayanan pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam
Operasional medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang
berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang
telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap (RI).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujuan tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada
pasien rawat inap
Sumber Data Data Rekam medis
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Koordinator RM
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan
non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.
2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan
dan kesesuaian, serta kecocokan.
Numerator Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD
Denominator Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Sumber data Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada
pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat
Operasional sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur
≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah
sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
penatalaksanaan pasien
Definisi Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di
Operasional rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Standar ≤ 25 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit
Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah
Operasional perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di
rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat
surveilance PPI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua
hari pasca perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di
rumah sakit
Sumber Data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggungjawab Tim PPI
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan
program keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan
Operasional rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan
program keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar
Operasional selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KPRS
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan
Definisi operasional Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya
obat–obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumber data Data stok obat formularium
Standar -
Penanggung jawab Ka Instalasi Farmasi
pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap
dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan

formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24
Jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,
Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit
kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80%
Penanggung jawab KPRS
pengumpul data
b. Ketepatan waktu pelaporan K3
Judul Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu Keselamatan karyawan
Tujuan Tergambarnya ketepatan laporan insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Definisi operasional Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X
24 jam
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu
bulan
Sumber data Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim K3
3. Manajemen resiko
a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Judul Indikator Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan Untuk memberikan gambaran mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai
tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
Definisi Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik
Operasional yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat
meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang
berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk
mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data -
Standar Terlaksana
Penanggungjawab Tim K3, Manajemen
b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA)
Judul Indikator Dilakukan Root Case Analysis (RCA)
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan  Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar
dan faktor kontribusi terjadinya insiden.
 Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah
risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.
 Sebagai perangkat manajemen risiko.
Definisi RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk
Operasional menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros.
1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan Tim KPRS
Standar Terlaksana
Penanggungjawab Tim KPRS, Manajemen
Pengumpul Data
4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.
Definisi operasional Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi
Standar 85 %
Penanggung jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga
pengumpul data
b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Judul Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor
Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan
Tujuan Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,
pengembangan jaringan kerja sama dengan berbagai
instansi/institusi/lembaga/vendor
Definisi evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk
Operasional memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar
Frekuensi 6 (enam) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun
Numerator Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam
waktu tertentu
Denominator Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja
sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian admin, HUMAS, unit terkait
Pengumpulan data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Judul Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
Operasional pelayanan yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit
yang disurvey (yang menyatakan puas)
Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n =
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,
Pengumpulan data Humas
b. Angka penanganan komplain/keluhan
Judul Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu Kenyamanan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap
komplain/keluhan customor
Definisi operasional Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti
Denominator Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS
pengumpul data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor
pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai
faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Manager SDM
pengumpul data
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar
Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar
Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta
tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan
perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal
ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan
seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan
suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis
kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien
yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar
penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.
Frekuensi Setiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang
ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di
rumah sakit pada periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
pengumpul data
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan
antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya
perawatan
Definisi operasional Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi
pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang
sampai dengan kasir telephone ruangan.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2
jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Sumber data Catatan keperawatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Manajer Keuangan dan Keperawatan
pengumpul data
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Judul Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi

Definisi operasional Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi
untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan
Denominator Jumlah total kamar mandi di rumah sakit
Sumber data Hasil observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Admin Sarpras, manajer Keperawatan
IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar dengan
elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)
d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien
(Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih )
e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab Tim Patient Safety
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan
TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon,
dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan
Definisi operasional Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau
melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp
dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan
dengan metode T-B-K
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara
benar
Denominator Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
Metodologi Sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar/Target 100 %
pengumpul data
3. Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di
ruang rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara
benar
Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar/Target 100%
pengumpul data
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK, Komite Medis
Pengumpulan data
b. Marking/penandaan
Judul Marking/Penandaan
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan penandaan lokasi
pembedahan
Definisi Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda
Operasional yang jelas pada bagian/sisi tubuh yang tepat dimana
tindakan/prosedur akan dilakukan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu
bulan
Standar 100 %
c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Judul Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out
Definisi Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan
Operasional insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi
pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu
satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi
jumlah mikroorganisme sementara.
Definisi operasional a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur
membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau
dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.
b. Handwash atau adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila
tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub.
c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan
handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.
d. Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan
dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Total Penghitungan “ya” x 100 = %
Total Penghitungan “ya” dan “tidak”
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
pengumpul data
6. Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh.
Judul Tidak adanya pasien jatuh.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi operasional Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian
jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera
pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode
yang sama
Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
pengumpul data
A. Profil Indikator Mutu Unit

INDIKATOR MUTU UNIT
I. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif
Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif
dilakukan
Definisi Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh
Operasional dr anestesi sejumlah ≥ 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter
Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap
Denumerator Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln
Sumber Data Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated
note, checklist surgery
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat
Operasional inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di
ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Judul Indikator Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian
awal RI
Definisi Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
Operasional IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian
awal RI
Definisi Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di
Operasional IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional

Judul Indikator Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
pasien baru di ruang perawatan
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada
Operasional pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data Cecklist asesment skrining nutrisional
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat dan gizi
f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang
rawat
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien
Operasional baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri
Sumber Data Cecklist asesmen nyeri
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.

Judul Indikator Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru
di ruang rawat
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada
Operasional pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh
Sumber Data Cecklist asesmen resiko jatuh
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
a. Angka kerusakan sampel darah
Judul Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah
Dimensi mutu Keamanan, Kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah
yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar 0%
pengumpul data
b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan

Judul Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
Operasional laboratorium pada salah orang.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 0%
Penanggung jawab Ka Laboratorium
Pengumpulan data
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Tujuan Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya
kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 0%
pengumpul data
d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Definisi operasional Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat
pengambilan sampel laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu
bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 0%
pengumpul data
e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis
pemeriksaan Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh
melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit
dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10
menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode
yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat
Standar 100 %
pengumpul data
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen
yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang
sama
Sumber data Buku laporan rontgent
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
b. Angka reaksi obat kontras

Judul Angka reaksi obat kontras
Dimensi mutu Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi
Definisi operasional Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada
sebuah pencitraan diagnostic medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat
kontras pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan rontgen
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.

Judul Angka ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
Operasional mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Radiologi
Pengumpulan data
4. Prosedur bedah
a. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
Operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK
Pengumpulan data
c. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
Operasional operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
Standar ≤ 1%
Pengumpulan data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
Operasional pada sisi yang salah
Pengumpulan Data
jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan Data
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Pengumpulan Data
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu
satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi.
Pengumpulan Data
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan.
Standar 100 %
Pengumpulan data
h. Angka penundaan operasi

Judul Angka penundaan operasi
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Definisi operasional Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di
kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada
hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan OK
Standar ≤5%
Penanggung jawab Manager Yanmed, Koordinator OK
pengumpul data
i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medik
pengumpul data
j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi

Judul Angka kelengkapan laporan operasi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.
Definisi operasional Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator,
mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya
lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
pengumpul data
k. Angka kelengkapan laporan anestesi

Judul Angka kelengkapan laporan anestesi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindaskan
anestesi/pembiusan.
Definisi operasional Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi,
mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang
dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya
lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1
bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
pengumpul data
l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Judul Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi
Tujuan Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Definisi operasional Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra
bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan
post operasi pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang
sama
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target ≤ 5%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score ≥ 8
Judul Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Definisi operasional Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang
rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target 100%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan
Pengumpulan data
b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap

Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis
Definisi Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
Operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan/tidak
mengakibatkan cidera pada pasien.
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra
Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian
Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang
dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat
Judul Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian
Obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi operasional Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan
pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien
selama proses penundaan berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
Operasional akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
8. Penggunaan darah dan produk darah

a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah
Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Definisi operasional Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi
mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah
sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien,
kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk
darah tranfusi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan
tersebut
Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang rawat
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan
pengumpul data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang
jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi
lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis
pada pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang
mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
(satu) bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat
tindakan medic
Sumber Data DataSurvey / checklist inform consent
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated
infections) di rumah sakit.
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi 1 (satu) hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah ruang yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Pengumpulan data
b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi
Judul Indikator Angka infeksi pasca operasi bersih
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Definisi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya
Operasional infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas
(kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah
2x24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap
Standar < 1,5 %
Penanggungjawab koordinator ruang rawat
c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru
(pneumonia) akibat pemakaian ventilator
Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator
Denominator Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator
Cara perhitungan Jumlah pasien VAP x 1000= ‰
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang ICU dan Tim PPI
Standar/Target ≤ 1,5 %
pengumpul data
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran
kemih
Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik
dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang
didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum
pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin
menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target 20,05 ‰
pengumpul data
e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran darah
primer di rumah sakit
Definisi operasional Ditemukannya organisme dari hasil kultur darah
semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas
serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau
dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena
sentral
Denominator Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral
Cara perhitungan Jumlah kasus IADP x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar/Target ≤ 1,5%
pengumpul data
f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Judul Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka laju infeksi paru
(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi
dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP
diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk
gaster, Endotrakheal Tube/ETT).
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu
tertentu.
Denominator Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.
Cara perhitungan Jumlah pasien HAP x 1000= ‰
Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)
Metodologi Survey Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar/Target ≤ 1,5 %
pengumpul data
g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis

Judul Infeksi akibat jarum infus (plebitis)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan 1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit
atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh
makan minum melalui mulut.
Definisi operasional Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena
ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit
atau terapi lainnya
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus sesuai
kriteria dalam dalam periode tertentu.
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan infus
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Rawat Inap dan Tim PPI
Standar 25,05‰
pengumpul data
h. Angka Kejadian Dekubitus

Judul Angka Kejadian dekubitus
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.
Definisi operasional Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian
baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.
Numerator Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Denominator Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi dekubitus x 1000= ‰
Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring total.
Kriteria Eksklusi Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Laporan ruang rawat dan Tim PPI
Standar < 60 ‰
Penanggung jawab Tim PPI dan Manager Keperawatan
pengumpul data
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di
ruang UGD
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Dokter PJ dan Koordinator UGD
pengumpul data
b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan
emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap
pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator Angka pencapaian audit klinis/medis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
ditemukan pada audit internal dan managemen review
Definisi Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis
Operasional telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan
dengan adanya dokumen – dokumen audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis
Frekuensi 1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Yanmed, Komite medik
b. Angka pencapaian audit keperawatan

Judul Indikator Angka pencapaian audit keperawatan
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang
ditemukan pada audit internal dan managemen review
Definisi Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf
Operasional keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang
dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit.
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
pasien
Frekuensi 1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan
c. Angka pencapaian audit oleh SPI

Judul Indikator Angka pencapaian audit oleh SPI
Dimensi Mutu Kenyamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan
kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau
manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada
peraturan perundangan yang telah ditetapkan
Definisi Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan
Operasional rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada
Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan
mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan
operasional rumah sakit
Frekuensi 3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 6 (enam) bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan SPI
Standar Kegiatan terlaksanan
Penanggungjawab Direktur, manajemen
3. Manajemen resiko
a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien.
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional abdominal baik elektif maupun emergensi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Angka kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
Operasional eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan
dari dua dari tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam
pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/
eklampsia dan sepsis.
Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Judul Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
sakit
Definisi Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang
Operasional atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤ 5%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, ketua tim mutu
d. Angka turn over tenaga kesehatan

Judul Angka turn over pegawai
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Dasar Pemikiran Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan pemutusan
hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang
aman dan nyaman
Tujuan Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen
Definisi operasional Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
Numerator Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu
tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Metodologi Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun
Pengumpulan Data
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Sumber data Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
Standar/Target <4%
Penanggung jawab Manajer SDM
pengumpul data
e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.

Judul Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Definisi operasional Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan
pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah
sakit
Numerator Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu
ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu
suatu periode tertentu
Denominator Tidak ada
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Sumber data Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)
Standar/Target 0%
Penanggung jawab Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)
pengumpul data
f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit
Judul Indikator Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di
pelayanan rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
Operasional tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko
jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun
tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien, penunggu dan karyawan jatuh dengan
resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Tim KPRS
pengumpul data
g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan.
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Operasional adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3
bulan
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Operasional tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang
tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik
i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga
farmasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Farmasi
Pengumpulan data
j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan
minimal 20 jam/tahun
Judul Indikator Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti
program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan
karir SDM
Definisi Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti
Operasional pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun
exhouse training minimal 20 jam setahun.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan
minimal 20 jam
Denumerator Total jumlah karyawan perawat dan penunjang
Sumber Data Surat penugasan pelatihan
Standar ≥75%
Penanggungjawab Manager SDI
c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru

Judul Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi
pasien.
Definisi Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,
Operasional yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap,
pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap
upaya peningkatan gizi dan kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Gizi
e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Judul Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual
pasien.
Definisi Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan
Operasional santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk
pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi
cobaan, dengan memberikan tuntunan do’a, cara bersuci, shalat,
dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Binroh
Pengumpulan data
f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah

Judul Angka pelayanan pemulasaraan jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
akan pemulasaraan jenazah.
Definisi Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan
Operasional pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu
bulan
Denominator Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Binroh
Pengumpulan data
g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 1 hari
Penanggung jawab Kepala Laundry
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Cukup jelas
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan
Sumber Data Survey
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Laundry
i. Waktu tanggap kerusakan alat.
Judul Waktu tanggap kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai
Operasional laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Ka Sarpras
Pengumpulan data
j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .

Judul Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah
Operasional kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu
Pengumpulan data
k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Judul Angka kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Ruang Lingkup Keselamatan dan Efektifitas
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam
sejak pasien datang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien
datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2‰
Penanggung jawab p Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat
l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
Operasional kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Standar < 3%
Penanggung jawab Ka Ruang, PJ Mutu
m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Judul Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap
pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien
Definisi Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan
Operasional untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan
peralatan kesehatannya.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
Judul Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10

menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
pada jam kerja
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit
Denominator Jumlah Work Order yang masuk
Sumber data Data Work Order
Standar Min 80%
Penanggung jawab Koordinator IT
pengumpul data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab Ka UGD, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan

Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan rawat inap
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah

pasien datang
judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30
detik terlayani setelah pasien datang
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah
Operasional Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter/petugas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Ka UGD, Tim Mutu
Pengumpulan data
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan, Tim Mutu
Pengumpulan data
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 30 menit
Pengumpulan data
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Pengumpulan Data
Numerator NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 60 menit
Pengumpulan data
h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.

Judul Ketepatan Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
Operasional kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima
Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang
diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Manager SDM
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
Frekuensi 3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber Data Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan
Pengumpulan data
b. Cost recovery rate

Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
Operasional waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Sub bagian kepegawaian/Keuangan
Standar > 40%
Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan
c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
Operasional digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Keuangan
Pengumpulan data
d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit

Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang
Operasional digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga
pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Keuangan
Pengumpulan data
8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar
Operasional pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah
sakit
Sumber Data Catatan instalasi rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang
Pengumpulan data
b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution

Judul Indikator Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Dimensi Mutu Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi
Definisi Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah
Operasional sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan
dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di
antara pasien dan pekerja kesehatan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah,
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu
bulan
Sumber Data Laporan pemulasaran jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh
Pengumpulan data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.
Judul Indikator Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang
hilang.
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta
untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan
dari kehilangan.
Definisi -
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan
Denumerator -
Sumber Data Laporan satpam, ruang rawat
Standar 100%
Penanggungjawab Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam
Pengumpulan data

Definisi Operasional Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Definisi Operasional Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

INDIKATOR MUTU UTAMA

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

8. Penggunaan darah dan produk darah

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

5. Angka pasien jatuh dengan cidera

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan

b. Ketepatan waktu pelaporan K3

Judul Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

4. Manajemen penggunaan sumber daya

Judul Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

b. Angka penanganan komplain/keluhan

Judul Angka penanganan komplain/keluhan

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

6. Pengurangan resiko jatuh

A. Profil Indikator Mutu Unit

c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional

Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat

g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.

b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan

c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

b. Angka reaksi obat kontras

c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.

b. Waktu tunggu operasi elektif

c. Kejadian kematian di meja operasi

d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

h. Angka penundaan operasi

j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi

k. Angka kelengkapan laporan anestesi

l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap

6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

8. Penggunaan darah dan produk darah

c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan

e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis