IKATAN RESIN GTC DENGAN MODIFIKASI BARU PADA

PERMUKAAN ZIRCONIA: LAPORAN KASUS

Terapi pada pasien yang kehilangan gigi secara kongenital merupakan

tantangan saat ini. Pilihan perawatannya melibatkan ortodontik dan penggantian
gigi yang hilang antara lain dengan implant atau gigi tiruan cekat. Resinbonded
fixed partial dentures (RBFPDs) berhasil digunakan untuk mengatasi kehilangan
gigi secara kongenital. RBFPDs membutuhkan pengurangan jaringan yang
minimal dibandingkan dengan prosedur restorasi yang biasa, terutama untuk
pasien yang memiliki gigi penyangga yang bebas karies. Penambahan glass-
keramik dan oxide keramik yang berkekuatan tinggi bisa digunakan untuk
menghasilkan sifat optik yang sama dengan gigi asli.
Kerangka kerja/framework RBFPD dibuat dari bahan oxide keramik
khusus yang dipadatkan dengan cara sintering dengan hanya mengandalkan
perlekatan semen untuk retensi. Namun ikatan kimia yang berhubungan dengan
mekanikal interlocking sangat penting untuk memperoleh kekuatan, ketahanan
dan keandalan ikatan resin keramik. Baru-baru ini pendekatan baru untuk
memodifikasi permukaan zirconia diperkenalkan (dengan nama sementara
NobelBond; Nobel Biocare AB, Göteborg, Swe den ). Modifikasi baru pada
permukaan keramik, saat ini tidak tersedia secara komersial, konon memiliki
permukaan perekat yang unik yang dilengkapi dengan microporositas yang rumit
(Gambar 1). Modifikasi permukaan zirconia tidak memerlukan perlakuan lanjut
pasca pembuatan permukaan, siap untuk di sementasi. Telah dikemukakan bahwa
kombinasi sifat mekanik zirconia dengan adhesive permukaan baru akan
menguntungkan untuk pembuatan kerangka RBFPD.
Desain kerangka yang paling cocok untuk RBFPDs belum ditetapkan. 2
retainer yang bertentangan dengan rancangan kerangka kantilever disarankan
untuk RBFPDs kekuatan tinggi semua-keramik. Namun, meskipun keberhasilan
klinis RBFPDs, teknis komplikasi seperti kerangka fraktur atau debonding dapat
terjadi. Tujuan artikel ini adalah untuk melaporkan aplikasi klinis RBFPDs yang

1
pada permukaan zirconia yang dimodifikasi untuk mengembalikan gigi insisivus
lateral rahang atas dan bawah yang hilang secara kongenital.

(Gbr 1) A. Mikrograf Field emission Scanning Electron Microscope (Fe-SEM) pada permukaan
zirconia yang dimodifikasi memperlihatkan banyaknya microporositas. Perbesaran 2000x. Gbr. B.
Mikrograf Fe-SEM pada permukaan Zirconia yang dimodifikasi fraktur. Perbesaran 1000x.

LAPORAN KLINIS
Seorang wanita 22-tahun ditunjukkan dengan 13 gigi permanen yang
hilang secara kongenital. Dia telah berada di bawah pengobatan orthodontik
selama 3 tahun, dan setelah selesai pengobatan, dia menggunakan prostesa
lepasan dan sedang mencari penggantian gigi seri lateral yang hilang secara
kongenital rahang atas dan bawah dengan restorasi tetap. Keuangannya terbatas.
Analisis klinis dan radiografi mengungkapkan adanya ruang terbatas dan
defisiensi jaringan keras (Gambar 2) dibeberapa tempat. Implant, prostesis
lepasan dan resin-ikatan gigi palsu parsial tetap dibahas dengan pasien. Namun,
berdasarkan pertimbangan konservatif, lamanya pengobatan, dan biaya, pasien
memilih RBFPDs. Sebuah waxing dilakukan yang mengungkapkan cukupnya
clearance oklusal untuk pembuatan 4 RBFPDs tanpa dilakukan preparasi gigi.

(Gbr 2). A. Gambaran preoperatif pasien dengan insisivus lateral rahang atas dan rahang bawah
yang hilang secara kongenital B. Preoperatif radiografi panoramik.

2
 Persiapan periodontal preoperative awal termasuk instruksi kebersihan
mulut, diikuti oleh pendukung kebersihan mulut. Setelah persiapan periodontal
preoperative awal selesai, bentuk ovate pontik dilakukan dengan menggunakan
elektrosurgika.
Tidak ada preparasi yang dilakukan pada gigi penyangga. Setelah 3
minggu penyembuhan periodontal, cetakan dengan bahan vinil polisiloksani
(Affinis mulia, Coltène / Whaledent, Inc, Cuyahoga Falls, Ohio) pada lengkung
rahang atas dan bawah dan oklusal registration maxillomandibular (Regisil Rigid,
Dentsply Intl, York, Pa) dibuat. Model definitif dipasang di sebuah artikulator.
Di laboratorium, model definitif dan catatan oklusal dipindai (procera
Forte laser scanner, Nobel Biocare AB), dan data digital yang diperoleh diimpor
ke komputer untuk menghasilkan model virtual. Menggunakan perangkat lunak
(procera, Nobel Biocare AB), garis mesial-distal dan gingiva-insisal dari RBFPD
itu dibatasi. Selanjutnya, konektor dan pontic ditampilkan dan dibentuk sesuai
dengan oklusi pasien dan kontur jaringan lunak (Gambar 3, A dan B). Kerangka
maya akhir kemudian dievaluasi dari semua aspek sebelum dikirim secara
elektronik untuk produksi. Dalam fasilitas produksi (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Swedia), kerangka itu digiling dari solid blank of zirconium dan
intaglio dari sayap telah dimodifikasi untuk menghasilkan retensi mikromekanik
(Gambar 3, C). Kesesuaian kerangka pada permukaan zirconia yang dimodifikasi
(0,4 mm) dievaluasi pada catakan definitif (Gambar 3, D). Penyisipan uji coba
kerangka ini dilakukan dan dikirim ke laboratorium untuk aplikasi keramik
(Zirconia NobelRondo, Nobel Biocare AB).
RBFPDs selesai dievaluasi untuk kesesuaian dan estetika, kemudian agen
kopling silan (Primer Keramik, 3M ESPE, St Paul, Minn) diaplikasikan pada
permukaan intaglio restorasi itu, dibiarkan menguap selama 3 menit, dan udara
kering selama 30 detik. Gigi penyangga dipumis dan dietching dengan asam
fosfat 35% selama 15 detik. Sebuah etanol dan air-berbasis dentin adhesif (Single
Bond Plus; 3M ESPE) diaplikasikan pada enamel, hati-hati udara menipis, dan
kemudian dipolimerisasi dengan cahaya (XL 2500; 3M ESPE) selama 20 detik.
Sebuah resin semen dual-polimerisasi bis-GMA yang konvensional (RelyX ARC,

3
3M ESPE) dpilih untuk bahan sementasi. Adhesif resin semen dikeluarkan,
dicampur, dan diterapkan langsung ke intaglio dari sayap dan kemudian dipasang
pada gigi penyangga. Kelebihan semen resin diambil dengan microbrush, dan
setiap permukaan disinar dengan cahaya yang dipolimerisasi selama 2 menit.
Selain itu, restorasi resin komposit (Filtek Supreme Plus; 3M ESPE) juga
dilakukan untuk gigi insisivus tengah untuk menutupi diastema. Skema oklusal
tidak diubah oleh RBFPDs karena dimensi vertikalnya dangkal. Baik sayap
maupun gigi pontic berada dalam kontak dalam gerakan sentris dan / atau
eksentrik. Pasien diberi instruksi untuk menjaga kebersihan mulut dan kebutuhan
untuk tindak lanjut janji dijelaskan. RBFPD menunjukkan integrasi estetika yang
sesuai dengan jaringan sekitarnya dan gigi yang berdekatan (Gambar 4).
Namun, 3 bulan kemudian, pasien mengeluh tentang mobilitas pontic yang
menggantikan rahang kiri insisivus lateral. Pemeriksaan klinis menunjukkan
sayap pada rahang kiri gigi insisivus sentralis menjadi longgar. Dalam upaya
untuk menciptakan ruang untuk recement, konektor pada gigi caninus kiri rahang
atas retak (Gbr. 5). Bagian RBFPD yang retak telah dihilangkan, dibersihkan, dan
diserahkan kepada pemindaian analisis mikroskop elektron. Sementara itu, sayap
pada gigi caninus kiri rahang atas dan sisa-sisa semen resin telah dihilangkan,
kemudian kedua gigi penyangga dipoles dengan bur silikon poin (Pogo, Dentsply
Caulk, Milford, Del).
Analisis SEM pada retainer yang rusak mengungkapkan pola campuran
kegagalan perekat, dengan mayoritas dari kegagalan berupa fraktur kohesif dalam
semen resin (Gambar 6), dan area yang lebih kecil dari debonding dari lapisan
adhesif enamel (Gbr. 6, A). Microporositas dari permukaan zirconia yang baru,
benar-benar diinfiltrasi dengan semen resin. Evaluasi pada perbesaran yang lebih
tinggi mengungkapkan ultrastruktur dari semen resin matriks dan filler (Gambar
6, B).
Sebuah cetakan vinil polisiloksan yang baru pada maksila dan catatan
oklusal maxillomandibular dibuat dan dikirim ke laboratorium, seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Namun, kerangka baru ini dirancang sebagai kerangka
kantilever. Sebuah protesa lepasan sementara dibuat dan dimasukkan. Satu bulan

4
kemudian, RBFPD kantilever baru disemen, seperti yang dijelaskan sebelumnya
(Gbr. 7). Setelah 6 bulan, tidak ada tanda-tanda debonding untuk semua 4
RBFPDs.

(Gbr 3) A dan B, Tampilan bagian fasial dan lingual dari model virtual menunjukkan desain
konektor dan pontik desain RBFPD yang virtual. C, Frameworks zirconia yang dimodifikasi. D,
Modifikasi zirconia RBFPD pada cetakan definitive.

(Gbr 4) A dan B, Gambaran RBFPDs dari sisi lingual. C dan D, Dari sisi fasial.

5
(Gbr 5) A, Pandangan Lingual dari konektor yang retak setelah RBFPD debonded. B, framework
zirconia yang Debonded dan mengalami fraktur.

(Gbr 6) A, Mikrograf Fe-SEM dari permukaan retainer debonded. Perhatikan fraktur kohesif pada
semen resin dan kurangnya ikatan dari lapisan perekat enamel (panah putih). Perbesaran x1000. B,
Mikrograf Fe-SEM pembesaran tinggi pada fraktur kohesif dalam semen resin menunjukkan
matriks resin dan filler (F). Perbesaran x20.000.

(Gbr 7) Pandangan lingual postoperatif dari RBFPD yang menunjukkan framework

kantilever (kiri) dan 2-retainer (kanan).

6
DISKUSI
Permukaan zirconia yang dimodifikasi memiliki microporositas yang
sangat banyak dan rumit (Gambar 1, A), mulai 27,3 - 69,9 µm lebarnya dan 19,9 -
46,9 µm kedalamanya (Gambar 1, B). Oleh karena itu, semen resin dapat
menembus microporositas, menyediakan mekanik interlocking untuk retensi
mikromekanik. Permukaan yang dimodifikasi menunjukkan kekuatan ikatan yang
meningkat dibandingkan dengan permukaan partikel zirconia yang terbawa
melalui udara atau utuh. Selain itu, karena permukaannya yang rumit, tidak
memerlukan monomer yang khusus, seperti 10-methacryloyloxydecyl dihidrogen
fosfat (MDP), yang diperlukan untuk ikatan dengan keramik kekuatan tinggi ini.
Oleh karena itu, penggunaan konvensional bis-GMA semen resin dimungkinkan.
Meskipun permukaan zirconia yang baru dimodifikasi memungkinkan
retensi mikromekanik, namun tidak mencegah terjadinya kegagalan kohesif dari
semen. Salah satu sayap RBFPD mengalami debonded setelah penggunaan klinis
selama 3 bulan. Komplikasi seperti debonding paling mungkin terjadi dengan
RBFPDs dalam jangka waktu 5 tahun, dengan rata-rata tingkat debonding tahunan
3%. Evaluasi SEM dari sayap debonded mengungkapkan pola kegagalan yang
terutama kegagalan kohesif dalam semen resin (Gambar 6). Degradasi dari
interface filler-resin dianggap menjadi penyebab utama kegagalan kohesif.
Penyerapan air dapat mengakibatkan degradasi hidrolitik dari ikatan kovalen
dalam matriks resin atau pada interface filler-matriks, meningkatkan kelarutan
semen resin. Untuk RBFPD, semen resin dual-polimerisasi harus dipolimerisasi
ringan melalui kerangka keramik. Agen luting resin berpolimerisasi ganda yang
dimulai dengan irradiasi rendah menghasilkan tingkat konversi yang rendah, yang
membahayakan beberapa sifat material. Tingkat konversi yang meningkat dapat
dicapai dengan periode iradiasi yang lebih lama dan iradiasi multi arah, untuk
mengatasi pengaruh ketebalan keramik dan meningkatkan ikatan kimia dalam
matriks resin.
Semua restorasi keramik menunjukkan kerentanan terhadap keretakan.
Alumina yang terinfiltrasi kaca dan semua keramik zirconia RBFDPs
menunjukkan tingkat fraktur yang tinggi dalam tahun pertama. Zirconia dapat

7
metastabil pada suhu kamar, namun dengan adanya air, terjadi transformasi
permukaan yang lambat pada fase monoklinik yang stabil. Nukleasi dan
pertumbuhan terjadi dalam satu butir acak, yang menekan butiran-butiran yang
berdekatan, sehingga menghasilkan microcracks di sekitar butiran yang diubah.
Air yang menembus celah-celah ini menghasilkan penuaan dan memungkinkan
terjadinya fraktur pada zirconia. Selain itu, pergerakan diferensial gigi penyangga
selama gerakan ekskursi oklusal menyebabkan gaya geser dan torsi pada pontik
dan konektor, sehingga menghasilkan tingkat fraktur yang tinggi, tekukan,
debonding, atau tegangan pada antarmuka resin-RBFPD. Akibatnya, desain
kerangka mempengaruhi kekuatan fraktur RBFPDs. Sebuah studi klinis dan in
vitro menunjukkan bahwa keramik oksida dengan kekuatan tinggi yang digunakan
sebagai restorasi kantilever adalah alternatif yang layak untuk menggantikan gigi
anterior. Sebuah studi klinis jangka panjang yang baru-baru ini menunjukkan
bahwa tingkat pemakaian selama 5 tahun dari desain kerangka dengan 2-retainer
RBFPD adalah 73,9%, sedangkan desain single retainer mencapai 92,3%. Namun,
pada skenario pasien saat ini, menggunakan zirkonium oksida padat yang disinter.
Karena zirconia padat yang disinter secara signifikan lebih kuat daripada alumina
yang diinfiltrasi kaca atau zirconia, relevansi klinis dari data tersebut masih belum
jelas. Sebuah studi in vitro mendukung desain 2-sayap untuk RBFPDs zirconia
yang disinter padat.
Evaluasi klinis jangka panjang diperlukan untuk memahami perilaku klinis
zirconia ini sehubungan dengan gaya oklusal, kontaminasi, dan ikatan pada semen
resin yang berbeda. Evaluasi awal dari permukaan zirconia yang dimodifikasi
menunjukkan sifat mekanik dan estetika jangka pendek yang dapat diterima.
Keuntungan menggunakan kerangka zirconia yang dimodifikasi sebagai kerangka
kerja RBFPD meliputi kekuatan zirconia yang tinggi, tidak diperlukan perawatan
pada permukaan zirconia pasca-pabrikan (laboratorium dan/atau chairside),
kemudahan penyemenan, dan interlocking mikromekanis dengan semen resin.

8
RINGKASAN
Penerapan klinis dari permukaan zirconia yang dimodifikasi dengan jenis
baru telah dijelaskan. Permukaan zirconia yang dimodifikasi dengan jenis baru
digunakan untuk membuat RBFPDs dengan minimal invasif, menghasilkan
estetika dan fungsional yang baik dalam jangka pendek. Satu RBFPD debonded
secara sepihak dan digantikan dengan desain kantilever. Uji klinis terkontrol
diperlukan sebelum membuat rekomendasi klinis.