No.

Kuisioner :

KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU MENYUSUI
TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS DONOMULYO KECAMATAN DONOMULYO
JAWA TIMUR

PENDAHULUAN :
Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan, perilaku, dan
sikap responden terhadap ASI eksklusif sehingga nantinya dapat dilakukan
intervensi yang sesuai dengan responden.

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur : Tanggal Lahir : /
/
4. Pendidikan terakhir : Lama Sekolah:
tahun
a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Perguruan tinggi
5. Pekerjaan responden :
a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta (Penjual sayur, penjual makanan, dan lain-lain)
c. Buruh (Tani, Pabrik, dan lain-lain)
d. Pegawai swasta
e. Pegawai negeri
f. Petani
g. Lain-lain………………………………
6. Penghasilan per bulan keluarga:
a. Tidak ada penghasilan
b. <Rp. 500.000
c. Rp.500.000-1.500.0000
d. >Rp.1.500.000
7. Jumlah anak :
a. 1
b. 2
c. >2
8. Berapa jumlah anak yang berusia di bawah 2 tahun :
a. 1
b. 2
c. >2

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini
2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar
 No. Kuisioner :

9. Berapa bulan usia anak terakhir :……….. bulan

10. Dimana ibu melahirkan anak yang terakhir?

…………………………………………………………………………………………………

11. Apakah setelah melahirkan dilakukan inisiasi menyusui dini?

a. Ya
b. Tidak

12. Apakah Ibu pernah mendengar tentang ASI eksklusif ?

a. Pernah
b. Tidak Pernah

13. Bila jawaban ya, apa pengertian ASI eksklusif menurut ibu ?
a. Makanan alamiah bagi bayi sampai usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah susu formula sampai usia 6 bulan
c. Pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain atau makanan padat
sampai usia 6 bulan
d. Pemberian ASI ditambah susu formula dan makanan padat sampai
usia 2 tahun

14. Darimana ibu mengetahui informasi mengenai ASI eksklusif ?

a. Keluarga
b. Televisi, surat kabar dan majalah
c. Dokter, bidan atau tenaga kesehatan lain nya
d. Penyuluhan
e. Lain-lain………………………….

15. Menurut ibu kapan kah seorang bayi sebaiknya diberikan ASI
pertama kali?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula untuk latihan menghisap,
barulah diberikan ASI pertama
d. Menunggu bayi menangis terus karena kelaparan

16. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi ?

a. Ya, Jelaskan :………………………………………………………..
b. Tidak

17. Apakah ibu mengetahui apa saja kandungan ASI?

a. Ya
b. Tidak

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini
2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar
 No. Kuisioner :

18. Jika jawaban no. Ya, kandungan apa saja yang terdapat dalam
ASI menurut Ibu?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

19. Sepengetahuan ibu, mana yang lebih baik bayi yang diberi ASI
atau yang tidak diberi ASI?
Jelaskan ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

20. Apakah ibu mengetahui manfaat menyusui bagi diri ibu sendiri?
a. Ya, Jelaskan:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
b. Tidak

21. Apakah ibu merasakan manfaat menyusui?

a. Ya
b. Tidak

22. Bila jawaban ya, manfaat apa yang didapatkan oleh ibu ?
Jelaskan :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

23. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi ibu selama 6
bulan ?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan alasannya:
………………………………………………………….

24. Menurut ibu berapa usia bayi yang tepat untuk diberikan
makanan pendamping ASI ?
a. 1 bulan
b. 3 bulan
c. 5 bulan
d. 6 bulan
e. > 6 bulan

25. Menurut ibu setelah bayi diberikan ASI eksklusif, sampai usia
berapa sebaiknya bayi dilanjutkan diberikan ASI ?
a. ASI dihentikan setelah pemberian ASI eksklusif
b. 8 bulan

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini
2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar
 No. Kuisioner :

c. 1 tahun
d. 2 tahun

26. Menurut ibu mana yang lebih baik, ASI atau Susu formula?
a. ASI
b. Susu formula

27. Bila ibu bekerja, bagaimana cara ibu memberikan ASI ? (Pilih
yang sesuai, boleh pilih lebih dari 1 pilihan)
a. Sebelum dan sepulang kerja
b. Membawa bayi ke tempat kerjakan
c. Memompa ASI dan menyimpan nya dalam botol
d. Lain-lain………………………

28. Apakah setelah memberikan ASI eksklusif, ibu berencana

melanjutkan memberikan ASI sampai usia bayi 2 tahun ?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan alasan ibu :
…………………………………………………………......

29. Apakah ibu mendapatkan susu formula setelah melahirkan?

a. Ya
b. Tidak

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan teliti semua pertanyaan dibawah ini
2. Berilah tanda silang (x) untuk jawaban yang menurut anda benar