diisi 5 digit nomor putusan yang

diajukan PK

DAFTAR CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PENINJAUAN KEMBALI (MPK)
1 Pihak yang mengajukan PK. Memori PK disampaikan LANGSUNG oleh: X
(lingkari/stabilo salah satu)
a Direktur
cek akta perusahaan
b Penerima kuasa
cek surat kuasa khusus
c Selain point a dan b di atas
cek Surat Kuasa Substitusi dan fotokopi KTP

2 Alasan PK. Terkait alasan PK, Pemohon PK wajib melampirkan: X

(lingkari/stabilo salah satu)
a Fotokopi Putusan Hakim Pengadilan Pidana yang berkekuatan hukum tetap, dalam hal
alasan permohonan Peninjauan Kembali diajukan berdasarkan Pasal 91 huruf a Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2012
tentang Pengadilan Pajak

b Asli surat pernyataan menemukan Bukti Tertulis Baru, dalam hal alasan permohonan Peninjauan
Kembali diajukan berdasarkan Pasal 91 huruf b Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2012 tentang Pengadilan Pajak

c Fotokopi Pemberitahuan Pengiriman Putusan Pengadilan Pajak atau

Hasil Cetak Status Resi Pos di http://www.posindonesia.co.id/tnt/?ii=lacak-kiriman atau
Amplop Pengiriman Putusan PP yang mencantumkan stempel pengiriman dari
kantor pos, dalam hal alasan permohonan Peninjauan Kembali diajukan berdasarkan Pasal 91 huruf c, huruf d,
dan huruf e Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2012 tentang Pengadilan Pajak

3 Memori PK wajib dilampiri: X

(setiap point dicek kelengkapannya dan HARUS ada)
a Bukti Setoran Biaya Perkara lembar 1 dan lembar 3
b Asli Surat Memori Peninjauan Kembali
- jumlah 2 (DUA) rangkap ASLI
- tanggal memori PK SAMA dengan tanggal penyerahan memori PK di Pengadilan Pajak
c Softcopy Memori Peninjauan Kembali dalam format .rtf (Rich Text Format )
d Fotokopi Putusan Pengadilan Pajak yang diajukan Peninjauan Kembali
e Akta PK Tanggal Akta Permohonan PK sama dengan tanggal penyerahan memori PK di Pengadilan Pajak

4 Penandatanganan Memori PK
(lingkari/stabilo salah satu) X
a Untuk Pemohon Peninjauan Kembali Wajib Pajak BADAN:
(i). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Direktur:
- Fotokopi kartu Identitas Direktur berupa KTP dan/atau paspor
- Akta Perusahaan Perubahan Terakhir yang mencantumkan nama Direktur terkait
(ii). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Karyawan Perusahaan:
- Asli Surat Kuasa Khusus
- Akta Perusahaan Perubahan Terakhir yang mencantumkan nama Direktur terkait
- Surat Keterangan Karyawan Perusahaan
- Fotokopi SPT PPh Pasal 21 A1 atau Surat Keterangan Penghasilan dalam hal
belum memiliki SPT PPh Pasal 21 A1; dan
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(iii). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Kuasa Hukum:
- Asli Surat Kuasa Khusus
- Akta Perusahaan Perubahan Terakhir yang mencantumkan nama Direktur terkait
- Keputusan Izin Kuasa Hukum; dan/atau
- Fotokopi Kartu Izin Beracara

Page 1 of 2
 DAFTAR CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN
PENINJAUAN KEMBALI (MPK)
4 Penandatanganan Memori PK
(lingkari/stabilo salah satu) X
b Untuk Pemohon Peninjauan Kembali Wajib Pajak ORANG PRIBADI:
(i). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh yang bersangkutan:
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
- Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak
(ii). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Kuasa Hukum:
- Asli Surat Kuasa Khusus
- Keputusan Izin Kuasa Hukum; dan/atau
- Fotokopi Kartu Izin Beracara
c Untuk Pemohon Peninjauan Kembali Pejabat yang menerbitkan Keputusan yang
X
menyebabkan Sengketa Pajak (misalnya PK yang diajukan oleh DJP, DJBC, Pemda):
(i). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang:
- Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat yang berwenang
- Fotokopi Kartu Identitas Pegawai
(ii). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Pegawai dan/atau
Pengacara Negara yang ditunjuk:
- Asli Surat Kuasa Khusus, dan/atau Asli Surat Tugas
- Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat yang berwenang
(iii). Memori Peninjauan Kembali yang ditandatangani oleh Kuasa Hukum:
- Asli Surat Kuasa Khusus
- Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat yang berwenang
- Keputusan Izin Kuasa Hukum; dan/atau
- Fotokopi Kartu Izin Beracara
Alamat email korespondensi:
Catatan
(diisi jika ada kekurangan lampiran. Misalnya: tidak melampirkan softcopy memori PK berformat .rft (point 2c); asli memori PK hanya 1,
seharusnya 2 rangkap asli (point 2b), dst

Diperiksa oleh (nama & paraf):

Tanggal:

Page 2 of 2