RM 03 /IRI

Hal 1/4
ASSESMEN AWAL PASIEN
DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN Ruang : _________
Nama Pasien : ___________________________
Tgl. Lahir : ___________________________ Tanggal : _________
No. RM : ___________________________
Jam : _________

Cara masuk :  jalan  kursi roda  brankart Asal masuk :  IGD  Poliklinik
A. RIWAYAT ALERGI
Alergi :  tidak  ya, ___________________________________________________________________________
Bila Ya, Tindakan penanganan :  hindari penyebab  periksa  lain-lain, _________________________________

B. RISIKO JATUH
 ANAK-ANAK ( < 9 tahun) SCORE  DEWASA SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE)
 Umur ______  Riwayat jatuh ______
 Jenis Kelamin ______  Mempunyai Diagnosis Skunder ______
 Diagnosis ______  Menggunakan Alat Bantu: ______
 Gangguan Kognitif ______  Pemakaian obat IV tertentu ______
 Faktor Lingkungan ______  Gaya berjalan ______
 Respon terhadap Operasi / Sedasi / ______  Status Mental ______
Anestesi ______ ______
 Penggunaan obat-obatan
Total Score Total Score
 Resiko Ringan ( 7-11 )  Resiko Ringan ( 0 – 24 )
 Resiko Berat ( ≥ 12 )  Resiko Sedang ( 25 – 44 )
 Resiko Berat ( ≥ 45 )
A
C. PERSEPSI SENSORI

Nyeri :  tidak  ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Provoke: ______________________________________________, Kualitas : ________________________________
Region/Radiating : ________________________________________________________________________________
Time : __________________________________________________________________________________________

 0 – 1 tahun NIPS  1 – 7 tahun FLACC Pain Scale LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis)
COMFORT SCALE
NUMERIC SCALE
 0 - 3 (Ringan)  0 - 3 (Ringan)  0 (tidak nyeri)  19-26 (Ringan)
 4 (Sedang)  4 - 7 (Sedang)  1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)  27-35 (Sedang)
 > 4 (Berat)  8 - 10 (Berat)  4-6 mengganggu ADL (sedang)  > 35 (Berat
 7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )

 LEBIH DARI 7 TAHUN

0 2 4 6 8 10 

E. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index) :

1) Makan : score 6) BAK : score

2) Mandi : score 7) Berpakaian : score
3) Grooming : score 8) Transfer : score
4) Penggunaan Toilet : score 9) Mobilitas : score
5) BAB : score 10) Naik Turun Tangga : score

TOTAL SCORE:

2013

RM 03/IRI
Hal 2/4
G. NUTRISI  MUS Score (dewasa)  Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)
Beresiko Nutrisi  Tidak  Ya Bila Bersiko nutrisi konsul ke ahli gizi
MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)
1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
A. Tidak ada penurunan BB
B. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar
C. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg
 6-10 kg
 11-15 kg
 > 15 kg
2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?  Tidak  Ya
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed)  Tidak  Ya

Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban “ya”. Beresiko bila bilai lebih dari 1)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu?
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi?

H. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang
Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya
Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu
Peran :  peran minimal  digantikan orang lain
Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

I POLA FUNGSIONAL
1. Neurosensorik
Kesadaran :  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma
GCS : E _________ M _________ V _________
Pendengaran :  Normal  Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran  Lainnya………
Penglihatan :  Normal  Kacamata  Lensa kontak Lain-lain …………………
Bicara :  Normal  Pelo  Aphasia  Kelainan bicara  Tidak komunikatif

2. Respirasi
Pernapasan : Reguler  Irreguler  Dyspnea  Orthopnea
Adakah :  Whezzing  Ronkhi  stridor  Tak ada kelainan
 Batuk : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….
 Sputum : Tidak,  Ya : (Jelaskan …………………………….
3. Sirkulasi
a. Nadi  Reguler  Irreguler
b. Adakah  Nyeri dada  Edema, Jelaskan …………………………….
c. Ekstremitas Hangat  Dingin Sianosis  Capillary refill ( > 3 detik / < 3 detik )

4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Kebiasaan periksa bila sakit:  beli obat warung  periksa ke fasilitas kesehatan
 tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya :  tidak tahu  tahu sedikit  mengerti dan paham mengenai sakitnya
5. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Antropometri :
BB :
TB :
b. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : ___________ gr % tgl ________________
Albumin : ___________ gr % tgl ________________
Protein : ___________ gr % tgl ________________
c. Tanda-tanda klinis :  pucat  kulit kering  membrane mukosa kering  Conjunctiva anemis
d. Riwayat nutrisi :  anoreksia  mual  muntah
Porsi makan :  cukup  kurang
Diet :  nasi  bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP  lain-lain ______________ Kalori : ______________
 ASI, Frekuensi ___________ X perhari

2013

RM 03 / IRI
Hal 3/4
 ASB, Frekuensi ___________ X _____________ ml
Terpasang NGT :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ___________________
 Tujuan pemasangan NGT :  Pemenuhan nutrisi  Cuci lambung
Jumlah minum : ________________ ml/hari

6. Pola Eliminasi
BAB : _____________ kali/hari.
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  Kembung  sebah  Konstipasi  Diare.
Peristaltik usus : ________ kali/menit  flatus
BAK : ________ kali/hari,  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria
Jumlah : ________ ml/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak. Terpasang hari ke : ____________________________________________________

7. Pola, Istirahat Tidur

Jumlah 1am tidur malam : __________ jam/hari.  insomnia
Kebiasaan tidur siang : __________ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur :  tidak  va.

8. Integritas Kulit
Luka/ lesi :  ada  tidak ada
Bila ada, jenis luka :  steril  bersih  kotor
Perembesan pada luka :  ya  tidak
Lokasi luka :  ekstremitas atas  ekstremitas bawah  seluruh tubuh
 lain-lain, ________________________________________
Luka karena :  operasi  WSD  ulkus (diabeticum/ dekubitus)
 CAPD  Double lumen  AV Shunt
 lain-lain
Tanda-Tanda Radang :  kemerahan  panas  bengkak  nyeri
 fungsioleisa ( berubah fungsi )
9. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya :  takut/ khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah :  sendiri  minta bantuan orang terdekat

10. Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan orang lain selama dirawat: d terganggu d tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai :  ayah  ibu  anak  lain-lain
Perannya selama sakit :  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain

11. Pola Seksual dan Reproduksi

Jumlah anak : _________ orang
Menikah umur : _________ tahun
Anak pertama lahir umur : _________ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin :  ya  tidak
Jenis/ keluhan : _____________________________________________________________________________________

12. Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur

2013

RM 03 / IRI
Hal 4/4
J. ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT-PSIKIATRI
1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN)
Hospitalisasi
a. Usia anak saat di rawat : □0-1 th □ 1-3 th □3-6 th □6-12th □12-18 th
 b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : □ 1kali □ 2 kali □ 3 kali □>3 kali
c. Siapa orang terdekat dengan anak : □ ayah □ ibu □ kakak □ adik □ lainya
d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : □ya □ tidak
e. Reaksi anak saat dirawat : □ menangis □ menyendiri □ lainya
f. Cemas : □ ya □tidak
g. Alasan cemas : □ lingkungan baru □ tindakan medis □kurang informasi □ lainya.......
Pola asuh anak
a. Pengasuh : □ orang tua □ ayah □ ibu □ nenek □saudara □lainya........
b. Pembawaan umum : □periang □penyendiri □ pemalu □ pemberani □ lainya
c. Temperamen :□ pemarah □ ramah □ lainya.....................
d. Kebiasaan/perilaku unik : □tidak □ ada, jelaskan.........................

2. ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental (khusus lansia )
a. Skor norton : □< 12 □12-15 □ 16-20 , AKS : ABCDEFG
b. Decubitus : □tidak □ada derajat □I □ II□ III □IV
c. Pernah jatuh : □tidak □ya , pernah bulan tahun yang lalu
d. Kontraktur/nyeri gerak : □tidak □ ya, di....................
e. Menggunakan alat bantu :□ tidak □ ya □ tongkat □walker □kursi roda □ komodo □lainya
f. Skala depresi : □skor 1-4 □ 5-9 □ >9
g. Memori : □baik □ sering lupa □ tidak ingat
h. Skor status minimental :□ skor 0-2 □ 3-4 □ 5-7 □ 8-10

K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN

 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera  kelebihan / Kurang volume cairan
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik  Diare
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotenmta
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri  Konflik peran
 Cemas  Gangguan pola tidur  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif  Tumbuh kembang
 Menyusul kurang efektif  Syok anaflatik (khemotherapi)  Perdarahan
 Diagnosa Kebidanan :__________________________________________________________________________________
 Lain-lain : _____

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN

Tanggal :
pagi siang malam
Tgl/jam Rencana Tindakan Keperawatan jam paraf jam paraf jam paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Tanda tangan PPJP & stempel tanggal dan jam................................,.................WIB

(.................................)

2013

RM 05 / IRI
Hal 1/2
ASSESMENT & PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
DIISI OLEH DOKTER

LABEL PASIEN Ruang : _________

Nama Pasien : ___________________________
Tgl. Lahir : ___________________________ Tanggal : _________
No. RM : ___________________________
Jam : _________

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

 1 Bicara □ Normal □ gangguan bicara, sejak.........
2 Bahasa sehari-hari
□ Indonesia, aktif/pasif □ daerah, sebutkan : ..........................................................................aktif/pasif
□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain sebutkan : .........................................................................aktif/pasif

3 Perlu penerjemah □ tidak □ Ya, bahasa : .....................................................

4 Bahasa isyarat □ tidak □ ya
5 Cara belajar yang disukai □ Menulis □ diskusi
□ Audio-visual/gambar □ demonstrasi
6 Tingkat pendidikan □ TK □ SMA □ Lain-lain
□ SD □ Akademi
□ SMP □ Sarjana
7 Hambatan belajar Tidak ada ya
8 Kebutuhan edukasi □ Tranfusi
□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala
□ Obat-obatan yang didapat
□ Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
□ Diet
□ Rehabilitasi medik
□ Manajemen nyeri
□ Pencegahan & pengendalian Infeksi
□ Kerohanian
□ Psikologis
□ Lain-lain : ..............................................
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Waktu Sasaran Cara edukasi Metode
Kebutuhan Edukasi Pemberi edukasi pemberian (P/K/P&K)* (D/C/Demo/S/ Evaluasi***
O/PL)**
□ Tranfusi Dokter
□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala Dokter
□ Obat-obatan yang didapat Farmasi
□ Penggunaan peralatan medis yang aman & Dokter/Perawat
efektif
□ Diet Ahli gizi
□ Rehabilitasi medik Terapis
□ Manajemen nyeri Tim nyeri

□ Pencegahan & pengendalian Infeksi Dokter/Perawat

□ Kerohanian Rohaniawan

□ Psikologis Psikolog

□ Lain-lain : ..............................................
2013
Catatan : (*) P/K/P&K : Pasien/ Keluarga/Pasien &Keluarga
(**) D/C/Demo/S/O/PL : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL)
(***) : Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan.
 RM 24 B
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN

LABEL PASIEN Ruang : ___________

Nama Pasien : ___________________________
Tgl. Lahir : ___________________________ Tanggal : ___________
Keterangan :
No. RM : ___________________________ Kode Metode : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O),
Jam : ___________
Praktek langsung (PL)
………………………………………… )
Metode & Tgl Nama Paraf & Nama
No Penjelasan Evaluasi
Durasi Jam Pasien/Keluarga Edukator
1 Medis Mampu menjelaskan Point :
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala a, b, c, d, e
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan
resikonya
d. Perkiraan biaya
e. Komplikasi yang mungkin terjadi

2 Manajemen Nyeri Mampu menjelaskan

a. Non farmakologi Point : a, b
1) Tehnik relaksasi (nafas dalam)
2) Distraksi, dll Mampu
b. Farmakologi mendemonstrasikan
Point : 1), 2)
3 Psikologis Mampu menjelaskan Point :
a. Penerimaan penyakitnya a,b,c,d
b. Pengembangan emosi positif
c. Penyelesaian masalah yg spesifik
(coping +)
d. Konseling berita buruk
4 Keperawatan Mampu menjelaskan Point :
a. Pendidikan kesehatan tentang: a. 1), 2), 3), 4)
1) Cuci tangan b.
2) Resiko jatuh c.
3) Orientasi pasien baru d.
4) Administrasi obat e.
b. Penanganan & perawatan di RS f.
c. Penanganan dan perawatan di rumah g.
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah Mampu
e. Keamanan Lingkungan di rumah mendemontrasikan
f. Keamanan lingkungan bermain 1) Cuci tangan
g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di 2) Penggunaan alat medis
komunitas
5 Farmasi Mampu menjelaskan Point :
a. Nama obat & kegunaannya a, b, c, d, e, f
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat
dengan makanan
6 Nutrisi Mampu menjelaskan Point :
a. Status gizi a, b, c, d
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
7 Kerohanian Mampu menjelaskan &
Bimbingan & konseling rohani mendemontrasikan