LP Persalinan Normal
LP Persalinan Normal
OLEH :
4. Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah : (Rustam Mochtar, 1998)
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
His (kontraksi uterus)
Kontraksi otot-otot dinding perut
Kontraksi diafragma
Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir
5. Kala Persalinan (APN, 2008)
1) Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Di perineum
= 0/5 H IV
Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm
atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum,
menonjol atau tidak.
Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan
gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah.
2. Rencana Keperawatan Persalinan
a. Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada jaringan
sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria evaluasi :
Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri atau
ketidaknyamanan
Nyeri berkurang
Tampak rileks/tenang diantara kontraksi
Rencana Keperawatan :
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.
(R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu)
Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada masase abdomen
(R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons kondisi dan
stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)
Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan sakral,
perubahan posisi)
(R/Meningkatkan relaksasi, posisi miringmenurunkan tekanan uterus pada vena kava,
tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan/kekakuan otot dan
meningkatkan kenyamanan)
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan)
Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30
menit
(R/Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien)
Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap
(R/Mencegah terjadinya kelelahan)
Rencana Keperawatan :
Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien
menandakan kemajuan persalinan bermakna
(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran asenden)
Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)
Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari pencapaian
ke vagina)
Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai
indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)
Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik
(R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat
dapat dideteksi)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat secara
progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda vital)
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien berisiko)
3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Rencana Keperawatan :
Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran
urin
(R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman
pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat
kontraksi menurun atau berhenti)
Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan
teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien
untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan
tidak boleh dipaksakan)
(R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat
mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan
menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)
Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
(R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau
posisi yang tidak tepat)
Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok
(R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi
aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi)
Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila
perlu
(R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan
pemberian obat kedaruratan)
7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang,
trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan kriteria :
Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan amniotik jernih,
tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah untuk
waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)
(R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi uterus asenden
dan kemungkinan sepsis)
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan teknik
aseptik
(R/Pemeriksaan vagina berulang meningkakan risiko infeksi endometrial)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan infeksi)
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat menimbulkan
infeksi)
3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan,
kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan tidak
terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :
Bebas dari cedera maternal
Rencana Keperawatan :
Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
(R/Memudahkan pelepasan plasenta)
Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan
pembalut.
(R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi
saluran asenden selama periode pascapartum)
Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
(R/Membantu menghindari regangan otot)
Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali
(R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik
(R/Membatasi potensial infeksi endometrial)
Rencana Keperawatan :
Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih disukai
bersentuhan kulit dengan kulit
(R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya
ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan)
Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
(R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)
Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan
suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan pada budaya)
Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
(R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan
diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium sementara, memerlukan
penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada)
Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan lingkungan
(R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga)
Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir,
sesuai kondisi ibu dan bayi
(R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan)
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan keyakinan
(R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ; kontak kulit
dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan)
Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera pasca
kelahiran
(R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari
“self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir)
3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria :
Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Rencana Keperawatan :
Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama
persalinan dan pemberian analgesia
(R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat ketidaknyamanan
/nyeri)
Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
(R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)
Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)
Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
(R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus
pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi dengan pemisahan plasenta)
Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
(R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan
berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus)
Berikan lingkungan yang tenang
(R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan istirahat
dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
(R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri)